CC BY
157
© я. н. Кравчук1, А. С. Калугина1- 2, ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ИСХОДЫ ПРОгРАММ О. В. Быстрова 2, С. А. Шлыкова2 C КРИОКОНСЕРВАЦИЕй ЭМБРИОНОВ
В ПРОТОКОЛАХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
1 СЗГМУ им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург;
2 Клиника Ава-Петер, Санкт-Петербург
УДК: 618.177-089.888.11
■ Введение. Криоконсервация эмбрионов на сегодняшний день является важной составляющей программ ВРТ. В последние годы все более широкое распространение приобретает метод витрификации. Цели и задачи. Сравнить эффективность программ ВРТ с использованием верифицированных и нативных эмбрионов, а также различных режимов подготовки эндометрия к переносу размороженных эмбрионов (модифицированный натуральный цикл (МНЦ) и подготовительная гормональная терапия (ПГТ)). Проанализировать течение беременности и перинатальные исходы после переноса верифицированных эмбрионов. Методы. Нами была проведена проспективная оценка эффективности и перинатальных исходов программ ВРТ у 153 пациенток (I группа), которым был проведен перенос верифицированных эмбрионов (204 цикла) в 2011-2013 годах. Для подготовки эндометрия к переносу размороженных эмбрионов применяли ПГТ у 83 пациенток (Ia подгруппа) и МНЦ у 70 пациенток (Ib подгруппа). Контрольную II группу составили 70 пациенток, которым был проведен перенос нативных эмбрионов. Результаты. Частота наступления клинической беременности, родов и показатель «take home baby» достоверно не различалась между I (47,5 %; 30,9 %; 30,9 %) и II (53,0 %; 34,9 %; 32,5 %) группам, а также между Ia (48,3 %; 28,4 %; 28,4 %) и IIb (46,6 %; 34,1 %; 34,1 %) подгруппами. Частота осложнений течения беременности, родов, масса, длина тела новорожденных, оценка по шкале Апгар, частота ВПР достоверно не различались после переноса витрифицированных и нативных эмбрионов. Выводы. Витрификация является эффективным методом, позволяющим добиться клинических результатов, не уступающих нативным циклам. Применение ПГТ и МНЦ приводит к схожим клиническим результатам. Перенос витрифицированных эмбрионов не оказывает негативного воздействия на акушерские и перинатальные исходы при сравнении с нативными циклами.
■ Ключевые слова: витрификация; криоконсервация; перенос эмбрионов; натуральный цикл; перинатальный исход.
Введение
С момента рождения первого ребенка «из пробирки», в 1978 году, совершенствование программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и условий культивирования эмбрионов позволило получать большее количество эмбрионов хорошего качества. В некоторых странах с целью снижения количества многоплодных беременностей и, соответственно, связанных с многоплодием осложнений активно практикуют селективный перенос одного эмбриона. Так, в Швеции, Финляндии, Бельгии, Австралии доля селективного переноса одного эмбриона в программах ВрТ составляет более 50 % [1]. Таким образом, в связи с потребностью в сохранении «невостребованных» эмбрионов, роль методов криоконсервации значительно возросла. Криоконсервация эмбрионов позволяет увеличить кумулятивную частоту беременностей, снизить риск развития синдрома гиперстимуляции яичников и избежать повторных циклов стимуляции суперовуляции, тем самым повышая эффективность и безопасность ВРТ. Криоконсервированные эмбрионы могут быть использованы после неудачного переноса на-тивных эмбрионов. Или же, в случае успешного завершения беременности, при желании семейной пары иметь еще детей, данные программы могут быть реализованы позже. Таким образом, криокон-сервация эмбрионов является альтернативным вариантом использования оставшихся эмбрионов [12, 16].
Исследования, посвященные изучению эффективности различных режимов подготовки эндометрия к переносу размороженных эмбрионов, немногочисленны и противоречивы. Так, по различным данным, перенос криоконсервирован-ных эмбрионов в натуральном цикле приводит как к лучшим, так и сопоставимым результатам при сравнении с режимом подготовительной гормональной терапии [3, 6, 11, 19]. Таким образом, оценка эффективности различных режимов подготовки эндометрия к переносу размороженных эмбрионов является важной задачей.
По различным оценкам, уже более 5 миллионов детей были рождены после применения ВРТ. Здоровье таких детей продолжает вызывать обеспокоенность и является предметом дискуссий. Большой интерес представляют исследования, посвященные оценке акушерских и перинатальных исходов после переноса криоконсервированных эмбрионов. На сегодняшний день научные работы, посвященные оценке исходов при использовании относительно нового метода криоконсервации эмбрионов, витрификации, немногочисленны. По данным большинства исследований, перенос витрифицированных эмбрионов не оказывает неблагоприятного воздействия на акушерские и перинатальные исходы [17, 22, 24]. Однако, учитывая важность данного вопроса, необходимы дальнейшие исследования в этой области.
В связи с этим целью исследования явились сравнение акушерских и перинатальных исходов после переноса верифицированных эмбрионов, а также анализ эффективности различных режимов подготовки эндометрия к переносу размороженных эмбрионов (модифицированный натуральный цикл и назначение подготовительной гормональной терапии).
