CC BY
33
УДК 616.12-008.331.1.24:615.825
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДОВ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ КОМОРБИДНЫХ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ХОБЛ
Агранович Н.В., Анопченко А.С., Мацукатова В.С., Пилипович Л.А.
ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет», г. Ставрополь, Российская Федерация
Аннотация. В клинической практике часто наблюдается коморбидность различных болезней у одного больного. На этапе первичной амбулаторной помощи пациенты с несколькими заболеваниями одновременно являются скорее правилом, чем исключением и составляют до 93% среди лиц средних лет (45-64 года) и до 98% - в старшей возрастной группе (старше 65 лет). Лечение таких пациентов вызывает определенные сложности. Особенности течения и лечения сочетанных хронических заболеваний у больных старших возрастных групп предопределяют необходимость включения в комплексную терапию таких пациентов немедикаментозных методов лечения, в частности, регулярную дозированную физическую нагрузку. Проанализированы показатели сердечно-сосудистой системы и состояние внешнего дыхания до и после включения в процесс лечения физических упражнений.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, артериальная гипертензия, немедикаментозная терапия, физическая активность, коморбидность.
Введение. Как известно, в медицинской практике каждый врач ежедневно встречается с пациентами, имеющими сочетание нескольких болезней и синдромов [1, 2]. В 1970 году американский ученый А. R. Feinstein впервые вводит термин «коморбидность», под которым подразумевает изменения клинической картины существующего заболевания при присоединении еще одного или нескольких заболеваний, что составляет до 93% среди лиц средних лет (45-64 года) и до 98% - в старшей возрастной группе (старше 65 лет) [3, 4]. Лечение таких пациентов вызывает определенные сложности в силу однородности факторов риска и в тоже время значительного различия патогенетического развития заболеваний. В условиях демографического старения населения, которая отражена в докладе ООН «Старение в XXI веке: триумф и вызов» подчеркивается, что темпы старения населения планеты неуклонно увеличиваются и к 2050 г. людей «за шестьдесят» в мире будет больше, чем 15-летних подростков, проблема коморбидности становится особенно актуальной [5, 6].
В настоящее время одно из частых коморбид-ных состояний в клинике внутренних болезней является артериальная гипертензия (АГ) и хронические заболевания бронхолегочной системы. Преимущественно это хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) [7]. По данным различных авторов, частота встречаемости АГ при ХОБЛ превышает 50% и негативно влияет на частоту госпитализаций и риск смерти больных [8]. С 1966 г. имеет место термин «пульмоногенная АГ», к основным характеристикам которой относят: повышение АД через 4-7 лет после манифестации ХОБЛ; повышение АД в момент обострения ХОБЛ; снижение АД в процессе затихания обострения ХОБЛ; снижение или нормализацию АД по мере разрешения брон-хообструктивного синдрома, несмотря на применение симпатомиметиков и глюкокортикоидов [9].
Среди патогенетических механизмов АГ у больных ХОБЛ ведущая роль принадлежит первичной активизации симпато-адреналовой системы (САС). Основным механизмом системной и легочной АГ на фоне ХОБЛ являются хроническая арте-
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
риальная гипоксемия и гиперкапния [10]. Снижение напряжения кислорода в крови и тканях стимулирует хеморецепторы артериальных и венозных сосудов, вызывая усиление афферентных возбуждающих влияний на центральные вегетативные нейроны, и далее усиливает эфферентную симпатическую вазоконстрикторную активность на периферии. По мере усугубления бронхиальной обструкции и прогрессирования АГ повышается центральная а-адренергическая и дофаминергическая активность, которую повышают даже относительно короткие периоды гипоксии [11].
Безусловно, коморбидные пациенты с АГ и ХОБЛ сложные пациенты и требуют более тщательного подхода к лечению этих заболеваний, особенно на ранних стадиях, когда существуют больше возможности замедлить прогрессирование заболеваний, в том числе и при помощи немедикаментозной терапии.
Цель исследования: оценить эффективность немедикаментозной терапии в комплексном лечении коморбидных больных с АГ и ХОБЛ.
