CC BY
28
© С.В. КОЛЕСОВ и др., 2019
© S.V. KOLESOV ET AL., 2019
эффективность использования серебряной соли полиакриловой кислоты при декомпрессионно-стабилизирующих операциях на поясничном отделе позвоночника с захватом 1-3 сегментов
С.В. Колесов1, А.А. Гринь2, Л.Ю. СлиняковН.С. Морозова1, Д.С. Горбатюк1, О.Е. Желтяков1
1Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии
им. Н.Н. Приорова, Москва, Россия 2НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия 3Пер вый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия
Цель исследования. Определение возможного влияния препарата неполной серебряной соли полиакриловой кислоты на объем операционной и послеоперационной потери крови при операциях на позвоночнике, выполняемых из заднего открытого доступа с захватом до трех сегментов.
Материал и методы. Дизайн исследования — рандомизированное проспективное мультицентровое когортное. Уровень доказательности — IIb. У 90 пациентов 27—65 лет выполнены декомпрессионно-стабилизирующие вмешательства на поясничном отделе позвоночника из заднего срединного доступа с использованием транспедикулярных фиксирующих систем с фиксацией до трех позвонков. Проведено сравнение объема периоперационной потери крови у пациентов с применением препарата соли полиакриловой кислоты и без него.
Результаты. Объем операционной потери крови (выборку описывали с использованием среднего значения и среднеквадратичного отклонения M ± о) в опытной группе составил 258,1 ± 164,5 мл (min 90; max 890), в контрольной — 405,5 ± 157,9 мл (min 190; max 950). Потеря крови по дренажам в послеоперационном периоде (M ± о) составила в опытной группе 81,500 ± 77,046 мл (min 20; max 400), в контрольной — 151,560 ± 74,745 (min 20; max 600). Сравнение как интраоперационной, так и послеоперационной потери крови по U-критерию Манна — Уитни подтверждает высокую статистическую достоверность различий (р < 0,01), что позволяет говорить об эффективности препарата.
Заключение. Использование неполной серебряной соли полиакриловой кислоты при декомпрессионно-стабилизирующих вмешательствах на поясничном отделе позвоночника с захватом 1—3 сегментов позволяет эффективно уменьшить объем кровопотери как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: вертебральная хирургия, транспедикулярная фиксация, кровопотеря.
Для цитирования: Колесов С.В., Гринь А.А., Слиняков Л.Ю., Морозова Н.С., Горбатюк Д.С., Желтяков О.Е. Эффективность использования серебряной соли полиакриловой кислоты при декомпрессионно-стабилизирующих операциях на поясничном отделе позвоночника с захватом 1—3 сегментов // Хирургия позвоночника. 2019. Т. 16. № 2. С. 73-80. DOI: http://dx.doi.Org/10.14531/ss2019.2.73-80.
efficiency of using polyacrylic acid silver salt in decompression and stabilization surgery on the lumbar spine involving 1 to 3 segments
s.v. KolesovA.A. Grin2, L.Y. Slinyakov3, N.S. Morozova1, D.S. Gorbatyuk1, O.E. Zheltyakov1 1National Medical Research Centre for Traumatology and Orthopaedics n.a. N.N. Priorov, Moscow, Russia 2N.V. Sklifosovsky Scientific Research Institute of First Aid, Moscow, Russia 3I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia
Objective. To determine possible effect of the preparation of an incomplete polyacrylic acid silver salt on the volume of intraoperative and postoperative blood loss in open posterior surgery on the spine involving up to three segments.
Material and Methods. Study design: randomized prospective multicenter cohort analysis. Level of evidence — IIb. The study was based on 90 patients aged 27 to 65 years who underwent decompression and stabilization surgical interventions on the lumbar spine through posterior median approach using transpedicular fixation system with fixation of up to three vertebrae. A comparison of perioperative blood loss volume in patients with local application of polyacrylic acid silver salt and without it was performed.
Results. The volume of inraoperative blood loss (the sample was described using the mean value and standard deviation M ± о) in the study group was 258.1 ± 164.5 ml (min 90; max 890), in the control group — 405.5 ± 157.9 ml (min 190; max 950). The postoperative
73
с.в. колесов и др. серебряная соль полиакриловой кислоты при декомпрессионно-стабилизирующих операциях на позвоночнике s.v. kolesov et al. polyacrylic acid silver salt in decompression and stabilization surgery on the lumbar spine
blood loss through drainage (M ± o) was 81.500 ± 77.046 ml (min 20; max 400) in the study group, 151.560 ± 74.745 (min 20; max 600) in the control group. Comparison of both intraoperative and postoperative blood loss according to the Mann-Whitney U-test confirms the high statistical significance of differences (p < 0.01), which suggests the effectiveness of the preparation.
