CC BY
42
УДК:615.9:616-083.98:615.05-085
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНФУЗИОННЫХ ГЕПАТОПРОТЕКТОРОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ ГРИБАМИ
Р.Н. АКАЛАЕВ, А.А. СТОПНИЦКИЙ, Х.Ш. ХОЖИЕВ, Д.Х. СОБИРОВ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкентский институт усовершенствования врачей
EFFICIENCY OF INFUSIVE HEPATOPROTECTOR IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE POISONINGS BY POISONOUS FUNGUS
R.N. AKALAEV, A.A. STOPNITSKIY, KH.SH. HOJIEV, D.KH. SOBIROV
Острые отравления ядовитыми грибами одна из часто встречаемых патологий в клинической токсикологии, в том числе и в Республике Узбекистан. Бледная поганка и близкие к ней виды ядовитых грибов содержат чрезвычайно токсичные соединения и вызывают тяжелое поражение организма человека даже при употреблении 1-2 грибов. Основные органы мишени при отравлениях бледной поганкой - это желудочно-кишечный тракт и печень с развитием тяжелого токсического гепатита, который нередко осложняется острой печеночной недостаточностью. В статье подробно описан случай успешного лечения острого отравления ядовитыми грибами с применение современного гепатопротектора. Ключевые слова: острое отравление грибами, инфузионная терапия, гепатопротекторы.
Acute poisonings by poisonous fungus is one of the most frequent occurred pathologies in clinical toxicology including Uzbekistan. Deadly amanita and close to it the types of poisonous fungus contain extremely toxic compounds which lead to severe lesion of organism. Main target organs at poisoning by Deadly amanita is gastrointestinal tract and liver with the development of severe toxic hepatitis which is often complicated by acute hepatic failure. The case of successful treatment of acute poisoning with the use of up-to-date hepatoprotector has been described.
Ключевые слова: poisoning by mushrooms, infusion therapy, Hepatoprotectors drugs.
В Республике Узбекистан периодически поступают больные с острыми отравлениями грибами, в том числе и бледной поганкой (рис. 1), с сезонным пиком на осенний период. Подавляющее большинство пострадавших при данной патологии госпитализируются в отделение токсикологии РНЦЭМП. Как правило, отравления носят семейный характер, а причиной употребления в пищу ядовитых грибов, обычно, является неразборчивость и элементарная безграмотность пострадавших, среди которых оказываются люди различных социальных групп [1, 3, 4, 5, 7].
Рис. 1. Внешний «классический» вид бледной поганки.
Бледная поганка и близкие к ней виды ядовитых грибов содержат чрезвычайно токсичные соединения (рис. 2): фаллотоксины (фаллоидин, фаллоин, фаллоцидин, фаллизин, фаллин) и аманитотоксины (альфа-, бета-, гамма-аманиты, аманит, амануллин). Для развития тяжелой интоксикации достаточно съесть хотя бы малую часть гриба. Токсины, всасываясь в желудочно-кишечном тракте, в значительной степени накапливаются в печени (до 60%) и в почках (около 3%) [2, 3, 5, 7]. Фаллотоксины через 6-12 часов оказывают специфическое ге-патотоксическое действие. Аманитотоксины действуют медленнее - 24-48 часов, но их токсический эффект в 1520 раз выше, чем фаллотоксинов. Инкубационный период от 6 часов до 3 суток, токсины циркулируют в крови не более 48 часов. Длительное и отсроченное действие отдельных токсических веществ, содержащихся в бледной поганке, вызывает постепенно нарастающую клиническую симптоматику с полиорганными нарушениями [1, 2, 4, 7]. В течение 2-3 суток с момента отравления изменения состояния больного непредсказуемы. Развиваются гастроэнтеральные расстройства (рвота, диарея, дегидратация, электролитные расстройства), которые продолжаются до 3 суток. Затем может быть светлый промежуток, но чаще всего сразу наступает фаза поражения паренхиматозных органов - развивается ток-
НО
А
Рис 2. Основные токсины бледной поганки (А- фаллоидин, В - а-аманитин).
сический гепатит (безжелтушная форма), повышается уровень Act, затем Алт (превышение значения 1500 u/l считается плохим прогностическим признаком), печеночная кома, может развиться ДВС-синдром. Период восстановления длительный - 2-5 месяцев. В 20% случаев после отравления происходит хронизация процесса (хронический токсический гепатит). При отравлении бледной поганкой и ее разновидностями поздно начатое лечение (2-5 сутки) в большинстве случаев оказывается безуспешным. Летальность при этих отравлениях высокая - 50-75% [2, 3, 5, 6, 9].
Интенсивная терапия острых отравлений в первую очередь направлена на ликвидацию обезвоживания и коллапса. Применяются различные плазмозамените-ли: раствор Рингера, изотонический раствор хлорида натрия, солевой инфузин, реополиглюкин, препараты на основе гидроксиэтилкрахмала, многоатомных спиртов (волюстим, реосорбилон) и т.д. в объеме не менее 3-5 л в сутки в вену капельно. Используют норадрена-лин или мезатон для повышения кровяного давления, для предотвращения или ослабления поражения пече-
ни - гидрокортизон или аналогичные препараты, антибиотики широкого спектра действия. При развившейся сердечной недостаточности - строфантин, корглюкон. Необходимо немедленно начать гепатотропную и анти-оксидантную терапию [1, 2, 3, 5, 7, 9].
