CC BY
39
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА В ПЕДИАТРИИ
© Коллектив авторов, 2007
Э.Н. Симованьян, Э.А. Харабаджахян, В.Б. Денисенко
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕКОМБИНАНТНОГО ИНТЕРФЕРОНА a2b (ВИФЕРОНА) ПРИ ОСТРОМ ОБСТРУКТИВНОМ
БРОНХИТЕ У ДЕТЕЙ
ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Росздрава», г. Ростов-на-Дону, РФ
Проблема острого обструктивного бронхита (ООБ) является одной из наиболее актуальных в современной педиатрии, что связано с высокой заболеваемостью, тяжелым течением, частым развитием осложнений, переходом в рецидивирующий обструктивный бронхит и бронхиальную астму и даже летальными исходами [1-4].
В последние годы достигнут значительный прогресс в разработке методов лечения ООБ [1, 2, 5]. В то же время необходимо совершенствовать тактику этиотропной и патогенетической терапии заболевания. Об этом свидетельствуют факты недостаточной эффективности применяемых методов лечения, что, в свою очередь, приводит к развитию неблагоприятных исходов заболевания. В связи с этим перспективным направлением совершенствования терапии ООБ представляется использование Виферона - комплексного препарата, в состав которого помимо рекомбинантного интерферона а2Ь (ИФа2Ь) входят природные антиоксидан-ты (витамины Е и С). Противовирусная и иммуно-модулирующая активность рекомбинантного ИФа2Ь в сочетании с мембраностабилизирующими свойствами витаминов Е и С позволяют отнести Виферон к препаратам не только этиотропной, но и патогенетической терапии [6-10]. Использование препарата в форме ректальных свечей позволяет добиться высокого содержания и длительной циркуляции ИФа2Ь в крови. Рекомбинантный ИФа2Ь (Виферон) успешно используется для лечения различных инфекционных и неинфекционных заболеваний у детей. В последние годы доказана его способность подавлять продукцию ^Е клетками, стимулированными интерлейкином 4 (ИЛ4) [11].
Цель исследования - охарактеризовать эффективность включения рекомбинантного ИФа2Ь (Виферона) в комплексную терапию ООБ у детей.
Обследованы 83 ребенка в возрасте от одного года до 3 лет с первым эпизодом ООБ. Этиологическими агентами заболевания, по данным реакции иммунофлуоресценции смывов из носоглотки, являлись респираторно-синцитиальный вирус (25,3%), вирусы парагриппа (12%), аденовирусы
(6%), вирусы гриппа (6%), энтеровирусы Коксаки В (4,8%) и смешанная вирусная инфекция (20,5%). У 13,2% пациентов методом иммунофер-ментного анализа (ИФА) обнаружены антитела IgM к Chl. trachomatis и Chl. pneumoniae, у 12% -антитела IgM к M. pneumoniae (тест-системы «Вектор-Бест», Россия).
На основании комплексного анализа клини-ко-лабораторных показателей у 52 (62,7%) пациентов диагностирован инфекционно-воспалитель-ный вариант ООБ, у 31 (37,3%) ребенка - атопи-ческий вариант. Всем больным при поступлении в стационар назначали комплексное лечение, включавшее бронхолитические и муколитические препараты, ингаляции, топические глюкокортикои-ды, по показаниям - антигистаминные, жаропонижающие и симптоматические средства. Методом случайной выборки все пациенты были разделены на 2 группы. У 43 больных (в том числе у 27 детей с инфекционно-воспалительным вариантом и у 15 пациентов с атопическим вариантом) применяли рекомбинантный ИФа2Ь (Виферон-1) по одной свече 2 раза в день в течение 10 дней. Группу сравнения составили 40 детей (в том числе 25 больных с инфекционно-воспалительным вариантом и 15 пациентов с атопическим вариантом ООБ), получавших только стандартную терапию. Группы оказались сопоставимыми по полу, пре-морбидному фону, форме и тяжести заболевания, клиническим, биохимическим и иммунологическим показателям на момент начала лечения.
Клиническое обследование пациентов включало изучение анамнеза и клинический осмотр в динамике заболевания. По показаниям назначали биохимическое исследование крови (содержания общего белка, белковых фракций, глюкозы, мочевины, остаточного азота, билирубина и его фракций, активности трансаминаз), рентгенографию органов грудной клетки, придаточных пазух, спирографию, электрокардиографию и др. Иммунологическое обследование осуществляли при поступлении и при выписке из стационара (на 10-14-й день). Кровь для исследования забирали из кубиталь-ной вены утром натощак. Определение различных ти-
пов иммунокомпетентных клеток проводили методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием соответствующих мышиных моноклональных антител (АО «Сорбент ЛТД», Россия): для Т-лимфоцитов - CD3, для Т-хелперов - CD4, для цитотоксических Т-лимфо-цитов - CD8, для непримированных («наивных») лимфоцитов - CD45RA, для В-лимфоцитов - CD20, для нейтрофилов, экспрессирующих рецепторы к С3(1-ком-поненту комплемента - CD11b. Результаты учитывали на лазерном проточном цитофлуориметре «Epix-XL» фирмы «Coulter» (США). Определение содержания в Т-хелперах внутриклеточных цитокинов ИФа (Т-хелперы 1-го типа - Th1) и ИЛ4 (Т-хелперы 2-го типа - Th2) осуществляли методом мультипараметрической проточной цитофлуориметрии c использованием моноклональных антител к CD4 и, соответственно, анти-ИФу или анти-ИЛ4 (тест-системы «Caltag», США). Содержание иммуноглобулинов классов IgA, IgM и IgG в сыворотке крови изучали методом радиальной иммунодиффузии в геле по G. Manchini et al. (1965) с использованием моноспецифических сывороток («ИмБио», Россия). Содержание IgE исследовали методом ИФА (тест-системы АО «Сорбент ЛТД», Россия). Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови исследовали методом их осаждения полиэтиленгликолем. Интенсивность кислородзависимого метаболизма нейт-рофилов оценивали в спонтанном и стимулированном тесте восстановления нитро-синего тетразолия (НСТ) по общепринятой методике.
