CC BY
74
УДК 616.379-008.64
Д. Н. УВАРОВ Э. Э. АНТИПИН
Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск
№
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПРОДЛЕННОЙ ИНФУЗИИ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ В ОПЕРАЦИОННУЮ РАНУ ПОСЛЕ ЭКСТИРПАЦИИ МАТКИ
В рандомизированное контролируемое исследование включены 30 пациенток, которым выполнена экстирпация матки. Оценивались эффективность и безопасность продленной инфузии в рану ропивакаина на фоне системного обезболивания в сравнении с одной лишь системной анальгезией. Введение ропивакаина в рану уменьшает интенсивность болевого синдрома, потребность в опиоидах и частоту побочных эффектов, что улучшает качество послеоперационного обезболивания в целом и комфорт пациентки. Ключевые слова: послеоперационная боль, инфузия местного анестетика в рану, обезболивание раны, мультимодальная анальгезия.
В последние годы как во всем мире, так и в нашей стране возрос интерес к применению эпиду-ральной блокады при операциях на нижнем этаже брюшной полости. Хорошо известно об ее положительном влиянии на выраженность и проявления послеоперационного болевого синдрома. Также известно, что для получения других положительных эффектов эпидуральной блокады, например, стресс-модулирующего эффекта, улучшения функции ЖКТ после абдоминальной операции, уменьшения риска тромбоэмболических, сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений в послеоперационном периоде, эпидуральное введение местных анестетиков и опиоидов необходимо продолжать не менее 48-72 часов [1]. И здесь, как правило, возникает определенный диссонанс между нашими знаниями и клиническими реалиями. Пациентке после экстирпации матки, выполненной с применением эпидуральной блокады в качестве компонента анестезиологического пособия и продолжающейся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРиИТ) или блоке посленаркозного пробуждения, при переводе в профильное (гинекологическое или хирургическое) отделение из соображений «безопасности» эпидуральный катетер будет удален. Вот только для кого эта «безопасность»? Для пациентки или для врача? И где же тогда будут все преимущества эпидуральной блокады? Вероятно, что они останутся, как это часто бывает, в одних наших разговорах и «наукообразных» рассуждениях. Мы знаем, мы умеем... но не делаем! И такой подход характерен для большинства стационаров России. Но есть все же исключения из правил. Теперь и у нас в стране есть клиники, где эпидуральная блокада продолжается должное время и после перевода из ОРиИТ [1]. Но опять же мы все прекрасно знаем, что исключения лишь подтверждают правило! Есть ли какой-то выход в этой ситуации? Существуют ли какие-то разумные и адекватные варианты решения данной проблемы?
Среди возможных методик анальгетической терапии, использующихся в российских клиниках при гинекологических операциях, наиболее популярным по-прежнему остается внутримышечное назначение наркотических анальгетиков. Однако для данного подхода характерна высокая частота развития и диспептического синдрома, и сонливости, которые способны существенно замедлять восстановление пациентки после операции. У пациенток с высоким риском развития осложнений, пожилых и ослабленных возможно развитие и более значимых побочных эффектов от опиоидной терапии, например депрессии дыхания и гипотонии. Именно по этим причинам часто принимаемая за стандарт хирургической практики тактика использования одних лишь опиоидных анальгетиков в оперативной гинекологии не может быть признана адекватной и правильной.
