CC BY
5
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
12. Мишин В.Ю. и др. Эффективность лечения больных деструктивным туберкулёзом лёгких при парентеральном и пероральном применении противотуберкулёзных препаратов. Пульмонология. 2011. № 1. С. 55-59.
Mishin V.Yu. i dr. Ehffektivnost' lecheniya bol'nyx destruktivnym tuberku-lyozom lyogkix pri parenteral'nom i peroral'nom primenenii protivotuberku-lyoznyx preparatov. Pul'monologiya. 2011. № 1. S. 55-59.
13. Морозов И.А. и др. Эффективность различных методов введения противотуберкулёзных препаратов у больных кавернозным туберкулёзом молодого возраста // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2016. Т. 1. № 5 (111). С. 35-39.
Morozov I.А. i dr. Ehffektivnost' razlichnyx metodov vvedeniya protivotuber-kulyoznyx preparatov u bol'nyx kavernoznym tuberkulyozom molodogo voz-rasta//Byulleten' VSNTS SO RÄMN. 2016. T. 1. № 5 (111). S. 35-39.
14. Поддубная Л.В., Кононенко В.Г., Шилова Е.П. Применение комплексной парентеральной химиотерапии в лечении деструктивного туберкулёза лёгких у детей старшего возраста и подростков. Туберкулёз и болезни лёгких. 2011. № 1. C. 26-29.
Poddubnaya L.V., Kononenko V.G., Shilova E.P. Primenenie kompleksnoj parenteral'noj ximioterapii v lechenii destruktivnogo tuberkulyoza lyogkix u detej starshego vozrasta i podrostkov. Tuberkulyoz i bolezni lyogkix. 2011. № 1. S. 26-29.
15. Кириллов Ю.В. и др. Адъювантная лимфотропная химиотерапия в хирургическом лечении прогрессирующего туберкулёза лёгких. Туберкулёз и болезни лёгких. 2009. № 10. C. 41-45.
Kirillov Yu.V. i dr. Аd"yuvantnaya limfotropnaya ximioterapiya v xirurgiches-kom lechenii progressiruyushhego tuberkulyoza lyogkix. Tuberkulyoz i bolezni lyogkix. 2009. № 10. S. 41-45.
16. Левин Ю.М., Джумбаев С.У., Буянов В.М. Эндолимфатическая и лимфотропная терапия. Ташкент. 1987. 111 c.
Levin Yu.M., Dzhumbaev S.U., Buyanov V.M. Ehndolimfaticheskaya i limfotropnaya terapiya. Tashkent. 1987. 111 s. __
Ш
УДК: 616-002.5
Код специальности ВАК: 14.01.16
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ В БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ
Д. А. Сутягина, А. С. Шпрыков, А. В. Павлунин, А. Г. Наумов,
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород
Сутягина Дина Андреевна - e-mail: dina-sutyagina@yandex.ru
Дата поступления 21.03.2018
Введение. Низкоинтенсивное лазерное излучение усиливает регенераторные процессы, обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным, анальгезируюшим эффектами, улучшает микроциркуляцию и оказывает ингибируюшее действие на микобактерии туберкулеза in vitro, в том числе на лекарственно-устойчивые штаммы, что делает актуальным применение метода в современных условиях. Цель исследования: изучение эффективности лечения пациентов с инфильтративным туберкулезом легких, в лечении которых использовалась лазеротерапия, в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения. Материалы и методы. Обследованы 169 больных инфильтративным туберкулезом легких, лечившихся с применением лазеротерапии (основная группа - n=9l) и без использования низкоинтенсивного лазерного излучения (контрольная группа - n=78). Оценка эффективности лечения проведена в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения. Результаты. Средние сроки пре-крашения бактериовыделения, закрытия полостей распада и стационарного лечения в основной группе были ниже (1,4±0,1 месяца; 4,0±0,2 месяца и 5,2±0,2 месяца соответственно), чем в контрольной группе (2,3±0,2 месяца; 5,1±0,3 месяца и 5,9±0,3 месяца соответственно), р < 0,05. В отдаленные сроки наблюдения клиническое излечение достигнуто у 69,2% пациентов основной группы и 52,6% больных контрольной группы, малые остаточные изменения формировались у 68,3% и 46,3% больных соответственно (р < 0,05). В основной группе в 2 раза реже фиксировались случаи смерти от туберкулеза и в 1,5 раза реже случаи прогрессирования процесса, чем в контрольной группе. Выводы. Применение лазеротерапии в комплексном лечении туберкулеза позволяет повысить эффективность лечения пациентов в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.