В последнее время в комплексной терапии токсических гепатитов различной этиологии большую популярность приобрел препарат ремаксол, который представляет собой сбалансированный инфузионный раствор, обладающий мощным гепатопротекторным действием за счет имеющихся в его составе янтарной кислоты и метионина. Однако в доступной нам литературе мы не нашли описания применения препарата «ремаксол» при острых отравлениях грибами [8].
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Больная С., 22 года, поступила в отделение токсикологической реанимации РНЦЭМП 12.12.15 г. Жалобы на резкую слабость, частый жидкий стул с болезненными спастическими болями в области пупка при дефекации, головокружение, тошноту, тремор рук и ног.
Анамнез заболевания: со слов сопровождающих больная 6.12.15 г. трижды поела вместе с семьей (тетя, мать, отец и сестренка больной поели однократно) жареные грибы собственного сбора, которые внешне были похожи на опята, при этом пациентка употребила грибы больше остальных. Утром 7.12.15 г. отмечалась тошнота, жидкий стул, боли по ходу толстого кишечника. Однако у других членов семьи в течение дня данные симптомы прекратились самостоятельно и состояние стало удовлетворительным уже вечером 7.12.15 г. У пациентки С. рвота, боли и жидкий стул продолжились и в связисэтим 10.12.15г. вечером машиной скорой помощи она была доставлена в приемное отделение и госпитализирована в 5 инфекционную больницу, где взят анализ кала, проводили инфузионную и симптоматическую терапию, состояние больной временно улучшилось, утром 11.12.15 под расписку ушла из отделения, однако вечером 11.12.15 повторно появились жидкий стул, слабость, боли схваткообразного характера, в связи с чем сегодня обратились в приемное отд. токсикологии, где сделана очистительная клизма взята кровь на ферменты при этом уровень АсТ был 1969 и/1, а уровень АлТ - 1504,2 и/1, в связи с чем госпитализирована в отделение токсикологической реанимации.
Больная и ее родственники отрицали наличие каких либо аллергических реакций, хронических и наследственных заболеваний, вирусными гепатитами также не болела.
При поступлении общее состояние больной было тяжелое. Нейростатус: в сознании, адекватная, но вялая, в контакт вступала неохотно, на вопросы отвечала с трудом, зрачки были равновеликие, ОД=ОС, фотореакция сохранена. Ножные покровы бледные, холодные, сухие на ощуп, тургор кожи резко снижен. Патологические рефлексы и менингиальные симптомы отрицательные. Дыхание ритмичное, свободное,
Акалаев Р.Н., Стопницкий A.A., Хожиев Х.Ш. Собиров Д.Х.
частота дыхание 18 в минуту ритмичное, аускульта-тивно в легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, сухие хрипы. Сердечные тоны приглушены, пульс ритмичный 110 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, АД -100/70 мм\рт\ст. Язык сухой, при пальпации живот мягкий, болезненный при пальпации около пупка, перистальтика кишечника сохранена, печень и селезенка не пальпируются, стул жидкий, с малым содержимым каловых масс, светло-коричневый. Почки с обеих сторон не пальпируются, сипмтом поко-лачивания отрицательный, мочи при поступлении нет.
С момента поступления были проведены различные лабораторные и инструментальные методы обследования, которые выявили: 1. Сгущение крови: гемоглобин - 136 г/л, эритроциты - 4,5 млн, гематокрит - 52%, лейкоциты - 6,3 тыс, СОЭ - 20 мм/ч; 2. Признаки тяжелого токсического гепатита: АсТ - 1969 u/l, АлТ - 1504,2 u/l., билирубин - 29,7 мкмоль/л, прямой - 21,2 мкмоль/л. 3. Нормальные показатели копрограммы: кал оформленный, коричневый, лей - 1-2, эрит - 1-2, прост, яйца глист, дрожжевые грибки - не определяются, что свидетельствовало об отсутствии инфекционного процесса 3. На УЗИ исследовании - диффузное уплотнение печени, признаки токсического гепатита 5. На ЭКГ - выраженные дистрофические изменения миокарда.
На основании анализа клинической картины заболевания, анамнеза, характера высыпаний, а также лабораторных и инструментальны исследований выставлен клинический диагноз: Острое отравление растительным ядом (ядовитые грибы). Токсический гастроэнтерит. Токсический гепатит. Гиповолемия.
Проведена комплексная интенсивная терапия. 1. Де-токсикационная терапия (волюстим, ресорбилон, рин-гацет, глюкоза 5%, натрия хлорид 0,9%, поляризующая смесь) в объеме 5200-3600-2800-2200-1600 мл/сутки. 2. Энтеросорбция препаратами энтеросгель по 60 мл 2 раза в сутки и лактулоза по 20 мл в сутки в течение 3-х дней. 3. Высокие дозы глюкокортикоидов (преднизолон до 360 мг в/в в сутки, дексаметазон до 16 мг в сутки). 4. Антибиотикотерапия для подавления условно патогенной флоры кишечника - ципрофлоксацин, эрцефурил перорально. 5. Эубиотики и спазмалитики - лакто-джи, раствор ромашки перорально, дротаверин внутримышечно. 9. Диета заключалась в употреблении диетических продуктов 46 стола.
