CC BY
46
УДК 616.832-004.2
Г.С. МАКШАКОВ1-3, Е.Е. НЕКРАШЕВИЧ1, О.В. УШАКОВА1, М.В. ШУМИЛИНА1-3, Е.П.ЕВДОШЕНКО1-3
1Городская клиническая больница №31, Городской центр рассеянного склероза и других
аутоиммунных заболеваний, 197110, г. Санкт-Петербург, пр. Динамо, д. 11
2Медицинская ассоциация врачей и центров рассеянного склероза и других нейроиммунологических
заболеваний, 190000, г. Санкт-Петербург, ул. Галерная, д. 20-22, лит. А, пом. 422
3Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова,
197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8
Эффективность когнитивной реабилитации при рассеянном склерозе: опыт пилотного исследования
Макшаков Глеб Сергеевич — врач-невролог, аспирант кафедры неврологии, тел. +7-921-391-21-01, e-mail: g.makshakov@centrems.com, ORCID ID: 0000-0001-6831-0441
Некрашевич Екатерина Евгеньевна — медицинский психолог, тел. (812) 235-20-45, e-mail: e.bikova@centrems.com, ORCID ID: 0000-0002-3334-2045
Ушакова Ольга Васильевна — медицинский психолог, тел. (812) 235-20-45, e-mail: coalaps@mail.ru, ORCID ID: 0000-0003-0937-6971 Шумилина Мария Васильевна — кандидат медицинских наук, заведующая центром, ассистент кафедры неврологии, тел. (812) 235-20-45, e-mail: m.shumilina@centrems.com, ORCID ID: 0000-0001-7439-2690
Евдошенко Евгений Петрович — кандидат медицинских наук, руководитель центра, тел. (812) 235-20-45, e-mail: e.evdoshenko@centrems.com, ORCID ID: 0000-0002-8006-237X
Цель исследования — разработка и клиническая апробация методики реабилитации когнитивных функций у пациентов с рассеянным склерозом.
Материал и методы. Обследованы 13 человек с диагнозом рецидивирующе-ремиттирующий рассеянный склероз, из которых 5 мужчин и 8женщин, средний возраст 38,9±8,4 лет. Проводилась оценка показателей кратковременной, долговременной, механической и логической памяти, опосредованного запоминания, скорости обработки информации, тревоги и депрессии на этапе включения, через 1 и 4 месяца от начала тренингов. Два тренинга для улучшения показателей памяти и внимания проводились с интервалом 1 неделя, пациентам выдавались ежедневные домашние задания на 1 неделю. Далее следовал этап наблюдения продолжительностью до 4 месяцев.
Результаты. После проведенных процедур реабилитации было отмечено улучшение показателей опосредованно-го запоминания, различных видов памяти и скорости обработки информации, которые сохранялись через 4 месяца от начала тренингов.
Ключевые слова: рассеянный склероз, когнитивная реабилитация, социально-когнитивные тренинги.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-10-53-58
(Для цитирования: Макшаков Г.С., Некрашевич Е.Е., Ушакова О.В., Шумилина М.В., Евдошенко Е.П. Эффективность когнитивной реабилитации при рассеянном склерозе: опыт пилотного исследования. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 10, C. 53-58)
G.S. MAKSHAKOV 1-3, E.E. NEKRASHEVICH1, O.V. USHAKOVA1, M.V. SHUMILINA1-3, E.P. EVDOSHENKO1-3
1City Clinical Hospital №31, City Center for Multiple Sclerosis and Other Autoimmune Diseases, 11 Dinamo Driveway, Saint Petersburg, Russian Federation, 197110
2Medical Association of Physicians and Centers for Multiple Sclerosis and Other Neuroimmunological Diseases, 20-22 Galernaya Str., lit. A, office 422, Saint Petersburg, Russian Federation, 190000 3First St. Petersburg State Medical University named after Acad. I.P. Pavlov, 6-8 Lev Tolstoy Str., Saint Petersburg, Russian Federation, 197022
Effectiveness of cognitive rehabilitation in multiple sclerosis: experience of a pilot study
Makshakov G.S. — Neurologist, postgraduate student of the Neurology Department, tel. +7-921-391-21-01, e-mail: g.makshakov@centrems. com, ORCID ID: 0000-0001-6831-0441
Nekrashevich E.E. — Medical Psychologist, tel. (812) 235-20-45 e-mail: e.bikova@centrems.com, ORCID ID: 0000-0002-3334-2045 Ushakova O.V. — Medical Psychologist, tel. (812) 235-20-45 e-mail: coalaps@mail.ru, ORCID ID: 0000-0003-0937-6971 Shumilina M.V. — PhD (medicine), Head of the Center, Assistant of the Neurology Department, tel. (812) 235-20-45, e-mail: m.shumilina@centrems.com, ORCID ID: 0000-0001-7439-2690
Evdoshenko E.P. — PhD (medicine), Head of the Center, tel. (812) 235-20-45, e-mail: e.evdoshenko@centrems.com, ORCID ID: 0000-0002-8006-237X
Objective — development and clinical approbation of methods for rehabilitation of cognitive functions in patients with multiple sclerosis.