Ключевые слова: инфильтративный туберкулез легких, лазеротерапия, эффективность
лечения в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.
Introduction. Low-intensity laser radiation enhances regenerative processes, has immunomodulatory, anti-inflammatory, analgesic effect, improves microcirculation and has an inhibitory effect on tuberculosis mycobacteria in vitro, including drug-resistant strains, which makes the use of the method relevant in modern conditions. Purpose of the study was to study the effectiveness of treatment of infiltrative pulmonary tuberculosis patients with the use of the laser therapy in the early and late periods of observation. Materials and methods. We examined 169 patients with infiltrative pulmonary tuberculosis treated with laser therapy (the main group - n=91) and without the use of low intensity laser radiation (the control group - n=78). Evaluation of the effectiveness of treatment was carried out in the early and late periods of observation. Results. The average duration of termination of Mycobacterium tuberculosis discharge, the average duration of closure of cavities decay and the average duration of hospital treatment in the main group were lower (1,4±0,1 months; 4,0±0,2 months and 5,2±0,2 months, respectively) than in the control group (2,3±0,2 months; 5,1±0,3 months 5,9±0,3 months, respectively), p < 0,05. In the late periods of observation, clinical recovery was achieved in 69,2% of patients of the main group and 52,6% of patients of the control group, small residual changes were formed in 68,3% and 46,3% of patients, respectively (p < 0,05). In the main group, we recorded deaths from tuberculosis in 2 times less and cases of progression of the process in 1.5 times less than in the control group. Conclusion. The use of laser therapy in the complex treatment of tuberculosis can improve the effectiveness of treatment of patients in the early and long-term observation.
Key words: infiltrative pulmonary tuberculosis, laser therapy, effectiveness of treatment in the early and late periods of observation.
Al
ЭдУД
Введение
Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) получило применение в лечении широкого спектра заболеваний, в том числе туберкулеза. Под влиянием НИЛИ на клеточном уровне происходит ликвидация основных звеньев патологического процесса - энерго- и электромагнитного дефицита, гипоксии и дистрофии. Лазеротерапия (ЛТ) оказывает им-муномодулирующее, противовоспалительное и анальгези-рующее действие, улучшает микроциркуляцию и усиливает регенераторные процессы [1, 2]. НИЛИ обладает ингибирую-щим действием на микобактерии туберкулеза (МБТ) in vitro [3, 4], в том числе на лекарственно-устойчивые штаммы возбудителя туберкулеза [5, 6], что делает актуальным применение метода в современных условиях. По оценке Всемирной организации здравоохранения, Российская Федерация входит в список стран, имеющих наибольшую долю туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) среди новых случаев туберкулеза - 22%, оценка 2013 г. [7], число больных туберкулезом органов дыхания с МЛУ МБТ увеличилось с 8,6 на 100 тыс. в 1999 г. до 25,5 на 100 тыс. в 2015 г. [8]. При этом эффективность лечения пациентов с МЛУ МБТ остается невысокой - 48% [7]. Таким образом, изучение результатов применения НИЛИ в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения позволяет более достоверно оценить эффективность применения метода при комплексном лечении туберкулеза.
Целью исследования было изучение эффективности лечения пациентов с инфильтративным туберкулезом легких, в комплексном лечении которых использовалась лазеротерапия, в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.
Материалы и методы
Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения у 169 больных инфильтративным туберкулезом легких, проходивших лечение в Нижегородском областном клиническом противотуберкулезном диспансере. Основная группа (ОГ) - 91 пациент, в лечении которых использовалась лазеротерапия, контрольная группа (КГ) - 78 больных, в терапии которых НИЛИ не применялось. Среди пациентов преобладали мужчины: 74,7% (68) пациентов ОГ и 76,9% (60) больных КГ, p>0,05. Средний возраст больных составил 36,4±1,3 года в ОГ и 38,9±1,3 года в КГ, p >0,05.