Методика
Настоящая работа проводилась на базе клиники Ава-Петер в 2011-2013 годах. Дизайн исследования относился к когортному проспективному типу. Всего в исследование были включены 223 пациентки. Исследуемую I группу составили 153 пациентки, с различными факторами бесплодия, которым проводили перенос витрифицированных эмбрионов. В зависимости от способа подготовки эндометрия к переносу замороженных/оттаянных эмбрионов пациентки I группы были разделены на 2 подгруппы: Ia подгруппу — пациентки, получавшие для подготовки эндометрия к переносу размороженных эмбрионов подготовительную гормональную терапию (ПГТ) (n = 83); Ib подгруппу составили пациентки, которым был проведен перенос размороженных эмбрионов в модифицированном натуральном цикле (МНЦ) (n = 70). Контрольную II группу составили пациентки, которым был проведен перенос нативных эмбрионов (n = 70) в период исследования. Критериями исключения из исследования были: возраст более 40 лет, индекс массы тела (ИМТ) более 29 или менее 19 кг/м2, наличие миомы матки диаметром более 4 см, использование донорских ооцитов, привычное невынашивание, аденомиоз.
Процедуру контролируемой овариальной стимуляции (КОС) и ЭКО выполняли по общепринятой методике. Витрификацию осуществляли с использованием набора для витрификации Kitazati Cryotop Safety Kit Vitrification #VT 401. Для подготовки эндометрия к переносу размороженных эмбрионов применяли режим подготовительной гормональной терапии и перенос эмбрионов в модифицированном натуральном цикле.
В качестве подготовительной гормональной терапии использовали препарат эстрадиола со 2-3-го дня менструального цикла: прогинова 2 мг 3 раза в день или эстрофем 2 мг 3 раза в день или дивигель 1 г 3 раза в день, а также комбинации препаратов. При достижении толщины эндометрия 8 мм и более по данным УЗИ, к указанной терапии добавляли препарат прогестерона: утро-жестан 200 мг 3 раза в день интравагинально или гель крайнон 8 % — 90 мг по 1 аппликатору 1 раз
в день интравагинально. На 5-й день после назначения препарата прогестерона проводили перенос размороженных эмбрионов.
Методика переноса эмбрионов в модифицированном натуральном цикле состояла в следующем. Пациенткам проводилась фолликуло-метрия на 8-9 день менструального цикла. При наличии доминантного фолликула выполняли УЗ-мониторинг. При достижении, по данным УЗИ, размера доминантного фолликула 19-20 мм назначали «овуляторную» дозу хорионического гона-дотропина человека (ХГЧ) (прегнил, овитрель). Со следующего дня после наступления овуляции назначали терапию препаратом эстрадиола (про-гинова 2 мг 2 раза в день или Дивигель 1 г 2 раза в день) совместно с препаратом прогестерона (утрожестан 200 мг 3 раза в день интравагинально или гель крайнон 8 % — 90 мг по 1 аппликатору 1 раз в день интравагинально). Перенос размороженных эмбрионов проводили на 5-й день от начала указанной терапии.
Пациентки с подтвержденной клинической беременностью наблюдались либо в клинике скандинавия, либо в женских консультациях по месту жительства. На основании данных обменной карты беременной и выписок из родильных домов проводили оценку течения беременности, родов и состояния новорожденных.
Полученные в процессе исследования результаты обрабатывались c помощью программной системы STATISTICA for Windows. Анализ частотных характеристик качественных показателей (исходы, осложнения, варианты ведения и т. п.) проводился с помощью непараметрических методов х2, X2 с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Фишера. Сравнение количественных параметров осуществлялось с использованием критериев Манна-Уитни, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р < 0,05.
Результаты исследования
Пациентки в исследуемой и контрольной группе статистически значимо не различались по возрасту, индексу массы тела и длительности бесплодия, а также по факторам и виду бесплодия, акушерско-гинекологическому анамнезу и сопутствующей экстрагенитальной патологии. Средний возраст в I группе составил 32,4 ± 3,8; ИМТ — 22,0 ± 2,8; длительность бесплодия — 5,2 ± 3,2. Во II группе данные показатели составили 33,5 ± 3,6; 22,5 ± 2,8; 5,4 ± 3,4 соответственно.
Выживаемость эмбрионов после витрифика-ции составила 89,6 %. Частота наступления клинической беременности в I группе (47,5 %) после
70'0% 5 1% "¡^
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0% 59,8% 54,8%
10,0% 0,0%
I группа II группа
Витрификация Нативные эмбрионы
Рис. 1. Исходы полученных беременностей в исследуемых группах
I Роды с 22 по 27 неделю
Роды с 28 по 36 неделю
Роды с 37 по 41 неделю
переноса размороженных эмбрионов достоверно не различалась с данным показателем, полученным после переноса нативных эмбрионов в контрольной группе (53,0 %). Количество многоплодных беременностей достоверно не различалось между исследуемыми группами. В I группе количество многоплодных беременностей составило 20,6 %, во II группе — 31,8 %. Анализ частоты наступления клинической беременности в зависимости от метода подготовки эндометрия к переносу размороженных эмбрионов показал следующее. Данный показатель достоверно не различался между 1а и 1Ь подгруппами и составил 48,3 % и 46,6 % соответственно. Таким образом, метод подготовки эндометрия — назначение подготовительной гормональной терапии и перенос эмбрионов в модифицированном натуральном цикле — не оказывал влияние на частоту наступления беременности после переноса размороженных эмбрионов.