Так как важнейшим компонентом интенсивной терапии отравлений ядовитыми грибами является активная защита печени, больной, с целью быстрого купирования цитолиза, с момента поступления вводили современный гепатопротектор ремаксол по 400,0 мл внутривенно 2 раза в сутки в течение 5 дней.
В дальнейшем, в результате проводимой интенсивной терапии, состояние больной уже на 3-е сутки стабилизировалось, появилась положительная динамика в виде активизации пациентки, прекращения
спастических болей и нормализации стула, появлении аппетита. Больную 15.03.16 перевели в отделение токсикологии. Со стороны биохимических анализов мы наблюдали значительное снижение ферментов печени на 3-е сутки - АсТ до 256,2, АЛТ - до 247,9 u/l, билирубина - до 19,4 мкмоль/л, а на 7-е сутки АсТ снизилось до 49,2, АлТ - до 55,1 u/l, т.е. произошла практически нормализация данных показателей, что позволило выписать больную из стационара в удовлетворительном состоянии.
ВЫВОДЫ
1. Острое отравление ядовитыми грибами является тяжелым, длительно протекающим заболеванием с преимущественным поражение печени и желудочно-кишечного тракта.
2. Применение современного гепатопротектора ре-максола в комплексной интенсивной терапии позволило улучшить состояние паренхимы печени и купировать токсический гепатит, что проявилось быстрым снижением индикаторных ферментов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акалаев Р.Н., Хожиев Х.Ш., Стопницкий A.A. Комплексная интенсивная терапия токсической гепатопатии, осложненной развитием острой печеночной недостаточности. Материалы X Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: Вопросы профилактики, диагностики и лечения послеоперационных осложнений в экстренной хирургии», Наманган 2012;198-199
2. Алексеев В.Г. Отравления различными видами грибов. Клиническая Медицина 1993; 5; 63-65.
3. Алексеев В.Г., Молодчина А.И., Попов Ю.С. Отравления грибами. Клиническая Медицина 2001; 69(11): 95-99.
4. Афанасьев В.В. Руководство по неотложной токсикологии. Руководство для врачей. Краснодар 2012; 231-235.
5. Лужников Е.А. Острые отравления. Руководство для врачей. М. Медицина 2010:432.
6. Лужников Е.А., Шиманенко И.И. Острые отравления грибами. Современная медицина 2009; 11:106-111.
7. Марупов A.A., Стопницкий A.A., Шоабсаров A.A. Анализ эффективности применения мембранного плазмафереза при лечении отравлений бледной поганкой. Материалы VII Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи» Ташкент 2007; 657-568.
8. Руманцева С.А. и соавт. Второй шанс (современные представления об энергокоррекции). Пособие для врачей СПб. Медицинская книга 2011; 138-143.
9. Сабиров Д.М. и соавт. Токсический гепатит при острых экзогенных отравлениях у детей. Материалы XII Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации
экстренной медицинской помощи: Вопросы организации экстренной медицинской помощи при острых заболеваниях и травмах у детей. Ташкент 2014; 191.
ЦУЗИЦОРИНЛАР БИЛАН УТКИР ЗАХДРЛАНГАН БЕМОРЛАРНИ КОМПЛЕКС ДАВОЛАШДА ИНФУЗИОН
ГЕПАТОПРОТЕКТОРЛАРНИНГ САМАРАСИ
Р.Н. Акалаев, A.A. Стопницкий, Х.Ш. Хожиев, Д.Х. Собиров Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази, Тошкент врачлар малакасини ошириш институти Тошкент, Узбекистон
Клиник токсикологияда, к;олаверса Узбекистон Республикасида зах,арли кузик;оринлардан уткир захэрланиш тез-тез учраб турадиган патологиялардан бири х,исобланади. Ок; курбак;асалла ва шунга як;ин захэрли кузик;оринлар таркибида ута токсик х,исобланган бирикмалар сак;лайди, х,аттоки 1-2 та кузик;орин истеъмол к;илиш х,ам одам орга-низмини огир зарарланишига олиб келади. Ок; курбак;асалла билан захэрланганда асосий нишон органлари ошк;озон-ичак йули ва жигар булиб, ок;ибатда огир даража токсик гепатит ривожланади, купчиликх,олларда уткир жигар етиш-мовчилиги билан асоратланади. Мак;олада зах,арли кузик;ориндан уткир зах,арланишда замонавий гепатопротектор куллаш натижасида самарали даволанган х,олат тулик; ёритилган.
Контакт: профессор Акалаев Рустам Нурмухамедович,
руководитель научно-клинического отдела токсикологии РНЦЭМП,
кафедра экстренной медицины ТашИУВ.
Телефон моб. +998 90 933 14 51.
e-mail: [email protected], [email protected]
