CC BY
202
Иммунопрофилактика и иммунотерапия в педиатрии
А.Г. Румянцев
Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава, Москва
Эффективность и безопасность вакцинации против ветряной оспы у детей
СТАТЬЯ ПОСВЯЩЕНА ПРОБЛЕМЕ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ В РОССИИ И МИРЕ, ЕЕ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИМ АСПЕКТАМ. ПРИВЕДЕНА СОВРЕМЕННАЯ ИНФОРМАЦИЯ О СУЩЕСТВУЮЩИХ ВАКЦИНАХ, ИХ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ В РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ ПАЦИЕНТОВ, А ТАКЖЕ У ПАЦИЕНТОВ ГРУПП РИСКА. РАССМОТРЕНЫ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ОГРАНИЧЕНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ИММУНИЗАЦИИ, ПРОАНАЛИЗИРОВАНЫ ДАННЫЕ ПО БЕЗОПАСНОСТИ И РЕАКТОГЕННОСТИ ВАКЦИНЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ВЕТРЯНАЯ ОСПА, ВАКЦИНАЦИЯ, ДЕТИ.
Контактная информация:
Румянцев Александр Григорьевич, чл.-корр. РАМН, главный педиатр Департамента здравоохранения г. Москвы, директор ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава Адрес: 117997, Москва,
Ленинский проспект, д. 117, тел. (495) 937-50-24 Статья поступила 02.09.2007 г., принята к печати 15.10.2007 г.
Ветряная оспа — острое генерализованное вирусное заболевание, проявляющееся лихорадкой, умеренными симптомами интоксикации и кожными высыпаниями, которые в течение нескольких часов представлены пятнистопапулезными элементами, затем в течение 3-4 дней — везикулярными, и оставляют зернистую корку. Пузырьки однокамерные и оседают при проколе, в отличие от многокамерных неспадающихся пузырьков при натуральной оспе. Высыпания часто развиваются в виде появляющихся один за другим элементов; в одно и то же время присутствуют элементы на нескольких стадиях зрелости; прослеживается тенденция к наличию более обильных высыпаний на закрытых частях тела. Поражения чаще всего появляются на волосистой части головы, высоко в подмышечной области, на слизистых оболочках полости рта и верхних дыхательных путей, на конъюнктиве; имеют тенденцию развиваться в областях раздражения, таких как опрелости. Течение инфекции может быть легким, атипичным и бессимптомным. Иногда, особенно у взрослых, лихорадка и общие симптомы могут быть тяжелыми. Ветряная оспа обычно является доброкачественным детским заболеванием и не рассматривается как важная проблема здравоохранения, однако вирус чапсе\\а-10в1ег может индуцировать развитие пневмонии или энцефалита, иногда со стойкими остаточными явлениями или смертью. Вторичные бактериальные инфекции пузырьков могут оставлять уродующие шрамы или приводить к развитию некротизирующего фасциита или септицемии [1]. Летальность у детей ниже (1:100 000), чем у взрослых (1:5000). Тяжелые осложнения включают пневмонию (вирусную и бактериальную), вторичные бактериальные инфекции, геморрагические осложнения и энцефалит. У детей с острым лейкозом, даже в стадии ремиссии после химиотерапии, повышен риск развития диссеминированного заболевания, которое заканчивается фатально в 5-10% случаев. Риск развития тяжелой генерализованной ветряной оспы повышен у новорожденных, у которых заболевание развивается на 5-10-й день жизни, а также у тех, чьи матери заболели за 5 дней до или в течение 2 дней после родов. До появления эффективных противовирусных препаратов летальность у новорожденных достигала 30%, в настоящее время, вероятно, этот показатель ниже. Инфекция на ранних
-е
11
A.G. Rumyantsev
Federal Scientific and Clinical Center for Children's Hematology, Oncology and Immunology, Federal Agency for Healthcare and Social Development, Moscow
Efficiency and safety of vaccination against chickenpox in children
THE ARTICLE IS DEDICATED TO THE PROBLEM OF CHICKEN POX IN RUSSIA AND ACROSS THE WORLD, ITS SOCIAL AND ECONOMIC ASPECTS. THE AUTHORS PROVIDES THE MODERN INFORMATION ON THE EXISTING VACCINES, THEIR COMPARATIVE EFFICACY IN DIFFERENT AGE GROUPS OF THE PATIENTS, AS WELL AS THE PATIENTS FROM THE HIGH-RISK GROUPS. THE RESEARCHERS REVIEWED THE CONTRAINDICATIONS AND RESTRICTIONS AGAINST THE IMMUNIZATION AND ANALYZED THE DATA ON THE SAFETY AND REACTOGENICITY OF THE VACCINE FOR THE CHICKEN POX PREVENTION.
KEY WORDS: CHICKEN POX, VACCINATION, CHILDREN.
a
I-
n
a
0E
П
a
v
И
X
n
s
■©
о
a
2
S
стадиях беременности ассоциируется с синдромом врожденной ветряной оспы в 0,7% случаев, на 13-20 неделе беременности — в 2%. Ветряная оспа часто была предвестником синдрома Рейе до того, как была идентифицирована ассоциация последнего с использованием ацетилсалициловой кислоты при вирусных инфекциях [2].