Исследование содержания продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в плазме крови и мембранах эритроцитов включало определение диеновых конъюгатов (ДК) по методу И.Д. Стальной (1977), активных продуктов тиобарбитуровой кислоты (ТБК-АП) - по методу В.И. Бе-нисовича и соавт. (1973), шиффовых оснований (ШО) - по методу W.R. Bidlack et al. (1973). Изучение показателя суммарной пероксидазной активности (СПА) плазмы крови проводили по методике Д. Орнстейна(1963), А.А. Покровского (1969) в модификации А.А. Кричевской (1980).
Исследование системы антиоксидантной защиты (АОЗ) включало определение активности супероксид-дисмутазы (СОД) в лизате эритроцитов по методу J. Koho (1978), активности глутатион-пероксидазы (ГП) и глу-татион-трансферазы (ГТ) - по методу O.D. Marchena (1974). Содержание а-токоферола в плазме крови исследовали по методике P.D. Mascio (1990).
Структурные свойства мембран эритроцитов исследовали методом латеральной диффузии флуоресцентного зонда пиррена (Г.Е. Добрецов, 1989). Микровязкость липидного бислоя мембран эритроцитов оценивали по коэффициенту эксимеризации пиррена F3/FM (334), равного отношению интенсивности флуоресценции его эк-симеров и мономеров при длине возбуждающего света 334 нм. Микровязкость зон липидно-белковых контактов оценивали по параметру F3/FM (286) при длине возбуждающего света 286 нм. Коэффициент эксимериза-ции пиррена в суспензии мембран эритроцитов являлся величиной, обратной относительной микровязкости ли-пидного бислоя. Степень погружения белкового компо-
нента в липидный матрикс мембран определяли по величине тушения белковой флуоресценции пирреном (ДF) вследствие безизлучательного переноса энергии с остатков триптофана мембранных белков на пиррен при длине волны возбуждающего света 286 нм.
Жирнокислотный состав клеточных мембран изучали по методике В.Г. Ивкова и соавт. (1982). Определяли содержание миристиновой (С14:0), олеиновой (С18:1), арахидоновой (С20:4), докозогексагеновой кислот (С22:6), вычисляли сумму насыщенных и ненасыщенных жирных кислот (ЖК).
Определение холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) проводили по методу L.L. АЬе11 (1952).
Для выработки нормативных иммунологических и биохимических показателей обследованы 30 детей I группы здоровья аналогичного возраста.
Статистическую обработку полученных данных осуществляли общепринятыми методами с вычислением средних арифметических (М) и относительных величин (Р), средней ошибки средней арифметической (т). Достоверность различий показателей для абсолютных величин оценивали по непараметрическим критериям Манна-Уитни и Вилкоксона, для относительных величин - по тесту Фишера. Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере Реп^ит-IV с использованием программы «81аЙ8иса 6.0».
У больных с инфекционно-воспалительным вариантом ООБ выявлено преобладание ряда факторов риска по сравнению с атопическим вариантом: высокая частота угрозы прерывания беременности (47,6%), преждевременных родов у матерей (28,6%), задержки внутриутробного развития (30,9%), гипотрофии (30,9%), анемии (28,6%), частых острых респираторных инфекций (45,2%) и пневмонии у детей (28,6%) (р<0,05). У этих пациентов имело место более раннее (р<0,05), чем при атопическом варианте, появление лихорадки (на 1,1±0,2 день болезни), выделений из носа (1,2±0,1 дней) и кашля (1,8±0,1 дней), в то время как одышка присоединялась в поздние сроки заболевания (3,6±0,1 дней). Особенностями инфекци-онно-воспалительного варианта ООБ являлись более частое (р<0,05), чем при атопическом варианте, повышение температуры тела до фебрильных цифр, наличие выраженных симптомов интоксикации (23,8%), обильных выделений из носа (26,2%), яркой гиперемии слизистой оболочки ротоглотки (28,6%), влажного кашля (40,5%), влажных хрипов в легких (35,7%). Бронхооб-структивный синдром (БОС) у 47,6% больных сопровождался развитием дыхательной недостаточности (ДН) I степени, у 52,4% - ДН II степени. У пациентов данной группы чаще (р<0,05), чем при атопическом варианте, при беспокойстве появлялись одышка (52,4%), периоральный цианоз (73,8%) и участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (76,2%).
Динамика клинических симптомов инфекци-онно-воспалительного варианта ООБ зависела от схемы терапии (табл. 1). Использование рекомбинантного ИФа2Ь (Виферона) приводило к значительному уменьшению продолжительности лихорадки, симптомов интоксикации, выделений из носа, гиперемии слизистой оболочки ротоглотки, кашля, одышки, хрипов и жесткого дыхания в легких по сравнению со стандартной терапией.