Развитие эктопической беременности произошло в одном случае в I группе (1,0 %) и в контрольной группе (2,4 %). В остальных подгруппах эктопические беременности не наступали.
Частота самопроизвольного прерывания беременности достоверно не различалась между I и II группами. Она составила в I группе 34,0 %,
Осложнения течения беременности
во II группе — 28,6 %. При этом прерывание беременности при сроке более 12 недель произошло в 2 случаях в I группе и в 1 случае во II группе.
Исходы беременностей в исследуемых подгруппах представлены на рисунке 1. Частота срочных и преждевременных родов достоверно не различалась между исследуемыми группами. В I группе эти показатели составили 59,8 % и 5,1 %, во II контрольной группе данные показатели составили 54,8 % и 9,5 %. Ранние преждевременные роды имели место только в контрольной группе в 4,8 %.
При расчете частоты родов на перенос эмбрионов были получены следующие результаты. Частота родов достоверно не различалась между I (30,9 %) и II контрольной группами (34,9 %), а также между !а и № подгруппами (28,4 % и 34,1 %).
Осложнения течения беременности достоверно не различались между исследуемыми группами. Наиболее частым осложнением явилась угроза прерывания беременности, достигшая в контрольной группе 51,7 %. Гестоз несколько чаще также наблюдался в контрольной группе — 17,1 %. При этом гестоз тяжелой степени был установлен в 4,8 % в I группе и в 3,4 % в контрольной группе (табл. 1).
Таблица 1
Осложнения беременности, п (%) I группа, витрификация (п = 153) II группа, нативные эмбрионы (п = 70)
Гестоз 9 (14,3 %) 5 (17,2 %)
Угроза прерывания беременности 24 (38,1 %) 15 (51,7 %)
Истмико-цервикальная недостаточность 8 (12,7 %) 3 (10,3 %)
Анемия 8 (12,7 %) 2 (6,9 %)
Диссоциированное развитие плодов 2 (3,2 %) 2 (6,9 %)
Отслойка нормально расположенной плаценты 0 1 (3,4 %)
Самопроизвольная редукция эмбриона 4 (6,3 %) 1 (3,4 %)
Гестационный сахарный диабет 1 (1,6 %) 0
Предлежание плаценты 1 (1,6 %) 0
Плацентарная недостаточность 3 (4,8 %) 2 (6,8 %)
Таблица 2
Осложнения родов
Осложнения родов, п ( %) I группа, витрификация (n=153) II группа, нативные эмбрионы (n=70)
Аномалия родовой деятельности 2 (3,2 %) 1 (3,4 %)
Несвоевременное излитие околоплодных вод 4 (6,3 %) 5 (17,2 %)
Кровотечение 1 (1,6 %) 0
Аномалия прикрепления плаценты Плотное прикрепление 1 (1,6 %) 0
Приращение плаценты 1 (1,6 %) 0
В обеих группах преобладало родоразрешение путем операции кесарева сечения. Этот показатель составил в I группе 79,4 %, во II группе — 72,4 %. При многоплодной беременности роды через естественные родовые пути были проведены только в 1 случае (3,2 %).
Осложнения родов представлены в таблице 2. Имеющиеся различия были не достоверны (табл. 2).
В I группе количество новорожденных составило 76, из которых 26 детей (20,6 %) были двойни. В контрольной группе был рожден 41 ребенок, из них 24 (41,4 %) новорожденных были двойни.
Анализ массо-ростовых показателей и оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах у новорожденных показал следующее. При одно-плодной беременности масса, длина и оценка по шкале Апгар новорожденных достоверно не различались между группами. Данные показатели в I группе составили 3469 ± 414; 52,0 ± 2,9; 7,9 ± 0,3 и 8,8 ± 0,4 соответственно. Во II контрольной группе масса новорожденных была 3269 ± 856; длина 50,3 ± 6,3; оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах составила 7,9 ± 0,3 и 8,8 ± 0,4. При двойнях наблюдалась тенденция к различию по массе (р = 0,06) и длине (р=0,07) новорожденных между I и II группами. В I группе данные показатели составили 2886 ± 639 и 48,9 ± 3,1. Во II группе — 2548 ± 856 и 46,9 ± 6,4. Оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах достоверно не различались между группами. Эти показатели составили в I группе 7,4 ± 0,7 и 8,4 ± 0,7; во II группе — 6,9 ± 1,9 и 8,0 ± 1,6.
Количество новорожденных с низкой массой (3 (3,9 %)) и экстремально низкой массой тела (1 (1,3%)) в I группе было достоверно меньше (р< 0,05) в сравнении со II группой (6 (14,6 %) и 4 (9,8 %)).