Herpes zoster (опоясывающий герпес) — локальное проявление реактивации латентной инфекции вирусом varicellazoster в спинномозговых ганглиях (или чувствительных ганглиях черепных нервов). Пузырьки на эритематозном основании ограничены областью кожи, иннервируемой чувствительными ветвями одного или нескольких спинномозговых нервов. Поражения могут появиться в виде несимметричных высыпаний по ходу нерва; они гистологически идентичны таковым при ветряной оспе, но обычно односторонние, глубже и более близко расположенные. Часто отмечают выраженный болевой синдром и парестезии; herpes zoster может приводить к стойким неврологическим расстройствам. Почти у 15% пациентов с опоясывающим герпесом отмечают болевой синдром или парестезии в пораженном дерматоме в течение по крайней мере нескольких недель, в некоторых случаях — постоянно (постгерпетическая невралгия). Частота опоясывающего герпеса и постгерпетической невралгии повышается с возрастом. Существуют данные, что опоясывающий герпес возникает почти у 10% детей, получавших лечение по поводу злокачественных новообразований; к группе риска также относят лиц с ВИЧ-инфекцией. Внутриутробная инфекция и ветряная оспа до 2 лет также ассоциируются с риском возникновения опоясывающего герпеса в раннем возрасте. Иногда напоминающие ветряную оспу высыпания появляются вскоре после перенесенного опоясывающего герпеса, и наоборот, вторичный опоясывающий герпес возникает после перенесенной ветряной оспы.
Инфицированность населения вирусом varicella-zoster (герпесвирусом типа 3) является почти всеобщей. В нашей климатической зоне к возрасту 15 лет ветряную оспу переносят 90% населения, до 21 года — 95%. Заболевание чаще всего регистрируют зимой и ранней весной [2]. Эпидемиология ветряной оспы в тропических странах отличается от таковой в регионах с умеренным климатом (среди заболевших больше лиц зрелого возраста). Опоясывающий герпес чаще развивается у пожилых людей. Инфекция распространяется от человека к человеку при прямом контакте, путем воздушно-капельного и воздушного распространения везикулярной жидкости или секретов дыхательных путей (при ветряной оспе), а также через предметы, недавно загрязненные выделениями из везикул и слизистых оболочек инфицированных лиц. В отличие от коровьей и натуральной оспы, корки элементов при ветряной оспе не контагиозны. Ветряная оспа — одна из наиболее легко передаваемых инфекций, особенно на ранних стадиях высыпаний; риск инфицирования при контакте с больным опоясывающим герпесом существенно ниже (у серонегативных лиц при контакте с больным опоясывающим герпесом развивается ветряная оспа). Восприимчивость к инфекции составляет 80-90%.
ОБОСНОВАНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВАКЦИНАЦИИ
В настоящее время ветряная оспа — наиболее частая классическая детская инфекция в мире. Впервые вакцинация против ветряной оспы была введена в США двадцать лет назад (вначале ограниченная, а затем всеобщая). До проведения всеобщей иммунизации в США ежегодно регистрировали приблизительно 4 млн случаев заболевания, 11 000 случаев госпитализации и 100 фатальных исходов. Летальность у детей очень низкая, однако из-за
высокой заболеваемости абсолютное количество фатальных исходов достаточно велико (в среднем 43 случая в год в начале 90-х годов XX века) [23].
Осложнения ветряной оспы наблюдают у 5-10% здоровых в других отношениях детей. Половина из них представлены бактериальными инфекциями, обычно вызываемыми Staphylococcus aureus или р-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА). Средний отит наблюдают в 5% случаев. Гораздо реже развиваются тяжелые вторичные инфекции, такие как септицемия, остеомиелит, септический артрит, эндокардит, некротизирующий фасцит и токсический шок. Ветряная оспа в 40-60 раз повышает риск развития инфекции, вызываемой БГСА, у ранее здоровых детей; установлено, что профилактика ветряной оспы позволяет предотвратить развитие у детей не менее 15% случаев тяжелой инфекции, вызываемой БГСА. К важнейшим обоснованиям проведения всеобщей вакцинации также следует отнести риск развития острой мозжечковой атаксии (1:4000) и энцефалита (1:5000).
Чуть больше 1% взрослых с ветряной оспой госпитализируют, летальность у взрослых в 10-30 раз выше, чем у детей. На взрослых приходится только 5% всех случаев ветряной оспы, но 55% случаев смертельного исхода регистрируют в этой возрастной группе. Как и у детей, у большинства умерших взрослых какие-либо установленные факторы риска тяжелого течения заболевания отсутствовали. По этой причине серонегативным взрослым показана вакцинация. Негативные последствия ветряной оспы можно оценить не только в социальном приложении по влиянию на здоровье человека и общества в целом, но и по финансовым затратам на заболевание. По мере появления большого количества данных о связанных с ветряной оспой расходах, становится очевидным, что это заболевание ежегодно влечет за собой значительные экономические издержки. Даже относительно легкий неосложненный случай ветряной оспы может продолжаться 14 дней, и, следовательно, повлечь за собой значительные финансовые потери вследствие медицинских затрат [11]. Большая часть финансовых потерь при ветряной оспе связана с потерей заработной платы, потерями работодателя ввиду отсутствия сотрудника на работе, расходами на лечение осложнений ветряной оспы [8, 12]. Нематериальный ущерб от ветряной оспы оценить сложно, однако заболевание, несомненно, оказывает значительное влияние на качество жизни родителей и самого ребенка [25]. В Германии, по расчетам специалистов, ежегодный ущерб, связанный с ветряной оспой, составляет 187,5 млн евро, причем 82% приходится на непрямые расходы [8]. В России, по данным Роспотребнадзора, экономический ущерб от ветряной оспы в 2006 г. составил 4400 рублей на 1 случай, что в 5,5 раз больше по сравнению с 2003 г. В 2006 г. общий экономический ущерб от ветряной оспы составил более 3 млрд рублей [41].