Одним из наиболее перспективных методов послеоперационной анальгезии в современной хирургической клинике является интраоперацион-ная инфильтрация операционной раны растворами местных анестетиков с установкой многоперфори-рованного катетера для продленного их введения после операции. Местные анестетики используют для анальгезии операционной раны уже давно. Наиболее частыми методиками являются инфильтраци-онная анестезия перед разрезом [2] и орошение брюшной полости перед ее ушиванием [3]. Однако при использовании даже длительно действующих местных анестетиков эффективность данных методик ограничена временным фактором (максимально 4 часа). Действительно, при установке катетера в операционную рану не требуется постоянного мониторинга за состоянием пациента, который порой необходим при эпидуральной анальгезии и «отсутствие» или «сложность осуществления» которого в профильном отделении пугает сторонников «безопасной» эпидуральной анальгезии, заставляя их удалять эпидуральный катетер при переводе
пациента из ОРиИТ. Немаловажным остается факт профилактики тромбоэмболических осложнений при использовании данной методики, поскольку у пациентки отсутствует опасность развития моторной блокады нижних конечностей как при эпидуральной анальгезии, и ее мобильность обеспечивается в полном объеме с первых же минут пробуждения после операции. Применение продленного введения в операционную рану современных местных анестетиков на фоне базисной терапии препаратами неопиоидного ряда (парацетамола и (или) нестероидных противовоспалительных препаратов) при ряде оперативных вмешательств позволяет полностью отказаться от опиоидов и избежать возникновения осложнений, связанных с их применением [4, 5]. Но при всем при этом работы, посвященные изучению безопасности и эффективности локальных анальгетических методик при гинекологических вмешательствах, по-прежнему остаются спорными и малочисленными в зарубежной медицинской практике и практически отсутствуют в отечественной медицине.
Цель исследования — определение эффективности и безопасности продленного введения ро-пивакаина через катетер, установленный в операционной ране, после оперативных вмешательств на органах малого таза.
Материал и методы исследования. В основу исследования положены результаты наблюдения раннего послеоперационного периода у 30 пациенток (средний возраст 53 ± 3 года), подвергшихся плановой лапаротомии и экстирпации матки с придатками в Архангельском областном клиническом онкологическом диспансере. Все пациентки прооперированы в условиях тотальной внутривенной анестезии пропофолом 4 мг/кг/час (Диприван®, Astra-Zeneca, Италия) с кетамином 0,5 мг/кг/час и фентанилом 5 мкг/кг/час с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) кислородно-воздушной смесью. Миоплегию осуществляли пипекуронием (Веро-пипекуроний, Veropharm, Россия). В конце оперативного вмешательства все пациентки были рандомизированы на две группы. В I группе (n = 15) использовали катетеризацию операционной раны с введением в послеоперационном периоде раствора ропивакаина (Наропин®, Astra-Zeneca, Швеция) на фоне базисной анальгетической терапии парацетамолом (4 г/сут) и НПВП (кетопрофен 200 мг/сут). Для введения местного анестетика были использованы специальные многодырчатые катетеры Soaker (On-Q Pain Buster®, B. Braun, Германия), которые укладывали под апоневроз перед ушиванием раны. Длина перфорированной части катетера — 12,5 см. Инфильтрировав края раны 20 мл 0,5 % раствора ропивакаина на всю глубину перед ее ушиванием, катетер присоединяли к эластомерной помпе и после ушивания раны начинали инфузию 0,2 % раствора местного анестетика. Скорость введения местного анестетика составляла 10 мл/час, продолжительность инфузии — 48 часов. Послеоперационную анальгезию у пациентов I группы дополняли внутривенным введением морфина в режиме ау-тоанальгезии с использованием программируемых шприцевых насосов B. Braun Space PCA Module (B. Braun, Германия) и Graseby 3300 PCA Pump (Graseby, Великобритания). При этом базисная ин-фузия составляла 0,25 мг морфина в час, болюсная доза — 0,5 мг, локаут-интервал — 2 минуты.
Во II группе (n = 15) применяли только системную анальгезию (парацетамол 4 г/сут + кетопро-
фен 200 мг/сут + морфин в режиме внутривенной аутоанальгезии с аналогичными I группе параметрами). Оценку адекватности анальгезии проводили в покое и при кашле с помощью 100-миллиметровой визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) при восстановлении ясного сознания через 3, 6, 12 и 24 часов от начала обезболивания. Оценка частоты возникновения и выраженности побочных эффектов была направлена на регистрацию случаев развития кожного зуда, задержки мочи, появления тошноты и рвоты. Кроме того, сравнивали среднесуточную дозу морфина и общую удовлетворенность пациентками качеством анальгетической терапии, а также осложнения со стороны операционной раны на момент выписки из стационара.