Conclusion. The use of incomplete polyacrylic acid silver salt in decompression and stabilization interventions on the lumbar spine involving 1 to 3 segments can effectively reduce the volume of blood loss both during surgery and in the postoperative period. Key Words: spine surgery, transpedicular fixation, blood loss.
Please cite this paper as: Kolesov SV, Grin AA, Slinyakov LY, Morozova NS, Gorbatyuk DS, Zheltyakov OE. Efficiency of using polyacrylic acid silver salt in decompression and stabilization surgery on the lumbar spine involving 1 to 3 segments. Hir. Pozvonoc. 2019;16(2):73-80. In Russian. DOI: http://dx.doi.org/10.14531/ss2019.2J3-80.
Снижение операционной кровопо-тери - один из наиболее доступных и показательных критериев снижения травматичности операций. Мини-инвазивные вмешательства, позволяющие уменьшить кровопоте-рю за счет применения специальных технических средств (систем ретрак-торов, видеооборудования и т.д.), доступны далеко не во всех клиниках и достаточно дороги. В настоящее время ведется активный поиск местных гемостатических препаратов, которые могли бы применяться в различных областях хирургии и сочетать клиническую эффективность с доступностью и невысокой стоимостью. При этом большинство материалов, предназначенных для локального применения (гемо-статические губки, порошки, клеи, в том числе SurgШo, Surgicel и т.д.), несмотря на высокую эффективность, невозможно использовать при большой раневой поверхности, а рыночная стоимость наиболее распространенных местных гемо-статических материалов колеблется в значительных пределах: губок - от 3400 до 14 548 р. за единицу, гемостатической матрицы с тромбином - от 13 268,2 до 24 378,2 р. за 1 флакон, а хирургического клея в наборе для его приготовления -11 700 р. за единицу (по данным интернет-аптек на 09.02.2018).
Одним из гемостатических веществ, обладающих приемлемым для лечебных учреждений соотношением эффективности и стоимости, является неполная серебряная соль полиакриловой кислоты, препараты которой разрешены к использованию за рубежом и в России, при этом
природа действующего вещества препарата, помимо основного (гемо-статического), обеспечивает также бактерицидное и бактериостати-ческое действие за счет содержания ионов серебра. Клинический опыт ее использования ограничен работами по общей (абдоминальной) хирургии, имеются единичные публикации по офтальмологии, акушерству и гинекологии [1-3].
Механизм действия препарата состоит из нескольких последовательных этапов. Сначала действующее вещество связывается с белками плазмы крови, прежде всего альбумином, образуя полиакриловую матричную структуру с содержанием молекул альбумина в ячейках полиакриловой матрицы [4]. Указанная структура создает несколько слоев на поверхности раны, а ионы серебра восстанавливаются и оказывают бактерицидное действие. Полиакриловая матрица затем плазмолизиру-ется, замещаясь фибрином. Простота применения препарата, который наносится на раневую поверхность в виде смоченных раствором салфеток и не требует точного дозирования, а также его безопасность позволяют ожидать положительного эффекта в хирургии позвоночника, особенно при вмешательствах, связанных с большими травматичными доступами.
Цель исследования - определение возможного влияния препарата неполной серебряной соли полиакриловой кислоты на объем операционной и послеоперационной потери крови при операциях на позвоночнике, выполняемых из заднего открытого доступа с захватом до трех сегментов.
74
Материал и методы
Проведено рандомизированное проспективное мультицентровое исследование на базе трех клинических центров:
- Национального медицинского исследовательского центра травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова (центр 1);
- кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (центр 2);
- Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифо-совского (центр 3).
В исследование включены данные 180 пациентов 20-80 лет, отвечающие следующим критериям:
- локализация процесса от Lj до Sj включительно;
- многоуровневый (не менее трех сегментов) стеноз позвоночного канала при дегенеративном сколиозе или переломе позвоночника;
- выполнение декомпрессивно-ста-билизирующей операции из открытого заднего доступа, требующей скеле-тирования дуг позвонков и инструментальной фиксации от одного до трех позвоночно-двигательных сегментов;
- показатели клинического, биохимического анализа крови, а также коагулограммы перед операцией, свидетельствующие об отсутствии гематологических нарушений.