Material and methods. 13 people were diagnosed with a relapsing-remitting multiple sclerosis, of which 5 men and 8 women, the average age — 38.9±8.4 years. The indicators of short-term, long-term, mechanical and logical memory, mediated memorization, speed of information processing, anxiety and depression at the stage of inclusion, 1 and 4 months after the start of trainings, were evaluated. Two trainings to improve memory and attention were conducted with an interval of 1 week, patients were given daily homework for 1 week. This was followed by the observation phase of up to 4 months.
Results. After the performed rehabilitation procedures, an improvement in the indices of indirect memorization, various types of memory and information processing speed was observed, which persisted after 4 months from the start of trainings.
Key words: multiple sclerosis, cognitive rehabilitation, social cognitive training.
(For citation: Makshakov G.S., Nekrashevich E.E., Ushakova O.V., Shumilina M.V., Evdoshenko E.P. Effectiveness of cognitive rehabilitation in multiple sclerosis: experience of a pilot study. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 10, P. 53-58)
Рассеянный склероз (РС) — это хроническое аутоиммунное и нейродегенеративное заболевание центральной нервной системы. Согласно данным исследований, около 45-60% пациентов страдают от нарушений когнитивных функций разной степени выраженности [1-4], при этом показано, что многие функции могут страдать уже с момента начала заболевания [5]. Характерными для РС считаются нарушения памяти, скорости и эффективности обработки информации, исполнительских функций и внимания [2]. Нарушения памяти встречаются наиболее часто — примерно у 45-60% пациентов, наиболее часто нарушения касаются долговременной и кратковременной памяти [4]. Природа нарушений памяти при РС является предметом серьезных дебатов. Некоторые исследователи предполагают, что снижение памяти развивается из-за нарушения получения информации из хранилища долговременной памяти, в то время как кодирование и хранение информации значимо не нарушено [6].
Нарушение скорости обработки информации определяется примерно в 20-30% случаев [7]. Снижение скорости обработки зачастую заметно даже при выполнении относительно простых задач и связано с демиелинизацией нейронов головного мозга. Данный вид нарушений может влиять на эффективность выполнения различных задач, требующих умственных усилий [8].
Нарушения исполнительских функций (планирование, организация, умозаключение) встречаются при РС в виде проблем в таких областях как орга-
низация стратегии поведения, решение проблем и оценка рисков [2].
Когнитивные нарушения при РС могут возникать уже на раннем этапе заболевания, и у большинства пациентов они могу прогрессировать по мере течения болезни. Снижение возможностей головного мозга может постепенно приводить к ухудшению полноценного функционирования на работе, выполнения бытовых обязанностей, а также к снижению качества жизни [9, 10].
Эффективность фармакотерапии когнитивных нарушений при РС
Фармакотерапия когнитивных нарушений при РС представляет серьезную проблему. К настоящему моменту, большинство исследований касалось оценки влияния терапии, модифицирующей течение заболевания, симптоматической терапии утомляемости и ингибиторов ацетилхолинэстеразы (иАХЭ).