Перинатальная гибель новорожденных произошла в 3 (7,32 %) случаях во II контрольной группе. В 1 случае имела место интранатальная гибель плода при ранних преждевременных родах. В 2 случаях постнатальная гибель плодов при многоплодной беременности, рожденных при сроке от 22 до 28 недель. Гибель была связана с осложнениями, ассоциированными с недоношенностью.
Достоверного различия по частоте развития врожденных пороков развития получено не было.
Пороки мочевыделительной системы, включающие двухстороннее удвоение почек и гидронефроз, при использовании верифицированных эмбрионов наблюдались в 2,6 %. Так же после переноса верифицированных эмбрионов в 1 случае были установлены порок легких, представленный КАПРЛ 1-го типа левого легкого и полидактилия. Во II группе в 1 (2,4 %) случае была установлена атрезия ануса.
Показатель «take home baby» достоверно не различался при применении верифицированных (30,9 %) и нативных (32,5 %) эмбрионов, а также при применении ПГТ (28,4 %) и МНЦ (34,1 %).
Обсуждение результатов
На сегодняшний день криоконсервация эмбрионов является важной составляющей программ ВРТ. В нашем исследовании выживаемость эмбрионов после применения витрификации составила 89,6 %, частота наступления беременности после переноса верифицированных эмбрионов — 47,5 %. Выживаемость эмбрионов после применения метода витрификации в нашем исследовании (89,6 %) совпадает с результатами, полученными такими исследователями как M. Kuwayama et al. (90 %), Panagiotidis Y. et al. (84,1 %), но оказалась несколько ниже по сравнению с данными, представленными E. J. Stehlik et al. (100 %), A. Cobo et al. (95,7 %) [4, 8, 13, 23]. Более низкая выживаемость эмбрионов, по-видимому, связана с криоконсервацией эмбрионов 5-го дня развития, включающих помимо бластоцист эмбрионы на стадии морулы. Вариабельность показателя частоты наступления беременности в опубликованных исследованиях при применении метода витрификации (46-58 %), по всей видимости, связана с характеристикой пациенток в исследуемых группах. Частота наступления беременности после переноса витрифицированных эмбрионов в нашем исследовании (47,5 %) сопоставима с данными, опубликованными в последние несколько лет такими авторами, как N. Mesut et al. (51,1 %), Cobo A. et al. (45,5 %) [4, 10].
Применение метода витрификации в нашем исследовании позволило достичь частоты наступления беременности (47,5 %), достоверно не различающейся с данным показателем, полученным после переноса нативных эмбрионов (53,0 %).
Полученные результаты имеют важное практическое значение. В случае развития в процессе КОС синдрома гиперстимуляции яичников или же возникновения ситуаций, препятствующих переносу нативных эмбрионов, криоконсервация полученных эмбрионов методом витрификации, с последующим их переносом после размораживания, может являться альтернативной методикой, не снижающей результативность программ ВРТ.
Схожие с нашими данными результаты были получены в исследовании, проведенном Ku P. et al. в 2012 году [7]. Частота наступления беременности после переноса нативных и размороженных эмбрионов, криоконсервированных методом витрификации, достоверно не различалась и составила 66,1 % и 59,3 % соответственно. Авторы Zhu D. et al., Tong G. et al. в недавних исследованиях получили частоту наступления беременности после переноса витрифицированных эмбрионов достоверно превышающую данный показатель, полученный после переноса натив-ных эмбрионов [25, 28].
Анализ данных научной литературы, посвященных сравнению эффективности применения различных режимов подготовки эндометрия показал следующее. В исследованиях, проведенных Morozov V. et al., Chang E. et al., частота наступления беременности была выше после переноса эмбрионов в натуральном цикле по сравнению с режимом подготовительной гормональной терапии [3, 11]. Напротив, Konc J. et al., Sathanandan M. et al. достоверного различия по частоте наступления беременности между указанными режимами не установили [6, 19]. Следует отметить, что в указанных исследованиях режимы, как подготовительной гормональной терапии, так и натурального цикла несколько различаются между собой.
Полученные в нашем исследовании результаты совпадают с данными, опубликованными Konc J. et al., Sathanandan M. et al. [6, 19]. Частота наступления беременности достоверно не различалась при использовании ПГТ (48,3 % и 29,1 %) и МНЦ (46,6 % и 31,2 %) для подготовки эндометрия к переносу размороженных эмбрионов, криоконсерви-рованных различными методами. При этом режим ПГТ в нашем исследовании соответствовал режиму гормональной подготовки эндометрия, применявшемуся в работах, опубликованных Chang E. et al. и Morozov V. et al., напротив получивших данные о превосходстве применения натурального цикла по сравнению с ПГТ. Режим модифицированного натурального цикла в данном исследовании различался со всеми схемами, описанными в указанных выше научных работах.
Таким образом, имеющиеся публикации, посвященные данной проблеме, противоречивы.
В исследованиях применяются различные схемы ПГТ и МНЦ. Но все же, по мнению большинства авторов, гормональная подготовка эндометрия и перенос криконсервированных эмбрионов в МНЦ позволяют достичь схожих результатов и должны применяться в зависимости от индивидуальных особенностей пациенток.