Критерии невключения в исследование: сопутствующее хроническое инфекционное или опухолевое заболевание, отклонение одного или нескольких параметров коагуло-граммы (протромбинового времени,
Таблица 1
Итоговое численное распределение пациентов каждого из участвующих в исследовании центров по группам сравнения
Группа Центр 1 Центр 2 Центр 3 Всего
Основная
Плановые операции 25 25 25 75
Экстренные операции 5 5 5 15
Всего 30 30 30 90
Контрольная
Плановые операции 25 25 25 75
Экстренные операции 5 5 5 15
Всего 30 30 30 90
Таблица 2
Формирование контрольной группы: количество пациентов до и после рандомизации в каждом
из участвующих в исследовании центров
Операции Центр 1 Центр 2 Центр 3
Плановые
Общее число 61 69 82
После рандомизации 25 25 25
Экстренные
Общее число 12 15 9
После рандомизации 5 5 5
протромбинового индекса по Квику, МНО, АЧТВ, фибриногена).
Подбор пациентов проводили непрерывно в течение 2018 г. в каждом из участвующих в исследовании центров. Всех пациентов разделили на две равные группы (основную и контрольную), по 90 человек в каждой, при этом в каждом центре исследовали равное количество пациентов (n = 60, из них 30 - в контрольной группе и 30 - в основной). В основную группу вошли 30 последовательно оперированных пациентов, соответствующих критериям включения, без учета пола. Суммарно в ее составе было 53 (58,8 %) мужчины и 37 (41,2 %) женщин. Формирование основной группы заканчивалось после пролечива-ния указанного количества пациентов (5 экстренных вмешательств и 25 плановых для каждого центра). Из пациентов, поступающих в дальнейшем, формировали контрольную группу путем стратифицированной по полу рандомизации с последовательным набором равного числа пациентов - по 15 мужчин (50 %) и 15 женщин (50 %) в каждом центре. Включение данных медицинских центров (с соответствующим расширением объема доступных данных) в исследование позволило также стратифицировать опытную группу по типу оперативного вмешательства: плановые (по поводу дегенеративных стенозов) и экстренные (по поводу травм позвоночника) операции. Сопоставимость основной и контрольной групп по этому признаку обеспечена равным (для групп) соотношением вмешательств - 5:1 (данные о количестве пациентов для каждого центра представлены в табл. 1, 2). Указанное соотношение являлось одним из условий псевдорандомизации, что соблюдалось как в итоговых группах сравнения, так и в группах пациентов, пролеченных в каждом отдельно взятом центре.
Все участники исследования дали информированное добровольное согласие на его проведение.
Пациентов оперировали хирурги с опытом выполнения декомпрес-сивно-стабилизирующих операций
на позвоночнике от 12 до 25 лет. При каждом вмешательстве в ходе декомпрессии спинного мозга и корешков проводили резекцию костных структур в объеме гемиламинэктомии либо интерламинэктомии на одном уровне. Интраоперационную потерю крови измеряли путем сбора дренируемой крови отдельным вакуумным аспиратором. Растворы для промывания операционной раны собирали отдельно. После доступа к позвоночнику и достижения устойчивого гемостаза стенок раны на время выполнения декомпрессии позвоночного канала аспирируемую кровь собирали в отдельную емкость. За счет этого объем крови, потерянной в ходе локальных кровотечений из костной ткани и эпидурального венозного сплетения Батсона, регистрировали как не входящий в сферу применения исследуемого препарата. Гемостаз по ходу вмешательства на костных структурах и позвоночном канале
осуществляли путем применения костного воска и биполярной коагуляции. Sell-saver, позволяющий регистрировать объем собранной (дренированной) крови в автоматическом режиме, применяли ограниченно у 13 (7,22 %) пациентов по причине незначительного (менее 1 л) ожидаемого объема потерь ОЦК и доступности препаратов для кровезамещения (как ауто-, так и донорской). В ходе оперативных вмешательств кровезамещение проводили по показаниям, однако оно не превышало одной дозы (300 мл) эритроцитарной массы и двух доз (600 мл) свежезамороженной плазмы (ауто- или донорской).
Таким образом, оцениваемая в ходе исследования суммарная потеря крови относится к диффузному мышечному кровотечению, возникавшему на этапах выполнения доступа и ушивания операционной раны, во всех случаях проводимого с оставлением раневого дренажа, по которому оценивали объ-
75
ем послеоперационной кровопотери. Показанием к удалению раневого дренажа считали снижение суточной кровопотери до 25 мл/сут и менее.