Материалы и методы. Исследование проводилось на базе кафедры поликлинической терапии Ставропольского государственного медицинского университета. Объект исследования - пожилые пациенты городских поликлиник №1, №6, консультативно-диагностической поликлиники г. Ставрополя, проходившие обследование и/или лечение в перечисленных медицинских организациях. Обследовано всего 84 пациента с АГ 1-11 степени в сочетании с ХОБЛ 1-11 степени. Из них 58,3% составили мужчины и 41,7% женщины.
Критерии включения больных в исследование:
- возраст 60-74 года;
- наличие АГ 1-11 степени, в сочетании с ХОБЛ 1-11 степени;
- согласие на включение в исследование.
Критерии исключения из исследования:
- наличие в анамнезе осложнений АГ (мозговой инсульт, тяжелая хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность);
- тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости;
- симптоматические АГ;
- больные, имеющие в анамнезе туберкулез, интерстициальные заболевания, саркоидоз, онкологические заболевания, неврологическую патологию, влияющие на показатели спирометрии.
Всех пациентов разделили на 2 группы.1 группу составили 38 пациентов, в комплексное лечение которых были регулярные, индивидуально подобранные физические нагрузки; 2-я группа - 46 пациентов, которым проводилась только медикаментозная терапия. Условием включения в группы исследования для всех пациентов явилось: отказ от курения, исключение вредных производственных факторов, и комплаентность к основной медикаментозной терапии.
Для оценки эффективности физической нагрузки в лечении больных с АГ и ХОБЛ были выбраны следующие показатели:
1. Общий анализ крови (ОАК): эритроциты, гемоглобин
2. Гематокрит
3. ПТИ
4. Инструментальные:
- АД,
- спирография (объем форсированного выдоха (ОФВ1), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ),
- пульсоксиметрия: определение сатурации кислорода (SpO2%).
Исследования крови проводились утром натощак после относительного отдыха в течение суток. При этом соблюдались примерно одинаковые условия внешней среды и медикаментозной терапии основного заболевания, которые, могли бы повлиять на результаты тестирования.
Динамика показателей оценивалась спустя 6 месяцев от начала исследования. Сравнительный анализ полученных данных проводился с использованием пакета программ «SPSS Statistics 21.0 for Windows». Для описания признаков с нормальным распределением данные представлены как средняя арифметическая величина и стандартная ошибка средней (М±т). Достоверность различий между исследуемыми группами при нормальном распределении рассчитывали с использованием t-критерия для парных выборок. Различия считали значимыми при р<0,05.
Результаты исследования и обсуждение. В течение 6 месяцев пациенты первой группы, занималась физическими упражнениями по разработанной методике под врачебным контролем с инструктором ЛФК по одному часу 3 раза в неделю. Через месяц от начала занятий, при хорошем самочувствии пациента, нагрузка постепенно возрастала за счет увеличения количества повторений упражнений. Кроме того, пациенты ежедневно самостоятельно выполняли дыхательную гимнастику по Стрельниковой в течение 5-10 мин, и совершали
пешие прогулки на свежем воздухе в течение 30 мин.
Вторая группа пациентов - вела обычный образ жизни, который присутствовал до исследования, применяла медикаментозную терапию, без использования физической культуры.
Все пациенты проводили ежедневное измерение АД и записывали показатели в индивидуальном дневнике пациента.
Первое исследование в динамике в 1-й и 2-й группах было проведено через 3 месяца. Достоверных изменений в исследуемых инструментальных и лабораторных показателях получено не было. Через 6 месяцев было проведено повторное клиническое и лабораторно-инструментальное исследование с включением спирографии, пульсоксиметрии.
Полученные результаты представлены в таблице 1 и 2.
