CC BY
138
© С. П. Уваров, 20013 УДК 616-002.151-001.36-08
С. П. Уваров1
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА
^ухар-Жырауская центральная районная больница
С. П. Уваров
ГЕМОРРАГИЯЛЫКШОКТЫМИНТЕНСИВТ1 ТЕРАПИЯСЫНЫЦ ТИ1МД1Л1П
Геморрагиялык шок сыни жаFдайлаpдын алды^ы орындарыныц 6ipiH алады. Ол гиповолемиялык шоктыц Yлгiсi ретiнде кызмет етедi деп саналады, ce6e6i циркуляцияланушы кан келемУц тeмендеуi осы аскынудыц Heri3iHe жатады. 9ткip кан кету акушерлк, хирургиялык жэне травматологиялык тэжipибеде барынша жиi кездеседi. ЭpтYpлi аурулар кезЫде канныц коюлану жYЙесiнiк бузылуы сол сиякты одан spi геморрагиялык шоктыц дамуымен кан кетуiне алып келедi. Макала авторы геморрагиялык шокпен наукастарды кешендi емдеу I-II кезецдерде тиiмдi деген корытынды жасаFан, ал геморрагиялык шоктан емдеудщ тиiмдiлiгi инфузиялык-трансфузиялык терапияныц адекваттыFына байланысты.
Кiлт сездер: геморрагиялык шок, гиповолемиялык шок, инфузионно-трансфузиялык терапия, циркуляцияланушы кан кeлемi, канныц койылу жYЙесi.
S. P. Uvarov
EFFICIENCY OF INTENSIVE CARE OFHEMORRHAGICSHOCK
Hemorrhagic shock is on the first places among the critical states. It is believed that hemorrhagic shock may be a model of hypovolemic shock, as the decline in blood volume is at the heart of this complication. Acute blood loss is most common in obstetric, surgical and trauma practice. Violation of the blood coagulation system in some diseases can also lead to bleeding and the subsequent development of hemorrhagic shock. The author concludes that the treatment of patients with hemorrhagic shock is effective in the III stage, and the effectiveness of treatment of hemorrhagic shock depends on the adequacy of infusion-transfusion therapy. Keywords: hemorrhagic shock, hypovolemic shock, infusion-transfusion therapy, blood volume, blood coagulation
Среди критических состояний геморрагический шок занимает одно из первых мест. Считается, что геморрагический шок может служить моделью гиповолемического шока, так как снижение объема циркулирующей крови лежит в основе этого осложнения.
Острая кровопотеря наиболее часто встречается в акушерской, хирургической и травматологической практике. Нарушения свертывающей системы крови при некоторых заболеваниях также могут привести к кровотечению с последующим развитием геморрагического шока.
Можно считать, что геморрагический шок является наиболее изученным среди других видов шока. Однако летальность при этом виде шока зависит от многих причин и может оставаться высокой по разным причинам. Особое значение имеет интенсивная терапия геморрагического шока с учетом патогенеза этого осложнения.
Цель работы - анализ интенсивной терапии геморрагического шока у больных различного профиля.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи: 1) оценить эффективность интенсивной терапии геморрагического шока в условиях центральной районной больницы; 2) выявить ошибки в лечении геморрагического шока.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В условиях Бухар-Жырауской центральной районной больницы геморрагический шок в течение 3 лет (2009-2012 г.) регистрировался у 15 больных в возрасте от 16 до 73 лет, среди которых было 6
больных с желудочно-кишечным кровотечением. Из них кровотечение из язвы желудка и 12-перстной кишки отмечено у 4 больных, из варикозно-расширенных вен пищевода на фоне цирроза печени - у 2 пациентов. У больных акушерско-гинекологического профиля кровотечение было связано с родами (6 больных) и фибромиомой матки (1 пациент). Ножевое ранение органов брюшной полости с развитием геморрагического шока зарегистрировано у 2 больных.