ВАКЦИНЫ
США были первой страной, в которой в 1995 г. была введена плановая вакцинация детей против ветряной оспы. Охват вакцинацией увеличивался из года в год, и, согласно опубликованному отчету за 2005 г., у детей в возрасте от 19 до 35 мес он составил в среднем 87,5% [10]. Высокий охват вакцинацией способствовал значительному снижению заболеваемости ветряной оспой во всех возрастных группах [26, 35, 40].
В настоящее время существует несколько вакцин для профилактики ветряной оспы. В России проходит процесс регистрации живая аттенуированная (ослабленная) вакцина компании ГлаксоСмитКляйн Байолоджикалс. Вакцина содержит штамм Ока вируса ветряной оспы, впервые выде-
12
ленный в начале 1970-х годов из жидкости пузырька ребенка (по имени Ока), болевшего ветряной оспой. Штамм был ослаблен путем последовательных пассажей на клетках легкого эмбрионов человека, фибробластах эмбрионов морских свинок и культуре диплоидных клеток человека (последняя в настоящее время используется для производства вакцин). Клинические исследования вакцины начались в 1978 г., в 1984 г. была зарегистрирована ее первая форма, требующая особых условий хранения (при -20°С). Данную вакцину применяли в группах населения с высоким риском заболевания и у лиц, имеющих с ними тесный контакт. К 2006 г. был накоплен более чем 20-летний опыт применения вакцин против ветряной оспы. В 1994 г. появилась новая термостабильная форма вакцины. Новая форма стабильна в течение 2 лет при хранении ее при температуре 2-8 °С и в настоящее время выпускается в виде лиофилизированного порошка вместе с раствором для разведения. В качестве вспомогательных веществ вакцина содержит сывороточный альбумин человека, неомицина сульфат, лактозу, сорбитол, маннитол, аминокислоты. Рекомендуемая доза соответствует действующим рекомендациям CDC и АС1Р, и консенсусу Европейских экспертов по ветряной оспе [3, 4, 33].
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНАЦИИ
Данные клинических исследований вакцины против ветряной оспы компании ГлаксоСмитКляйн Байолоджикалс подтверждают ее эффективность как у здоровых лиц, так и у пациентов с иммунодефицитом. При назначении вакцины здоровым детям младшего и старшего возраста, подросткам и взрослым наблюдалась высокая частота серокон-версии (количество пациентов, у которых на введение вакцины выработались специфические антитела).
В двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях III фазы более 1300 детей 9-36 мес были иммунизированы рассматриваемой вакциной, через 6 нед после получения одной дозы у 98,6% произошла сероконверсия с выработкой антител против вакцинного штамма varicellazoster [24]. Некоторые исследования, в которых была дока-
зана высокая иммуногенность данной вакцины у детей, представлены в табл. 1 [17, 31, 37, 38].
С возрастом происходит снижение способности вырабатывать первичный ответ на вакцинацию. У здоровых подростков в возрасте 13 лет и взрослых высокая частота сероконверсии наблюдается при назначении двух доз вакцины с интервалом 6-10 нед (табл. 2) [9, 19, 21, 29, 30]. После введения первой дозы вакцины, частота сероконверсии составила 92-100%, после введения второй дозы она достигала 100% [9, 19, 21, 30].
У вакцинированных редко наблюдают тяжелую форму ветряной оспы, характеризующуюся количеством элементов более 500, необходимостью госпитализации и развитием осложнений. У взрослых и подростков, у которых произошла сероконверсия, эффективность в отношении предотвращения заболевания составляет приблизительно 70% в случае контакта в месте проживания. 3% вакцинированных детей в год заболевают ветряной оспой. Данный показатель не меняется с течением времени, это подтверждает, что защитный иммунитет не снижается. Количество случаев накапливается со временем, таким образом, через 5-6 лет после вакцинации ветряной оспой заболевают 10-15% вакцинированных детей. Если ветряная оспа все же возникает у вакцинированного, заболевание всегда протекает легко (количество элементов не превышает 50, причем сыпь представлена преимущественно пятнами и папулами, а не везикулами, лихорадка и симптомы интоксикации отсутствуют). Важно подчеркнуть, что эта вакцина предназначена главным образом для предотвращения тяжелой формы заболевания, осложнений и смерти, и в этом отношении она высоко эффективна [32].
Исследования с контрольным периодом наблюдения выявили, что защита от ветряной оспы после вакцинации сохраняется в течение длительного времени, и может даже быть пожизненной: дети, получившие вакцину, применяемую в данном исследовании, оставались серопозитивными в течение как минимум 7 лет после вакцинации; более длительные исследования с вакцинами, содержащими штамм Oka, показали, что клеточно-опосредованный и гу-
13
Таблица 1. Иммуногенность вакцины против ветряной оспы ГлаксоСмитКляйн Байолоджикалс у здоровых детей раннего возраста
Страна Количество обследованных детей Возраст, мес Частота сероконверсии после одной дозы вакцины, %*
Финляндия [38] 513 1 0 1 со о 100
Турция [17] 114 9 97,1
Сингапур [37] 181 9-24 98,9
Южная Африка [31] 200 9-24 100
Примечание:
* антитела против вируса varicella-zoster определяли методом непрямой иммунофлюоресценции через 42 дня после вакцинации.