Рождение здорового ребенка является самой важной задачей программ ВРТ. В нашем исследовании частота родов в расчете на перенос эмбрионов достоверно не различалась при применении верифицированных и нативных эмбрионов. Данный показатель составил 30,9 % и 34,9 % соответственно. Следует отметить, что при применении модифицированного натурального цикла (34,1 %), наблюдалась тенденция к увеличению частоты родов по сравнению с результатами назначения подготовительной гормональной терапии (28,4 %). Таким образом, перенос размороженных эмбрионов в МНЦ может считаться более предпочтительным в сравнении с режимом ПГТ.
Полученные в нашем исследовании результаты совпадают с данными, опубликованными M. Wikland et al. В указанной научной работе частота родов после переноса витрифицированных (32,1 %) и нативных эмбрионов (36,3 %) достоверно не различалась [27]. Частота родов в нашем исследовании в I группе также оказалась схожей с аналогичными результатами, опубликованными A. Cobo et al. (34,8 %) [4].
Частота преждевременных родов является важным параметром для оценки акушерских исходов. В исследовании, проведенном R. Raju et al., частота преждевременных родов после переноса витрифицированных эмбрионов была 11,6 %, после переноса нативных эмбрионов — 14,4 %, что совпадает с нашими данными (7,9 % и 14,8 %) [17]. Указанный показатель, полученный K. Takahashi et al. после применения витрифицированных эмбрионов, оказался выше (18,5 %) по сравнению с нашими данными [24].
В нашем исследовании во всех группах преобладало количество родоразрешений путем операции кесарева сечения (79,4; 85,3; 72,4 %). По данным научной литературы, частота родо-разрешений кесаревым сечением варьирует в широких пределах — 20,1-86,7 % [17, 22, 24, 27]. Полученные в нашем исследовании результаты наиболее схожи с данными, представленными такими авторами, как R. Raju et. al. (81,1; 75,3 %) и W. Shi et al. (86,7; 81,9 %) [17, 22]. Таким образом, полученные в настоящем исследовании данные о частоте родов, количестве преждевременных родов и родоразрешений путем операции кесарева сечения совпадают с результатами большинства публикаций.
Масса новорожденных является важными критериями при оценке перинатальных исходов. При одноплодной беременности в нашем исследовании достоверного различия между группами по массе и длине новорожденных получено не было. Данные показатели в I группе составили 3469 ± 414; 52,0 ± 2,9, во II контрольной группе масса новорожденных была 3269 ± 856; длина 50,3 ± 6,3. При двойнях наблюдалась тенденция к различию по массе (p = 0,06) и длине (p = 0,07) новорожденных между I и II группами. В I группе данные показатели составили 2886 ± 639 и 48,9 ± 3,1. Во II группе — 2548 ± 856 и 46,9 ± 6,4.
В научной литературе, посвященной оценке массо-ростовых характеристик новорожденных в программах ВРТ с использованием программ криоконсервации, были представлены следующие результаты. По данным W. Shi et al., средняя масса была выше у детей, рожденных после переноса ви-трифицированных эмбрионов, как в случае одноплодной беременности (3337 ± 505 и 3216 ± 451), так и двоен (2556 ± 432 и 2435 ± 435) [22]. В исследовании, опубликованном M. Wikland et al. не только масса, но и длина тела была больше у новорожденных, рожденных после переноса витрифицированных эмбрионов, по сравнению с детьми, полученными после переноса натив-ных эмбрионов [27]. Напротив, K. Takahashi et al. и R. Raju et al. подобного различия не получили, что совпадает с результатами нашего исследования [17, 24]. Однако в нашей работе наблюдалась тенденция к различию между группами по массе и длине тела при двойнях. Таким образом, необходимо исследование массо-ростовых характеристик новорожденных на большей группе.
В нашем исследовании наибольшее количество детей с низкой (14,6 %) и экстремально низкой (9,8 %) массой тела наблюдалось в контрольной группе. Данные показатели в I группе не превышали 3,9 % и 1,3 % соответственно. При этом в I группе низкая масса новорожденных наблюдалась только при двойнях. Экстремально низкая масса тела новорожденного при одноплодной беременности имела место лишь в контрольной группе. Остальные новорожденные были двойнями.
В исследовании, проведенном W. Shi et al., при двойнях количество детей с низкой и экстремально низкой массой тела было достоверно выше в группе, в которой проводили перенос нативных эмбрионов (48,2 %; 2,6 %), по сравнению с группой, в которой применяли витрифицированные эмбрионы (41,6 %; 0), что совпадает с результатами нашего исследования [22]. Напротив, M. Wikland et al. по данным параметрам различия не получили (4,5 %; 0 и 6,9 %; 1 %) [27]. Схожие результаты были получены R. Raju et al., K. Takahashi et al.