Для определения тяжести геморрагического шока оценивали общее состояние больных и рожениц, измеряли артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС) по пульсоксиметру и кардиомонитору, частоту дыхания (ЧД), центральное венозное давление (ЦВД) путем катетеризации яремной иди подключичной вены (мм вод. ст.), почасовой диурез путем катетеризации мочевого пузыря.
Стадии геморрагического шока оценивали по общепринятым рекомендациям. К I стадии геморрагического шока (компенсированный шок) относили случаи с кровопотерей 15-20% объема циркулирующей крови (ОЦК), что соответствует кровопотере 700-1200 мл.
Для II стадии геморрагичесокго шока (декомпенсированный обратимый шок) считали характерной кровопотерю 25-40% ОЦК (1200-2000 мл).
К III стадии геморрагического шока (деком-пенсированный необратимый шок) относили случаи с кровопотерей более 40% ОЦК (более 2000 мл). Для диагностики геморрагического шока и его ста-
дий также использовали «шоковый индекс» - отношение ЧСС к величине систолического АД. Считается, что «шоковый индекс» в норме равен 0,5; при кровопотере 20-30% ОЦК - 1,0; 30-50% ОЦК - 1,5.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ историй болезни показал, что геморрагический шок I степени имел место у 8 больных. Считается, что в этой стадии геморрагического шока компенсация кровопотери осуществляется обычно за счет гиперпродукции катехоламинов.
В клинической картине этой стадии у больных превалировали изменения сердечно-сосудистой системы функционального характера: бледность кожных покровов, умеренная тахикардия (ЧСС 101,7±6,2 уд. в мин.), умеренная олигурия (41,2±4,3 мл/ч). В этой группе систолическое АД составляло 108,4±7,4 мм рт. ст. Средняя кровопотеря у больных этой группы оценивалась в 1,1±0,12 л.
При лечении I стадии геморрагического шока в комплекс интенсивной терапии включали мероприятия по профилактике и борьбе с коагулопати-ей, нарушениями микроциркуляции. Так как при геморрагическом шоке инфузионно-транс-фузионная терапия является основой интенсивной терапии, было необходимо катетеризировать центральную вену, что позволяет вводить жидкости с большой скоростью. С этой целью чаще всего катетеризировали подключичную или яремную вену по методу Сельдингера. После установки катетера в центральной вене измеряли Цвд, которое составило 1,5±0,7 см вод. ст.
Для борьбы с гиповолемией большое значение имеют плазмозаменители. Из синтетических плазмозаменителей чаще всего использовали ге-лофузин, рефортан, стабизол, из кристаллоидов -раствор Рингера, изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы.
В I стадии геморрагического шока общий объем переливаемой жидкости превышал условный объем кровопотери в среднем в 1,5 раза. Если кро-вопотеря составляла 1 л, то общий объем переливаемой жидкости вместе с препаратами крови соответствовал 1,5 л. Из них синтетические коллоиды (гелофузин или рефортан) составили около 700 мл, эритроцитарная масса - 300,0±85,5 мл, раствор Рингера - 500 мл. Синтетические коллоиды вводили быстро, не допуская снижения АД ниже 90 мм рт. ст., почасового диуреза - 30 мл, ЦВД - 5 см вод. ст.
Дальнейшее введение жидкостей зависело от уровня волемии, которую оценивали по показателям АД, ЦВД, наличия или устранения нарушений микроциркуляции. При этом оценивали цвет кожных покровов и слизистых, ногтевых пластин, наличие или отсутствие симптома «белого пятна» и др.
Также при лечении геморрагического шока большое значение придавали переливанию свежезамороженной плазмы (СЗП), которая повышает онкотическое давление крови и тем самым способствует притоку и удержанию жидкости в сосудистом русле. Кроме того она содержит все факторы свертывающей системы и играет большую роль в профилактике и лечении ДВС-синдрома. Больным в I
стадии геморрагического шока введено в среднем 370±60,0 мл СЗП.
Кроме того при лечении геморрагического шока больным назначали ингибиторы протеаз (контри-кал 70000 АЕ, гордокс 300000 ЕД). В составе инфузионно-трансфузионной терапии соотношение коллоидных растворов к кристаллоидным в I стадии составляло 2:1.