При первичном иммунологическом обследовании у больных с инфекционно-воспалительным вариантом ООБ выявлены глубокие изменения со стороны Т-клеточного звена иммунной системы -снижение количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов и CD8-клеток (табл. 2). Развитие иммунного ответа сопровождалось уменьшением количества неп-римированных («наивных») CD45RA-лимфоци-тов. Отмечались повышение количества Th1 и снижение Th2. Изменения показателей В-клеточ-ного звена включали уменьшение содержания IgA, IgM, IgG, повышение ЦИК на фоне нормального содержания IgE. Со стороны нейтрофильного звена наблюдались снижение количества клеток, экспрессирующих рецепторы к С^-компоненту комплемента (CD11b), повышение интенсивности кислородзависимого метаболизма нейтрофилов и уменьшение его адаптационных возможностей.
На фоне лечения рекомбинантным ИФа2Ь (Ви-фероном) у больных с инфекционно-воспалитель-ным вариантом ООБ, в отличие от стандартной терапии, регистрировались отчетливые положительные сдвиги со стороны параметров Т-клеточ-ного звена иммунной системы - более быстрое и полное восстановление содержания Т-лимфоци-тов, Т-хелперов и CD8-клеток. Применение реком-
бинантного ИФа2Ь (Виферона) способствовало преимущественному развитию иммунного ответа по клеточному типу, о чем свидетельствовало дальнейшее увеличение содержания Th1. Кроме того, отмечались повышение содержания IgA и переключение синтеза иммуноглобулинов с класса IgM на IgG. Происходило восстановление измененных показателей нейтрофильного звена - нормализация содержания CD1 lb-клеток, интенсивности кислородзависимого метаболизма и повышение его адаптационных возможностей.
При первичном биохимическом обследовании у детей с инфекционно-воспалительным вариантом ООБ выявлены нарушения структурного состояния клеточных мембран - повышение микровязкости, изменение степени погружения белков в липидный бислой, увеличение содержания насыщенных ЖК за счет миристиновой кислоты и уменьшение суммы ненасыщенных ЖК, в том числе олеиновой, арахидоновой, докозогексагено-вой кислот. Выявлены активация ПОЛ (повышение ТБК-АП, ШО в мембранах, ДК, ТБК-АП, СПА в крови), угнетение системы АОЗ (снижение активности СОД, содержания а-токоферола, компенсаторное увеличение активности ГП и ГТ), изменение спектра транспортных форм липопротеи-дов (снижение ЛПОНП, ЛПВП, повышение ЛПНП) (табл. 3).
Применение рекомбинантного ИФа2Ь (Виферо-на) у пациентов с инфекционно-воспалительным вариантом ООБ способствовало прежде всего восстановлению системы АОЗ. Происходила нормализация содержания а-токоферола и активности ферментов с антиоксидантной активностью (СОД, ГП). Восстановление системы АОЗ приводило к
Таблица 1
Продолжительность симптомов ООБ в зависимости от схемы терапии
Продолжительность, дни
Симптомы Инфекционно-воспалительный вариант ООБ Атопический вариант ООБ
стандартная стандандартная терапия + Виферон стандартная стандандартная терапия + Виферон
терапия терапия
Лихорадка 2,4±0,2* 1,7±0,2 2,2±0,2* 1,4±0,1
Симптомы интоксикации 4,9±0,1* 3,6±0,1 4,7±0,2* 3,3±0,2
Выделения из носа 8,3±0,2* 5,2±0,3 8,4±0,2* 6,1±0,1
Гиперемия слизистой оболочки ротоглотки 10,1±0,2* 8,5±0,3 9,9±0,2* 8,3±0,1
Кашель 8,7±0,2* 7,3±0,2 8,3±0,2* 6,6±0,2
Одышка 6,7±0,2* 3,6±0,3 3,5±0,1* 2,2±0,2
Хрипы в легких 7,7±0,1* 4,7±0,3 4,6±0,2* 3,1±0,2
Жесткое дыхание 12,1±0,3* 8,8±0,3 11,4±0,2* 9,4±0,2
* р<0,05 при сравнении показателей у больных, получавших стандартную терапию и ее сочетание с Вифе-роном.
Таблица 2
Показатели иммунного статуса больных ООБ получавших различные схемы терапии
Показатели Инфекционно-воспалительный вариант ООБ Атопический вариант ООБ Здоровые дети
стандартная терапия стандартн + Вис я терапия ерон стандартная терапия стандартн + Виф я терапия ерон
разгар выздоровление разгар выздоровление разгар выздоровление разгар выздоровление
CD3, % 48,7±2,Г 51,8+ 2,31,3 53,2+ 2,51,2 59,7+2,6 54+1,81,2 65,1+2,1 57,1+ 1,51,2 66,2+2,1 64,2+2,2
CD4, % 31,1+1,8' 32,7+ 1,818 35,3+ 2,51,2 40,9+2 38+2,11,2 42,1+1,7 39,2+ 1,812 44,7+1,6 43,6+1,9
CD8,% 15,3+1,7' 16,3+ 1,818 18,6+ 1,71,2 22,8+2,2 38+2,11,2 42,1+1,72 39,2+ 1,812 44,7+1,6 25,2+2,1