[17, 24]. Однако в последних двух исследованиях дети, рожденные от одноплодной беременности и двойни оценивались совместно. Таким образом, данные литературы несколько противоречивы. Обращает на себя внимание высокий процент новорожденных с низкой массой тела, полученный такими авторами как W. Shi et al. (48,2 %), R. Raju et al. (33,7 %) [17, 22]. Результаты нашего исследования по указанному параметру более близки к данным, M. Wikland et al. (4,5 %), несмотря на то, что в данной работе оценивали детей, рожденных от одноплодной беременности [27].
В нашем исследовании оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах достоверно не различалась между группами, как при одноплодной беременности, так и при двойнях. Полученные нами результаты совпадают с данными, опубликованными R. Raju et al. В указанной работе средняя оценка по шкале Апгар достоверно не различалась между группами, в которых применяли верифицированные и нативные эмбрионы [17]. W. Shi et al. так же не установили различия по данному параметру при двойнях [22]. При одноплодной беременности дети, рожденные после переноса верифицированных эмбрионов, имели более высокий балл по шкале Апгар на 1-й минуте, но при оценке на 5-й минуте подобного различия не обнаруживалось. В остальных публикациях авторы учитывали количество новорожденных, получивших менее 7 баллов при оценке на 5-й минуте.
Неблагоприятный исход беременности в виде перинатальной гибели в нашем исследовании произошел только в контрольной группе при ранних преждевременных родах (7,32 %). Данные литературы, касающиеся анализа перинатальной смертности немногочисленны и противоречивы. Показатель перинатальной смертности в научных работах различных авторов был, как выше при применении криоконсервированных эмбрионов, так и ниже, или же не различался с данным показателем в группе детей, рожденных после переноса нативных эмбрионов [14, 15, 20, 21, 26]. В исследованиях, анализирующих перинатальные исходы, проведенных M. Wikland et al., а также W. Shi et al. перинатальная и неонатальная смертность после переноса нативных и верифицированных эмбрионов достоверно не различались, что совпадает с результатами нашего исследования [22, 27].
Выявление возможного влияния методов крио-консервации эмбрионов, в процессе которых эмбрионы подвергаются воздействию криопротекторов, на частоту врожденных пороков развития (ВПР) является важной задачей. В нашем исследовании применение верификации (5,2 %) не приводило к достоверному повышению частоты ВПР при сравнении с нативными циклами (2,4 %). По данным различных авторов, частота врожденных пороков
развития после переноса витрифицированных эмбрионов находится в пределах — 1,18-1,42 % [5, 26]. В случае нативных циклов этот показатель составляет 0,7-8,7 % [2, 5, 9, 18]. В крупных исследованиях, проведенных W. Shi et al, R. Raju et al., K. Takahashi et al. достоверных различий между нативными циклами и циклами с использованием витрифициро-ванных эмбрионов найдено не было, что совпадает с результатами нашего исследования [17, 22, 24].
заключение
Таким образом, витрификация является эффективным методом криоконсервации, обеспечивающим высокую выживаемость эмбрионов. Применение метода витрификации в программах ВРТ позволяет добиться клинических результатов, не уступающих нативным циклам, по таким параметрам как частота наступления беременности, родов, показатель «take home baby». Различные режимы подготовки эндометрия к переносу размороженных эмбрионов, включающие модифицированный натуральный цикл и назначение подготовительной гормональной терапии приводят к схожим клиническим результатам и могут быть использованы в зависимости от клинической характеристики пациенток. Применение витрифи-цированных эмбрионов не оказывает негативного воздействия на акушерские и перинатальные исходы при сравнении с нативными циклами, в том числе по частоте врожденных пороков развития.
литература
1. ASRM. Elective single-embryo transfer. Practice Committee of the Society for Assisted Reproductive Technology and Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil. Steril. 2012; 97 (4): 835-842.
2. Belva F., Henriet S., Van den AbbeelE., CamusM., Devroey P., Van der Elst J., Liebaers I., HaentjensP., BonduelleM. Neonatal outcome of 937 children born after transfer of cryopreserved embryos obtained by ICSI and IVF and comparison with outcome data of fresh ICSI and IVF cycles. Hum. Reprod. 2008; 23 (10): 2227-2238.
3. Chang E.M., Han J.E., Kim Y. S., Lyu S. W, Lee W.S., Yoon T.K. Use of the natural cycle and vitrification thawed blastocyst transfer results in better in vitro fertilization outcomes. J. Assist. Reprod. Genet. 2011; 28 (4): 369-374.
4. Cobo A., de los SantosM. J., Castello D., GamizP., Campos P., Re-mohiJ. Outcomes of vitrified early cleavage-stage and blasto-cyst-stage embryos in a cryopreservation program: evaluation of 3,150 warming cycles. Fertil. Steril. 2012; 98 (5): 1138-1146.
5. Kallen B., Finnstrom O., Nygren K. G., Olausson P. O. In vitro fertilization (IVF) in Sweden: risk for congenital malformations after different IVF methods. Birth Defects Res. A Clin. Mol. Teratol. 2005; 73 (3): 162-169.
6. Konc J., Kanyo K., Varga E., Kriston R., Cseh S. The effect of cycle regimen used for endometrium preparation on the
outcome of day 3 frozen embryo transfer cycle. Fertil. Steril. 2010; 94 (2): 767-678.