После выведения из геморрагического шока больные продолжали получать инфузионные растворы, исходя из суточной потребности. Общий объем жидкости в сутки складывается из объема «противо-шоковых» растворов (объем использованный для борьбы с шоком) и физиологических потребностей (ФП). ФП определяли по формуле 40млхМТ (масса тела). В объеме ФП соотношение растворов глюкозы к солевым и коллоидам составляло 1:1.
В группе больных во II стадии (декомпен-сированного обратимого) геморрагического шока (n=4) спазм периферических сосудов был не в состоянии компенсировать малый сердечный выброс. У них на первый план выступала артериальная гипотония. Общая кровопотеря составила в среднем 1650±290 мл. Систолическое АД определялось при поступлении на уровне 83,5±4,9 мм рт. ст., ЧСС -125,3±5,4 уд. в мин.
У всех больных была выражена одышка, ак-роцианоз на фоне бледности кожных покровов, холодный пот, беспокойство, олигурия (0,35±0,14 мл/ кг/ч), ЦВД - 0 см вод. ст., глухость сердечных тонов.
Для борьбы с шоком в этой группе назначали объемы жидкостей, превышающие кровопотерю в 2 раза. Средний объем жидкостей для борьбы с шоком составил 4100±100 мл.
Синтетические коллоиды (гелофузин, рефор-тан) вводили внутривенно струйно в дозе 1400 мл, СЗП - в дозе 580±185 мл, эритроцитарной массы было введено 1200±150 мл. Соотношение коллоидов к кристаллоидам составило 1:1. В качестве кристаллоидов использовали растворы Рингера и глюкозы.
В III стадии геморрагического шока (декомпен-сированный необратимый) кровопотеря превышала 40% ОЦК (2300±250 мл). В патогенезе необратимого шока основную роль играют парез капилляров, потеря плазмы, агрегация форменных элементов крови, нарастающий метаболический ацидоз. У больных этой группы (n=3) была выраженная бледность кожных покровов с участками мраморной пятнистости. Обращала на себя внимание выраженная одышка, пульс на периферических артериях не определялся. Систолическое АД составляло в среднем 55,3±4,4 мм рт. ст., ЧСС - 148±6,7 в мин. Отмечалась выраженная дыхательная недостаточность с участием вспомогательной мускулатуры. ЦВД отрицательное. Шоковый индекс соответствовал 1,5. Конечности холодные, анурия.
Инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на борьбу с геморрагическим шоком, включала в себя введение коллоидов (гелофузин,
Медицина и экология, 2013, 1
25
рефортан) в общей дозе 1,5 л, СЗП - 800 мл, эритро-цитарную массу в общем объеме 1200 мл, раствор Рингера 2000 мл, 5% раствор глюкозы 1500 мл. В этой группе соотношение коллоидных растворов к кристаллоидным составило 1:1, а объема инфузион-но-транфузионных средств к кровопотере - 2,5:1. Во всех группах больным вводили ингибиторы протео-литических ферментов (контрикал по 80000 АЕ, гор-докс по 300000 ЕД).
В результате противошоковой терапии в первых двух группах удалось вывести из шока всех больных. Умерло 3 больных III группы, поступивших
в стадии декомпенсированного необратимого шока.
Таким образом, комплексная терапия больных с геморрагическим шоком эффективна в ЬП стадии, а эффективность лечения геморрагического шока зависит от адекватности инфузионно-трансфузионной терапии.
ЛИТЕРАТУРА 1. Франке Р. Восполнение объема циркулирующей крови с использованием коллоидных растворов. - Анестезиология и реаниматология. -2009. - №3. - С. 70-76.