Статистическая обработка была проведена с помощью параметрических и непараметрических методов посредством пакета прикладных программ SPSS 17.0. При сравнении полученных параметров использовали двусторонний t-критерий Стьюдента для независимых парных выборок и %2-тест, критерий Фишера. Достоверными признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95 % с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений.
Результаты и их обсуждение. Между группами не было выявлено достоверных различий по возрасту, антропометрическим данным, характеру сопутствующей патологии и типу оперативного доступа, длительности операции и продолжительности ИВЛ.
Эффективность ропивакаина при введении в операционную рану. Критерием эффективности проводимой послеоперационной анальгезии мы считаем снижение интенсивности болевого синдрома по ВАШ до 30 и менее мм из 100 как в покое, так и при активизации пациента. При исходной оценке интенсивности боли в ране по ВАШ после экстуба-ции нами уже были выявлены достоверные межгрупповые отличия, что напрямую связано с эффектом первой инфильтрационной дозы ропивакаина. В дальнейшем в обеих группах динамика снижения выраженности болевого синдрома как в покое, так и при кашле была положительной на протяжении всего периода наблюдения и характеризовалась достоверными внутригрупповыми отличиями от исходных значений. Показатели ВАШ в покое в I группе, начиная с третьего часа после поступления в ОРиИТ, на протяжении всего периода наблюдения соответствовали основному критерию адекватности проводимого обезболивания. Несмотря на имевшуюся положительную динамику снижения интенсивности боли в покое и во II группе пациенток, она все-таки не была столь значимой и явной, как в I группе, где использовали инфильтрационную регионарную технику. На протяжении более чем 12 часов после операции показатели ВАШ в покое во II группе были выше, чем общепринятые критерии адекватности обезболивания. Следовательно, мы можем сделать вывод о более мощном потенциале продленной инфузии местных анестетиков в рану в сочетании с системным обезболиванием, чем при применении одного только системного введения опиоидов и неопиоидов, в контроле над болевым синдромом в покое после гинекологических оперативных вмешательств (табл. 1).
Достоверное снижение интенсивности боли при кашле по сравнению с исходными значениями отмечали уже с третьего часа от начала обезболивания в обеих группах, достигая при этом необходимого уровня в I группе уже к 8-му часу, а во II группе
Таблица 1
Динамика оценки боли по визуально-аналоговой шкале в покое и при кашле, мм (М ± я, р)
В покое При кашле
Время
I группа (n = 15) II группа (n = 15) I группа (n = 15) II группа (n = 15)
Экстубация 46 ± 15 66 ± 15* 61 ± 20 78 ± 12*
3 ч 35 ± 19 46 ± 17 54 ± 25 66 ± 20
6 ч 25 ± 16 32 ± 20 49 ± 28 55 ± 23
12 ч 15 ± 11 34 ± 23* 16 ± 12 50 ± 20*
24 ч 6 ± 4 11 ± 8* 28 ± 14 34 ± 19
№
Примечание, здесь и далее. * — достоверные различия между I и II группами (р < 0,05).
лишь к концу первых суток послеоперационного периода. Уже через 12 часов показатели ВАШ при кашле в группе пациенток, получавших продленное введение ропивакаина в операционную рану через катетер, были достоверно меньше, чем во II группе. Прежде всего, эти данные могут быть объяснены различными механизмами купирования болевого синдрома, реализуемыми при использовании двух данных методик анальгезии.
Послеоперационная боль традиционно имеет в своем составе висцеральный и соматический компоненты. Висцеральный компонент реализуется при наличии патологических стимулов во внутренних органах и проводится симпатическими волокнами. Мы помним, что импульсами для ее возникновения являются резкое повышение давления в полом органе и растяжение его стенки, растяжение капсулы паренхиматозного органа, натяжение брыжейки и (или) сосудистые нарушения. Проводящими путями висцеральной болевой чувствительности при операциях на органах малого таза и брюшной полости являются парацервикальное, нижнее и верхнее подчревные сплетения, симпатическая цепочка, через которую по коммуникативным путям импульсы передаются к задним рогам спинного мозга.