7. Ku P. Y., Lee R.K., Lin S. Y., LinM.H., Hwu Y.M. Comparison of the clinical outcomes between fresh blastocyst and vitrified-thawed blastocyst transfer. J. Assist. Reprod. Genet. 2012; 29 (12): 1353-1356.
8. KuwayamaM., Vajta G., Ieda S., Kato O. Comparison of open and closed methods for vitrification of human embryos and the elimination of potential contamination. Reprod. Biomed. Online. 2005; 11 (5): 608-614.
9. Li H. Z, Qiao J., Chi H.B., Chen X.N., Liu P., Ma C.H. Comparison of the major malformation rate of children conceived from cryopreserved embryos and fresh embryos. Chin. Med. J. 2010; 123 (14): 1893-1897.
10. MesutN., Ciray H. N., Mesut A., Aksoy T., BahceciM. Cryopreser-vation of blastocysts is the most feasible strategy in good responder patients. Fertil. Steril. 2011; 96 (5): 1121-1125.
11. Morozov V., Ruman J., Kenigsberg D., Moodie G., Brenner S. Natural cycle cryo-thaw transfer may improve pregnancy outcome. J. Assist. Reprod. Genet. 2007; 24 (4): 119-123.
12. Nachtigall R. D., Mac Dougall K., Harrington J., Duff J., Lee M., Becker G. How couples who have undergone IVF decide what to do with surplus frozen embryos. Fertil. Steril. 2009; 92 (6): 2094-2096.
13. Panagiotidis Y., Vanderzwalmen P., Prapas Y., Kasapi E., Gouda-kou M., Papatheodorou A., Passadaki T., Petousis S., Nikolettos N., Veletza S., Prapas N., Maroulis G. Open versus closed vitrification of blastocysts from an oocyte-donation programme: a prospective randomized study. Reprod. Biomed. Online. 2013; 26 (5): 470-476.
14. Pelkonen S., Koivunen R., GisslerM., Nuojua-Huttunen S., Suik-kari A. M., Hyden-Granskog C., Martikainen H., Tiitinen A., HartikainenA.L. Perinatal outcome of children born after frozen and fresh embryo transfer: the Finnish cohort study 1995-2006. Hum. Reprod. 2010; 25 (4): 914-923.
15. Pinborg A., Loft A., Aaris Henningsen A.K., Rasmussen S., Andersen A. N. Infant outcome of 957 singletons born after frozen embryo replacement: The Danish National Cohort Study 1995-2006. Fertil. Steril. 2010; 94 (4): 1320-1327.
16. Provoost V., Pennings G., De Sutter P., Gerris J., Van de Velde A., DhontM. Patients' conceptualization of cryopreserved embryos used in their fertility treatment. Hum. Repr. 2010; 25 (3): 705-713.
17. Raju G.A., Prakash G. J., KrishnaK.M., MadanK. Vitrification of human early cavitating and deflated expanded blastocysts: clinical outcome of 474 cycles. J. Assist. Reprod. Genet. 2009; 26 (9-10): 523-529.
18. SART. Assisted reproductive technology in the United States and Canada: 1995 results generated from the American Society for Reproductive Medicine. Society for Assisted Reproductive Technology Registry. Fertil. Steril. 1998; 69 (3): 389-398.
19. SathanandanM., MacnameeM. C., Rainsbury P., WickK., Brins-den P., Edwards R. G. Replacement of frozen-thawed embryos in artificial and natural cycles: a prospective semi-randomized study. Hum. Reprod. 1991; 6 (5): 685-687.
20. SazonovaA., KallenK., Thurin-KjellbergA., Wennerholm U. B., Bergh C. Obstetric outcome in singletons after in vitro fertil-
ization with cryopreserved/thawed embryos. Hum. Reprod. 2012; 27 (5): 1343-1350.
21. Shih W, Rushford D. D, Bourne H, Garrett C, McBain J. C, HealyD, L,, BakerH, W,, Factors affecting low birthweight after assisted reproduction technology: difference between transfer of fresh and cryopreserved embryos suggests an adverse effect of oocyte collection. Hum. Repr. 2008; 23 (7): 1644-1653.
22. Shi W, XueX, Zhang S, Zhao W, Liu S, Zhou H, WangM, Shi J, Perinatal and neonatal outcomes of 494 babies delivered from 972 vitrified embryo transfers. Fertil. Steril. 2012; 97 (6): 1338-1342.
23. StehlikE,, StehlikJ,, KatayamaK, P,, KuwayamaM,, Jambor V,, Brohammer R,, Kato O, Vitrification demonstrates significant improvement versus slow freezing of human blastocysts. Re-prod. Biomed. Online. 2005; 11 (1): P. 53-57.
24. TakahashiK,, Mukaida T,, Goto T,, Oka C, Perinatal outcome of blastocyst transfer with vitrification, using cryoloop: a 4-year follow-up study. Fertil. Steril. 2005; 84 (1): 88-92.
