CC BY
69
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НЕБУЛАЙЗЕРА В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ
EFFICIENCY OF THE NEBULIZER USE IN THE INTENSIVE CARE OF THE BRONCHIAL OBSTRUCTIVE SYNDROME IN CHILDREN
Корнева С.В. Korneva S.V.
Смирнова Л.В. Smirnova L.V.
Чеботарева М.М. Chebotareva M.M.
Кудрявцева М.А. Kudriavtseva M.A.
Федеральное государственное Federal State Medical Prophylactic Institution
лечебно-профилактическое учреждение «Scientific Clinical Center of Miners'
«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», Health Protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Статья посвящена оценке эффективности использования небулайзерной терапии по сравнению с использованием дозированных ингаляторов для купирования бронхообструктивного синдрома при заболеваниях органов дыхания у детей. Установлено, что эффективность лечения зависит от способа доставки бронхолитических препаратов в бронхи. Обсуждается эффективность использования новых технологий лечения бронхооб-структивного синдрома у детей с бронхиальной астмой, обструктивным бронхитом.
Ключевые слова: обструктивный бронхит, бронхиальная астма, дети, небулайзер, дыхательная недостаточность.
The comparative study of the efficiency of the nebulizer and dosed inhaler use in the stopping of the bronchial obstructive syndrome in the diseases of the respiratory system in children was performed. The dependence of the treatment efficiency on the delivery method of the bronchodilator to the bronchi is authorized. Use efficiency of the new technologies for the treatment of the bronchial obstructive syndrome in children with bronchial asthma and obstructive bronchitis is discussed.
Key words: obstructive bronchitis, bronchial asthma, children, nebulizer, respiratory insufficiency.
Бронхообструктивный синдром (БОС) у детей встречается достаточно часто, сопровождаясь признаками дыхательной недостаточности (ДН) [3, 7].
По нашим данным, частота БОС среди больных с заболеваниями органов дыхания, госпитализированных в педиатрическое отделение, стабильно составляет от 27 % до 33 %, что соответствует данным современных эпидемиологических исследований [3, 6].
Манифестируя, как правило, на фоне острой респираторной инфекции, бронхообструктивный синдром может быть проявлением многих патологических состояний, самыми распространенными из которых являются обструктивный бронхит и бронхиальная астма [3].
Ведущими патофизиологическими механизмами бронхообструкции являются: отек и инфильтрация бронхиальной стенки вследствие воспаления; гиперсекреция слизи и десквамация реснитчатого эпителия, ведущие к нарушению муко-
цилиарного клиренса; спазм гладкой мускулатуры бронхов [3, 5, 7].
В связи с локализацией патологического процесса в дыхательных путях, наиболее логичным представляется местное применение лекарственных веществ путем ингаляций [1, 8]. При этом способе доставка лекарства снижает активность препарата в печени, высокая концентрация медикамента в дыхательных путях создается меньшей дозой препарата, соответственно, снижая риск побочных эффектов [8].
При небулайзерной терапии бронхолитик распыляется с помощью специального прибора, снабженного компрессором, поступает в бронхи под давлением, проходя пробки из слизи. За счет аэрирования раствора на мелкодисперсные частицы (размер частиц в среднем 5 мкм) достигается максимальный контакт со слизистой бронхиального дерева, проникновение ингали-руемого вещества в плохо вентилируемые участки бронхов. В отли-
чие от дозированных ингаляторов (ДАИ), ингаляция при помощи не-булайзера не требует синхронизации с вдохом, эффект развивается гораздо быстрее и держится длительнее [8].
Целью исследования явилась оценка эффективности бронхоли-тической терапии с использованием небулайзера, по сравнению с дозированными ингаляторами, в лечении бронхообструктивного синдрома при заболеваниях органов дыхания у детей.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Работа выполнена на базе педиатрического отделения ФГЛПУ «НКЦОЗШ» за 2003-2006 гг. В исследование были включены 130 детей в возрасте от 1 года до 14 лет, поступивших в приступном периоде бронхиальной астмы (БА) или с обструктивным бронхитом (ОБ).
Всем детям при поступлении проводился клинический осмотр с применением стандартных методик, параклиническое исследование,
^ 38
ПОЛИТРАВМА
включающее в себя исследование общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови, кислотно-щелочного состояния крови: концентрация водородных ионов (рН), напряжение углекислого газа (рС02), напряжение кислорода (р02), рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Тяжесть бронхообструктивного синдрома оценивалась по степени дыхательной недостаточности: уровень сознания, частота дыхания, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, частота пульса, газовые параметры крови [5]. При исследовании кислотно-щелочного состояния изменения были выявлены только в группе детей с дыхательной недостаточностью II степени в виде снижения рН менее 7,35, Ра02 — 70-61 мм рт. ст., РаС02 — 31-40 мм рт. ст.