В ОГ полости распада определялись у 88 (96,7%) пациентов, в ГС - у 75 (96,2%) больных (р>0,05). Бактериовы-делителями являлись 84 пациента (92,3%) ОГ и 67 больных (85,9%) КГ, р >0,05. Микобактерии туберкулеза были чувствительны ко всем противотуберкулезным препаратам в 61,7% случаев в ОГ и 68,5% в КГ; лекарственная устойчивость МБТ выявлялась в 38,3% и 31,5% случаев соответственно (р>0,05). По спектру лекарственной устойчивости: монорезистентность возбудителя определялась в 8,6% случаев в ОГ и 9,3% в КГ (р>0,05); полирезистентность МБТ - в 13,6% случаев в ОГ и 14,8% в КГ (р>0,05); множественная лекарственная устойчивость - у 16,1% пациентов ОГ и 7,4% больных КГ (р>0,05). На момент госпитализации объем поражения с учетом очагов обсеменения в среднем составил в ОГ и КГ около 4 сегментов (4,2±0,2 сегмента и 4,1±0,3 сегмента соответственно, р >0,05). Осложнения туберкулезного процесса выявлены у 17 пациентов (18,7%) ОГ и 13 пациентов (16,7%) ГС, р >0,05. Сочетание легочного туберкулеза с внелегочной локализацией процесса отме-
чалось у 3 пациентов (3,3%) ОГ и у 1 пациента (1,3%) КГ, р>0,05.
Все пациенты получали стандартную противотуберкулезную терапию по действующим рекомендациям и приказам Министерства здравоохранения России в соответствии с данными лекарственной чувствительности возбудителя. В лечении больных ОГ группы применяли ЛТ: один курс - у 35 пациентов (38,5%), два курса - 56 больных (61,5%). Первый курс назначался с конца 2-ой недели лечения, повторный курс - через 2 недели после окончания первого курса, т. е. примерно через 1,5 месяца от начала терапии. Курс ЛТ состоял из 15 ежедневных процедур (с перерывом в субботу и воскресенье) и проводился с помощью аппарата «Мустанг-2000». Воздействие НИЛИ осуществлялось в соответствии с проекцией изменений в легких на грудную клетку чрескожно с 2-4 точек, с частотой 50-150 Гц, мощностью 5-10 Вт, суммарное время воздействия составляло 6-12 минут.
Ближайшие результаты лечения оценивались в конце пребывания больного в стационаре по показателям закрытия полостей распада и прекращения бактериовыделения, по срокам предоперационной подготовки и срокам стационарного лечения. Отдаленные результаты изучены за десятилетний период наблюдения по медицинским картам амбулаторного наблюдения (форма учета № 081) и выпискам из них, полученным из районов области по официальным запросам. Фиксировали диагноз, группу диспансерного наблюдения, наличие группы инвалидности по туберкулезу, прогрессирования, обострения и рецидива туберкулеза, клинического излечения туберкулеза и характер остаточных посттуберкулезных изменений.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием лицензированных зарегистрированных компьютерных программ: Primer of Biostatics 4.03; Excel 2000; Statistica v.5.5A.rar. Количественные показатели описаны в виде средней арифметической (М) и стандартной ошибки средней величины (±m), качественные - в виде долей (%). Использовали параметрические и непараметрические методы оценки. Различия между показателями считались достоверными при р<0,05.
Результаты и их обсуждение
На этапе стационарного лечения были достигнуты следующие результаты: прекращение бактериовыделения составило 96,4% (81 пациент) в ОГ и 94,0% (63 больных) в КГ, р >0,05. Сроки прекращения бактериовыделения составили в среднем 1,4±0,1 месяца в ОГ и 2,3±0,2 месяца в КГ, р=0,000. Несмотря на проводимое лечение к моменту выписки из стационара бактериовыделение сохранялось у 3 пациентов (3,6%) ОГ (у одного бактериоскопическим и бактериологическим методами и у двух больных только методом посева) и у 4 пациентов (6,0%) из группы сравнения (у двух пациентов оно определялось бактериоскопическим и бактериологическим методами, у двух других только методом посева), р > 0,05.
Закрытие полостей распада достигнуто у 75 больных (85,2%) ОГ и 59 пациентов (78,7%) КГ, р>0,05. Деструктивные изменения сохранились к моменту выписки из стационара у 13 пациентов ОГ (14,8%) и у 16 пациентов (21,3%) КГ, что в 1,4 раза больше (р>0,05). Сроки закрытия полостей распада в среднем составили в ОГ 4,0±0,2 месяца против
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
5,1 ±0,3 месяца в ГС, р = 0,002. Так называемое «консервативное» закрытие полостей распада произошло у 47 больных (53,4%) ОГ и 33 пациентов (44,0%) КГ, хирургическое - у 28 больных (31,8%) ОГ и 26 пациентов (34,7%) КГ, р>0,05.