25. Tong G, Q,, Cao S,R,, Wu X,, Zhang J, Q, Cui J,, Heng B, C, LingX, F, Clinical outcome of fresh and vitrified-warmed blas-tocyst and cleavage-stage embryo transfers in ethnic Chinese ART patients. J. Ovarian Res. 2012. Available at: http://www. ovarianresearch.com/content/5/1/27 (accessed 06.03.2012).
26. WadaI,,MacnameeM, C,, WickK,, Bradfield JM,, BrinsdenP,R, Birth characteristics and perinatal outcome of babies conceived from cryopreserved embryos. Hum. Reprod. 1994; 9 (3): 543-546.
27. WiklandM,, Hardarson T,, Hillensjo T,, Westin C,, Westlander G, WoodM,, Wennerholm U,B, Obstetric outcomes after transfer of vitrified blastocysts. Hum. Reprod. 2010; 25 (7): 1699-1707.
28. Zhu D,, Zhang J,, Cao S,, Zhang J,, Heng B, C,, Huang M,, Ling X,, Duan T,, Tong G, Q, Vitrified-warmed blastocyst transfer cycles yield higher pregnancy and implantation rates compared with fresh blastocyst transfer cycles — time for a new embryo transfer strategy?. Fertil. Steril. 2011; 95 (5): 1691-1695.
Статья представлена А. М. Гзгзяном, ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН, Санкт-Петербург
EFFECTIVENESS AND OUTCOMES OF EMBRYO CRYOPRESERVATION PROGRAMS IN ASSISTED REPRODUCTIVE TECHNOLOGIES
Kravchuk Ya. N., Kalugina A. S., Bystrova O. V., Shlykova S. A.
■ Summary: Background. Embryo cryopreservation is an essential part of ART programs today. In recent years vitrification method is used increasingly widely. Purposes and tasks. To compare the effectiveness of ART programs using vitrified and fresh embryos, as well as different endometrial preparation regimes for frozen\thawed embryo transfer (modified natural cycle (MNC) and the preparatory hormone therapy(PHT)). To analyze the course of pregnancy and perinatal outcomes after vitrified embryo transfer. Materials and methods. We prospectively assessed the ART programs effectiveness and perinatal outcomes in 153 patients (I group), who underwent vitrified embryo transfer in 2011-2013 year. To prepare the endometrium for thawed embryo transfer in 83 patients PHT (Ia subgroup) and MNC in 70 patients (Ib subgroup) were used. Control group consisted of 70 patients, who underwent fresh embryo transfer. Results. The clinical pregnancy rate, birth rate and "take home baby" rate were not significantly different between the I (47,5 %; 30,9 %; 30,9 %) and II (53,0 %; 34,9 %; 32,5 %) groups, and between Ia (48,3 %; 28,4 %; 28,4 %) and IIb (46,6 %; 34,1 %; 34,1 %) subgroups. Complications during pregnancy and delivery, birthweight, length, Apgar score, congenital malformation rate did not differ significantly after vitrified and fresh embryo transfer. Conclusion. Vitrification is an effective method to achieve clinical results, comparable to native cycles. Application of PHT and MNC results in similar clinical outcomes. Transfer Vitrified embryo transfer does not have a negative impact on obstetric and perinatal outcomes when compared with native cycles.
■ Key words: vitrification; cryopreservation; embryo transfer; natural cycle; perinatal outcome.
■ Адреса авторов для переписки-
Кравчук Яна Николаевна — аспирант, кафедра репродуктивного здо- Kravchuk Yana Nikolayevna — postgraduate student at the department of ровья женщин. СЗГМУ им. И.И. Мечникова. 191015, Россия, Санкт- female reproductive health. NWSMU named after I. I. Mechnokov. 191015, Петербург, ул. Кирочная, д. 41. E-mail: [email protected]. Saint Petersburg, Kirochnaya St., 41, Russia. E-mail: [email protected].
Калугина Алла Станиславовна — д. м. н., доцент кафедры репродуктивного здоровья женщин. СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Зам. главного врача по репродуктивной медицине клиники АВА-ПЕТЕР. 191186, Россия, Санкт-Петербург, Невский пр-т, д. 22-24. E-mail: [email protected].
Быстрова Ольга Владимировна — к. б. н., врач-лаборант, эмбриолог. Клиника АВА-ПЕТЕР. 191186, Россия, Санкт-Петербург, Невский пр-т, д. 22-24.
Kalugina Alla Stanislavovna — MD, lecture at the department of female reproductive health. NWSMU named after I. I. Mechnokov. Deputy head doctor for reproductive medicine AVA-PETER clinic. 191186, Saint Petersburg, Nevskiy pr-t, 22-24, Russia. E-mail: [email protected].
Bystrova Olga Vladimirovna — PhD, embryologist. 191186, Saint Petersburg, Nevskiy pr-t, 22-24, Russia.
Шлыкова Светлана Александровна — эмбриолог, заведующая эмбриологической лабораторией. Клиника АВА-ПЕТЕР. 191186, Россия, Санкт-Петербург, Невский пр-т, д. 22-24.
Shlykova Svetlana Aleksandrovna — embryologist, the head of the laboratory of embryology. 191186, Saint Petersburg, Nevskiy pr-t, 22-24, Russia.