Основная гипотеза, объясняющая эффективность терапии препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза (ПИТРС) заключается в том, что в краткосрочной перспективе эти препараты оказывают противовоспалительный эффект, а в долгосрочной перспективе уменьшает нейродеге-нативные изменения в головном мозге. В частности, такие ПИТРС, как интерфероны-бета и глатирамера ацетат могут предотвращать и замедлять прогрес-сирование заболевания и когнитивных нарушений путем снижения количества новых очагов в голов-
ном мозге. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании III фазы [11] оценка когнитивных функций была проведена у ряда пациентов (30/372), вошедших в исследование [12]. Через 2 года в целом, было отмечено улучшение показателей по шкале памяти Векслера (Wechsler Memory Scale (WMS)), скорости визуального восприятия и тесте Струпа. В исследовании 166 пациентов Fischer c соавт. [13] продемонстрировали положительный эффект терапии интерфероном бета-1а на показатели когнитивных функций при РС. В исследовании было показано снижение риска прогрессирования нарушений когнитивных функций на 46.6%.
В настоящее время ингибиторы ацетилхолине-стеразы (иАХЭ), такие как донепезил, применяют для лечения болезни Альцгеймера. Было выдвинуто предположение, что при РС имеет место дефицит хо-линергической передачи, который развивается из-за нарушения аксонального транспорта ацетилхо-лина из-за демиелинизации и разрушения аксонов. Дополнительный механизм действия иАХЭ может быть обеспечен увеличением потребления глюкозы головным мозгом. В исследовании, опубликованном Krupp c соавт., сообщается о положительном влиянии донепезила [14]. Хотя эти результаты достаточно позитивны, следует принять во внимания возможные ограничения. В целом, терапевтический эффект хоть и был статистически значимым, но имел довольно небольшую выраженность — около 10% по сравнению с этапом включения в исследование и был выявлен в тесте 4 слов. Пациенты, получавшие терапию донепезилом, не продемонстрировали значительного улучшения по суммарному результату всех тестов. Дополнительно, количество испытуемых было небольшим (n=69), и рандомизация была проведена с нарушением соотношения показателей инвалидизации и типа течения заболевания. Дальнейшие исследования этой проблемы также не показали значимого эффекта от другой медикаментозной терапии (Ривастигмин, Гинкго би-лоба или Мемантин). В обзоре Cochrane foundation 2013 года, He D. с соавт. Подтвердили, что препараты для медикаментозной терапии деменции не демонстрируют существенного эффекта [15].
Когнитивная реабилитация
В настоящее время, большинство исследований, посвященных когнитивной реабилитации, были проведены на пациентах, перенесших инсульт или травмы головного мозга. К сожалению, специализированной методики когнитивной реабилитации при РС не существует. Известно небольшое число исследований на тему когнитивной реабилитации при РС. До настоящего времени, далеко не во всех исследованиях был показан положительный эффект от когнитивной реабилитации, соответственно, требуется намного большее количество исследований на эту тему. В обзоре Cochrane foundation от 2016 года проанализированы основные исследования по когнитивной реабилитации [16]. Был выявлен статистически значимый положительный эффект вмешательства на показатели памяти в среднесрочной и долгосрочной перспективе: стандартизированная разница средних (СРС) 0.23 (95% доверительный интервал (CI) 0.05-0.41) и СРС 0.26 (95% CI 0.030.49), соответственно. Было также показано значительное улучшение показателей качества жизни в среднесрочной перспективе (СРС 0.23 (95% CI 0.05 to 0.41)) по сравнению с группой сравнения.
Все это говорит о потенциальной эффективности когнитивной реабилитации при РС. Для российской популяции также нет общепринятых стандартизированных и валидированных методик для оценки когнитивных нарушений при РС, а также методологии самой процедуры когнитивной реабилитации.
В связи с этим нами была предпринята попытка создать протокол тренировки памяти и внимания с помощью социально-когнитивных тренингов и оценить эффект от них, применяя нейропсихоло-гические тесты на основе общепринятых в России методик исследования. Насколько нам известно, полноценных исследований по когнитивной реабилитации при РС в России не проводилось.
Цель работы — разработка протокола реабилитации когнитивных функций при рассеянном склерозе. Для реализации поставленной цели было проведено пилотное исследование.