Соматическая боль после гистерэктомии обусловлена прямой травматизацией тканей при оперативном доступе. Как правило, это нижнесрединная лапаротомия и разрез по Пфанненштилю. Основными источниками ноцицептивной импуль-сации при данных оперативных вмешательствах являются париетальная брюшина, мышцы и кожа. Соматический компонент болевого синдрома после экстирпации матки нередко более выражен, чем висцеральный. Местные анестетики, вводимые в послеоперационную рану, способны блокировать как париетальные, так и тканевые ноцицептивные афференты. Именно влияние местного анестетика на процесс трансмиссии боли из операционной раны и обуславливает у такой простой периферической методики столь мощный анальгетический эффект. Методику можно рассматривать как вариант продленной инфильтрационной анестезии. В целом оценка динамики болевого синдрома у больных при кашле свидетельствует, что введение ропивакаина через катетер, установленный в послеоперационную рану, достоверно улучшает качество послеоперационного обезболивания по сравнению с теми больными, где в качестве анальгетической терапии используют одни лишь парентеральные анальгетики.
Суточный расход морфина. Дополнительные преимущества катетеризационной анальгетической терапии можно оценить именно при определении расхода опиоидных анальгетиков, требуемых для адекватного контроля над болью в раннем послеоперационном периоде. Расход морфина в течение первых 24 часов после операции в I группе составил 18,2 ± 5,2 мг против 33,3 ± 9,3 мг во II группе (p < 0,05). Данный факт также подтверждает, что даже локальное использование местных анестетиков при лапаротомии обладает значительно большей эффективностью, чем системная анальгезия. Схожие результаты мы находим и в работах M. A. Gómez Ríos [6] и S. Gupta [7], где авторы делают выводы, что введение местных анестетиков в рану позволяет не только повысить качество послеоперационной анальгезии после экстирпации матки, но и существенно снизить потребление наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде.
Необходимо помнить, что повреждение тканей вызывает прежде всего нарушение целостности клеточных мембран, что сопровождается выбросом эндогенных алгогенов (ионы калия, субстанция Р, простагландины, брадикинин и др.). Все они активируют или сенсибилизируют хемоноцицепторы. Болеутоляющее действие субанестетических концентраций ропивакаина может быть объяснено также наличием у него локального противовоспалительного действия [8]. Благодаря мощному противовоспалительному эффекту современных местных анестетиков, их введение в рану способно не только снизить выраженность первичной, но и, вероятно, предотвратить развитие вторичной гиперальгезии. Согласно данным B. Carvalho, подкожное введение местных анестетиков изменяет соотношение медиаторов, прежде всего интерлейкина-10 и субстанции P, в раневом отделяемом у здоровых женщин в течение первых суток после кесарева сечения по сравнению с контрольной группой [9].
Характеристика осложнений и побочных эффектов анальгетической терапии. Во II группе, что, очевидно, связано с большей дозой использованного морфина, чаще наблюдались такие побочные эффекты анальгезии, как кожный зуд и диспеп-тический синдром. Кожный зуд достоверно чаще регистрировался у пациенток контрольной группы. Эти отличия свидетельствуют о высокой степени безопасности методики продленного введения местных анестетиков через катетер, установленный в послеоперационной ране. У одной пациентки
Таблица 2
Частота возникновения побочных эффектов при анальгетической терапии, тест Фишера (абс./%, p)
Побочный эффект Методика местной анестезии в рану в I группе (n = 15) Методика системной анальгезии у пациентов II группы (n = 15)
Кожный зуд 1/7 % 8/33 %*
Тошнота/рвота 1/7 % 4/27 %
Задержка мочи - 1/7 %
контрольной группы отмечали значимую задержку мочи, сохранявшуюся в течение 2 суток после операции (табл. 2).