Таблица 2. Иммуногенность вакцины против ветряной оспы ГлаксоСмитКляйн Байолоджикалс у подростков и взрослых
Страна N Возраст, годы Частота сероконверсии
Таиланд [19] 153 Подростки в возрасте 13-16 Молодые взрослые в возрасте 17-21 100% и после первой, и после второй дозы при схеме вакцинации с назначением двух доз
Австралия [9] 99 17-49 100% после двух доз
США [21] 90 1 СО 1 4^ О 100 или 95% (в зависимости от использовавшегося теста*) после двух доз
Словакия, Чешская Республика [30] 204 13-17 100% после двух доз
Примечание:
* 100% частота сероконверсии выявлена при использовании иммунофлюоресцентного теста на антитела к мембранному антигену (FAMA) и непрямой иммунофлюоресценции, 95% — при использовании теста латекс-агглютинации.
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2007/ ТОМ 4/ № 5
a
I-
n
a
0E
П
a
V
И
X
и
s
■©
о
a
2
S
моральный иммунитет сохраняется до 20 лет [7, 16]. Тем не менее, эти исследования были проведены при продолжающейся циркуляции вируса дикого типа, при этом существует вероятность того, что субклиническая инфекция, вызываемая вирусом дикого типа, обеспечивает дополнительную стимуляцию иммунитета. В ходе некоторых исследований показано повышение титра антител в течение нескольких лет после вакцинации, особенно лиц с изначально низким уровнем ответа на иммунизацию. Это может быть обусловлено экзогенным повторным действием вируса дикого типа или возможной субклинической реактивацией латентного вакцинного штамма вируса. Вакцинация против ветряной оспы повлияла на эпидемиологию заболевания в США. Активное наблюдение в странах, вслед за США начавших вакцинацию против ветряной оспы (Великобритания, Япония, Корея, страны Европейского сообщества), в 1995-1999 гг. показало снижение частоты заболевания на 70-90% (при уровне охвата детей в возрасте 1-2 года 70%). Хотя снижение наиболее очевидно в группе детей в возрасте 1-4 года, заболеваемость уменьшилась во всех возрастных группах (включая детей до 1 года и взрослых), что свидетельствует в пользу наличия иммунитета населения (при значительной иммунной прослойке). Исследования в детских дошкольных учреждениях свидетельствуют в пользу существования иммунитета населения. Высказывались опасения, что в связи с уменьшением циркуляции вируса дикого типа, лица, не охваченные всеобщей иммунизацией в детском возрасте, могут достичь взрослого возраста, не имея естественного или индуцированного вакциной иммунитета, и, таким образом, у них заболевание будет протекать в более тяжелой форме. В настоящее время нет признаков сдвига заболеваемости в сторону лиц более старшего возраста; однако эти опасения подчеркивают необходимость иммунизации всех восприимчивых лиц [2, 32].
Высокая частота сероконверсии при использовании рассматриваемой вакцины наблюдалась и у лиц с нарушениями функций иммунной системы (вследствие недостаточного питания, заболеваний или проводимой терапии) (табл. 3) [6]. У лиц с иммунодефицитами отмечено снижение клеточно-опосредованного ответа после естественной инфекции и вакцинации. Тем не менее, введение двух доз вакцины позволяет достигнуть достаточной частоты сероконверсии, необходимой для защиты от заболевания. Таким образом, рассматриваемая вакцина против ветряной оспы обладает высокой эффективностью у детей с им-мунодефицитными состояниями. Так, при вакцинации
15 детей 12-23 мес, перенесших трансплантацию костного мозга, в течение 2 лет после иммунизации не наблюдали ни ветряной оспы, ни опоясывающего лишая [34]. У 68 детей (18 мес-15 лет), ожидающих трансплантации почки или печени, высокие титры антител сохранялись в течение 6 лет после введения вакцины [13].
ОФИЦИАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ
Все дети должны получить одну дозу вакцины против ветряной оспы в возрасте 12-18 мес. Дети в возрасте от 19 мес до 12 лет, не болевшие ветряной оспой и невакци-нированные, также должны получить одну дозу вакцины без предварительного серологического обследования. При наличии в анамнезе заболевания, возникшего у контактного лица и сопровождавшегося появлением типичной сыпи, вакцинацию не проводят. Впрочем, следует помнить, что другие заболевания, сопровождающиеся сыпью, например энтеровирусная инфекция, могут имитировать ветряную оспу, так что при любых сомнениях в перенесенном ранее заболевании необходимо провести вакцинацию. Все восприимчивые лица в возрасте 13 лет или старше, включая взрослых, должны получить 2 дозы вакцины в соответствии со схемой, описанной выше. Проведение предварительного серологического обследования этих лиц может быть экономически оправдано, поскольку приблизительно 80% из них оказываются серопозитивными, и таким образом, можно избежать затрат на приобретение 2 доз вакцины и соответствующее посещение врача.
Вакцину против ветряной оспы рекомендуют использовать с целью профилактики заболевания у контактных восприимчивых лиц. В их число входят:
♦ подростки и взрослые, проживающие совместно с детьми;
♦ лица, живущие или работающие в учреждениях, в которых передача ветряной оспы высоко вероятна (например, школы, детские дошкольные учреждения);
♦ лица, живущие или работающие в учреждениях, в которых передача ветряной оспы возможна (например, колледжи, исправительные учреждения, военные части);
♦ женщины детородного возраста (не беременные);
♦ лица, выезжающие за границу;
♦ медицинские работники.