Таблица 1
Динамика показателей спирометрии, артериального давления и сатурации кислорода у пациентов 1 и 2 групп
1 группа 2 группа
Показатели До начала лечения Через 6 месяцев До начала лечения Через 6 месяцев
Спирография:
ОФВь % 58,6±1,4 59,5±1,5* 58,1±1,7 58,9±1,6
ФЖЕЛ, % 71,7±1,6 73,6±2,7 71,0±1,1 72,1±1,3
Индекс Тиффно, % 59,2±1,1 60,9±1,1* 58,1±1,4 58,9±1,8
Значение АД:
САД, мм рт.ст. 151±5,9 138±6,1* 153±6,1 146±5,8
ДАД, мм рт.ст. 91±4,3 83±5,2* 93±5,4 91±6,6
Значение SpO2:
SpO2% 94,5±0,7 95,9±0,8 94,4±0,6 94,6±0,5
(*р<0,05) Таблица Динамика гематологических показателей у пациентов 1 и 2 групп
1 группа 2 группа
Показатели До начала лечения Через 6 месяцев До начала лечения Через 6 месяцев
Эритроциты, 1012/л 5,87±1,46 4,65±0,37 5,71±1,76 5,63±1,68
Гематокрит, % 50,4±1,46 47,1±0,46 49,2±1,79 49,8±0,06
ПТИ, % 100,7±5,54 96,3±4,18 99,5±6,42 99,0±3,61
Гемоглобин 157,1±1,3 147,8±1,5 159,4±1,0 158,1±0,76
По данным результатов исследования отмечено, что у пациентов первой группы, дополнительно получающих немедикаментозное лечение, в виде дозированной индивидуально подобранной и регулярной физической нагрузки, показатели спирометрии, пульсоксиметрии были достоверно выше. Показатели АД имели четкую и стабильную тенденцию к нормализации (САД 151±5,9 и 138±6,1, соответственно, ДАД 91±4,3 и83±5,2, соответственно) (*р <0,05).
Повышенные показатели эритроцитов и гемоглобина, а также гематокрит и ПТИ в группе больных, использовавших в комплексном лечении физическую нагрузку, имели тенденцию к снижению, ходя полученные данные, были не достоверны.
Кроме того, пациенты данной группы отметили улучшение общего самочувствия, настроения и физической активности.
Во второй группе больных - изменений, как общего состояния, так и инструментальных и лабораторных показателей отмечено не было.
Выводы. Таким образом, можно констатировать, что у коморбидных больных с АГ и сопутствующей ХОБЛ, получающих в комплексном лечении регулярную, дозированную индивидуально подобранную физическую нагрузку, улучшилась функция внешнего дыхания, стабилизировалось сатурация кислорода, повысилась толерантность к физическим нагрузкам по сравнению с лицами не использовавших физическую нагрузку.
Улучшение состояния бронхолегочной системы, функции внешнего дыхания, насыщение в достаточной степени крови кислородом снижает прямое и опосредованное влияние на сердечно-сосудистую систему, что приводит к снижению АД без дополнительного применения медикаментозных средств.
Включение в комплексную терапию коморбид-ных больных АГ с сопутствующей ХОБЛ немедикаментозных методов лечения, в частности, дозированные регулярные физические нагрузки, должно быть обязательным этапом в терапии пациентов с данными заболеваниями.
ЛИТЕРАТУРА
1. Верткин А. Л., Румянцев М. А., Скотников А. С. Коморбидность // Клиническая медицина. 2012, № 10, с. 4-11.
2. G.M. van Dijk, C. Veenhof, F. Schellevis, H. Huls-mans at all. Comorbidity, limitations in activities and pain in patients with osteoarthritis of the hip or knee//BMC Musculoskelet Disord. 2008; 9: 95.
3. Feinstein A.R. Pre-therapeutic classification of comorbidity in chronicdisease // J. Chron. Disease. 1970. Vol. 23, № 7. Р. 455-468.
4. Nobili A., Garattini S., Mannucci P. Multiple diseases and polypharmacy in the elderly: challenges for the internist of the third millennium. Journal of Comorbidity 2011; 1: 28-44.
5. Агранович Н.В., Анопченко А.С., Кнышова С.А. Влияние ЛФК на гемодинамические показатели пожилых пациентов с артериальной гипертензией // Курортная медицина. - 2016. - №4. - С. 59-63.
6. Анопченко А.С., Агранович Н.В. Кардиоинтер-валография и возможности ее применения у пациентов пожилого возраста с гипертонической болезнью при занятии ЛФК // Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке. - 2016. - Т. 18. - №2. - С. 651-655.
7. Григорьева Н.Ю. Коморбидный пациент с артериальной гипертонией и ХОБЛ // Лечащий врач. 2016. - №7. - С. 24.
8. Gupte S., Wolin M. Relationships between vascular oxygen sensing mechanisms and Hypertensive Disease processes. Hypertension 2012; 60: 269-275.