Как различные анальгетики, так и совершенно разные методики анальгезии могут считаться составляющими сбалансированного или мульти-модального подхода. В связи с этим всегда очень трудно в доступной литературе выделить достоверно значимые результаты, свидетельствующие о дополнительных преимуществах сбалансированной анальгезии в раннем послеоперационном периоде. При внедрении в практику клиники катетеризаци-онной анальгетической методики и у анестезиолога, и у оперирующего хирурга резонно возникнет вопрос о безопасности методики. Какова опасность развития инфекционных осложнений? Существует ли риск развития системной токсичности при данной методике? В ряде опубликованных работ, посвященных применению катетерных анальге-тических методик, было продемонстрировано, что риск развития инфекционных осложнений крайне низок, а опасность развития системной токсичности не превышает таковой при традиционных методиках регионарной анестезии [10, 11]. При этом доказано, что применение современных местных анестетиков способно блокировать развитие микрофлоры в операционной ране [12, 13]. Нами не отмечено разницы в сроках заживления операционной раны между группами. Мы не зарегистрировали ни одного случая воспаления в операционной ране при установке в нее катетера и введении местных анестетиков, так же как ни у одного из пациентов не было выявлено признаков системной токсичности препаратов.
Оценка удовлетворенности пациентом качества анальгетической терапии. При оценке качества анальгетической терапии по трехбалльной шкале (неудовлетворительно, удовлетворительно, хорошо) выявлено, что все пациентки I группы (100 %) отметили качество обезболивания как хорошее и удовлетворительное. При этом 33 % пациенток II группы (п = 5) отметили, что качество анальгетической терапии в первые сутки после операции оставляло желать лучшего (р < 0,05), и обусловлено это было прежде всего высокой частотой побочных эффектов от морфина. Опрос пациенток I группы показал, что все они (100 %) еще раз выбрали бы данный метод обезболивания в случае необходимости проведения им какой-либо операции на органах брюшной полости.
Заключение. Катетеризация операционной раны с введением местных анестетиков обеспечивает адекватное обезболивание после экстирпации матки, а также снижает расход опиоидов в первые сутки после операции и риск развития побочных эффектов анальгезии. Ограничив наше исследова-
ние лишь оценкой применения данной методики в нижнеабдоминальной хирургии, мы понимаем, что неправильно было бы экстраполировать его результаты на другие виды операций, особенно торакальные и верхнеабдоминальные вмешательства. Но полученные результаты позволяют говорить о высоком анальгетическом потенциале инфузии местных анестетиков в операционную рану и безопасности данной методики и рекомендовать ее к широкому применению для послеоперационной анальгезии в оперативной гинекологии.
Библиографический список
1. Горобец, Е. С. Анестезия при операциях по поводу рака легкого / Е. С. Горобец // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2007. - Т. 1, № 3. - С. 44-50.
2. Preoperative wound infiltration with bupivacaine reduces early and late opioid requirement after hysterectomy / K. Hannibal [et al.] // Anesth Analg. - 1996. - Vol. 83. - P. 376-381.
3. The analgesic effects of intraperitoneal and incisional bupivacaine with epinephrine after total abdominal hysterectomy / A. Ng [et al.] // Anesth Analg. - 2002. - Vol. 95. - P. 158-162.
4. Axelsson, K. Intra-articular administration of ketolorac, morphine and ropivacaine combined with patient-controlled regional analgesia (PCRA) for pain relief during shoulder surgery / K. Axelsson, E. Johanzon, A. Gupta // Reg Anesth Pain Med. -2001. - Vol. 26. - P. 35.
5. Postoperative patient-controlled local anesthetic administration at home / N. Rawal [et al.] // Anesth Analg. -1998. - Vol. 86. - P. 86-89.
6. Efficacy of a continuous infusion of local anesthetic into the surgical wound for pain relief after abdominal hysterectomy / M. A. G^ez R™s [et al.] // Rev Esp Anestesiol Reanim. - 2009. -Vol. 56 (7). - P. 417-424.
7. Wound instillation with 0,25 % bupivacaine as continuous infusion following hysterectomy / S. Gupta [et al.] // Middle East J Anesthesiol. - 2005. - Vol. 18 (3). - P. 595-610.