Вакцину следует ввести в течение 3-5 дней после контакта. Не существует доказательств того, что назначение вакцины до появления симптомов заболевания или во время продромального периода повышает риск развития неблагоприятных явлений, но есть данные, что вакцинация в
Таблица 3. Иммуногенность вакцины против ветряной оспы производства ГлаксоСмитКляйн Байолоджикалс у лиц с сопутствующими заболеваниями/состояниями
14
Заболевание/состояние Возраст N Частота сероконверсии Тест и сроки
одна доза, % две дозы, %
Рак [22] 2-І4 лет І7 І9,0 94,0 ELISA (6 нед)
Пересадка почки/печени[13] ^ мес-І5 лет 6S 64,7 73,5 ELISA/FAMA (30-60 дней)
После пересадки костного мозга [34] І2-23 мес І5 S9,0 - IIF (6 нед)
Нефритический синдром [5] 2-ІІ лет 20 S6,0 - ELISA (S нед)
Терапия глюкокортикоидами по поводу бронхиальной астмы [18] 3-І3 лет І7 76,4 - ELISA (4 нед)
Хроническое заболевание печени [27] І-І2 лет 29 І00 - IIF (S нед)
Атопический дерматит [20] І-І2 лет І60 94,3 - IIF (S нед)
Примечание:
ELISA — ферментный иммуносорбентный анализ; FAMA — иммунофлюоресцентный тест на антитела к мембранному антигену; IIF — реакция непрямой иммунофлюоресценции.
этих обстоятельствах может предотвратить или изменить течение болезни.
Вакцинация не причинит вреда тому, кто уже переболел ветряной оспой. Хотя официальных рекомендаций на этот счет не существует, детям, переболевшим ветряной оспой в возрасте до 6 мес, возможно, до 9 мес, также показана однократная вакцинация по достижению ими возраста 12 лет. Это обусловлено тем, что иммунитет в результате перенесенного заболевания, течение которого могло быть более мягким из-за наличия материнских антител, может быть не вполне достаточным.
В США настоятельно рекомендуют допускать в школу только вакцинированных против ветряной оспы детей
(или имеющих медицинское подтверждение наличия иммунитета). Кроме того, для контроля вспышек рекомендуют использовать вакцину.
Рекомендации по использованию вакцины против ветряной оспы (и других живых вакцин) у лиц с иммунодефицитом, включая получающих глюкокортикоиды, а также ВИЧ-инфицированных, следующие:
♦ вакцину не следует назначать при дефектах клеточного звена иммунитета;
♦ при изолированных дефектах гуморального иммунитета использование вакцины допустимо;
♦ вакцину можно вводить детям с ВИЧ-инфекцией, у которых симптомы отсутствуют или умеренно выражены, и у которых содержание CD4-лимфоцитов составляет 25% или больше от возрастной нормы. Вакцину вводят 2 раза с интервалом 3 мес. Поскольку риск осложнений повышен, вакцинированным следует провести повторное обследование, если у них появились сыпь или другие симптомы;
♦ вакцину против ветряной оспы не следует в рутинном порядке вводить пациентам с иммунными болезнями крови, лейкозами, лимфомами или другими злокачественными новообразованиями с поражением костного мозга или лимфоидной системы. В то же время вакцину используют в исследовательских протоколах по вакцинации детей с острым лимфобластным лейкозом [2].
Следует помнить, что вакцина против ветряной оспы может защитить пациентов с иммунодефицитом от заболевания, если вводить ее лицам, совместно с ними проживающими. Тем не менее, вакцинированных, у которых появилась сыпь, следует изолировать от лиц с иммунодефицитом, до тех пор, пока элементы не покроются корочками, чтобы избежать горизонтальной передачи.
РЕАКТОГЕННОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ВАКЦИН ПРОТИВ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ
Вакцины против ветряной оспы обычно обладают низкой реактогенностью, и у большинства вакцинированных симптомы ветряной оспы не появляются. В одном из исследований [24] 1576 детей 9-36 мес были рандомизированы в группы, получавшие либо одну дозу вакцины против ветряной оспы, либо плацебо. Общие реакции на введение вакцины развились у 13,9% вакцинированных, и в большинстве случаев были представлены лихорадкой. Реакции в месте введения вакцины была отмечены у четырех (0,4%) из 1026 вакцинированных.
У подростков и взрослых реактогенность вакцины против ветряной оспы также является низкой. Из 100 участников исследования в возрасте 17-49 лет, реакции на введение обеих доз вакцины были легкими, и ограничивались местом введения. Местные реакции отмечались примерно у 25% участников. Общие признаки и симптомы наблюдались у 9,8% вакцинированных после введения каждой дозы вакцины. Лихорадка отмечалась только у одного участника после введения первой дозы вакцины; сыпь появлялась
менее, чем у 5% вакцинированных и в большинстве случаев расценивалась как не связанная с вакцинацией [9].
В ряде исследований было показано, что вакцина безопасна и обладает низкой реактогенностью при назначении ее лицам с иммунодефицитными состояниями. Из 17 детей 2-14,5 лет, страдающих онкологическими заболеваниями, которые были иммунизированы двумя дозами вакцины, ни у одного пациента не отмечены местные реакции на вакцину; у одного пациента через 5 нед после введения первой дозы вакцины развилась лихорадка и ветряночно-подобная сыпь [22].
