CC BY
294
Б >
ст
So L с Oit
oe
Щ а h ^ XI:
та
Q го
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АКУПУНКТУРЫ !а
В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ в
РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ g
Ш J
Эфендиева М. Т. н
о
ФГБУ Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава РФ, jS
Москва га
а ш
I-
Эфендиева Матанет Талат кызы
E-mail: [email protected]
РЕЗЮМЕ
Изучена эффективность применения акупунктуры в лечении больных гастроэзофагеальной реф-люксной болезнью. Доказано благоприятное действие акупунктуры на функциональное состояние пищевода, нейрогуморальную регуляцию нижнего пищеводного сфинктера, снижение кислотообразующей функции желудка. Полученные результаты позволяют рекомендовать больным неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью акупунктуру на корпоральные точки в виде монотерапии, проводимой на фоне диеты.
SUMMARY
Effectiveness of acupuncture in treatment of patients with gastroesophageal reflux disease is investigated. Favourable effect on functional state of esophagus, neurohumoral regulation of lower esophageal sphincter, decrease of acid producing function of stomach is proven. Results obtained establish a ground to advise to a patients with non-erosive gastroesophageal reflux disease a treatment course of acupuncture on corporeal points as monotherapy combined with a diet.
Огромное количество людей ежедневно испытывают симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), что существенно ухудшает качество жизни [1; 2]. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, в основе которой лежат расстройства моторики и сфинктерного аппарата пищевода, по своей частоте, возможным тяжелым проявлениям и опасным последствиям признана ведущим заболеванием пищеварительной системы. Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет 20-40% [3; 4]. Формирование ГЭРБ определяется действием многих факторов, но общепризнано, что пусковым механизмом является нарушение функционального состояния нижнего пищеводного сфинктера.
У преобладающего большинства больных ГЭРБ эпизоды рефлюкса возникают вследствие преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера на фоне моторно-эвакуаторной дисфункции пищевода и желудка, генез которой связан с нарушением нейрогуморальной регуляции.
Ведущие отечественные гастроэнтерологи считают подход к контролю эффективности лечения,
ориентированный на динамику симптоматики, весьма рациональным. Эндоскопически различают два основных варианта ГЭРБ: неэрозивную форму и эрозивную, характеризующуюся наличием эрозий слизистой оболочки пищевода. Тяжесть субъективной симптоматики ГЭРБ не коррелирует с тяжестью эндоскопической картины. Для неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ликвидация клинических проявлений является решающим критерием эффективности терапии.
Пациенты с ГЭРБ представляют для здравоохранения существенную проблему с точки зрения недостаточной эффективности большинства применяемых методов и больших экономических затрат на лечение. Несмотря на широкий арсенал медикаментозных средств, применяемых для лечения больных ГЭРБ [3; 5; 6], число больных имеет тенденцию к увеличению, а такие грозные осложнения, как пептические стриктуры, эрозив-но-язвенные поражения, кровотечения, пищевод Барретта, вынуждают прибегать к более радикальным методам лечения. С другой стороны, побочные действия, вызываемые основными препаратами,
CD 1-Л
используемыми в терапии указанной патологии (ингибиторы протонной помпы, Н2-блокаторы), не позволяют переоценить актуальность поисков немедикаментозных методов лечения ГЭРБ. Доказана эффективность применения больным ГЭРБ питьевого курса минеральных вод, а также физиотерапии [7; 8]. Представляет научный и практический интерес изучение эффективности применения акупунктуры больным ГЭРБ. Общеизвестно, что в основе акупунктуры лежат ответные сложно-рефлекторные реакции организма, приводящие к нормализации изменений в нервной и эндокринной системе с улучшением адаптивных, защитных и компенсаторных возможностей.
Цель исследования — изучить эффективность применения акупунктуры в лечении больных га-строэзофагеальной рефлюксной болезнью.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под наблюдением находилось 87 больных ГЭРБ в возрасте от 21 до 58 лет. 67 больных составили основную группу, 20 — контрольную. Больным основной группы проводилась акупунктура.
Дизайн проведенного исследования предполагал клиническое обследование и верификацию диагноза, рандомизацию и формирование группы пациентов, контрольное обследование с оценкой клинических симптомов, эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), нейрогуморальной регуляции нижнего пищеводного сфинктера. Исследования интестиналь-ных гормонов проводили радиоиммунологическим методом в НЦХ РАМН, в лаборатории иммунологии и регуляторных механизмов в хирургии.