Материал и методы
Данное пилотное исследование имело открытый проспективный нерандомизированный дизайн. Критериями включения в исследование были: 1) наличие у пациентов рецидивирующе-ремитти-рующего течения рассеянного склероза; 2) балл по расширенной шкале инвалидизации (EDSS) более 3 (включительно); 3) субъективные жалобы на нарушения памяти или внимания. Критериями исключения были наличие значимого психического заболевания, деменции или нежелание/неспособность пациента придерживаться плана исследования. Все пациенты предоставили письменное информированное согласие на участие в исследовании.
Для разработки курса тренингов были взяты два основных направления: тренировка памяти (тренинг 1) и тренировка внимания (тренинг 2). Дизайн исследования предусматривал тестирование по оригинальной батарее нейропсихологических тестов за 2 недели до проведения тренингов для распределения пациентов на группы по 3-4 человека в соответствии с когнитивным статусом. Тренинги проводились еженедельно, в первой половине дня на неделе 1 и неделе 2. В ходе тренингов ставились следующие задачи: рассмотреть понятия памяти и внимания, их виды, овладеть приемами развития памяти и внимания, выявить наиболее удобные и эффективные способы удержания и воспроизведения информации, а также тренировки памяти. С пациентами обсуждалась социальная значимость их проблем, давалась возможность обсудить свои проблемы в группе с другими пациентами. После тренингов для закрепления эффекта от тренировок назначались домашние задания с упражнениями тренингов на одну неделю. Длительность тренингов составляла 3-4 часа с двумя 15-минутными перерывами. Повторное тестирование проводилось через 1 и 4 месяца после тренингов. Дизайн исследования приводится на рисунке 1.
Для оценки оценка показателей кратковременной, долговременной, механической и логической памяти, опосредованного запоминания, скорости обработки информации, тревоги и депрессии на этапе включения, через 1 и 4 месяца от начала тренингов использовались следующие методики: методика «Пиктограмма» А.Р. Лурия; методика исследование внимания и скорости обработки информации (Pased Auditory Serial Addition Task (PASAT)); методика «Изучение логической и механической памяти»; методика словесно-цветовой интерфе-
Рисунок 1.
Дизайн исследования Figure 1. Study design
ренции (Тест Струпа); методика «Запоминание 10 слов» А.Р. Лурия; методика последовательности соединений (Trial Making Test (TMT), части А и В). Методики тестирования памяти имели несколько тестовых версий, что уменьшало вероятность обучения. Дополнительно пациентам были выданы тест-опросник «Шкала депрессии» А.Т. Бека и опросник для оценки тревожности Ч.Д. Спилберга и Ю.Л. Ханина. Длительность исследования одного пациента составляла 1.5-2 часа.
Анализ данных производился с помощью программы GraphPad Prizm 7.0. Все данные были проверены на нормальность с помощью критерия Колмогорова — Смирнова. Для оценки эффективности реабилитации использовался однофакторный параметрический анализ ANOVA с попарным сравнением показателей нейропсихологических тестов между собой на этапах отбора (месяц 0), через 1 месяц и через 4 месяца и тестом Тьюки для множественных сравнений. Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение (M±SD) в случае нормального распределения и как медиана (межквартиль-ный размах (IQR)) в случае ненормального распределения.
Результаты
В исследование было включено 13 пациентов с рецидивирующе-ремиттирующим течением рассеянного склероза, из которых 5 мужчин и 8 женщин, средний возраст 38,9±8,4 лет. Медиана (межквар-тильный размах) уровня инвалидизации по шкале Expanded Disability Status Scale (EDSS) в исследуемой группе составила 4 (1) балла.
Все 13 пациентов завершили тренинги и прошли динамическое исследование через 1 и 4 месяца. За время проведения не выявлено нежелательных явлений, в особенности, нарастания депрессивной симптоматики или тревоги.
С целью определения возможных взаимосвязей между нарушениями памяти у пациентов с демографическими показателями или характеристиками заболевания и психо-эмоциональных нарушений на этапе включения нами был проведен корреляционный анализ. Не было выявлено значимых корреляций показателей тестирования на исходном визите с возрастом. Балл EdSs значимо коррелировал только с показателями теста ТМТ В (r=-0.811, р=0.0011). Для уровня депрессии было отмечено
наличие обратной корреляции с показателями теста PASAT (г=-0.6749, р=0.0114). Уровень ситуативной тревожности прямо коррелировал с показателями логической памяти (г=0.5967, р=0.0313), а уровень личностной тревожности — с показателями логической памяти (г=0.5602, р=0.0464) и ТМТ А (г=0.6649, р=0.0132), а также обратно коррелировали с выполнением теста PASAT (г=-0.6835, р=0.01).