CD45RA, % 19,1±1,11 18,2+11,3 22,1+2,61 25,3+1,81 19,5+1,61 21,7+ 1,Г8 18+1,71,2 24,9+1,8 34,6+2,2
ТЫ, % 7,7+0,71 8,4+0,71,3 7,5+0,71,2 10,1+0,71 5,8+0,8 6,2+13 6,5+0,91 9,4+0,81 5,4+0,4
ТИ2, % 4,3+0,41 5,4+0,8 4,7+0,41 5,5+0,7 12,7+ 0,51,2 14,1+ 0,61,3 11,4+ 0,91,2 6,4+0,8 5,3+0,3
CD20, % 14,7+1,21 14,8+1,11 14,8+1,11 16,2+11 16,1+1,31 17,6+1,81 15,1+1,51 14+1,91 9,2+1,1
^А, г/л 0,23+ 0,0512 0,44+ 0,0613 0,29+ 0,071,2 0,58+ 0,06 1,36+ 0,112 1,93+ 0,Г3 1,17+ 0,112 1,4+0,11 0,6+0,02
^М, г/л 0,7+ 0,0812 0,88+ 0,041 0,82+ 0,051 0,9+0,051 1,9+,041,2 2+0,041,3 1,8+0,11,2 1,62+0,051 0,98+0,03
ДО, г/л 5,9+0,412 7,4+0,41,3 6,7+0,51,2 8,2+0,3 10,9+ 0,51,2 12,4+ 0,51,3 9,9+0,61,2 13,4+0,31 8,1+0,3
№ МЕ/мл 88,1+5,8 89,1+6,6 91,3+5,5 89,6+4,7 682,5+ 131,2 898,7+ 18,41,3 651,7+ 19,41,2 206,8+21 ,61 87,7+4,9
ЦИК, усл. ед. 62,8+4,71 60,6+ 5,41,3 56,1 + 4,61,2 46,4+3,21 82,3+ 4,41,2 109,8+ 4,71,3 86,3+ 5,21,2 72,4+4,81 47,1+3,1
CD11b, % 12,7+ 1,112 15,8+ 1,21,3 15,1+ 1,41,2 19,8+1,7 9+1,11 9,4+1,21,3 11,5+ 1,51,2 17,9+1,7 21,6+2,1
НСТ сп., ед. 106,2+ 3,71 101,8+ 3,Г8 102,4+ 3,51,2 94,7+3,41 80,4+2,31 81,8+ 2,61,3 83,2+ 2,61,2 95,4+4,8 89,5+2,9
К ст. НСТ 1,5+0,Г2 1,7+0,13 1,5+0,11,2 1,9+0,051 1,2+0,11 1,2+0,11,3 1,4+0,11,2 1,9+0,081 1,7+0,1
Здесь и в табл. 3: р<0,05: 1 при сравнении показателей между больными и здоровыми детьми; 2 - при сравнении показателей между периодами разгара и выздоровления; 3 - при сравнении показателей у больных, получавших стандартную терапию и ее сочетание Вифероном.
уменьшению интенсивности процессов ПОЛ, о чем свидетельствовало снижение содержания продуктов перекисной деградации липидов в мембранах эритроцитов (ТБК-АП, ШО) и плазме крови (ДК, ТБК-АП). Отмечалась нормализация содержания транспортных форм липопротеидов, в частности ЛПВП и ЛПНП. Происходило восстановление спектра жирнокислотного состава клеточных мембран. На фоне стандартной терапии динамика биохимических показателей практически отсутствовала.
Анализ клинико-анамнестических данных позволил выделить ряд особенностей, характерных для атопического варианта ООБ по сравнению с инфекционно-воспалительным. У 67,7% паци-
ентов имел место отягощенный семейный аллер-гологический анамнез, у 35,5% - пассивное курение, у 51,6% - неудовлетворительные бытовые условия (р<0,05). У 67,7% матерей во время беременности отмечался гестоз, у 32,2% - острые респираторные инфекции (р<0,05). Среди фоновых состояний обращала внимание высокая частота (р<0,05) перинатального поражения ЦНС (70,9%), раннего перевода на искусственное вскармливание (64,5%), экссудативного диатеза (48,4%), атопического дерматита (41,9%). У этих больных отмечалось более позднее (р<0,05), чем при инфекционно-воспалительном варианте, появление лихорадки (в среднем на 1,7±0,2 день болезни), выделений из носа (1,6±0,1 дней) и кашля
(2,4±0,2 дней), тогда как одышка присоединялась в ранние сроки (2,8±0,2 дней). У подавляющего большинства детей регистрировались повышение температуры тела до субфебрильных цифр (93,5%), незначительные симптомы интоксикации (90,3%), сухой кашель (83,9%) и умеренная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки (90,3%). При аускультации практически у всех детей (83,9%) выслушивались только сухие свистящие хрипы. Заболевание у большинства пациентов протекало с симптоматикой БОС II степени (64,5%). У всех больных выявлена одышка экспираторного типа, которая у 77,4% пациентов отмечалась в покое. Значительно чаще (р<0,05), чем при инфекционно-воспалительном варианте, в состоянии покоя у больных наблюдались перио-ральный цианоз (48,4%) и участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (38,7%). У 35,5% пациентов отмечалась тахикардия.
Применение рекомбинантного ИФа2Ь (Виферо-на) при атопическом варианте ООБ приводило к существенному уменьшению по сравнению со стандартной терапией продолжительности основных симптомов заболевания, в том числе лихорадки, симптомов интоксикации, выделений из носа, гиперемии слизистой оболочки ротоглотки, кашля, одышки, хрипов и жесткого дыхания в легких (табл. 1).