Поступила 18.01.2013 г.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 616.13-007.64/.831-07
М. Т. Алиякпаров1, Е. С. Питель1, Г. В. Пак2
РОЛЬ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ И КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОЙ АНГИОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗГА
1Кафедра визуальной диагностики Карагандинского государственного медицинского университета, 2Областная клиническая больница г. Караганды
М. Т. Элиакпаров, Е. С. Питель, Г. В. Пак
КОМ ПЬЮ ТЕРЛ1К ТОМОГРА ФИ Я МЕН КОМ ПЬЮ ТЕРЛ1К- ТОМОГРА ФИЯЛЫК АНГИОГРА ФИЯНЫЦ Б А С СYЙЕК МИЫ АНЕВРИЗМА СЫН ДИАГНОСТИКАЛАУДАРЫ РОЛ1
Макалада бас CYЙек миы тамырларынын аневризмаларымен 34-65 жас аралыFындаFы 20 пациентт зерттеу нэтижелер1 баяндалFан. Пациенттердщ арасында еркектер (65%) басым бс^ан. 34-59 жас аралыFындаFы адамдар наукастардын жалпы санынын 90% ^aFa^ Зерттеу барысында аневризмалардын келес тYрлерi aныктaлFaн: алып - 2, iрi - 2 , орташа - 9, шаFын - 8, ал 1 наукаста 2 орташа капшыкты аневризма aныктaлFaн. Бас CYЙек iшiндегi кан кетулермен нaукaстaрдaFы ми iшiндегi артерия анвризмасын аныктау Yшiн ксмпьютерлiк ангиография е™зу нYCкaлFaн. Бул скшаулауды, кан кету кeлемi мен снын себептерЫ aныктaуFa, ссл сиякты инвaзивтi араласулар санын кыскaртуFa мYмкiндiк бередi. Макала авторлары компыотерлк-тсмсграфиялык ангиография шaFын, орташа, iрi жэне алып кeлемдегi аневризма-ларды анык бакылау мен бaFaлaуFa, сол сиякты аневризманы окшаулау орнын дэл белгiлеуге жэне онын трсмбaлaнбaFaн бeлiгiн бaкылaуFa мYмкiндiк бередi деген корытынды жaсaFaн.
Юлт сездер: ксмпьютерлiк томография, ксмпьютерлiк-тсмсгрaфиялык ангиография, бас миы тамырларынын аневризмасы, бас CYЙек iшiндегi кан кетуi, визуализация.
M. T Aliyakparov, Ye. S. Pitel, G. V. Pak
ROLEOFCOMPUTED TOMOGRAPHYAND COMPUTED TOMOGRAPHYANGIOGRAPHY FOR THE DIAGNOSIS OFBRAINANEURYSM
The article describes the research data of 20 patients with aneurysms of the cerebral vessels in age from 34 to 65 years. Among male patients predominated (65%). Persons aged 34 to 59 years accounted for 90% of the total number of patients. In the study identified the following types of aneurysms: huge - 2 large - 2, medium - 9 and small - 8, in 1 patient it was revealed 2 average saccular aneurysm. Angiography is recommended to carry out a computer to detect aneurysms of intracranial arteries in patients with intracranial hemorrhage, which allows determining the location, the amount of bleeding and the cause, as well as reducing the number of invasive procedures. The authors conclude that the computer-tomographic angiography allows clear visualization of the aneurysm of small, medium, large and giant size while maintaining the functioning of the lumen, a detailed assessment of the structure of saccular and fusiform shapes, the exact location of the aneurysm location, visualize it non-trombed part and to determine the presence of the waste receptacles.
Key words: computed tomography, computed tomographic angiography, cerebral aneurysms, intracranial hemorrhage, visualization
В связи с увеличением количества заболеваний сосудов головного мозга, приводящих к инвалидности или летальному исходу, своевременная и точная их диагностика представляет важную медицинскую и медико-социальную проблему, являясь актуальной задачей ангиологии [2, 6].
Смертность от сосудистых заболеваний головного мозга в экономически развитых странах занимает третье место после болезней сердца и
опухолей [1, 8]. Ишемические, геморрагические инсульты и субарахноидальные кровоизлияния являются наиболее частыми причинами смертности и первичной инвалидности, они могут возникать на фоне артериовенозных мальформаций и аневризм сосудов головного мозга [5, 6, 7].
Информативным методом в диагностике аневризм является компьютерная томография (КТ), высокая скорость получения изображений имеет