Главное различие между основной и контрольной группами заключалось в применении препарата неполной серебряной соли полиакриловой кислоты по следующей методике: по ходу скелетирования дуг позвонков на раневую поверхность укладывали салфетку, смоченную 1 % раствором неполной серебряной соли полиакриловой кислоты (стандартная форма выпуска), время экспозиции от 2 до 5 мин (длительность оценивали визуально по интенсивности диффузного кровотечения), по такой же методике препарат наносили второй раз перед зашиванием раны. В контрольной группе на аналогичных этапах операции гемостаз осуществляли посредством гемостатиче-ской губки и салфеток с 3 % раствором пероксида водорода.
В обеих группах на различных этапах вмешательства применяли моно-и биполярную электрокоагуляцию.
Статистическую обработку данных проводили в программе IBM SPSS Statistics v. 22.0. Проверка анализируемых параметров (объемы интра- и послеоперационной кро-вопотери) на нормальность распределения, выполненная по критерию Колмогорова - Смирнова, во всех группах выявила асимптотическую значимость р < 0,001, что свидетельствует о ненормальном распределении. Достоверность различий исследуемых параметров между группами оценивали с помощью U-критерия Манна - Уитни. Проверку на гомо-скедастичность проводили с использованием критерия Уайта (р < 0,05). Различия признавали достоверными при р < 0,05. Результаты представлены в виде М ± о, где М - среднее значение, о - среднеквадратичное отклонение.
Результаты
Статистический анализ позволяет установить, что объем операционной потери крови (выборку описывали
с использованием среднего значения и среднеквадратичного отклонения M ± ст, мл) в основной группе составил 258,1 ± 164,5 мл (min 90; max 890), в контрольной - 405,5 ± 157,9 (min 190; max 950). В свою очередь, потеря крови по дренажам в послеоперационном периоде (M ± ст, мл) составила в основной группе 81,50 ± 77,046 (min 20; max 400), в контрольной - 151,56 ± 74,745 (min 20; max 600). Сравнение как интраопераци-онной, так и послеоперационной потери крови по U-критерию Манна - Уитни подтверждает высокую статистическую достоверность различий (р < 0,01), что позволяет судить об эффективности примененного препарата.
Данные оцененной кровопотери у пациентов основной и контрольной групп представлены в табл. 3.
Обсуждение
В настоящее время в классической ортопедии не вполне сформулирована потребность в новых гемостатических средствах. Отчасти это связано с тем, что предпочтения отдаются малотравматичным оперативным доступам, при которых выполнение вмешательства, в особенности планового, сопровождается минимальной потерей крови, у абсолютного большинства пациентов компенсируемой за счет резервов организма. Исключения составляют операции, проводимые по поводу распространенных поражений и значительных повреждений, сопровождаемых большой потерей ОЦК. По данной причине многие травматологи-ортопеды считают неактуальным специальное использование дополнительных гемостати-ческих средств, за исключением тех, кто проводит операции с заведомо значительной потерей крови (например, при тотальном эндопротезирова-нии крупных суставов или при гипер-васкулярных опухолях скелета).
Вопрос о применении препарата неполной серебряной соли полиакриловой кислоты в травматологии и ортопедии не освещен: информа-
76
ционный поиск по ключевым словам «травматология», «ортопедия», «эндо-протезирование», «острая травма», а также по названию препарата результатов не дал. В то же время сведения о его применении в других областях хирургии, прежде всего абдоминальной, достаточно оптимистичны.
А.А. Полянцев и соавт. [5] по данным первого применения неполной серебряной соли полиакриловой кислоты при эндоскопическом гемостазе у 20 пациентов 25-67 лет показали, что рецидив кровотечения наступил лишь в трех случаях. Послеоперационных осложнений, за исключением упомянутых рецидивов, не наблюдалось.
А.И. Андреев и соавт. [6] у 23 (88,5 %) из 26 пациентов с острым калькулез-ным холециститом (11) и острой спаечной непроходимостью кишечника (15) получили стойкий гемо-статический эффект. У 2 из 3 пациентов с рецидивом кровотечения эффективно использовали повторную экспозицию препарата в течение 4 мин, у 1 - потребовалось повторное хирургическое вмешательство (кровотечение возникло в области ложа удаленного желчного пузыря). Осложнений в послеоперационном периоде, за исключением указанного, не наблюдалось.