Из исследования были исключены дети с III степенью дыхательной недостаточности, так как они потребовали интенсивную терапию в отделении реанимации.
В зависимости от способа ингаляционной терапии для купирования приступа, все дети распределены на 2 группы. В исследуемой I группе применялась ингаляционная терапия беродуалом через компрессорный небулайзер ОМИО^ в нее вошли 52 ребенка, средний возраст составлял 3,64 ± 4,13 года. Контрольную II группу составили 78 детей в возрасте 3,07 ± 3,24 лет, получавших беродуал через дозированный аэрозоль. Каждая группа была разделена еще на 4 подгруппы: А — дети с обструктивным
бронхитом, ДН I степени (ОБДШ); Б — дети с обструктивным бронхитом, ДН II степени (ОБДНП); В — дети с бронхиальной астмой ДН I степени (БАДШ); Г — дети с бронхиальной астмой, ДН II степени (БАДНП).
Эффективность лечения оценивалась по частоте дыхания через 20 минут после ингаляции с бронхолитиками. Уменьшение частоты дыханий на 10-15 дыхательных движений в минуту от исходной, положительная аускуль-тативная картина в виде уменьшения количества сухих хрипов, разрешение участков гиповенти-ляции оценивалось как хороший эффект. Если эффект от лечения на первом этапе оценивался как неудовлетворительный, назначались системные кортикостероиды, внутривенная инфузия эуфиллина [2, 3, 5, 6].
Результаты исследований представлены в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения ст изучаемых показателей. Достоверность изменения показателей внутри групп с применением не-булайзерной терапии и без нее оценивали с помощью ^критерия Стьюдента. Различие в распределении больных изучаемых групп по эффективности лечения в зависимости от применяемых видов лечения оценивали с использованием таблиц сопряженности критерием х2. Во всех случаях гипотеза о равенстве средних опровергалась при значениях р < 0,05. Статистическая обработка результатов проведена с помощью программы STATISTICA 5,5.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Как показали проведенные исследования, средний возраст детей с обструктивным бронхитом значительно меньше, чем у детей с бронхиальной астмой (табл. 1). Это можно объяснить предрасполагающими анатомо-физиологически-ми факторами, а именно: гиперплазией железистой ткани, секрецией преимущественно вязкой мокроты, относительной узостью дыхательных путей, меньшим объемом гладких мышц, низкой коллатеральной вентиляцией, недостаточностью местного иммунитета, особенностью строения диафрагмы [4, 7].
Сравнение по полу показало, что при обструктивном бронхите соотношение мальчиков и девочек одинаково во всех сравниваемых группах. В группе с бронхиальной астмой мальчики болеют чаще, чем девочки, что обусловлено более узкими дыхательными путями и повышенным тонусом гладкой мускулатуры бронхов у мальчиков [4].
Как показали наши исследования, применение бронхолитической терапии с помощью небулайзера позволило купировать симптомы дыхательной недостаточности легкой степени всем детям с обструк-тивным бронхитом (подгруппа IA) и бронхиальной астмой (подгруппа IB). Следует также отметить эффективность бронхолитической терапии с использованием ДАИ в подгруппе IIA.
После первого этапа интенсивной терапии неудовлетворительный эффект получен в подгруппах 1Г
Таблица 1 Характеристика сравниваемых групп по полу и возрасту
Группы пациентов Количество (n) Пол Возраст
мальчики девочки
I группа А (ОБДШ) 12 7 5 4,5 ± 3,503
Б(ОБДНП) 9 4 5 3,1 ± 2,803
В(БАДШ) 19 12 7 7,2 ± 2,800
Г(БАДНП) 12 8 4 6,1 ± 2,643
II группа А (ОБДШ) 27 14 13 5,9 ± 4,099
Б(ОБДНП) 14 7 7 5,9 ± 3,239
В(БАДШ) 23 19 4 10 ± 3,489
Г(БАДНП) 14 10 4 7,7 ± 3,093
(17 %) и 11Г (36 %), что потребовало в дальнейшем внутривенную инфузию эуфиллина (рис. 1).
Сходные результаты получены при анализе историй болезни детей, лечившихся по поводу об-структивного бронхита, то есть небулайзерная терапия позволила снизить применение эуфиллина в подгруппах 1Б (11 %) и 11Б (14 %) (рис. 2).
Воспаление слизистой бронхов является одним из основных звеньев бронхиальной обструкции, поэтому применение только брон-холитических препаратов часто не может ликвидировать симптомы заболевания.
Системные глюкокортикостерои-ды назначались с целью противовоспалительной терапии (табл. 2).
Системные глюкокортикосте-роиды назначались достоверно реже в 1Б подгруппе — 11,2 % (р = 0,028), в 1В подгруппе — 15,7 % (р = 0,028), в то время как в остальных подгруппах требовалась дополнительная терапия системными кортикостероидами, независимо от способа доставки бронхолитиче-ского препарата.
