CC BY
32
И. И. КАТЕЛЬНИЦКИЙ, Иг. И. КАТЕЛЬНИЦКИЙ, С. В. ЛУКЬЯНОВ
эффективность комбинированного лечения больных
облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей
Кафедра хирургических болезней № 1 Ростовского государственного медицинского университета, Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29, тел. (863) 250-42-00. E-mail: katelnizkji@mail.ru
Представлены результаты хирургического лечения 9 больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей с применением терапевтического неоангиогенеза. С помощью оригинальной методики сцинтиграфии проведена количественная оценка капиллярной сети в процессе лечения. Сроки наблюдения составили 1-3 месяца. Наибольший прирост сосудистого русла обнаружен в местах введения препарата.
Ключевые слова: атеросклероз, терапевтический неоангиогенез, ангиосцинтиграфия.
1.1. KATELINICKIY, Ig. I. KATELINICKIY, S. V. LUKJANOV
EFFICIENCY OF THE MULTIFUNCTION TREATMENT BY PATIENTS WITH ATHEROSCLEROSIS OF THE LOWER LIMBS
Chair of surgical illnesses № 1 Rostov state medical university, Russia, 344022, Rostov-on-Don, Nahichevanskiy lane, 29, tel. (863) 250-42-00. E-mail:katelnizkji@mail.ru
The results of the surgical treatment 9 patients' atherosclerosis of the lower limbs with using therapeutic angiogenesis. By means of original methods study is organized quantitative estimation to capillary network in process of the treatment. The periods of the observation have formed 1-3 months. The most increase of the vascular riverbed is discovered in places of the entering the preparation.
Key words: atherosclerosis of the lower limbs, therapeutic angiogenesis, angioscintigraphy.
Введение
Ведущим для ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения является проходимость периферического русла - артерий голени [4, 9]. Диффузное поражение артерий голени, как правило, является противопоказанием к реконструктивной сосудистой операции. Такое сочетание поражений магистральных артерий охватывает значительный контингент больных с сосудистой патологией, при этом прогноз консервативного лечения крайне неблагоприятен: возникает необходимость в ампутации в ближайшее время [5, 8].
Мы предприняли попытки оценить эффект комбинированного лечения, сочетая реконструктивные операции с терапевтическим ангиогенезом.
Материалы и методы
В работе проанализированы результаты клинических наблюдений 9 больных с атеросклеротическими окклюзиями артерий нижних конечностей. Оценку магистрального кровотока выполняли с помощью ультразвукового исследования, прямой ангиографии, о тканевом кровотоке судили по данным лазердопплер-флоуметрии, Микрососудистое русло конечностей оценивали с помощью радионуклидной ангиосцинтигра-фии после внутриартериального введения фосфатного комплекса (99тТс пирфотех) [1, 7]. Всем больным выполнены различные виды реконструктивных операций на артериях голеней нижних конечностей. Способ комбинированного лечения больных заключался в том, что пациентам с поражением бедренно-подколенного сегмента и сопутствующими гемодинамически значимыми стенозами артерий голени за две недели и за сутки до оперативного лечения, то есть с интервалом в две не-
дели, выполняли инъекции препарата «неоваскулген» внутримышечно в дозе 1,2 мг. Далее выполнялась реконструктивная реваскуляризирующая операция на артериях нижних конечностей для восстановления магистрального кровотока.
Группой сравнения явились 18 пациентов, которым выполнены гибридные операции: реконструктивные операции на бедренно-подколенном сегменте и ангиопластика артерий голени.
Результаты и их обсуждение
Результаты оперативных вмешательств оценивались на основании жалоб больных, осмотра, пальпации, аускультации магистральных артерий, а также данных инструментальных методов исследований. В основу оценки результатов нами положена динамика основного симптома, характеризующего стадию заболевания в соответствии с классификацией Фонтейна-Покровского [2, 3].
Так, при III степени хронической ишемии хороший результат - исчезновение ишемических болей покоя, ремиссия процесса с увеличением дистанции безболевой ходьбы более 50 м, положительная динамика показателей инструментальных методов исследования, увеличение показателей ЛПИ более чем на 0,2. Удовлетворительный результат - увеличение дистанции безболевой ходьбы, но менее 50 м, купирование болевого синдрома без использования наркотических анальгетиков при отсутствии прироста показателя ЛПИ; результат «без динамики» - отсутствие положительного эффекта в лечении, болевой синдром остается на прежнем уровне, сохраняется декомпенсация кровообращения конечности.