В наиболее масштабном из опубликованных исследований, проведенном на базе четырех медицинских центров в различных регионах Российской Федерации [4], включающем 89 пациентов общехирургического профиля, которым проводили как открытые, так и лапароскопические операции на брюшной полости, получены следующие данные. В клинике госпитальной хирургии Городской клинической больницы № 4 (Иваново) у 39 пациентов достигнут устойчивый гемостаз при открытых операциях, при этом препарат (25-50 мл, экспозиция 2-3 мин) наносился на среднюю салфетку, которая накладывалась на осушенную сухой салфеткой рану. В хирургическом центре ЦКБ № 1 ОАО «РЖД» (Москва) у 27 пациентов 30-76 лет обоих полов, у 16 из которых диагностирована онкологическая
Таблица 3 Объем кровопотери в основной и контрольной группах исследования, мл
Пациенты Опытная Контрольная Пациенты Опытная Контр ольная Пациенты Опытная Контр ольная
а б а б а б а б а б а б
1 320 50 430 100 31 250 100 550 150 61 100 90 240 125
2 450 150 550 80 32 200 50 350 120 62 110 80 280 165
3 270 50 380 250 33 150 50 300 100 63 120 70 230 140
4 630 100 470 100 34 250 120 700 200 64 130 85 310 150
5 500 30 600 80 35 100 50 300 100 65 100 90 220 200
6 420 60 720 150 36 150 50 550 170 66 90 85 230 180
7 300 200 440 100 37 100 70 450 200 67 125 80 250 170
8 720 400 650 400 38 150 50 300 100 68 130 90 300 190
9 350 20 730 250 39 170 100 350 150 69 115 70 290 150
10 400 50 450 70 40 120 50 370 120 70 110 70 210 150
11 550 70 400 50 41 180 100 300 100 71 105 80 200 140
12 890 150 370 50 42 200 100 370 150 72 95 90 330 180
13 350 80 950 200 43 250 100 450 150 73 100 85 320 170
14 400 50 810 100 44 150 50 550 200 74 135 75 290 200
15 250 20 550 120 45 180 80 300 120 75 100 90 410 190
16 500 200 600 70 46 120 70 370 100 76 180 90 400 180
17 380 50 440 30 47 280 100 290 100 77 200 115 380 205
18 600 70 350 40 48 200 100 250 150 78 190 105 370 145
19 450 40 400 100 49 150 90 270 100 79 175 95 380 200
20 430 80 510 90 50 150 70 350 170 80 180 90 400 155
21 350 30 550 20 51 300 100 300 150 81 170 100 290 165
22 540 100 480 100 52 150 50 290 180 82 180 105 280 195
23 450 50 420 80 53 130 80 300 170 83 175 75 310 205
24 400 30 570 140 54 200 70 450 150 84 185 70 320 210
25 350 20 550 100 55 100 50 600 200 85 150 85 300 180
26 500 50 610 600 56 150 70 800 250 86 200 95 208 130
27 670 90 750 180 57 280 100 220 140 87 210 100 250 190
28 300 30 500 200 58 150 50 270 100 88 180 95 315 205
29 350 50 550 100 59 100 50 190 100 89 185 110 280 210
30 430 70 390 80 60 250 80 350 150 90 190 85 240 195
Данные пациентов разделены полужирными белыми линиями на три столбца для удобства работы; а — операционная кровопотеря; б — послеоперационная кровопотеря.
патология, у 11 - острая хирургическая патология со стороны органов брюшной полости, магистральных сосудов и костей скелета, препарат оказался эффективен в 85,2 % случаев (23 пациента). В двух (7,4 %) наблюдениях возник рецидив кровотечения, еще в двух (7,4 %) препарат оказался неэффективен (у одного больного при септическом шоке на фоне хронического холангита при низком и неустойчивом давлении продолжалось кровотечение из спаек брюшной полости, остановленное тампонадой и пла-
стинками на основе фибриногена и тромбина, у второго - кровотечение из мочеточника продолжалось по причине его сообщения с аневризмой аорты, что потребовало повторного вмешательства). В отделении эндоскопии ОКБ № 3 (Челябинск) у 11 мужчин в возрасте от 46 до 77 лет препарат успешно использовали при эндоскопических вмешательствах. В отделении эндоскопии Центральной районной больницы Кинешмы (Ивановская область) у 12 пациентов показана эффективность неполной серебряной соли
77
полиакриловой кислоты в сравнении с эпсилон-аминокапроновой кислотой.