Иммунный статус детей с атопическим вариантом ООБ характеризовался рядом особенностей (табл. 2). При первичном обследовании выявлены изменения со стороны Т-клеточного звена иммунной системы - снижение Т-лимфоцитов, Т-хелпе-ров и CD8-клеток. Вместе с тем отклонение указанных показателей от возрастной нормы менее существенно, чем при инфекционно-воспалитель-ном варианте. Развитие иммунного ответа сопровождалось снижением количества непримирован-ных («наивных») CD45RA-лимфоцитов. Причем имела место преимущественная ТИ2-направлен-ность иммунного ответа, что подтверждалось увеличением числа этих клеток и содержания ^Е. Количество ТИ1 оставалось в пределах нормы. При анализе показателей В-клеточного звена обращало внимание значительное увеличение содержания CD20-лимфоцитов, ^А, ^М, IgG и ЦИК. У этих больных обнаружены более выраженные изменения со стороны показателей нейтрофильного звена по сравнению с инфекционно-воспалитель-ным вариантом. Регистрировалось уменьшение количества клеток, экспрессирующих рецепторы к С3й-компоненту комплемента (CD11b), интенсивности кислородзависимого метаболизма нейтро-филов и его адаптационных возможностей.
Назначение рекомбинантного ИФа2Ь (Виферо-на) больным с атопическим вариантом ООБ способствовало более существенной положительной динамике иммунологических показателей по сравнению со стандартной терапией. Происходило пе-
реключение иммунного ответа с ТИ1- на ТИ2-тип, о чем свидетельствовали увеличение содержания ТИ1, уменьшение содержания ТИ2 и ^Е. Со стороны показателей Т-клеточного звена выявлено более быстрое и полное восстановление содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов и CD8-лимфоцитов, со стороны В-клеточного звена - увеличение содержания ^А и переключение синтеза иммуноглобулинов с класса ^М на IgG, со стороны нейтро-фильного звена - нормализация содержания CD11b-клеток, интенсивности кислородзависимо-го метаболизма нейтрофилов и его адаптационных возможностей.
У пациентов с атопическим вариантом ООБ при первичном биохимическом обследовании обнаружены более выраженные, чем при инфекци-онно-воспалительном варианте, изменения со стороны структурного состояния клеточных мембран (табл. 3). Выявлено значительное повышение микровязкости липидного бислоя и нарушение степени погружения в него белков, о чем свидетельствовало уменьшение коэффициентов эксиме-ризации пиррена FЭ/FМ (334 нм), FЭ/FМ (286 нм) и увеличение показателя ДF отн. Наблюдалось существенное увеличение суммы насыщенных ЖК в основном за счет миристиновой кислоты и уменьшение суммы ненасыщенных ЖК, в том числе олеиновой, арахидоновой, докозогексагеновой кислот. У пациентов с атопическим вариантом имела место более значительная, чем при инфек-ционно-воспалительном варианте, активация процессов ПОЛ. Регистрировалось значительное повышение содержания ТБК-АП и ШО в клеточных мембранах, ДК и ТБК-АП в крови, а также показателя СПА. Отмечались более существенные изменения со стороны системы АОЗ - снижение активности СОД, компенсаторное увеличение активности ферментов глутатионового блока (ГТ, ГП) и уменьшение содержания а-токоферола в крови. Регистрировались изменения спектра транспортных форм липопротеидов - снижение ЛПОНП, ЛПВП, повышение ЛПНП.
Применение рекомбинантного ИФа2Ь (Виферо-на) при атопическом варианте ООБ в отличие от стандартной терапии приводило к нормализации содержания а-токоферола и активности ферментов с антиоксидантной активностью (СОД, ГП), уменьшению интенсивности процессов ПОЛ, что подтверждалось снижением содержания продуктов перекисной деградации липидов в мембране эритроцитов (ТБК-АП, ШО) и плазме крови (ДК, ТБК-АП). Отмечалась нормализация содержания транспортных форм липопротеидов (ЛПВП и ЛПНП), регистрировалось восстановление спектра жирнокислотного состава клеточных мембран.
Положительная динамика клинико-иммуно-логических и биохимических показателей имела место у подавляющего большинства больных независимо от варианта заболевания (95,4%). У 2 де-
тей (4,6%) рекомбинантный ИФа2Ь (Виферон) не оказывал существенного влияния на клинико-ла-бораторные показатели. Причем у этих больных наблюдалось тяжелое течение ООБ с развитием БОС II степени и осложнений в виде пневмонии. Побочных эффектов при использовании рекомби-нантного ИФа2Ь (Виферона) мы не наблюдали.
Таким образом, результаты проведенного исследования позволили охарактеризовать два патогенетических варианта ООБ у детей, в основе развития которых лежат особенности иммунного ответа и степень выраженности изменений со стороны метаболического обеспечения структурно-функционального состояния клеточных мембран (рис. 1). У детей с инфекционно-воспалительным вариантом имеет место высокая частота факторов риска в антенатальном периоде, ранее перенесенных инфекционных заболеваний, что свидетельствует о фоновом иммунодефиците. У этих пациентов формируются глубокий Т-клеточный иммунодефицит (стойкое снижение CD3-, CD4- и CD8-лимфоцитов), недостаточность В-клеточного звена (гипогаммагло-булинемия за счет IgA, ^М и IgG), нарушения нейтрофильного звена. Иммунный ответ развивается преимущественно по ^^типу, что позволяет предположить, что в возникновении симптоматики ООБ у этих пациентов ведущую роль играет формирование очага инфекционного воспаления в стенке бронхов. Его биохимическими маркерами являют-
ся нарушение структурно-функционального состояния клеточных мембран, изменение их жирнокис-лотного состава, активация ПОЛ и снижение эффективности АОЗ. Особенности клиники (раннее появление общеинфекционных и катаральных симптомов, большая степень их выраженности, увеличение продолжительности основных симптомов заболевания) также свидетельствуют о преобладании инфекционного воспаления в генезе клинических симптомов данного варианта ООБ.