После проведенных процедур реабилитации было отмечено улучшение показателей опосредованного запоминания, памяти и скорости обработки информации. Все данные подробно представлены в таблице 1. В методике «Пиктограмма» отмечено значимое увеличение показателей через 1 месяц и через 4 месяца. Изменения стойко сохранялись между месяцем 1 и 4. В методике «Изучение логической и механической памяти» отмечено улучшение долговременной памяти на месяце 1 и месяце 4 по сравнению с исходным визитом, но не между собой. Улучшение логической памяти было значимым только при сравнении исходных показателей с показателями через 4 месяца, но не через 1 месяц, где отмечен только тренд к улучшению. Изменения также сохранялись стойко через 4 месяца. У всех пациентов не было отмечено улучшения механической памяти. Улучшение скорости обработки информации также отмечено в тесте PASAT между исходным визитом и месяцем 4, но не месяцем 1. В методике « запоминание 10 слов А.Р. Лурия» нами не было получено значимой разницы в значениях долговременной памяти, однако отмечено увеличение объема кратковременной памяти на месяце 1 и 4 по сравнению с исходным визитом.
Тест цветовой интерференции Струпа не показал улучшений показателей во всех 3 вариантах теста. Отсутствие динамики также наблюдалось в тестах ТМТ А и В.
Показатели депрессии и тревоги остались без статистически значимых изменений.
Заключение
Проведено пилотное исследование, демонстрирующее возможности достижения улучшений памяти и внимания у пациентов с рассеянным склерозом. Данная проблема на сегодняшнем этапе является актуальной по ряду причин: отсутствие валидиро-ванных для российской популяции методик оценки
Таблица 1.
Эффект когнитивной реабилитации по данным психометрического тестирования Table 1.
Effect of cognitive rehabilitation according to psychometric testing
Название методик Показатели, исходный визит (M±SD) Показатели, месяц 1 (M±SD) Показатели, месяц 4 (M±SD) Значение р
Опосредованное запоминание (Пиктограмма А.Р. Лурия) 9.46±3.93 12.46±2.96 13.15±1.99 0 vs 1 0 vs 4 1 vs 4 p=0.0206 p=0.0018 p=0.7358
Изучение логической и механической памяти (домен-долговременная память) 16.23±5.0 20.85±5.05 21.31±5.69 0 vs 1 0 vs 4 1 vs 4 p=0.0557 p=0.0013 p=0.9748
Изучение логической и механической памяти (домен-логическая память) 10.78±3.59 13.77±3.54 14.38±4.01 0 vs 1 0 vs 4 1 vs 4 p=0.0679 p=0.0063 p=0.8894
Изучение логической и механической памяти (домен-механическая память) 5.46±2.70 7.08±2.53 6.92±3.04 0 vs 1 0 vs 4 1 vs 4 p=0.1626 p=0.1305 p=0.9873
Тест Струпа (попытка 1) 58.46±6.95 55.23±6.52 56.85±9.69 0 vs 1 0 vs 4 1 vs 4 p=0.3097 p=0.7980 p=0.5922
Тест Струпа (попытка 2) 78.15±14.0 76.08±25.08 77.15±24.08 0 vs 1 0 vs 4 1 vs 4 p=0.8674 p=0.9562 p=0.7442
Тест Струпа (попытка 3) 140.9±26.34 123±33.98 133.5±38.4 0 vs 1 0 vs 4 1 vs 4 p=0.1379 p=0.6241 p=0.4456
PASAT 31.38±13.28 39.62±10.62 41.38±11.15 0 vs 1 0 vs 4 1 vs 4 p=0.1985 p=0.0002 p=0.8857
Trial-making task (Тест А) 40.54±15.47 46.08±29.06 46.38±31.4 0 vs 1 0 vs 4 1 vs 4 p=0.7048 p=0.7323 p=0.9926
Trial-making task (Тест В) 124.5±43.9 120.8±36.87 154.2±79.98 0 vs 1 0 vs 4 1 vs 4 p=0.9576 p=0.4584 p=0.2714
10 слов А.Р. Лурия (долговременная память) 7.46±2.33 8.31±1.75 8.39±1.61 0 vs 1 0 vs 4 1 vs 4 p=0.2374 p=0.3130 p=0.9901
10 слов А.Р. Лурия (объем кратковременной памяти) 5.77±1.3 6.92±1.12 7.23±0.73 0 vs 1 0 vs 4 1 vs 4 p=0.0297 p=0.0172 p=0.6583
Тест — опросник «Шкала депрессии» А.Т. Бека» 19.92±11.32 16.38±13.56 16.77±13.47 0 vs 1 0 vs 4 1 vs 4 p=0.6277 p=0.3367 p=0.9928