В другом исследовании при назначении вакцины против ветряной оспы 160 детям с атопическим дерматитом в возрасте 1-12 лет общая частота местных (покраснение, отек, болезненность) и системных (лихорадка, сыпь) нежелательных явлений составила 50,4%. Не было зарегистрировано серьезных нежелательных явлений, связанных с вакцинацией. В настоящее время вакцинацию пациентов с атопическим дерматитом против ветряной оспы не рекомендуют, так как существует мнение, что она может привести к обострению основного заболевания. Тем не менее, применение вакцины против ветряной оспы улучшило индекс SCORAD, что указывает на благоприятный эффект вакцинации на течение атопического дерматита [20]. Передача вакцинного вируса от здорового вакцинированного восприимчивому лицу крайне редка, и она возможна только тогда, когда у вакцинированного возникла сыпь после иммунизации. В нескольких случаях, в которых передача произошла, заболевание протекало легко, признаков возврата вирулентности не отмечалось.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ
Введение вакцины противопоказано в следующих случаях:
♦ анафилактическая реакция на введение предшествующей дозы вакцины или любого из ее компонентов;
♦ беременность;
♦ иммунодефицит или иммуносупрессия (исключения указаны выше);
♦ нелеченный активный туберкулез.
Предосторожности:
♦ среднетяжелое или тяжелое острое инфекционное заболевание;
♦ недавнее назначение иммуноглобулинов или содержащих антитела компонентов крови;
♦ терапия салицилатами. Случаев синдрома Рейе, связанных с вакцинацией пациентов, получающих салици-латы, не описано. Тем не менее, поскольку такая связь с инфекцией существует, рекомендуется воздержаться от приема салицилатов по крайней мере в течение 6 нед после введения вакцины. При необходимости можно использовать парацетамол.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ВАКЦИНЫ ПРОТИВ ВЕТРЯНОЙ ОСПЫ С ДРУГИМИ ВАКЦИНАМИ
Вакцину против кори, эпидемического паротита и краснухи (MMR) и вакцину против ветряной оспы можно вводить одновременно (но в разные места, например, в разные руки), что обеспечивает высокий уровень защиты. Тем не менее, если эти вакцины не были назначены одновременно, то интервал между их введением для достижения максимального уровня антител должен составить не менее 30 дней [3].
В ряде исследований было показано, что одновременное назначение рассматриваемой в данном обзоре вакцины против ветряной оспы с MMR или с ацеллюлярной вакциной против дифтерии-столбняка-коклюша (DTaP) не снижает иммунного ответа и не повышает реактогенность вакцины против ветряной оспы [15, 28, 36].
15
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2007/ ТОМ 4/ № 5
В США вакцинацию против кори, паротита и краснухи (MMR) проводят в рутинном порядке в возрасте 12-15 мес. В связи с тем, что две живые вирусные вакцины (против кори и ветряной оспы) можно вводить одновременно, имеет смысл соединить их в одной инъекции. Так как введение вакцины против ветряной оспы проводят позже MMR, комбинация, возможно, будет иметь преимущество для повторной иммунизации против ветряной оспы. К тому же, существуют показания для введения двух доз вакцины против ветряной оспы, так как случаи заболевания продолжают регистрировать (хотя после прививки оно протекает легко). В связи с тем, что вторую дозу MMR обычно вводят в
4-6-летнем возрасте, вакцина против кори, паротита, краснухи и ветряной оспы (MMRV) может облегчить процесс, без добавления инъекций в прививочный план. Использование комбинированных вакцин облегчает проведение вакцинации, обеспечивая более широкую защиту при меньшем количестве инъекций [14, 39].
Более того, введение в практику комбинированных вакцин MMRV, позволит увеличить охват населения вакцинацией против ветряной оспы за счет высокого процента вакцинированных, который уже достигнут для вакцины MMR, что будет способствовать процессу освобождения населения во всем мире от четырех потенциально опасных заболеваний.
а
н
га
а
ос
га
а
V
2
2
И
га
s
о
а
2
2
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Руководство по клинической вакцинологии. — М.: Геотар-мед, 2006.
2. Румянцев А.Г. Профилактика и контроль инфекционных заболеваний в первичном здравоохранении. Руководство для врачей, часть I и II. — М.: Медпрактика-М, 2007.
3. ACIR Prevention of varicella: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIR). Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. — 1996. — V. 45. — R 1-36.
4. ACIR Prevention of varicella. Update recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIR). MMWR Recomm Rep. — 1999. — V. 48. — R 1-5.
5. Alpay H., Ozcay A.O.S. Response to the varicella vaccine in children with nephritic syndrome // Rediatr. Nephrol. — 1998. — V. 12. — C162: Abstract R254.
6. Arvin A.M. Varilrix (GlaxoSmithKline) // Curr. Opin. Investig. Drugs. — 2002. — V. 3. — R 996-999.
7. Asano Y., Suga S., Yoshikawa T. et al. Experience and reason: twenty-year follow-up of protective immunity of the Oka strain live varicella vaccine // Pediatrics. — 1994. — V. 94. — P. 524-526.
8. Banz K., Wagenpfeil S., Neiss A. et al. The burden of varicella in Germany: potential risks and economic impact // Eur. J. Health Econom. — 2004. — V. 5. — P. 46-53.