Атопический вариант ООБ развивается на фоне отягощенного семейного и личного аллерголо-гического анамнеза, неблагоприятного течения беременности у матерей (гестоз, острые респираторные инфекции), факторов риска у детей (последствия перинатального поражения ЦНС, ранний перевод на искусственное вскармливание, экссу-дативный диатез). Отличительной особенностью иммунного ответа является его ^2-направлен-ность, что приводит к гиперпродукции ^Е. Отмечаются более существенные, чем при инфекцион-но-воспалительном варианте, активация ПОЛ, депрессия АОЗ и изменения структурно-функционального состояния клеточных мембран. Причем нарушения последнего связаны не только с пере-кисной деградацией липидов, но и, очевидно, с расходованием арахидоновой кислоты по липоок-сигеназному и циклооксигеназному путям трансформации на синтез биологически активных ве-
ГХ/ПППО I ЛТГЛПХЛ I А \Л \ylAOL
Таблица 3
Показатели метаболического обеспечения структурно-функционального состояния клеточных мембран у больных ООБ, получавших различные схемы терапии
Показатели Инфекционно-воспалительный вариант ООБ Атопический вариант ООБ Здоровые дети
стандартная терапия стандартн + Вис я терапия ерон стандартная терапия стандартн + Виф я терапия ерон
разгар выздоровление разгар выздоровление разгар выздоровление разгар выздоровление
дкмембр, М/мг 2,6±0,6: 2,7±0,61 2,5±0,51 2,9±0,61 2,7±0,51 2,7±0,61 2,6±0,61 2,7±0,81 3,8±0,3
тбкмембр, нМ 124,3± 11,2 121,6 ±0,8 125,1± 0,912 121,2±1 127,1± 1,21 125,2± 1,113 128,3± 1,312 121,4± 1,4 120±0,3
шомембр, М/мг 2,6±0,112 2,2±0,1 2,7±0,112 2,3±0,2 2,9±0,112 2,6±0,113 3±0,212 2,2±0,1 2,25±0,2
дккрови, нМ/мг 2,2± 0,0512 2,1±0,04 2,2± 0,0612 2,1±0,07 2,8± 0,0312 2,3± 0,041,3 2,9± 0,0812 2,1±0,05 2±0,08
тбккрови, нМ 4±0,0412 3,3±0,03 4,4± 0,0312 3,5±0,04 4,2±0,04 3,4±0,03 4,1±0,05 3,2±0,6 3,3±0,05
СПА, усл. ед. 3±0,0412 1,6±0,05 3,1± 0,0512 1,7±0,06 3,2± 0,0412 1,6±0,03 3,1± 0,0712 1,7±0,08 1,6±0,05
СОД, ЕА/мг 10,4± 0,512 11,7± 0,51,3 11,1± 0,612 13,8±0,7 3,8±0,512 8,6±0,61,3 4,5±0,612 12,8±0,8 14,1±1,5
ГТ, ЕА/мг 0,6±0,07 0,6±0,07 0,5±0,08 0,6±0,07 0,8± 0,0312 0,7±0,04 0,8± 0,0412 0,7±0,03 0,7±0,03
ГП, ЕА/мг 3±0,112 2,3±0,11 2,8±0,112 1,7±0,1 3,5± 0,1512 2,5±0,11,3 3,3±0,112 1,7±0,1 1,54±0,1
а-ТФ, нМ/л 19,8± 0,412 21,8± 0,41,3 20,4± 0,612 39,1±0,5 15,5± 0,312 18,6± 0,31,3 16±0,512 38,9±0,7 39,4± 0,01
ЛПВП, мМ 2,2 ±0,1' 2,1±0,113 2,1±0,112 2,5±0,1 1,8±0,11 2±0,21,3 2±0,112 2,5±0,1 2,6±0,1
ЛПНП, мМ 2±0,12 1,5±0,11,3 2,1±0,1 2±0,1 2,4±0,112 1,6±0,11,3 2,4±0,112 2±0,1 2,2±0,1
ЛПОНП, мМ 0,4± 0,0512 0,9±0,1 0,5± 0,0612 1±0,1 0,4± 0,0512 0,9±0,1 0,5±0,112 1±0,2 1,1±0,2
^^14:0, % 1,6± 0,0412 1,3± 0,041,3 1,5± 0,0612 1,1±0,04 1,8± 0,0412 1,5± 0,051,3 1,9± 0,0612 1,1±0,05 1,12± 0,05
с18::ь % 22,5± 0,612 26,1± 0,51,3 22,6± 0,912 28,4±0,6 20,1± 0,612 21,7± 0,71,3 20,2± 0,512 27,7±0,5 28,5±0,6
с20^ % 5,2±0,112 5,8±0,11,3 5,1±0,112 6,2±0,1 4,5±0,112 5±0,11,3 4,6±0,112 6,4±0,1 6,1±0,1
с22^ % 0,5± 0,0412 0,7±0,05 0,5± 0,0512 0,72± 0,05 0,4± 0,0312 0,5± 0,051,3 0,41± 0,0412 0,86± 0,05 0,78± 0,08
£ насыщ. ' т ' 1,' ЖК 30,5± 0,612 28,97± 0,61,3 29,45± 0,512 27,29± 0,4 29,75± 0,11 29,53± 0,41,3 30,1± 0,512 28,67± 0,4 27,9±0,4
£ненасыщ. ' т ' i,' ЖК 66,1± 0,412 71,7±0,51 66,87± 0,512 74,39± 0,5 62,33± 0,512 64,89± 0,41,3 62,56± 0,412 74,21± 0,5 74,85± 0,3
Рэ/Рм (334) 0,53± 0,0112 0,6±0,04 0,5± 0,0212 0,59± 0,04 0,47± 0,0212 0,6±0,1 0,44± 0,0512 0,58± 0,02 0,6±0,02
Рэ/Рм (286) 1±0,0412 1,1±0,04 0,9± 0,0612 1,2±0,06 0,9± 0,0412 1,1±0,04 0,88± 0,0412 1,21± 0,05 1,18± 0,06
АР, ед. 22,2± 0,812 19,2±1,2 22,9± 0,912 20,1±1 24±0,71,2 19,1±1 25,1± 1,112 19,7±1,2 20,3±1,2
ществ. Атопический компонент приводит к более тяжелому течению заболевания и, с другой стороны, определяет ряд особенностей клинической симптоматики - умеренную выраженность обще-
инфекционного и катарального синдромов, достаточно быстрое присоединение симптоматики БОС, хороший эффект от проводимой бронхолитичес-кой терапии.