Опросник оценки тревожности (ситуативная тревожность) 44.23±16.23 39.15±8.163 39.15±8.99 0 vs 1 0 vs 4 1 vs 4 p=0.5528 p=0.4148 p>0.9999
Опросник оценки тревожности (личностная тревожность) 49.15±8.9 51.54±6.95 51.92±6.2 0 vs 1 0 vs 4 1 vs 4 p=0.6918 p=0.2865 p=0.9827
Примечание: 0 — визит включения в исследования; 1 — визит через 1 месяц; 4 — визит через 4 месяца
Note: 0 — inclusion visit; 1 — visit in 1 month; 4 — visit in 4 months
когнитивных функций, отсутствие апробированных и эффективных протоколов когнитивной реабилитации, отсутствие рекомендаций по когнитивной реабилитации пациентов с РС в России и, в целом, в мировой практике. Поскольку нарушения когнитивных функций являются распространенным явлением у пациентов с РС, они могут приводить к существенному снижению качества жизни у многих пациентов. Грамотная организация нейропсихоло-гической помощи в рамках центров РС, реабилитационных отделений может решить эту проблему. Данный пилотный проект был направлен на то, чтобы продемонстрировать возможность улучшения функции памяти и внимания при включении в программу помощи пациентам когнитивно-социальных тренингов в амбулаторных условиях.
В исследование были включены пациенты с уровнем инвалидизации более 3 баллов (существенная инвалидизация). Изначальная гипотеза предполагала, что у таких пациентов определенно будут иметь место нарушения когнитивных функций. Однако, корреляционный анализ не показал прямой или обратной зависимости показателей большинства методик от уровня инвалидизации, что говорит о том, что ориентироваться только на этот показатель нельзя. Также на показатели методик не влиял возраст. Следовательно, для определения потребности в когнитивной реабилитации нужно ориентироваться на показатели психометрических тестов, а не на демографические или клинические данные. Показатели депрессии и тревоги оказывают влияние на уровень памяти и внимания, что следует учитывать в работе и исследованиях. Клинически значимая тревога или депрессия должна быть купирована перед началом тренингов.
Большинство улучшений было достигнуто в доменах памяти и внимания, что, вероятнее всего, демонстрирует именно эффект тренингов, а не тренировок пациентов при выполнении нескольких попыток, так как в остальных тестах улучшений достигнуто не было. Изменениях сохранялись стойко до 4 месяцев, при этом некоторые показатели, такие как уровень логической памяти и скорость обработки информации и внимание в тесте PASAT улучшились только к 4 месяцу. Пациентам выдавались задачи для ежедневного самостоятельного использования, так что подобный эффект может быть обусловлен именно этим. Данное исследование не было спланировано так, чтобы полностью исключить субъективность оценки, так как исследование проводилось только 1 незаслепленным оценщиком, однако при повторных тестированиях использовались разные тесты, что снижало риск такого смещения. У пациентов не наблюдалось улучшения механической памяти, что, по нашим собственным наблюдениям, представляет распространенную и характерную проблему при РС. В связи с этим, для занятий не следует использовать методики, активно вовлекающие механическую память, а использовать непрямой подход, например, с помощью ассоциаций или воображения. Улучшение показателей теста PASAT демонстрирует достигнутые улучшения показателей внимания и скорости обработки информации.
Таким образом, в ходе данного пилотного исследования была показана возможность улучшения
некоторых показателей памяти и внимания с помощью специализированных тренингов. Требуется подтверждение эффекта от нашего вмешательства на большей выборке в контролируемом исследовании.