Всего было прооперировано в ОГ 38 больных (41,8%), в КГ - 31 пациент (39,7%), р>0,05. При этом оперативное вмешательство в связи с деструктивным процессом чаще проводили в КГ - у 26 больных (83,9% от числа прооперированных) против 28 больных (73,7%) в ОГ (р>0,05). Сроки до операции в среднем составили в ОГ 5,1±0,2 месяца, в КГ - 6,5±0,3 месяца, р=0,000. Сроки стационарного лечения в среднем составили в ОГ 5,2±0,2 месяца, в КГ- 5,9±0,3 месяца, р=0,05. Таким образом, применение ЛТ в ближайшие сроки наблюдения позволило сократить средние сроки прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада, уменьшить сроки предоперационной подготовки больных и сроки стационарного лечения по сравнению с контрольной группой, что согласуется с данными других авторов [9].
В отдаленные сроки наблюдения клиническое излечение было достигнуто у 63 пациентов (69,2%) ОГ и 41 больного (52,6%) КГ, р=0,04. При этом малые остаточные изменения в ОГ сформировались у 43 пациентов (68,3%), что в 1,5 раза больше (р=0,04), чем в ГС - у 19 пациентов (46,3%). Большие остаточные изменения соответственно формировались в 1,7 реже (р=0,04) в ОГ - 20 человек (31,7%), чем в КГ - у 22 пациентов (53,7%). Более частое формирование минимальных остаточных посттуберкулезных изменений в группе больных, получавших ЛТ, отмечено в других исследованиях [10, 11]. Умерли от туберкулеза в результате прогрессирова-ния процесса и трансформации в фиброзно-кавернозную форму в ОГ 5 больных (5,5%), что в 2 раза меньше (р>0,05), чем в ГС - 8 пациентов (10,3%). От сопутствующих заболеваний умерли в ОГ 13 больных (14,3%), в КГ - 15 пациентов (19,2%) (р>0,05). Выявлено 6 случаев рецидива туберкулеза (6,6%) в ОГ и 6 случаев рецидива в ГС (7,7%), р>0,05. Про-грессирование туберкулезного процесса отмечалось у 11 пациентов (12,1%) ОГ и 14 больных ГС (17,9%), что в 1,5 раза больше, р>0,05. В общем за десятилетний период наблюдения прогрессирование или рецидив туберкулеза был зарегистрирован у 18,7% больных ОГ и у 25,6% пациентов ГС. С хроническим туберкулезным процессом (фиброзно-ка-вернозный, цирротический туберкулез, туберкулема с распадом) состояли на диспансерном учете 4 пациента (4,4%) ОГ и 4 пациента (5,1%) ГС, р>0,05. Выбыли из района наблюдения 6 пациентов (6,6%) ОГ и 11 пациентов (14,1%) ГС, р>0,05. Одна пациентка (1,3%) из ГС возвратилась в район и была взята под наблюдение по III группе диспансерного учета с клиническим излечением. За период наблюдения в обеих группах почти в 2 раза снизилось число пациентов, имевших инвалидность по туберкулезу: в ОГ с 10,3% к концу 1-го года наблюдения до 5,9% к 10-му году наблюдения (р>0,05), в ГС с 18,3% к концу 1-го года наблюдения до 8,9% к 10-му году наблюдения (р>0,05). При этом доля пациентов, имеющих инвалидность по туберкулезу, в ОГ была в 1,5 раза меньше, чем в ГС (р>0,05).
Заключение
Таким образом, применение НИЛИ в комплексном лечении туберкулеза позволяет повысить эффективность лечения пациентов в ближайшие сроки наблюдения на
стационарном этапе лечения: уменьшить средние сроки прекращения бактериовыделения (на 0,9 месяца) и закрытия полостей распада (на 1,1 месяца), сократить средние сроки перед оперативным вмешательством (на 1,4 месяца) и сроки стационарного лечения (на 0,7 месяца). В отдаленные сроки наблюдения достоверно чаще достигалось клиническое излечение туберкулеза, чаще формировались малые остаточные изменения и, соответственно, реже большие остаточные изменения, чем в контрольной группе. В 2 раза реже были зарегистрированы случаи смерти от туберкулеза, в 1,5 раза реже встречались случаи прогрессирования процесса, чем в контрольной группе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лазерная терапия и профилактика / под ред. А.В. Картелищева, А.Г. Румянцева, А.Р. Евстигнеева, А.В. Гейница, С.В. Усова. М.: Практическая медицина, 2012. 400 с.
Lazernaya terapiya i profilaktika / pod red. A.V. Kartelishheva, A.G. Rumyanceva, A.R. Evstigneeva, A.V. Gejnica, S.V. Usova. M.: Prakticheskaya medicina, 2012.400 s.