Для верификации диагноза проводили суточное мониторирование рН с помощью рН-метра «Гастроскан-24» («Исток-Система», Фрязино).
Курс лечения акупунктурой проводился по традиционной методике. В основе базисного рецепта были следующие точки: Е , Е , Е , GI11 МС6, RP6
Vе,, ^10, Vе,, Е45. ' '
Наряду с базисным рецептом использовали аку-пунктурные точки с учетом индивидуальных проявлений заболевания. На курс лечения — 10-12 сеансов.
Первые два сеанса проводили воздействие на точки Е , С111 Начиная с третьего сеанса воздействовали на точки передне-срединного меридиана. Воздействие на точку VC12 способствует слизео-бразованию, на точку VС13 — снижает активность кислотно-пептического фактора, VC10 — разжижает слизь. При повышенной раздражительности воздействовали на точки F2 и F3. При тахикардии воздействовали на точку МС6.
Примерная схема лечения:
Е36, ^11
Е36,
Ез6, E23,VC12, ^10
^ ^ ^ ^13
Е454 ^14> Е25
^ МС* ^12
E2S> RP6> VC,3
E36> E456 VC12
E2S> ^ VC№
E36> GIii
Лечение проводилось на фоне диеты. В первую очередь обеспечивали щажение и функциональный покой рецепторного аппарата пищевода и желудка, что достигалось назначением протертой малосокогон-ной пищи при соблюдении частого, дробного питания.
Больным контрольной группы назначали щадящую диету.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Изучение клинической картины ГЭРБ свидетельствовало о том, что основная жалоба, заставляющая обратиться больного к врачу, — изжога, присутствовала у всех наблюдаемых. 75% пациентов предъявляли жалобы на отрыжку, 46% — на сры-гивание после еды. Дисфагию отмечали 39% больных, загрудинные боли, усиливающиеся во время приема пищи — 33%, дискомфорт, тяжесть и рас-пирание в эпигастрии после еды — 71%.
При эндоскопическом исследовании выявлялась недостаточность кардии; в просвете пищевода имелась пенистая слизь, отмечался отек и гиперемия слизистой оболочки. Наиболее часто патологические изменения начинались в средней или нижней трети пищевода, и их интенсивность возрастала в аборальном направлении. У 13 больных выявлены единичные эрозии нижней трети пищевода. Эрозии имели округлую или продольную форму. Все больные с эрозивным эзофагитом были включены в основную группу.
Лечение акупунктурой проводилось 67 больным ГЭРБ. Переносимость сеансов акупунктуры у всех больных была удовлетворительной. Результаты проведенного лечения показали положительную динамику субъективных и объективных проявлений заболевания, что подтверждалось данными инструментальных и лабораторных методов исследования.
У преобладающего большинства больных основной группы исчезли жалобы на изжогу (83,6%). У всех наблюдаемых исчезли жалобы на слюнотечение, боли под мечевидным отростком грудины. Жалобы на отрыжки прошли у 33 наблюдаемых (61,5%), уменьшились у 30 (38,5%) больных. Срыгивание после еды не отмечали 39 пациентов (97,5%), значительно реже отмечал 1 больной (3,5%). Тяжесть и распирание в эпигастрии, возникающие у 47 пациентов после приема небольшого количества пищи, исчезло у 45 (95,7%) после курса лечения акупунктурой. Жалобы на дисфагию и «чувство кома» за грудиной также прошли у всех больных. Загрудинные боли, так называемые non cardiac chest pain, в процессе лечения исчезли у всех больных. Сердцебиение, возникающее у 30 больных после еды, после лечения не беспокоило 18 из них (90%), значительно меньше беспокоило двоих (10%).
Б >
ст
S 12 L с Oit ÎE
oe
U a h ь
II:
ma
_ ci Q ro
a|
и га
L Б
га
s/ Û <u J
s h 0 Ш
с га a ш i-
Рис. 1. рР-грамма больного К. 14:00-14:30 сеанс акупунктуры.
Удушье и чувство нехватки воздуха прошло у всех наблюдаемых. Кашель, усиливающийся по ночам, прошел после лечения у 6 (75%) больных, уменьшился у 2 (25%). Деятельность кишечника наладилась у 24 наблюдаемых (82,8%), улучшилась у 5 (17,2%). У всех больных прошла раздражительность, наладился сон.
