Эффективность иммуносупрессивной терапии в лечении апластических анемий у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

20 ИЮНЯ - ДЕНЬ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА

видеолапароскопическом исполнении затратен. Радиоволновая и криодеструкция требуют приобретения дорогостоящего оборудования. Технология химионевролиза выгодно отличается своей дешевизной, простотой исполнения и требует немного времени для исполнения.

В клинике отработаны способы ваготомии методом химионевролиза как при лапаротомном, так и при видеолапароскопическом исполнении. В течение последних семи лет оперировано 130 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и ее осложнениями. У 115 пациентов СПВ методом химионевролиза выполнена во время лапаротомии и у 15 больных кислотопродуцирующая зона желудка денервирована под контролем видеолапароскопа. Продолжительность выполнения СПВ лапаротом-ным способом не превышала 10 минут, видеолапа-роскопически — 60 минут. Послеоперационный период стандартный. Моторно-эвакуаторные нарушения восстанавливались в обычные сроки, эндоско-

пический контроль выявлял рубцевание пилороду-оденальных язв.

Сравнительный анализ кислотно-протеолитиче-ской активности желудка через 1-4 года после СПВ методом скелетирования и химионевролиза не обнаружил достоверных различий. Ваготомия с использованием технологии химионевролиза статистически достоверно снижает протеолиз и кислотность во всех отделах желудка. Среднесуточная кислотность снижается, в среднем, на 50 %. В сроки до 4-х лет после вмешательства нами не обнаружено восстановления агрессивности желудочного сока у оперированных пациентов. Рецидив заболевания при эндоскопическом контроле без медикаментозной поддержки в течение 4-х лет не превысил 7 %, на фоне сохраненного хеликобактериоза желудка. Более 90 % оперированных имеют высокие показатели качества жизни. Мы отмечаем простоту, дешевизну, общедоступность и достаточно высокую эффективность технологии химионевролиза.

С.А. ДУДКИН, Д.В. ГЛУШКОВ, М.Ю. ГОРОШКОВА, А.В. ЗЕМЛЯНСКИЙ, Е.П. ШАБАШКЕВИЧ, Ф.К. МАНЕРОВ

МУЗ Городская детская клиническая больница № 4, Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, г. Новокузнецк

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ АПЛАСТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ У ДЕТЕЙ

А пластическая анемия (АА) — группа наследственных и приобретенных заболеваний, обусловленных дефектом стволовой клетки или ее микроокружения, что приводит к отсутствию или уменьшению продукции гемопоэтиче-ских клеток, жировому замещению костного мозга и, как следствие, панцитопении в периферической крови [1].

Встречаемость АА — 0,2-0,6 больных на 100000 детского населения. Смертность при тяжелых формах АА без проведения трансплантации костного мозга или иммуносупрессивной терапии (ИСТ) составляет более 80 % в течение первых 2-х лет, из-за кровотечений и инфекции.

Лечение ПАА у детей, несмотря на прогресс, достигнутый в последние полтора десятилетия, остается проблемой, не получившей до настоящего времени адекватного разрешения.

Основные подходы для лечения этих заболеваний различные. Общепризнанно, что оптимальным методом лечения, обеспечивающим долгосрочную выживаемость 60-80 % больных, является аллоген-ная трансплантация костного мозга (ТКМ) от НLA-совместимого сиблинга, однако на нее могут рассчитывать не более 30 % больных.

Начиная с 1970 г., после первого сообщения Mathe et al. о восстановлении аутологичного гемопоэза

после попытки аллогенной ТКМ у больного, кондиционированного антилимфоцитарным глобулином (АЛГ), применение АЛГ заняло лидирующее место в лечении АА, обеспечивая долгосрочную выживаемость, сравнимую с эффектом ТКМ.

В середине 80-х годов появились первые сообщения об эффективности циклоспорина А (Cs А) в лечении АА, и к настоящему времени результаты крупных европейских кооперативных исследований доказали эффективность этого препарата, сравнимую с таковой при применении АЛГ.

Опыт применения ИСТ в России у детей очень мал. Мы сообщаем свои результаты лечения АА по протоколу IPH-93-APL 2-я версия (1996), основу которого составляет применение АЛГ и Cs А.

В период с августа 1995 г. по ноябрь 2003 г. нами наблюдались 9 детей с тяжелой и сверхтяжелой АА по критериям Саттка. Диагноз всем больным был поставлен по общему анализу крови согласно критериям Сат^а, выявленным трехкратно в течение 2-х недель. Это необходимое и достаточное исследование. Клеточность кроветворного костного мозга менее 25 % по данным трепанобиопсии, исследования миелограммы, определение уровня феталь-ного гемоглобина, проба с диэпоксибутаном, им-мунофенотипирование лимфоцитов очень важны, особенно на первом этапе, для проведения диффе-

ренциального диагноза. АА развилась у 2-х детей после перенесенного гепатита А, у 2-х — после дачи левомицетина, у 1-го после лечения ангины бактри-мом, и в 4-х случаях причина неизвестна.