Когнитивная реабилитация должна быть неотъемлемой частью стратегии реабилитации пациентов с РС и начинаться, по возможности, с момента постановки диагноза. Полноценная (холлистическая) когнитивная реабилитация должна быть сфокусирована на пациенте, а также привлекать для участия родственников пациента и социальных работников, и должна включать тренировку памяти и внимания, фармакологическое лечение, психотерапию и психологическую помощь.
Финансирование исследования: исследование проведено за счет гранта ФГБУ «Фонд содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере» (договор 11208ГУ/2016).
ЛИТЕРАТУРА
1. Peyser J.M., Rao S.M., LaRocca N.G., and Kaplan E. Guidelines for neuropsychological research in multiple sclerosis // Arch. Neurol.
— 1990. - 47. - P. 94-97.
2. Rao S.M., Leo G.J., Bernardin L., and Unverzagt F. Cognitive dysfunction in multiple sclerosis. 1. Frequency, patterns, and prediction // Neurology. — 1991a. — 41. — P. 685-691.
3. Benedict R.H., Cookfair D., Gavett R. Validity of the minimal assessment of cognitive function in multiple sclerosis // J. Int. Neuropsy- chol. Soc. — 2006. — 12. — P. 549-558.
4. Rao S.M., Grafman J., DiGuilio D., et al. Memory dysfunction in multiple sclerosis: its relation to working memory, semantic encoding and implicit learning // Neuropsy- chology. — 1993. — 7. — P. 364-374.
5. Schulz D., Kopp B., Kunkel A., Faiss J.H. Cognition in the early stage of multiple sclerosis // J. Neurol. — 2006. — 253. — P. 10021010.
6. Chiaravalloti N.D., and DeLuca J. Cognitive impairment in multiple sclerosis // Lancet Neurol. — 2008. — 7. — P. 1139-51.
7. Bergendal G., Fredrikson S., and Almkvist O. Selective decline in information processing in subgroups of multiple sclerosis: an 8 year old longitudinal study // Eur. Neurol. — 2007. — 57. — P. 193-202.
8. Archibald C.J., and Fisk J.D. Information processing efficiency in patients with multiple sclerosis // J. Clin. Exp. Neuropsychol. — 2000.
— 22. — P. 686-701.
9. Benito-Leon J., Morales J.M., Rivera-Navarro J. Health-related quality of life and its relationship to cognitive and emotional functioning in multiple sclerosis patients // Eur. J. Neurol. — 2002.
— 9. — P. 497-502.
10. Mitchell A.J., Benito-Leon J., Gonzalez J.M., Rivera-Navarro J. Quality of life and its assessment in multiple sclerosis: integrating physical and psychological components of wellbeing // Lancet Neurol.
— 2005. — 4. — P. 556-566.
11. Interferon beta-1b is effective in relapsing-remitting multiple sclero- sis. I. Clinical results of a multicenter, randomized, doubleblind, placebo-controlled trial. The IFNB Multiple Sclerosis Study Group // Neurology. — 1993. — 43 (4). — P. 655-61.
12. Pliskin N.H., Hamer D.P., Goldstein D.S., et al. Improved delayed visual reproduction test performance in multiple sclerosis patients receiving interferon beta-1b // Neurology. — 1996. —
47 (6). — P. 1463-8.
13. Fischer J.S., Priore R.L., Jacobs L.D., et al. Neuropsychological effects of interferon beta-1a in relapsing multiple sclerosis. Multiple Sclerosis Collaborative Research Group // Ann. Neurol. — 2000. —
48 (6). — P. 885-92.
14. Krupp L.B., Christodoulou C., Melville P., et al. Donepezil improved memory in multiple sclerosis in a randomized clinical trial // Neurology. — 2004. — 63 (9). — P. 1579-85.
15. He D., Zhang Y., Dong S. Pharmacological treatment for memory disorder in multiple sclerosis // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2013.
16. Rosti-Otajarvi E.M., Hamalainen P.I. Neuropsychological rehabilitation for multiple sclerosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2014. — Issue 2. Art. No.: CD009131. — DOI: 10.1002/14651858.CD009131.pub3.