Применение небулайзера позволило сократить сроки интенсивной терапии в среднем в 2 раза (табл. 3).
При анализе среднего койко-дня (табл. 4) достоверная разница отмечалась в группах с обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой с дыхательной недостаточностью II степени. Применение небулайзе-ра сократило сроки пребывания в стационаре на 50 %.
ВЫВОДЫ:
1. Небулайзерная терапия позволяет полностью купировать симптомы дыхательной недостаточности легкой степени при острой бронхиальной обструкции и в 2 раза уменьшить использование внутривенной инфузии эу-филлина у детей при средней степени дыхательной недостаточности.
2. Проведение бронхолитической терапии с использованием небу-лайзера приводит к достоверному снижению в использовании системных глюкокортикостероидов при обструктивном бронхите и легком приступе бронхиальной астмы.
3.Применение небулайзерной техники позволяет сократить сроки
Рис. 1
Применение внутривенной инфузии эуфиллина в группе детей с бронхиальной астмой
Рис. 2
Применение внутривенной инфузии эуфиллина в группе детей с обструктивным бронхитом
40 35 30 25 % 20 15 10 5 0
36
17
■
14
I Г
II Г
%
14 12 10 8 6 4 2 0
I Б
II Б
Таблица 2
Применение системных глюкокортикостероидов для купирования бронхообструктивного синдрома
I группа II группа
А Б В Г А Б В Г
(ОБДШ) (ОБДНП) (БАДШ) (БАДНП) (ОБДШ) (ОБДНП) (БАДШ) (БАДНП)
Количество детей (п) 0 1 (11,2 %) 3 (15,7 %) 3 (25 %) 2 (7,4 %) 11 (78,5 %)* 7 (30,4 %)* 8 (57,1 %)
Количество дней 0 2,5 ± 2,12 3,7 ± 1,258 4,3 ± 1,154 1,0 ± 0,003 4,6 ± 2,636 2,1 ± 1,06 4,4 ± 1,5
Примечание: * - достоверность различий показателей в группах (р < 0,05).
Таблица 3
Сроки бронхолитической терапии
Группы пациентов Дни
I группа А (ОБДШ) 3,5 ± 0,7
Б (ОБДНП) 3,75 ± 2,75
В (БАДШ) 2,7 ± 1,83
Г (БАДНП) 3,71 ± 1,38
II группа А (ОБДШ) 5,23 ± 1,52
Б (ОБДНП) 5,7 ± 2,58
В (БАДШ) 4,9 ± 2,6
Г (БАДНП) 5,4 ± 3
40
ПОЛИТРАВМА
пребывания ребенка в стационаре в среднем на 3 дня, что уменьшает риск госпитальной инфекции и затраты на медикаментозное лечение.
4.Небулайзер может эффективно использоваться на догоспитальном этапе (поликлиника, скорая медицинская помощь) для лечения бронхообструктивно-го синдрома с легкой степенью дыхательной недостаточности у детей
Литература:
Таблица 4 Средний койко-день в группах
Группы пациентов Средний койко-день
I группа А (ОБДН1) 8,666 ± 3,869*
Б (ОБДНП) 7,55 ± 3,282*
В (БАДН1) 10,315 ± 2,982
Г (БАДНП) 7,833 ± 2,480*
II группа А (ОБДН1) 12,703 ± 2,757
Б (ОБДНП) 12,071 ± 3,751
В (БАДН1) 11,086 ± 1,132
Г (БАДНП) 12,857 ± 3,907
Примечание: * - достоверность различий показателей в группах (р < 0,05).
1. Дифференцированный подход к лечению детей с острой обструкцией дыхательных путей /В.В. Ботвиньева, С.С. Антонова и др. //Болезни органов дыхания у детей: диагностика, лечение, профилактика: Матер. науч.-практ. конф. - М., 1999. - С. 67.
2. Бронхиальная астма у детей: руководство для врачей /под ред. С.Ю. Каганова. - М.: Медицина, 1999. - 215 с.
3. Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика: Национальная программа. - 2-е изд. - М., 2006. - 120 с.
4. Зайцева, О.В. Бронхообструктивный синдром у детей: вопросы патогенеза, диагностики и лечения: Пособие для врачей /О.В. Зайцева. - М., 2005. - 45 с.
5. Коростовцев, Д.С. Небулайзерная терапия в педиатрической практике: Метод. реком. для врачей /Коростовцев Д.С. - СПб.: МедМассМедиа, 2001. - 20 с.
6. Неотложные состояния у детей. - М.: Медицинская книга, 2002. - 70 с.
7. Неотложная терапия бронхиальной астмы у детей: Метод. письмо /под ред. Н.А. Геппе. - М.: ООО «Интер-Этон», 2000.
- 16 с.
8. Практическая пульмонология детского возраста: Справочник /под ред. В.К. Таточенко. - М., 2000. - 268 с.
1
№ 3 [сентябрь] 2007