Наряду с клиническим улучшением отмечалась положительная динамика объективных признаков заболевания. Так, болезненность при пальпации в подложечной области, имеющая место у 56 больных, исчезла после курса акупунктуры у 44 из них, что составляло 78,6%, уменьшилась у 12 больных, что составляло 21,4%. Исчезли зоны кожной гиперестезии у всех больных.
После курса лечения акупунктурой отмечалась положительная динамика эндоскопической картины пищевода. Так, у 75% больных исчезли, у 25% — значительно уменьшились воспалительные явления слизистой оболочки пищевода. У всех наблюдаемых исчезли эрозии пищевода в результате проводимого лечения, улучшилась функция кардии. У 90,6% пациентов не отмечалось зияния кардии.
Оценка функционального состояния нижнего пищеводного сфинктера по данным рН-мониторирования выявила следующее. Количество рефлюксов с рН < 4, регистрируемое за 2 часа до
сеанса акупунктуры в положении лежа, составило в среднем за час 4,8. Во время сеанса акупунктуры, проводимого также в положении лежа, ни у одного больного не был зарегистрирован рефлюкс желудочного содержимого в пищевод. После сеанса акупунктуры число рефлюксов в пищевод с рН < 4 в положении лежа составило 0,7 за час (рис. 1).
Полученные результаты показывают, что сеанс акупунктуры на корпоральные точки по тормозному методу воздействия повышал тонус нижнего пищеводного сфинктера, о чем свидетельствовало снижение числа преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера. Курс акупунктуры по указанной методике также способствовал достоверному повышению рН базального желудочного сока с 1,42 ± 0,04 до 1,64 ± 0,03 (р < 0,05). Таким образом, акупунктура воздействовала на различные звенья патогенеза ГЭРБ. С одной стороны, воздействие на функциональное состояние НПС, с другой стороны — на фактор агрессии — кислотно-пептический фактор. В литературе описаны исследования, посвященные изучению давления в пилорическом сфинктере и моторики желудка при воздействии на точку Е 36 L. W. Qian и Y. P. Lin [9] выявили двойной эффект при воздействие на точку Е 36: повышение при гипофункции и понижение при гиперфункции пилорического сфинктера. Полученные результаты
1-Л
у больных ГЭРБ указывают на не исследованный до сих пор механизм действия акупунктуры — влияние на функциональное состояние НПС, выражающееся в улучшении запирательного механизма кардии, что подтверждалось также при эндоскопическом исследовании. Восстановление запирательного механизма кардии препятствует забросу желудочного содержимого в пищевод. Это приводит к уменьшению и исчезновению воспалительных явлений в пищеводе.
Активность амилазы крови в динамике была изучена у 31 больного основной группы. До лечения отмечалось достоверное повышение амилолитиче-ской активности крови. После курса акупунктуры выявлено снижение активности амилазы с 9,4 ± 0,5 до 7,98 ± 0,46 г/час-л. (р < 0,05). Не измененная до лечения активность трипсина и ингибитора трипсина не претерпела существенной динамики после курса акупунктуры. В контрольной группе существенного изменения уровня амилазы не отмечено. Незначительное повышение амилолитической активности крови (в полтора-два раза) при нормальных показателях трипсина и ингибитора трипсина связано с рефлюксом кислого желудочного содержимого в пищевод. Известно, что активность амилазы повышается в присутствии ионов хлора. Рефлюкс желудочного содержимого, богатого ионами хлора, повышает активность амилазы у больных ГЭРБ. При уменьшении количества преходящих расслаблений НПС, когда уменьшается или прекращается рефлюкс желудочного содержимого в пищевод, происходит снижение повышенной активности амилазы. Определение амилолитической активности крови может быть использовано как с диагностической целью при ГЭРБ, так и как критерий эффективности лечения больных ГЭРБ.
Исследование содержания гастрина и ВИП в динамике проведено у 36 больных ГЭРБ, в возрасте от 20 до 40 лет, без сопутствующей патологии. Результаты исследований выявили достоверное снижение повышенных показателей гастрина с 69,46 ± 2,85 до 60,18 ± 1,8 пг/мл,р < 0,05, и ВИП с 34,3 ± 1,4 до 24,06 ± 1,16 пг/мл, р < 0,01, после курса акупунктуры (рис. 2). В контрольной группе достоверного изменения уровня гастрина и ВИП не отмечено.