В.Ф. Чикаев и соавт. [7] при операциях по поводу грыж передней брюшной стенки отмечают в послеоперационном периоде у пациентов, у которых исследуемый препарат применялся после основного этапа операции в качестве местного гемостатика перед ушиванием операционной раны, меньший объем отделяемого по дренажам, чем у пациентов, его не получавших, - 10 мл/сут и 30-40 мл/сут соответственно, что приводило к более позднему удалению дренажей в контрольной группе.
В хирургической вертеброло-гии ситуация несколько отличается от общей травматологической. В настоящий момент существует два основных типа доступов к позвоночному столбу: передними доступами владеет весьма ограниченное число вертебрологов, к тому же из-за анатомических особенностей их применение далеко не на всех уровнях эффективно и безопасно [8]; задние доступы технически проще для большинства специалистов и применимы на всех уровнях, так как охватывают анатомические структуры от затылочной кости и краниовертебраль-ного перехода до крестца, однако они связаны с большей потерей крови и большей частотой осложнений, что обусловлено необходимостью отделения от костных структур значительных мышечных массивов [9]. При воздействии на них инструментами (ранорасширителя-ми, крючками, зеркалами, электрокоагулятором) неизбежно возникают локальные кровотечения из сосудов мелкого калибра, имеющие, как правило, небольшой объем, но, безусловно, требующие остановки.
Достаточно редким операционным осложнением является повреждение сегментарных артерий, расположение которых в труднодоступных местах операционной раны и сложность лигирования ограничивают выбор гемостатических средств: как правило, в распоряжении оперирующего хирурга есть коагулятор, временное пережатие мышечных тканей вместе с лежащим в их глубине сосудом пинцетом либо зажимом, тампонада раны марлевым материалом и средства, не являющиеся специфическими гемостатиками (3 % раствор перекиси водорода). Гемостатическая губка, согласно нашему опыту, не всегда может быть эффективна, так как ее ненадежная фиксация на месте кровотечения может свести эффект к минимуму. Костный воск остается узкоспецифичным гемостатиком, действие которого направлено лишь против одного вида кровотечения - из ячеек губчатой кости.
Несмотря на интенсивное развитие и распространение разнообразных систем для минимально-инвазивной дорсальной хирургии, экономически невозможно быстро оснастить ими все существующие клиники и отделения, а знакомство хирургов с новыми методиками оперативных вмешательств, в особенности в вертебро-логии, требует определенных затрат, в том числе организационных.
Таким образом, вертебрология остается той областью травматологии и ортопедии, где актуален вопрос применения простых и эффективных гемостатических средств, к которым предъявляются следующие требования:
- локальное действие (например, при аппликации салфетки с препаратом на кровоточащий сосуд в операционной ране);
- отсутствие системного влияния на коагуляционные свойства крови;
- выраженный гемостатический эффект при отсутствии нежелательных побочных явлений (отсутствие аллергических реакций и токсичности).
Дополнительным требованием к гемостатическому препарату является выраженный эффект в условиях гемодилюции, а также снижение концентрации факторов свертывания и белков плазмы крови в целом. Указанная ситуация может наблюдаться при большой потере крови и/или длительных операциях, когда приходится восполнять ОЦК не только за счет эритроцитарных и плазменных компонентов, но и за счет инфу-зионных растворов (кристаллоидов и коллоидов).
Обсуждаемый препарат отвечает вышеописанным требованиям. Полученные нами данные подтверждают достоверность его влияния на снижение периоперационной (интра-и послеоперационной) потери крови, возникающей при диффузном мышечном кровотечении. Несмотря на отсутствие данных о его применении при другой спинальной патологии, наши данные позволяют с определенной уверенностью говорить о целесообразности применения пре-
78
парата неполной соли полиакриловой кислоты для гемостаза в хирургии дегенеративно-дистрофических изменений и повреждений позвоночника для остановки диффузного мышечного кровотечения из стенок операционной раны. Безусловно, действуя сугубо как местный гемостатик, препарат не эффективен для снижения кровотечения из других анатомических структур, при которых следует применять другие методы - костный воск и биполярную электрокоагуляцию.
Заключение
Вертебрология является сферой ортопедии, в которой существует практический запрос на новые гемостатиче-ские средства. Неполная серебряная соль полиакриловой кислоты может рассматриваться как такое средство и с успехом применяться в хирургической вертебрологии. Ее использование при декомпрессионно-стабилизиру-ющих вмешательствах на поясничном отделе позвоночника с захватом 1-3 сегментов позволяет эффективно уменьшать объем кровопотери как во время операции, так и в послеоперационном периоде. При этом даже с учетом применения в контрольной группе различных методов гемостаза, комбинируемых между собой, объем кровопотери в основной группе оказался достоверно меньше (р < 0,05).