8. Postoperative pain and subcutaneous oxygen tension / O. Akca [et al.] // The Lancet. - 1999. - Jul 3. - Vol. 354. -P. 41-42.
9. Continuous subcutaneous instillation of bupivacaine compared to saline reduces interleukin 10 and increases substance p in surgical wounds after cesarean delivery / B. Carvalho [et al.] // Anesth Analg. - 2010. - Vol. 111 (6). - P. 1452-1459.
10. Efficacy of continuous wound catheters delivering local anesthetic for postoperative analgesia: a quantitative and qualitative systematic review of randomized controlled trials / S. S. Liu [et al.] // J Am Coll Surg. - 2006. - Vol. 203, № 6. -Р. 914-932.
11. Narchi, P. Intraperitoneal local anaesthetic for shoulder pain after day-case laparoscopy / P. Narchi, D. Benhamou, H. Fernandez // Lancet. - 1991. - Vol. 338. - P. 1569-1570.
12. Noda, H. Antibacterial activity of local anesthetics / H. Noda, K. Saionji, T. Miyazaki // Masui. - 1990. - Vol. 39 (8). - P. 994-1001.
13. Rosenberg, P. H. Antimicrobial activity of bupivacaine and morphine / P. H. Rosenberg, O. V. Renkonen // Anesthesiology. — 1985. - Vol. 62 (2). - P. 178-179.
УВАРОВ Денис Николаевич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии.
АНТИПИН Эдуард Эдуардович, врач анестезиолог-реаниматолог, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии.
Адрес для переписки: loybikanah@mail.ru
Статья поступила в редакцию 05.03.2015 г. © Д. Н. Уваров, Э. Э. Антипин
№
УДК 616.379-008.64
Т. Н. ЮДАКОВА А. В. ЩЕТИНА А. О. ГИРШ
Городская клиническая больница № 1 им. Кабанова А. Н., г. Омск
Омская государственная медицинская академия
ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ, ПРИМЕНЯЕМОЙ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ, У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ НА КЛИНИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ
Целью исследования явилась оценка влияния различных вариантов нутритив-ной поддержки у больных с острым респираторным дистресс-синдромом на клинические исходы. Выявлено, что использование в комплексной программе лечения больных с острым респираторным дистресс-синдромом смешанного варианта нутритивной поддержки способствует более быстрому переводу больных на менее агрессивные режимы искусственной вентиляции легких и спонтанное дыхание, а также уменьшению койко-дня в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Ключевые слова: нутритивная поддержка, острый респираторный дистресс-синдром.
На сегодняшний день острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) у больных в критических состояниях является не только проявлением легочной дисфункции, но и основной движущей силой синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), который, в свою очередь, ответствен за развитие летальных исходов у данной категории пациентов [1].
В этой связи целью данного исследования явилась оценка влияния различных вариантов ну-тритивной поддержки на летальность у больных с острым респираторным дистресс-синдромом, возникшим вследствие перенесенного травматического шока, на сроки их пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРиИТ), длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и ее режимов, а также на время перевода пациентов с ИВЛ на самостоятельное дыхание.
Материал и методы исследования. В исследовании участвовали 30 больных с травматическим шоком III степени тяжести, поступивших по неотлож-
ной медицинскои помощи в городскую клиническую больницу № 1 г. Омска им. Кабанова А. Н. Причиной травматического (геморрагического) шока (по классификации МКБ-10) у больных была производственная, бытовая и автодорожная травма, приводящая к закрытым и открытым переломам плечевой, бедренной и (или) мало- и большеберцо-вой костей в сочетании с переломами костей таза и закрытой травмой живота, осложненной повреждением внутренних органов. Все больные были доставлены в стационар по экстренным показаниям в течение первого часа от момента получения травмы и начала кровотечения. Из общего числа наблюдаемых больных женщин было 12, а мужчин — 18. Средний возраст пациентов составил 29,5 ± 3,8 лет. Диагноз «шок» у больных устанавливался на догоспитальном этапе лечения на основании следующих клинических признаков [1]: отсутствие сознания, бледность и холодность кожных покровов, систолическое артериальное давление, диастолическое