9. Burgess M.A., Cossart Y.E., Wilkins T.D. et al. Varicella vaccination of health-care workers // Vaccine. — 1999. — V. 17. — R 765-769.
10. CDC. National, state, and urban area vaccination coverage among children aged 19-35 months — United States, 2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. — 2005. — V. 54. — P. 717-721.
11. CDC. National Immunization Program. Varicella. In: The Rink Book, Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 9th edition, 2006.
12. Coudeville L., Brunot A., Szucs T.D. et al. The economic value of childhood varicella vaccination in France and Germany // Value Health. — 2005. — V. 8. — R 209-222.
13. Giacchino R., Marcellini M., Timitilli A. et al. Varicella vaccine in children requiring renal or hepatic transplantation // Transplantation. — 1995. — V. 60. — R. 1055-1056.
14. Goh R, Emmanuel S., Han H.H. et al. Safety and immunogenicity of a two-dose measles mumps rubella varicella (MMRV) vaccine in healthy children at 9 and 12 months of age. 23rd annual meeting of the European Society for Paediatric Infectious Diseases (ESRID), Valencia, Spain, 26-28 May 2005. Abstract.
15. Habermehl P., Lignitz A., Knuf M. et al. Cellular immune response of a varicella vaccine following simultaneous DTaR and VZV vaccination // Vaccine. — 1999. — V. 17. — P. 669-674.
16. Johnson C.E., Stancin T., Fattlar D. et al. A long-term prospective study of varicella vaccine in healthy children // Pediatrics. — 1997. — V. 100. — P. 761-766.
17. Kanra G., Ceyhan M., Ozmert E. Safety and immunogenicity of live attenuated varicella vaccine in 9-month-old children // Rediatr. Int. — 2000. — V. 42. — P. 674-677.
18. Kocabas E., Karakoc G.B., Alabaz D. et al. The effect of varicella vaccination in asthmatic children receiving inhaled steroids. 19th annual meeting of the European Society for Paediatric Infectious Diseases (ESRID), Instanbul, Turkey, 26-28 March 2001: Abstract.
19. Kosuwon R, Wasi C., Sutra S. et al. Flexibility in the administration schedule of varicella vaccination in healthy adolescents and young adults // Asian Rac J Allergy Immunol. — 2002. — V. 20. — R 241-245.
20. Kreth H.W., Hoeger PH., group. VZV-AD study. Safety, reacto-genicity of live attenuated varicella vaccine in children with atopic dermatitis. 4th World Congress of the World Society for Pediatric Infectious Diseases (WSRID), Warsaw, Roland, 1-4 September 2005. Abstract.
21. La Russa R, Steinberg S., Gershon A. Vaccination of susceptible adults with a one vs two dose regimen of an investigational live attenuated varicella vaccine. 35th annual meeting of the Infectious Diseases Society of America, San Francisco, USA, 13-16 September 1997: Abstract.
22. Leung T.F., Li C.K., Hung E.C. et al. Immunogenicity of a two-dose regime of varicella vaccine in children with cancers // Eur. J. Haematol. — 2004. — V. 72. — R 353-357.
23. Marshall G.S. The Vaccine, A Practical Guide for Clinicans. Williams ana Wilkins, Philadelphia. — 2004. R 415.
24. Meurice F., De Bouver J.L., Vandevoorde D. et al. Immunogenicity and safety of a live attenuated varicella vaccine (Oka/SB Bio) in healthy children // J. Infect Dis. 1996. — V. 174. — Suppl. 3. — S324-9.
25. Nathwani D., MacDonald T., Davy R Cost-effectiveness of acyclovir for varicella infections in immunocompetent patients: a British perspective // Infect. Dis. Clin. Rrac. — 1995. — V. 4. — R 1-8.
26. Nguyen H.Q., Jumaan A.O., Seward J.F. Decline in mortality due to varicella after implementation of varicella vaccination in the United States // N. Engl. J. Med. — 2005. — V. 352. — R 450-458.
27. Nithichaiyo C., Chongsrisawat V., Hutagalung Y. et al. Immunogenicity and adverse effects of live attenuated varicella vaccine (Oka-strain) in children with chronic liver disease // Asian Rac J. Allergy Immunol. — 2001. — V. 19. — R 101-105.
28. Nolan T., McIntyre R, Roberton D. et al. Reactogenicity and immunogenicity of a live attenuated tetravalent measles-mumps-rubella-vari-cella (MMRV) vaccine // Vaccine. — 2002. — V. 21. — R 281-289.
29. Rrikazsky V., Chitour K., De Bouver J.L. et al. Two dose varicella vaccine study, with two year follow-up, in healthy adolescents. 2nd European Rediatrics Congress, Berlin, Germany, 24-27 April 1995: Abstract INF D 13.
30. Rrikazsky V., Rlesnik V., Retvaldska L. et al. One and two dose varicella vaccine studies in healthy adolescents aged 13-17 years. 1st World Congress for Rediatric Infectious Diseases, Acapulco, Mexico, 4-7 December 1996: Abstract.
31. Ramkissoon A., Coovadia H.M., Jugnundan R et al. Immunogenicity and safety of a live attenuated varicella vaccine in healthy Indian children aged 9-24 months // S. Afr. Med. J. — 1995. — V. 85. — R. 1295-1298.
32. Red Book. Report of the Committee of Infection Diseases. AAR 2006.
33. Rentier B., Gershon A.A. Consensus: varicella vaccination of healthy children — a challenge for Europe // Rediatr. Infect. Dis. J. — 2004. — V. 23. — R. 379-389.