2. Черниховская Н.Е. и др. Лазеры в эндоскопии. М.: МЕДпресс-информ, 2011. 142 с.
Chernixovskaya N.E. i dr. Lazery v endoskopii. M.: MEDpress-inform, 2011. 142 s.
3. Бредихин Д.А. и др. Влияние лазерного излучения длиной волны 662 нм на рост Mycobacterium tuberculosis in vitro. Туберкулез и болезни легких. 2017. Т. 95. № В. С. 63-66.
Bredixin D.A. i dr. Vliyanie lazernogo izlucheniya dlinoj volny 662 nm na rost Mycobacterium tuberculosis in vitro. Tuberkulez i bolezni legkix. 2017. T. 95. № в. S. 63-66.
4. Добкин В.Г. и др. Действие ультрафиолетового лазерного излучения на внеклеточные и фагоцитированные микобактерии туберкулеза in vitro. Проблемы туберкулеза. 2002. Т. B0. № 12. С. 56-5B.
Dobkin V.G. i dr. Dejstvie ul'trafioletovogo lazernogo izlucheniya na vnekle-tochnye i fagocitirovannye mikobakterii tuberkuleza in vitro. Problemy tuber-kuleza. 2002. T. 80. № 12. S. 56-5в.
5. Скворцова В.В., Брилль Г.Е., Манаенкова Е.В. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на рост лекарственно-устойчивых штаммов микобак-терий туберкулеза // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2015. Т. 5. № 5. С. 64B.
Skvorcova V.V., Brill' G.E., Manaenkova E.V. Vliyanie nizkointensivnogo laz-ernogo izlucheniya na rost lekarstvenno-ustojchivyx shtammov mikobakterij tuberkuleza//Byulleten' medicinskixinternet-konferencij. 2015. T. 5. № 5. S. 648.
6. Кемелова Г.С. Экспериментальное обоснование применения электромагнитного излучения инфракрасного диапазона в комплексном лечении туберкулеза: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.26 - фтизиатрия. Алма-Ата. 2005. 24 с.
Kemelova G.S. Eksperimental'noe obosnovanie primeneniya elektromagnit-nogo izlucheniya infrakrasnogo diapazona v kompleksnom lechenii tuberkule-za: avtoref. dis.... kand. med. nauk: 14.00.26 - ftiziatriya. Alma-Ata. 2005. 24 s.
7. Васильева И.А. и др. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя в странах мира и в Российской Федерации. Туберкулез и болезни легких. 2017. Т.95. № 11. С. 5-17.
Vasil'eva I.A. i dr. Tuberkulez s mnozhestvennoj lekarstvennoj ustojchivost'yu vozbuditelya v stranax mira i v Rossijskoj Federacii. Tuberkulez i bolezni legkix. 2017. T. 95. №11. S. 5-17.
8. Галкин В.Б. и др. Динамика распространенности туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Туберкулез и болезни легких. 2017. Т. 95. № 3. С. 5-12.
Galkin V.B. i dr. Dinamika rasprostranennosti tuberkuleza s mnozhestven-noj lekarstvennoj ustojchivost'yu. Tuberkulez i bolezni legkix. 2017. T. 95. № 3. S. 5-12.
9. Левкина М.В. Лазеротерапия в комплексном лечении инфильтративного туберкулеза легких (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.26; 14.00.51. С.-Петербург. 2007. 109 с.
Levkina M.V. Lazeroterapiya v kompleksnom lechenii infil'trativnogo tuber-
kuleza legkix (eksperimental'no-klinicheskoe issledovanie): avtoref. dis____kand.
med. nauk: 14.00.26; 14.00.51. S.-Peterburg. 2007. 109s.
10. Винокурова М.К. Индивидуализированная лазерная терапия в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.26. Москва. 2005. 44 с.
Vinokurova M.K. Individualizirovannaya lazernaya terapiya v kompleksnom lechenii bol'nyx destruktivnym tuberkulezom legkix: avtoref. dis. ... d-ra med. nauk: 14.00.26. Moskva. 2005.44s.
11. Жук Н.А. Реабилитация респираторной функции - составная часть лечения больного туберкулезом. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2007. Т. 85. № 6. С. 25-2В.
Zhuk N.A. Reabilitaciya respiratornoj funkcii - sostavnaya chast' lecheniya bolnogo tuberkulezom. Problemy tuberkuleza i boleznej legkix. 2007. T. в5. № 6. S. 25-2в.