Возбудители респираторной группы
Факторы патогенности
^^^^ I
Факторы риска •«— МАКРООРГАНИЗМ —> Факторы риска
Гестоз, ОРВИ во время
беременности,
отягощенный
аллергоанамнез,
Перинатальное
поражение ЦНС, раннее
искусственное
вскармливание,
Экссудативно-
катаральный диатез,
атонический дерматит
• Повышение ТЫ
• Повышение IgE
Выраженные
Атонический вариант
Умеренные
Раннее появление Выраженная ДН Быстрая динамика
КЛЕТКА
ОРГАН
СИСТЕМА
ИММУННЫИ ОТВЕТ
ТЫ,ТЬ2,С1МЖА СЮ, CD4, CDS CD20, IgA, IgM, IgG, IgE, пик
СШ1ь,НСГ,Ксг.НСГ
ВОСПАЛЕНИЕ
• Активация ПОЛ, депрессия АОЗ
• Нарушение структуры мембран
Угроза прерывания беременности, преждевременные роды, ЗВУР, гипотрофия, анемия, частые инфекционные заболевания
Повышение ТЫ Снижтие СЮ, СЮ4, СЮ
Снижение IgA, IgM, IgG Повышение HCT, <яижв-hhcCDH,Kci.HCT
Умеренные
ОБСТРУКТИВНЫИ БРОНХИТ
Общеинфекционные сшиптомы Катаральные симптомы
Инфекционно-восна-лительный вариант
Выраженные
Позднее появление Умеренная ДН Медленная динамика
держания ^Е, что связано, по-видимому, с рецип-рокными отношениями в системе ТЪ1/ТЪ2 и перемоделированием иммунного ответа в сторону ТЫ [11]. Рекомбинантный ИФа2Ь (Виферон), по современным представлениям, оказывает влияние на процесс дифференцировки В-лимфоцитов [13, 14]. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что при использовании этого препарата происходит усиление выработки ^А и переключение синтеза антител с ^М на ^О.
Входящий в состав рекомбинантного ИФа2Ь (Ви-ферона) витамин Е способствует восстановлению структурно-функционального состояния клеточных мембран, нарушенного в результате воспаления [15]. Отмечаются положительные сдвиги в системе АОЗ -нормализация содержания а-токоферола, активности СОД и ферментов глутатионового блока (ГП, ГТ). Это ведет к уменьшению интенсивности процессов ПОЛ, что документировано снижением содержания продуктов перекисной деградации липидов в мембранах эритроцитов (ТБК-АП, ШО) и плазме крови (ДК, ТБК-АП, СПА). В результате отмечаются полное восстановление жирнокислотного состава и структурного состояния клеточных мембран, нормализация липопротеидного спектра крови.
Комплексное действие рекомбинантного ИФа2Ь (Виферона) в отношении этиологических
Рис. 1. Схема патогенеза формирования инфекционно-вос-палительного и атопического вариантов ООБ у детей.
Полученные данные и сведения современной литературы позволяют выделить несколько механизмов влияния рекомбинантного ИФа2Ь (Виферо-на) на патогенез различных вариантов ООБ у детей (рис. 2). Этот препарат подавляет репликацию широкого спектра этиологических агентов ООБ (вирусов, хламидий, микоплазм) и, с другой стороны, воздействует на основные патогенетические механизмы заболевания. Известно, что одним из эффектов рекомбинантного ИФа2Ь (Виферона) является активация клеточных факторов врожденной резистентности - нейтрофилов, макрофагов и NK-клеток [8, 12]. Об этом свидетельствуют результаты проведенного нами исследования, выявившего восстановление активности кислородза-висимого метаболизма нейтрофилов, повышение его адаптационных возможностей и нормализацию количества CD11b-клеток. Кроме того, рекомбинантный ИФа2Ь (Виферон) является индуктором иммунного ответа по клеточному типу [13, 14]. Так, независимо от варианта ООБ у обследованных нами детей выявлено повышение количества ТЬ1. Отмечается быстрое восстановление показателей Т-клеточного звена иммунной системы (CD3, CD4, CD8), особенно при инфекционно-вос-палительном варианте. При атопическом варианте происходит уменьшение количества ТИ2 и со-
Стандартная терапия
Инфекционно -воспалительный вариант: Снижение CD3, CD4, CD8, IgA, IgM, IgG Атонический вариант: Повышение Th2, IgE
Возбудители респираторной группы
Факторы патогенности
МАКРООРГАНИЗМ
Клетка-орган-система
ИММУННЫИ ОТВЕТ
• ТМ,ТЪ2,С1>вНА
• CD3,CD4,CD8
• СОЭД IgA, IgM, IgG, IgE, ЦИК
• CDllb, HCT, Kcr. HCT
Стандартная терапия + виферон
Инфекционно воспалительный и атонический варианты: Повышение ТЫ Нормализация CDllb, HCT, К ст. HCT
Активация ПОЛ, депрессия АОЗ, нарушение структуры мембран
Увеличение продолжительности
ВОСПАЛЕНИЕ
Метаболическое обеспечение структурно-функционального состояния мембран
ОБСТРУКТИВНЫИ БРОНХИТ
Общеинфекционные симптомы Катаральные симптомы БОС
воспалительный вариант Нормализация CD3, CD4, CD8, IgA, IgM, IgG Атонический вариант: Снижение Th2, IgE
Нормализация ПОЛ, системы АОЗ, восстановление структуры мембран
Уменьшение продолжительности
Рис. 2. Патогенетическое обоснование применения рекомбинантного ИФа2Ь (Виферона) при ООБ у детей.