34. Sauerbrei A., Rrager J., Hengst U. et al. Varicella vaccination in children after bone marrow transplantation // Bone Marrow Transplant. — 1997. — V. 20. — R 381-383.
35. Seward J.F., Watson B.M., Reterson C.L. et al. Varicella disease after introduction of varicella vaccine in the United States, 1995-2000 // JAMA. — 2002. — V. 287. — R 606-611.
36. Stuck B., Stehr K., Bock H.L. Concomitant administration of varicella vaccine with combined measles, mumps, and rubella vaccine in healthy children aged 12 to 24months of age // Asian Rac J. Allergy Immunol. — 2002. — V. 20. — R 113-120.
37. Tan A.Y., Connett C.J., Connett G.J. et al. Use of a reformulated Oka strain varicella vaccine (SmithKline Beecham Biologicals/Oka) in healthy children // Eur. J. Rediatr. — 1996. — V. 155. — R 706-711.
38. Varis T., Vesikari T. Efficacy of high-titer live attenuated varicella vaccine in healthy young children // J. Infect. Dis. — 1996. — V. 174. — Suppl. 3. — S330-4.
39. Watson B. Varicella-zoster vaccine in the USA: success for control of disease severity, but what next? // Expert. Rev. Anti. Infect. Ther. — 2005. — V. 3. — R. 105-115.
40. Zhou F., Harpaz R., Jumaan A.O. et al. Impact of varicella vaccination on health care utilization // JAMA. — 2005. — V. 294. — R 797-802.
41. www.rospotrebnadzor.ru/docs/doclad. last access: 15/08/2007.
-e-
16
и
...мои пациенты - самые маленькие...
Г для них жизнь только на^
ногда даже раньше ожидаемого С1 И им уже угрожает инфекция: сепсис;..5^
’ШИШЖ
Я профессионал в своем деле. Ежедневно я должна принимать жесткие,
быстрые и взвешенные решения. От них зависит жизнь моих маленьких пациентов'
-е
Такой препарат должен быть в моем арсенале
<3» Нетромицин® 50 мг
■нетилмицин
<^> Разрешен к применению у
новорожденных и недоношенных детей
<s> Самая низкая нефро- и ототоксичность среди аминогликозидов
<ч> Преодоление проблемы резистентности к классу аминогликозидов
Бета-лактам плюс Нетромицин - комбинированное лечение нозокомиальных инфекций, в т.ч. и тяжелых, вызванных Pseudomonas aeruginosa, MRSA Staphylococcus aureus, E.coli, Acinetobacter spp.
я инструкция о препарате Нетромицин ® (нетилмицин). Аминогликозид. Внимание! Полную информацию о препарате Нетромицин смотрите в Инструкции по медицинскому применению, Форма выпуска: раствор для инъекций во флаконах по 2 мл в дозировке 50 или 200 мг. Показания: лечение сепсиса (в т.ч. сепсиса новорожденных); тяжелых инфекций дыхательных путей; инфекций почек и мочеполового тракта; кожи и мягких тканей; костей и суставов; брюшной полости (включая перитонит); желудочно-кишечного тракта; лечение ожогов, ран, послеоперационных инфекций. Противопоказания: повышенная чувствительность или серьезные токсичные реакции на нетилмицин или другие аминогликозиды, беременность, период лактации, неврит слухового нерва, тяжелая хроническая почечная недостаточность. С осторожностью применять при миастении, паркинсонизме, ботулизме, в пожилом возрасте. Следует избегать совместного применения с лекарственными средствами С потенциально нейро- и/или нефротоксическим действием. Терапию Нетромицином следует проводить путем в/м или в/в инъекций с дозированием на основании массы тела пациента. Средняя продолжительность терапии составляет 7-14 дней, при тяжелых инфекциях с осложнениями может потребоваться более длительный курс лечения. Препарат разводят от 50 до 200 мг стерильного 0,9% раствора натрия хлорида или 5% водного раствора декстрозы (детям объем раствора определяют в зависимости от потребностей вжидкости). Полученный раствор вводят капельно в течение 0,5-2 часов, в некоторых случаях- в вену или венозный катетер в течение 3-5 минут. Побочные явления: возможно нефротоксическое действие, токсическое действие на VI пару черепно-мозговых нервов, головная боль, нарушение зрения, дезориентация. Парестезии, болезненность в месте инъекции, редко - рвота, диарея, повышение активности ШФ, АЛТ, АСТ, повышение уровня билибурина, тахикардия, гипотензия, сердцебиение, тромбоцитоэ, снижение уровня гемоглобина, числа лейкоцитов и тромбоцитов, эозинофилия, анемия, сыпь, озноб, лихорадка, анафилактические реакции, общее недомогание. Повышение содержания декстрозы или калия в сыворотке крови, 5 протомбинового времени.
Литература:
1. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б.
2. Инструкция по медицинскому применению препарата Нетромицин® (нетилмицин).
Для медицинских специалистов
і, С.Н. Козлова. М., Боргес, 2002 г.
За дополнительной информацией обращайтесь в представт-ельство Шеринг-ПлауСентрал Ист АГ
119049, Москва, ул. Шаболовка, д. 10, стр. 2 Тел.:(495)916-71-00 Факс (495) 916-70-94
Шеринг-Плау
SP-PR-NET-04-08/07
-е-