Клиническая картина характеризовалась симптомами панцитопении: анемией, тромбоцитопенией, гранулоцитопенией. У всех детей отмечался общеанемический синдром, зависящий как от миелоде-пресии, так и от выраженности кровотечений.

Поражение мегакариоцитарного ростка обусловило кожные изменения от петехий до экхимозов у всех больных, носовые кровотечения и кровотечения из десен отмечены у 6 пациентов, кишечные кровотечения — у троих, маточные — у двух. У 6 детей агранулоцитоз проявлялся инфекциями различного характера и степени выраженности уже при поступлении: септицимией с высевом St. Aureus (2 ребенка), грибковыми мукозитами (3 чел.), стрептококковым фаринготонзиллитом (один больной). На лечении трое больных перенесли Гр(-) септицемию, у 3-х были выраженные грибковые поражения слизистых.

До окончательной постановки диагноза лечение не назначалось. Всем детям, до начала или в начале лечения, провели HLA-типирование членов семьи. Все дети с тяжелой АА, после проведения диагностических исследований и контроля инфекции, начинали лечение Cs A в дозе 5 мг/кг в сутки, разделенный на 2 приема. При достижении гематологического ответа больные продолжали получать Cs A до истечения полных 6 месяцев лечения, после чего дозу сандиммуна медленно снижали до полной отмены.

По мере поступления, подключали антитимо-цитарный (лимфоцитарный) глобулин (АЛГ) в дозе 160 мг/м2, вводившийся за 4 дня (6 больным вводился козий АЛГ НИИ Геронтологии, троим - АТГ).

Двое детей получали метилпреднизолон в дозе 20 мг/кг/сутки с редукцией к 20-му дню лечения, остальные дети — метилпреднизолон в дозе 10 мг/кг в сутки на время введения АЛГ. 7 пациентов получали гранулоцитарные колониестимулирующие факторы (граноцит или нейпоген) в дозах от 5 мкг/кг до 10 мкг/кг, не менее 20 дней.

Все пациенты получали заместительное лечение эритроцитарной массой и тромбоцитарной взвесью для поддержания НВ и тромбоцитов в периферической крови на уровне более 80 г/л и более 10,0 х 109/л, соответственно.

Все больные, с целью деконтаминации, получали ципринол и антимикотики через рот. Лечение инфекций, включая и бессимптомную лихорадку, начинали сразу с наиболее эффективных антибиотиков, перекрывающих весь спектр возможной флоры. При незначительных проявлениях грибковой

инфекции назначался амфотерицин внутривенно. Строго соблюдался санэпидрежим. Критериями полного гематологического ответа являлись следующие показатели: НВ более 110 г/л, гранулоциты более 1,5 х 109/л, тромбоциты более 100,0 х 109/л. Частичный ответ регистрировали при достижении НВ 80-110 г/л, гранулоцитов — 0,6-1,5 х 109/л, тромбоцитов — 30,0-80,0 х 109/л, при отсутствии зависимости от гемотрансфузий. У больных более чем в 2 раза уменьшивших потребность в гемотрансфу-зиях, при отсутствии тяжелых геморрагических эпизодов и септических осложнений, регистрировался минимальный ответ. Результаты лечения оценивали у больных, получавших лечение не менее 4-х недель (обычно после 12 недель).

У 4-х детей достигнута полная ремиссия, ответ на терапию у них получен уже после месяца лечения, у двух детей получена частичная ремиссия, с тенденцией к нормализации гемограммы. У одного больного отмечен минимальный ответ, и после проведенной терапии ему была проведена удачная аллогенная трансплантация костного мозга от сестры. Двое детей погибли без ответа на лечение: девочка — от непрерывной череды генерализованных инфекций, и мальчик — от внутричерепного кровоизлияния. Осложнения терапии были следующего характера:

- у 6 больных, получавших козий АЛГ НИИ Геронтологии — сывороточная болезнь.

- у всех больных, на фоне приема Cs А, отмечались гипертрофия десен, повышение азотистых шлаков крови, отеки и артериальная гипертензия, тремор.

Побочные эффекты были выражены умеренно и легко контролировались. Несмотря на небольшое количество больных, мы попытались построить кривую выживаемости, результаты получились достоверными. Бессобытийная выживаемость равняется 75 %.

Таким образом, нами получены результаты, сравнимые с данными кооперативных групп исследования, но, так как количество больных невелико, можно ожидать ухудшения показателей при увеличении сроков наблюдения и присоединении новых пациентов.

В заключении хочу подчеркнуть, что эта достаточно эффективная, но дорогостоящая терапия, должна применяться только у больных, не имеющих родственного донора костного мозга, и в центрах, владеющих навыками сопроводительной терапии.

Литература:

1. Анемии у детей: диагностика и лечение: Практ. По-соб. для врачей. — М, 2000. — С. 86.

2. Протокол лечения приобретенных апластических анемий 1РН-93-АРЬ 2 версия. - 1996.

щщна СПЕЦВЫПУСК № 6 - 2004

в Кузбассе