При IV степени хронической ишемии хороший результат - отчетливый регресс симптоматики, заключающийся в эпителизации язв или тенденции к их заживлению, первичное заживление ран после проведения «малых» ампутаций, исчезновение болей покоя, уменьшение или исчезновение ишемического отека, ремиссия процесса с увеличением дистанции безболевой ходьбы более 50 м, положительная динамика показателей инструментальных методов исследования, увеличение показателей ЛПИ более 0,1, возможность сохранения опорной функции конечности даже при условии проведения «малых» ампутаций. Удовлетворительный результат - купирование болевого синдрома, исчезновение боли покоя, отсутствие прогрессирования некротического процесса на конечности, но без явной тенденции к быстрому заживлению язвенных поверхностей или раны после производства «малых» ампутаций, уменьшение ишемиче-ского отека, возможность держать ногу в горизонтальном положении длительное время, дистанция безболевой ходьбы менее 50 м, отсутствие прироста показателя ЛПИ; результат «без динамики» - отсутствие положительного эффекта в лечении, болевой синдром остается на прежнем уровне, сохраняется декомпенсация кровообращения конечности, прогрессирование ишемических и некротических изменений на конечности, увеличение ишемического отека, невозможность держать ногу в горизонтальном положении, ампутация конечности ввиду прогрессирования ишемии.
Выраженного клинического улучшения в виде купирования болевого синдрома, эпителизации язв, первичного заживления послеоперационных ран после «малых» ампутаций при IV степени ишемии в непосредственном послеоперационном периоде удалось добиться у 7 пациентов при комбинированном лечении с терапевтическим ангиогенезом (77,8%) и у 10 пациентов после гибридных операций, что составило 55,6%.
Еще у 2 пациентов (22,2%) отмечены удовлетворительные результаты лечения после сочетания реконструктивной операции с терапевтическим анги-огенезом в виде отсутствия болей в покое, отказ от наркотических анальгетиков, однако появление болей при незначительной физической нагрузке - ходьбе на несколько метров. Ампутаций в группе комбинированного лечения не потребовалось. При выполнении гибридных операций с ангиопластикой артерий голени удовлетворительные результаты достигнуты у 7 пациентов (38,9%), а у одного пациента понадобилась ампутация на уровне голени (5,5%).
С помощью ангиосцинтиграфии Тх-макроагрегат была отмечена связь неблагоприятных результатов с исходным неблагоприятным состоянием капиллярных бассейнов голени [6]. Даже при проходимой одной артерии голени, но хорошо развитом капиллярном русле мышц наблюдались длительно функционирующие шунты. Поэтому при выраженном уменьшении капиллярного звена больным перед выполнением рева-скуляризации необходима стимуляция ангиогенеза с целью увеличения объема принимающего русла.
Выполненная стимуляция ангиогенеза у 9 пациентов с помощью препарата «неоваскулген» по данным ангиосцинтиграфии привела к увеличению количества функционирующих капилляров на 45-52% уже через месяц после лечения (рисунок). Это позволило выполнить оперативные вмешательства: реканализацию артерий голени и бедренно-тибиальное шунтирование с хорошим результатом.
а)
б)
Ангиосцинтиграмма до лечения (а) и через 1 месяц (б) после проведения терапевтического ангиогенеза
Динамическое наблюдение за пациентами, получившими курс лечения неоваскулгеном, подтверждает клиническую эффективность препарата у пациентов с нарушением кровотока на уровне бёдер и голеней. Наибольший прирост микрососудистого русла достигнут в месте введения препарата, однако отмечен значительный прирост и на уровне бедра. Это позволяет говорить о тропности препарата к ишемизированным тканям. Данные радионуклидных исследований напрямую коррелируют с достигнутым клиническим эффектом и позволяют говорить не только о количественном увеличении кровеносных микрососудов, но и об улучшении коллатерального кровоснабжения. Это подтверждено данными лазердопплерфлоуметрии по увеличению тканевого кровотока на стопе.
Таким образом, метод ангиосцинтиграфии с вну-триартериальным введением макроагрегатного радиофармпрепарата позволяет достоверно оценить в динамике микрососудистое русло нижних конечностей. С помощью этого метода удалось объективно подтвердить эволюцию неоангиогенеза при применении препарата. У больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей комбинация операции реконструкции с проведенным терапевтическим ангиогенезом в предоперационном периоде с целью подготовки периферического русла существенно улучшает результаты лечения, позволяет привести к восстановлению микроциркуляции и продлить срок функционирования шунтов и, как следствие, сохранить пораженную конечность и улучшить качество жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лишмакова Ю. Б., Чернова В. И. Радионуклидная диагностика для практических врачей. - Томск, 2004. - 390 с.
2. Покровский А. В., Москаленко Ю. Д., Кияшко В. А. Реконструктивные операции при тяжелой ишемии нижних конечностей // Хирургия. - 2007. - № 11. - С. 20-27.
3. Покровский А. В. Клиническая ангиология: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2004. - 488 с.
4. Свирщевский Е. Б., Чазова Т. Е. Микроциркуляция в нижних конечностях при диабете // Вестник РАМН. - 2002. - № 5. - С. 45-51.
5. Domínguez L. J., Barbagallo M., Sowers J. R., Resnick L. M. Magnesium responsiveness to insulin and insulin-like growth factor I in erythrocytes from normotensive and hypertensive subjects // J. clin. endocrinol. metab. - 1998. - № 12. - Р. 4402-4407.