9. Мухарлямов Н.М., Саттбеков Ж.С., Сучков В.В. Системная артериальная гипертензия у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких // Кардиология. - 1974. - №12 (34). - С. 55-61.
10. Серебрякова В.И. Клинико-патологические особенности нейроэндокринной регуляции при сочетании артериальной гипертензии с лабильной и стабильной обструкцией бронхов в возрастном и половом аспекте, коррекция выявленных нарушений: Ав-тореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 1998. 55 с.
11. Волков В.Г. Бронхиальная астма и артериальная гипертензия // Терапевтический архив. - 1985. -Т. 57. - №3. - С. 53-54.
THE EFFICIENCY OF METHODS OF NON-MEDICAMENTAL THERAPY IN THE COMPLEX TREATMENT OF COMORBID PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION AND COPD
Agranovich N.V., Anopchenko A.S., Matsukatova V.S., Pilipovich L.A.
Stavropol State Medical University, Russian Federation
Annotation. In clinical practice frequently observed comorbidity of various diseases in one patient. At the stage of primary outpatient, care the number of patients with multiple diseases, to 93% among middle-aged persons (45-64) and 98% in the oldest age group (over 65 years). The treatment of such patients is difficult. Peculiarities of course and treatment of concomitant chronic diseases in patients of older age groups determine the need for the inclusion in the complex therapy non-pharmacological treatments, such as the regular dosed physical activity. We analyzed the performance of the cardiovascular system and the external respiratory function before and after inclusion of physical activity in the treatment process.
Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, hypertension, non-pharmacological treatment, physical activity, comorbidity
REFERENCES
1. Vertkin A. L., Rumjancev M. A., Skotnikov A. S. Komorbidnost' // Klinicheskaja medicina. 2012, № 10, s. 4-11.
2. G.M. van Dijk, C. Veenhof, F. Schellevis, H. Huls-mans at all. Comorbidity, limitations in activities and pain in patients with osteoarthritis of the hip or knee//BMC Musculoskelet Disord. 2008; 9: 95.
3. Feinstein A.R. Pre-therapeutic classification of comorbidity in chronicdisease // J. Chron. Disease. 1970. Vol. 23, № 7. R. 455-468.
4. Nobili A., Garattini S., Mannucci P. Multiple diseases and polypharmacy in the elderly: challenges for the internist of the third millennium. Journal of Comorbidity 2011; 1: 28-44.
5. Agranovich N.V., Anopchenko A.S., Knyshova S.A. Vlijanie LFK na gemodinamicheskie pokazateli
pozhilyh pacientov s arterial'noj gipertenziej // Kurortnaja medicina. - 2016. - №4. - S. 59-63.
6. Anopchenko A.S., Agranovich N.V. Kardiointer-valografija i vozmozhnosti ee primenenija u pacientov pozhilogo vozrasta s gipertonicheskoj bolezn'ju pri zanjatii LFK // Zhurnal nauchnyh statej Zdorov'e i obra-zovanie v XXI veke. - 2016. - T. 18. - №2. - S. 651-655.
7. Grigor'eva N.Ju. Komorbidnyj pacient s arterial'noj gipertoniej i HOBL // Lechashhij vrach. 2016. -№7. - S. 24.
8. Gupte S., Wolin M. Relationships between vascular oxygen sensing mechanisms and Hypertensive Disease processes. Hypertension 2012; 60: 269-275.
9. Muharljamov N.M., Sattbekov Zh.S., Suchkov V.V. Sistemnaja arterial'naja gipertenzija u bol'nyh hronicheskimi nespecificheskimi zabolevanijami legkih // Kardiologija. - 1974. - №12 (34). - S. 55-61.
10. Serebrjakova V.I. Kliniko-patologicheskie oso-bennosti nejrojendokrinnoj reguljacii pri sochetanii arterial'noj gipertenzii s labil'noj i stabil'noj obstrukciej bron-hov v vozrastnom i polovom aspekte, korrekcija vyjavlen-nyh narushenij: Avtoref. dis. ... d-ra med. nauk. SPb., 1998. 55 s.
11. Volkov V.G. Bronhial'naja astma i arterial'naja gipertenzija // Terapevticheskij arhiv. - 1985. - T. 57. - N°3. - S. 53-54.