Рис. 2. Изменение содержания гастрина и ВИП в крови больных ГЭРБ после курса акупунктуры.
Установлено, что мозг помимо хорошо известных холинергических и аминергических нейронов содержит широко разветвленную пептидергиче-скую систему. Большинство пептидов сконцентрировано в стволе мозга, гипоталамусе и лимбических отделах мозга. В кишечнике обнаружены нервные окончания с секретом, похожим на секреторные гранулы пептидергических нервов нейрогипофиза. Эти неадренергические нехолинергические нервы вегетативной нервной системы частично состоят из нервов, содержащих ВИП, и играют существенную роль в патогенезе желудочно-кишечных заболеваний, сопровождающихся нарушением перистальтики и секреции. Секреция ВИП ингибируется опиоидными нейронами. Известно, что обезболивающий эффект акупунктуры связан с выработкой опиоидными пептидами в-эндорфинов. Снижение секреции ВИП у больных ГЭРБ, которым проводилось лечение акупунктурой, по-видимому, связано с повышением выработки в-эндорфинов.
Таким образом, курс акупунктуры оказал благоприятное действие на клинические и объективные проявления ГЭРБ, функциональное состояние пищевода, нейрогуморальную регуляцию нижнего пищеводного сфинктера, способствовал снижению кислотообразующей функции желудка. Полученные результаты позволяют рекомендовать акупунктуру на корпоральные точки как эффективный метод лечения больных ГЭРБ с эзофагитом 0 и I степени.
OJ 1-Л
ЛИТЕРАТУРА
1. Колесников, Д. Б. Психические расстройства и заболевания желудочно-кишечного тракта. Ч. I / Д. Б. Колесников, Л. А. Вознесенская, С. И. Рапопорт // Клин. мед. — 2010. — № 3. — С. 8-12.
2. Лазебник, Л. Б. Восстановление качества жизни устранением и предотвращением изжоги альгинатом: результаты многоцентрового исследования «ВИА АПИА» / Л. Б. Лазебник, Д. С. Бордин, А. А. Машарова и др. // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. — 2010. — № 6. — С. 70-76.
3. Глазова, А. В. Место антацидов в лечении гастроэзофагеаль-
ной рефлюксной болезни / А. В. Глазова // РМЖ. — 2010. — Т. 18,
№ 13. — С. 830-832.
4. Wang, W. Is proton pump inhibitor testing an effective approach to diagnose in patients with non-cardiac chest pain? / W. Wang, I. Huang, G. Zheng et al. // Arch. Intern. Med. — 2005. — Vol. 165. — P. 1222-1228.
5. Минушкин, О. Н. Поддерживающая терапия ГЭРБ: решенные, нерешенные, спорные вопросы / О. Н. Минушкин, Л. В. Мас-
ловский, О. Ю. Теплухина // Эффект. фармакотер. — 2011. —
№ 3. — С. 23-26
6. Blum, H. Pharmakokinetik drug interaction profiles of proton pump inhibitors / H. Blum, F. Donath, A. Wamke, B. Schug // Drug Safeti. — 2006. — Vol. 29, No. 9. — P. 769-784.
7. Эфендиева, М. Т. Магнийсодержащие минеральные воды в лечении больных с кардиальными проявлениями ГЭРБ / М. Т. Эфендиева, В.А., Бадтиева Н. И. Русенко // Вопр. физиотер. курортол. и леч. физкультуры. — 2006. — № 6. — С. 31-34.
8. Эфендиева, М. Т. Динамика показателей регуляторных систем у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью под влиянием восстановительного лечения структурно-резонансной электромаг-нитотерапией / М. Т. Эфендиева, Е. Б. Тишкова, А. З. Абдурахманова // Вест. восстановит. мед. — 2010. — № 6. — С. 72-73.
9. Qian, L. W. Effect of EAP at zusanli (ST 36) point in regulating the pylorus peristaltic function / L. W. Qian, Y. P. Lin // Chung Kuo Chung Hsi J Chieh Ho Tsa Chin Jun. — 1993. — Vol. 13, No. 6. — P. 336-339.