6. Handengue A. L., Del-Pino M., Simon A., Levenson J. Erythrocyte disaggregation shear stress, sialic acid, and cell aging in humans // Hypertension. - 1998. - № 2. - Р. 324-330.
7. Ishiyama K., Tomura N., Okada K. (et al.) Evaluating benign and malignant musculoskeletal lesions with radionuclide angiography
and SPECT Using Tc-99m - MIBb // Clin. nucl. med. - 2005. -Vol. 30. № 9.
8. Russo C, Olivieri O, Girelli D, Faccini G, Zenari M. L., Lombardi S., Corrocher R. Anti-oxidant status and lipid peroxidation in patients with essential hypertension // J. hypertens. - 1998. -№ 9. - P. 1267-1271.
9. Thomas T. H., Rutherford P. A., Vareesangthip K., Wilkinson R., West I. C. Erythrocyte membrane thiol proteins associated with changes in the kinetics of Na/Li countertransport: a possible molecular explanation of changes in disease // Eur. j. clin. invest. - 1998. - № 4. - Р. 259-265.
Поступила 06.09.2013
В. С. АРАКЕЛЯН1, А. К.. ЖАНЕ2
хирургическая профилактика острой почечной недостаточности и ишемии кишечника у пациентов с аневризмой брюшной аорты
ФГБУ научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН, Россия, 121552, г. Москва, Рублевское шоссе, 135; 2Современный медицинский центр им. X. М. Совмена — клиника XXI века, Россия, 385123, Республика Адыгея, Тахтамукайский р-н, аул Афипсип, ул. К. Х. Жанэ, 5, тел. +7 (918) 016-07-32. E-mail: zhane-atdr@mail.ru
Проведен анализ хирургического лечения 140 больных с аневризмой брюшной аорты. Предложены новые способы восстановления кровотока и создания сплено-рено-мезентериального анастомоза для предотвращения острой почечной недостаточности при резекции аневризмы. Для реваскуляризации нижней брыжеечной артерии впервые выполняются анастомоз правой желудочно-сальниковой с нижней брыжеечной артерий, восстановление кровотока по маргинальной артерии. Анализ результатов показал, что разработанная тактика хирургического лечения снижает число послеоперационных осложнений на 30%, а летальность - в 3-4 раза.
Ключевые слова: аневризма брюшной аорты, профилактика почечных и мезентериальных осложнений, результаты лечения.
V. S. ARAKELJAN1, A. К. ZHANE2
SURGICAL PROPHYLAXIS OF ACUTE RENAL FAILURE AND INTESTINAL ISCHEMIA IN PATIENTS
WITH ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM
1FGBU cardiovascular surgery research center at the name of A. Bakulev of the Russian academy of medical sciences, Russia,121552, Moscow, Rublevskoye shosse, 135;
2Modern medical center at the name of Kh. Sovmen - clinic of 21st-century, Russia, 385123, Republic of Adygeia, Takhtamukai region, aul Afipsip, K. Zhane str., 5, tel. +7 (918) 016-07-32. E-mail: zhane-atdr@mail.ru
The authors analyse surgical treatment of 140 patients with abdominal aortic aneurysm and propose new ways of restoring blood flow by means of spleno-reno-mesenteric anastomosis thus preventing acute renal failure when resecting the aneurysm. To revasculate the inferior mesenteric artery a new idea of anastomosis of the right gastroepiploic and the inferior mesenteric arteries has been put into practise restoring the blood flow in the marginal artery. Analysis shows that the proposed tactics of surgical treatment brings about a 30% reduction in postoperative complications, with the number of deaths falling 3,4 times.
Key words: aneurysm of the abdominal aorta, prophylaxis of renal and mesenteric complications, treatment results.
Введение от 50% до 85% случаев [3, 5]. Хроническая ишемия ки-
Одной из важных проблем современной сердечно- шечника при аневризмах брюшной аорты наблюдается
сосудистой хирургии является профилактика острой в 4,7-16% наблюдений [2, 4, 9]. Ишемические поражения
почечной недостаточности и ишемии кишечника при кишечника в структуре послеоперационных осложнений
оперативном лечении больных с аневризмой брюшной в реконструктивной хирургии аневризм брюшной аорты
аорты. Об этом свидетельствуют значительное распро- наблюдаются у 1,2-12% больных [3, 4]. Летальность при
странение аневризмы брюшной аорты, высокая леталь- этом осложнении высока и достигает 95% [1, 3, 4, 5, 10].
ность, отсутствие надежных методов профилактики и Данные литературы и собственный клинический ма-
лечения указанных послеоперационных осложнений. териал свидетельствуют о том, что одной из важных
В их структуре острая почечная недостаточность состав- причин существующего положения является отсутст-
ляет 7-35% в плановой хирургии аневризм брюшной вие патогенетически обусловленных рекомендаций по
аорты и 25-60% - в ургентной [1, 2]. При этом леталь- хирургической профилактике указанных осложнений
ность от острой почечной недостаточности колеблется при оперативном лечении аневризмы брюшной аорты.