агентов ООБ, иммунного ответа по клеточному и гуморальному типам, факторов врожденной резистентности, показателей метаболического обеспечения структурно-функционального состояния клеточных мембран способствует более быстрому по сравнению со стандартной терапией купированию воспаления и санации организма, что документировано уменьшением продолжительности общеинфекционных, катаральных симптомов и симптоматики БОС.
Предложенный способ лечения ООБ рекомби-нантным ИФа2Ь (Вифероном) следует считать эффективным, поскольку он блокирует репликацию вирусов, каскад иммунологических и биохимических реакций, лежащих в основе инфекционного и аллергического воспаления. Назначение ре-комбинантного ИФа2Ь (Виферона) является безопасным, хорошо переносится больными и не приводит к развитию побочных эффектов.
Таким образом, в основе формирования клинической симптоматики ООБ у детей лежит возникновение инфекционного и аллергического воспаления в стенке бронхов, развитие которого свя-
зано с особенностями иммунного ответа и степенью нарушений метаболического обеспечения структурно-функционального состояния клеточных мембран. При инфекционно-воспалительном варианте ООБ имеют место глубокие нарушения в Т-клеточном, В-клеточном и нейтрофильном звеньях, умеренно выраженные нарушения в системе «ПОЛ-АОЗ», при атопическом варианте - преимущественная ТИ2-направленность иммунного ответа, гиперпродукция ^Е, глубокие изменения метаболического обеспечения структурно-функционального состояния клеточных мембран. Применение рекомбинантного ИФа2Ь (Виферона) при ин-фекционно-воспалительном и атопическом вариантах ООБ способствует модуляции иммунного ответа по клеточному и гуморальному типам, функциональной активности нейтрофилов, восстановлению показателей метаболического обеспечения структурно-функционального состояния клеточных мембран. Таким образом, высокая эффективность и безопасность рекомбинантного ИФа2Ь (Ви-ферона) позволяет рекомендовать включение данного препарата в протокол лечения ООБ у детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мизерницкий ЮЛ. Бронхообструктивный синдром при ОРВИ у детей раннего возраста: дифференциальный диагноз в педиатрической практике. В кн.: Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. Под ред. Ю.Л. Ми-зерницкого и А.Д. Царегородцева. Вып. 2. М., 2002: 102-109.
2. Таточенко В.К. Терапия ОРЗ у детей. Рус. мед. журнал. 2004; 21: 1200-1207.
3. Martinez F.D. Development of wheezing disorders and asthma in preschool children. Pediatrics. 2002; 109: 362-367.
4. Valacer D.J. Childhood asthma: causes, epidemiological factors and complications. Drugs. 2000; 59: 43-45.
5. Алферов В.П., Сидорова ТЛ., Осипов НА. Обструкция бронхов у детей. Рос. семейный врач. 2003; 1: 16-22.
6. Алферов В.П., Ариненко Р.Ю., Аникин В.Б., Малиновская В.В. Система интерферона и интерферонотерапия: новые возможности и перспективы. Рос. семейный врач. 1998; 1: 35-41.
7. Макарова З.С., Доскин ВА., Малиновская В.В. Эффективность примененеия мази виферон при реабилитации часто болеющих детей. Леч. врач. 2006; 1: 86-87.
8. Малиновская В.В. Новый отечественный комплекс-
ный препарат виферон и его применение в перинатологии и и педиатрии при инфекционной патологии. Рос. вест. перинатологии и педиатрии. 1999; 3: 36—43.
9. Малиновская В.В., Деленян Н.В., Ариненко Р.Ю., Мешкова Е.Н. Виферон. Руководство для врачей. М., 2006.
10. Нестерова И.В. Низко-, средне- и высокодозовая терапия рекомбинантным интерфероном a2b (вифероном) при вторичных иммунодефицитных состояниях, сопровождающихся синдромом упорно-рецидивирующей вирусной инфекции. Аллергология и иммунология. 2000; 3: 70—79.
11. Любимова О.И. Патогенетическое и клиническое значение различных вариантов иммунного ответа при бронхиальной астме у детей (обзор литературы). Рос. вест. перинатологии и педиатрии. 2001; 1: 39-42.
12. Ершов Ф.И., Киселев О.И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств). М.: ГЕОТАР-Медиа, 2005.
13. Ройт А., Бростофф Дж, Мейл Д. Иммунология. Пер. с англ. М.: Мир, 2000.
14. Хаитов Р.М., Игнатьева ГА.,Сидорович И.Г. Иммунология. М.: Медицина, 2000.
15. Маршалл Р.Д. Клиническая биохимия. Пер. с англ. М., СПб.: Изд-во Бином - Невский диалект, 1999.