Ограничение достоверности результатов. В исследовании результаты представлены без анализа влияния на степень кровопотери таких факторов, как травматичность манипуляций, уровень артериального давления в ходе операции, протяженность фиксации (от одного до трех сегментов), прием антикоагулянтов и некоторых других. Однако с учетом достаточно узких критериев включения/исключения и рандомизации пациентов при отборе в контрольную группу с определенной уверенностью можно говорить об однообразной характеристике пациентов.
Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература/References
1. Катаев М.Г., Захарова М.А. Опыт применения гемостатического средства местного действия «Гемоблок» в офтальмопластике // Современные технологии в офтальмологии. 2018. № 3. С. 155-156. [Kataev MG, Zakharova MA The experience of application of Hemoblock, hemostatic agent of local action, in ophthalmoplasty. Sovremennye tekhnologii v oftalmologii. 2018;(3):155-156. In Russian].
2. Орлов П.С., Предыбайлов Ю.С., Иванова Т.В. Опыт применения препарата «Гемоблок» для эндоскопического гемостаза при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2017. № 2. С. 287. [Orlov PS, Predybaylov YuS, Ivanova TV. Experience with the of application of the «Hemoblock» agent for endoscopic hemostasis forin bleeding from the upper digestive tract. Almanac of the A.V. Vishnevsky Institute of Surgery. 2017;(2):287. In Russian].
3. Терещенко С.Г., Плоткин А.В., Мечева Л.В. Эндоскопическое применение гемостатического средства «Гемоблок» в комплексном лечении гастродуоде-нальных язвенных кровотечений // Хирург. 2017. № 4. С. 13-21. [Tereschenko SG, Plotkin AV, Mecheva LV. Endoscopic application of hemostatic agent Haemoblock in complex treatment of gastrointestinal ulcerative bleeding. Khirurg. 2017;(4):13-21. In Russian].
4. Плоткин А.В., Покровский Е.Ж., Воронова Г.В., Менглет К.А. Оценка эффективности гемостатического действия препарата «Гемоблок» при полостных и лапароскопических вмешательствах. Мультицентровые клинические исследования // Вестник современной клинической медицины. 2015. Т. 8. № 1. С. 56-61. [Plotkin AV, Pokrovskij EZh, Voronova GV, Menglet KA. The evaluation of the effectivity of hemostatic activity of haemoblock for local topical use haemoblock in different surgical situations. Multicenter clinical trials. Vestnik Sovremennoi Klinicheskoi Meditsiny. 2015;8(1):56-61. In Russian].
5. Полянцев А.А., Каплунова Е.В., Карпенко С.Н., Линченко А.М. Первый опыт клинического применения гемостатического средства «Гемоблок» при эндоскопическом гемостазе // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2015. № 2 (54). C. 32-33. [Polyantsev AA, Kaplunova EV, Karpenko SN, Linchenko AM. The first experience of clinical application of a haemoblock, a haemostatic agent, in endoscopic hemostasis. Journal of Volgograd State Medical University. 2015;(2):32-33. In Russian].
6. Андреев А.И., Ибрагимов Р.А., Кузнецов М.В., Фатыхов А.М., Аниси-мов А.Ю. Опыт клинического применения гемостатического средства «Гемоблок» в хирургической практике // Казанский медицинский журнал. 2015. Т. 96. № 3. С. 451-455. [Andreev AI, Ibragimov RA, Kuznetsov MV, Fatykhov AM, Anisimov AYu.
Clinical experience of using «Haemoblock» hemostatic solution in surgical practice. Kazan Medical Journal. 2015;96(3):451-455. In Russian]. DOI: 10.17750/KMJ2015-451.
7. Чикаев В.Ф., Галяутдинов Ф.Ш., Кузнецов М.В., Бондарев Ю.В. Интра-операционная профилактика сером у пациентов, оперированных по поводу грыж передней брюшной стенки по неотложной помощи // Вестник современной клинической медицины. 2015. Т. 8. С. 101-104. [Chikaev VF, Galyautdinov FS, Kuznetsov MV, Bondarev YuV. Intraoperative prevention of grey patients opererating about hernias of the anterior abdominal wall of emergency. The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2015;8:101-104. In Russian].
8. Колесов С.В. Хирургия деформаций позвоночника / под ред. акад. РАН и РАМН С.П. Миронова. М., 2014. [Kolesov SV. Surgical Treatment of Spinal Deformity, ed. by S.P. Mironov. Moscow, 2014. In Russian].
9. Неттер Ф. Атлас анатомии человека. М., 2008. [Netter F. Atlas of Human Anatomy. Moscow, 2008. In Russian].
Адрес для переписки:
Колесов Сергей Васильевич 125299, Россия, Москва, ул. Приорова, 10, Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, dr-kolesov@yandex.ru
Address correspondence to:
Kolesov Sergey Vasilyevich,
National Medical Research Center of Traumatology
and Orthopаedics n.a. N.N. Priorov,
Priorov str., 10, Moscow, 127299, Russia,
dr-kolesov@yandex.ru
Статья поступила в редакцию 13.12.2018 Рецензирование пройдено 05.05.2019 Подписано в печать 13.05.2019
Received 13.12.2018 Review completed05.05.2019 Passed for printing 13.05.2019
Сергей Васильевич Колесов, д-р мед. наук, проф., заведующий отделением патологии позвоночника, Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, Россия, 125299, Москва, ул. Приорова, 10, ORCID: 0000-0001-9657-8584, dr-kolesov@yandex.ru; Андрей Анатольевич Гринь, д-р мед. наук, главный внештатный специалист нейрохирург Департамента здравоохранения города Москвы, ведущий научный сотрудник отделения нейрохирургии, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Россия, 129090, Москва, Большая Сухаревская пл., 3, aagreen@yandex. ru;
Леонид Юрьевич Слиняков, д-р мед. наук, проф. кафедры травматологии, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Россия, 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2, ORCID: 0000-0002-1088-5522, slinyakovleonid@mail.ru;
Наталия Сергеевна Морозова, канд. мед. наук, врач отделения патологии позвоночника, Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, Россия, 125299, Москва, ул. Приорова, 10, ORCID: 0000-0003-4504-6902, morozcito@gmail.com; Дмитрий Сергеевич Горбатюк, младший научный сотрудник, Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, Россия, 125299, Москва, ул. Приорова, 10, ORCID: 0000-0001-8938-2321, naddis@mail.ru;
Оскар Евгеньевич Желтяков, аспирант отделения патологии позвоночника, Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, Россия, 125299, Москва, ул. Приорова, 10, oscar34rus@gmail.com.
79
Sergey Vasilyevich Kolesov, DMSc, Prof., Head of the Department of spinal pathology, National Medical Research Center of Traumatology and Orthopaedics n.a. N.N. Priorov, Priorovstr., 10, Moscow, 127299, Russia, ORCJD: 0000-0001-9657-8584, dr-kolesov@yandex.ru;
Andrey Anatolyevich Grin, DMSc, Chief external expert in neurosurgery of the Moscow Department of health, N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, Bolshaya Sukharevskaya Sq., 3, Moscow, 129090, Russia, aagreen@yandex.ru;
Leonid Yuryevich Slinyakov, DMSc, Professor of the Department of traumatology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Trubetskaya str., 8, buiol. 2, Moscow, 119991, Russia, ORCID: 0000-0002-1088-5522, slinyakovleonid@mail.ru;
Natalia Sergeyevna Morozova, MD, PhD, physician in the Department of spine pathology, National Medical Research Center of Traumatology and Orthopaedics n.a. N.N. Priorov, Priorov str., 10, Moscow, 127299, Russia, ORCID: 0000-0003-4504-6902, morozcito@gmail.com;
Dmitry Sergeyevich Gorbatyuk, junior researcher, National Medical Research Center of Traumatology and n.a. N.N. Priorov, Priorov str., 10, Moscow, 127299, Russia, ORCID: 0000-0001-8938-2321, naddis@mail.ru;
Oskar Evgenyevich Zheltyakov, resident in the Department of spinal pathology, National Medical Research Center of Traumatology and n.a. N.N. Priorov, Priorov str., 10, Moscow, 127299, Russia, oskar34rus@gmail.com.
поздравляем!
В Москве прошло вручение ежегодной премии «Призвание». В номиниции «За проведение уникальной операции, спасшей жизнь человека» награду получили профессор С.В. Колесов с коллегами из Центрального института травматологии и ортопедии (Москва), которые успешно прооперировали мальчика с грубым парезом и параличом обеих ног.
Поздравляем коллег с заслуженной наградой!
80
