CC BY
41
Эффективность и безопасность применения различных фибринолитических препаратов, введенных пациентам с острым инфарктом миокарда с подъемом ST на догоспитальном этапе
Озолиня Е.Ю., Колединский А.Г., Васильев П.С., Чернышева И.Е., Костянов И.Ю. ГБУЗ “Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии Дз г. Москвы"
Цель исследования: сравнить эффективность и безопасность тромболитических препаратов: альтеплазы, тенектепла-зы, проурокиназы, стрептокиназы на основании клинико-анги-ографических результатов и определить оптимальную тактику лечения пациентов на госпитальном этапе.
Предпосылки. В настоящее время догоспитальную ТЛТ с последующими эндоваскулярными вмешательствами (ЭВП) можно считать наиболее оптимальной стратегией реперфузии миокарда, направленной на максимально раннее восстановление и долгосрочное сохранение просвета ИОА. Между тем многие аспекты, касающиеся состояния коронарного русла остаются мало изученными. Так же это относится ко времени проведения эндоваскулярного обследования и вмешательств у пациентов с догоспитальной тромболитической терапией с наличием клинических критериев реперфузии миокарда.
Материал и методы исследования. В исследование включены данные 1125 пациентов с ОИМ и догоспитальной ТЛТ, которым в период с 2001 по 2011 гг. в ранние сроки стационарного лечения выполнена селиктивная коронарография. Все пациенты были разделены на 4 группы. I группу составили 467 пациентов, которым на догоспитальном этапе проведена ТЛТ актилизе; II группу составили 155 пациента, которым на догоспитальном этапе проведена ТЛТ метализе; III группу составили 150 пациентов, которым на догоспитальном этапе проведена ТЛТ пуролазой, IV группу составили 353 пациента, которым на догоспитальном этапе проведена ТЛТ стрептоки-назой. По исходным клинико-анамнестическим данным указанные группы больных достоверно не различались, в том числе по срокам ИМ на момент поступления в стационар. Диагностическая КАГ в экстренном порядке была выполнена всем пациентам. По основным исходным ангиографическим характеристикам изученные группы больных достоверно не разли-
чались. Диагностические и лечебные ЭВП выполняли по стандартной методике.
Эффективность ТЛТ терапии в IV группе составила 66,6%, против 63% в I группе, 64% во II группе, 60% в III группе соответственно. Достоверной разницы по эффективности ТЛТ у различных препаратов получено не было (р > 0,05). Резолюция сегмента БТ у пациентов с кровотоком в ИОА по данным экстренной КАГ наблюдалась в I группе у 63,7% , во II группе у 64,7% , в III - 61,9 в IV - 62,6%. Однако в I и во II группах осложнения ТЛТ наблюдались реже, чем в III и IV: I группе 11,8% , во II группе у 9,7% против 18,4% в III группе и 15,6% в IV группе. Достоверные различия получены между II и III группами (р < 0,05). Жизнеугрожающие нарушения ритма сердца (ФЖ, Жт, НЖТ МА, ЖЭ, AV2-3 ст.) наблюдались чаще в III группе 14,4%, против 11,1% в I группе, 9,7% во II группе, 12,5% в IV группе соответственно (р > 0,05). Геморрагические осложнения, потребовавшие перелевания крови чаще наблюдались в III и IV группе 0,6% и 0,8% против 0,2% в I группе, в III группе геморрагических осложнений не было (р > 0,05). Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу не зафиксирован в I и во II группе, наблюдались в III группе -1,3% и IV группе - 1,1% (р < 0,05). Аллергические реакции на тромболитический препарат встречались только в IV группе -0,8% (р < 0,05). Острая почечная недостаточность чаще наблюдалась в III группе - 0,6%, против 0,4% в I группе, в IV группе - 0,3%, во второй группе данное осложнение не наблюдалось (р > 0,05). Наибольшая летальность зафиксирована в IV группе - 2,8%, против 1,5% в I группе и 0,6% в III группе, во II группе летальных исходов не было. Достоверная разница получена только при сравнении II и IV групп (р < 0,05)
Выводы. Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе является эффективным и безопасным методом реперфузии миокарда, как первый этап перед проведением в последующем коронарографии и выполнением ЭВП по показаниям.
Для оценки состояния коронарного русла и определения оптимальной тактики дальнейшего лечения всем больным с ОИМ и догоспитальной ТЛТ следует проводить экстренную селективную КАГ вне зависимости от клинических и ЭкГ-критериев реперфузии миокарда. При эффективном догоспитальном тромболизисе, решения о проведении эндоваскулярных процедур зависит от состояния инфаркт ответственной артерии.
Таблица 1. Критерии эффективности системной тромболитической терапии в исследуемых группах больных
Критерии эффективности ТЛТ Актилизе (п=467) Метализе (п = 155) Пуролаза (п = 150) Стрептокиназа (п=353)
Прекращение болевого синдрома Кровоток в ИОА (ТІМ! >2) 330 (70,6%) 294 (63%) 104 (67,4%) 99 (64 %) 103 (69,2 %) 90 (60%) 243 (68,9%) 232 (66%)
Таблица 2. Соответствие ЭКГ критериев реперфузии миокарда у пациентов с кровотоком Т!М! >2
Кровоток в ИОА (TIMI > 2) Актилизе (п=294) Метализе (п = 99) Пуролаза (п = 90) Стрептокиназа (п=232)
Резолюция ЭТ ЭКГ у пациентов сTIMI >2 187 (63,7%) 64 (64,7%) 56 (61,9 %) 145 (62,6%)
Таблица 3. Госпитальные осложнения ТЛТ
Актилизе (п=467) Метализе (п = 155) Пуролаза (п = 150) Стрептокиназа (п=353)
Осложнения всего 55 (11,8%) 15 (9,7%) 27 (18,4%) 55 (15,6%)
ИР, (ФЖ, ЖТ, НЖТ, МА, ЖЭ, AV2-3 ст.) 51 (11,1%) 15 (9,7 %) 21 (14,4 %) 44 (12,5%)
Геморрагические осложнения 1 (0,2%) 0 1 (0,6%) 3 (0,8%)
ОНМК 0 0 2 (1,3%) 4 (1,1%)
Аллергические реакции 0 0 0 3 (0,8%)
ОПИ 2 (0,4%) 0 1 (0,6 %) 1 (0,3%)
Летальность 7 (1,5 %) 0 1 (0,6 %) 10 (2,8%)
ОПИ 2 (0,4%) 0 1 (0,6 %) 1 (0,3%)
Летальность 7 (1,5 %) 0 1 (0,6 %) 10 (2,8%)
№ 35, 2013
Эффективность баллонных катетеров с лекарственным покрытием в лечении больных с рестенозом ранее имплантированных коронарных стентов
Осиев А.Г., Мироненко С.П., Крестьянинов О.В., Нарышкин И.А.
ФГБУ “Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина" МЗ РФ, г. Новосибирск
Частота рестенозов, возникающих в отдаленном периоде после эндоваскулярных вмешательств (ЭВВ), по данным различных авторов, колеблется от 10 до 40% и до сих пор остается одной из наиболее актуальных проблем в современной кардиологии.
Материал и методы. Выполнено 90 эндоваскулярных вмешательств по поводу рестеноза ранее имплантированного стента. В зависимости от вида эндоваскулярного вмешательства все пациенты были разделены на две группы. Пациентам 1-й группы (35 человек) ангиопластика рестеноза осуществлялась при помощи Paclitaxel (паклитаксель), покрытого баллонного катетера. Пациентам 2-й группы (55 человек) производилась ангиопластика внутристентового рестеноза с использованием непокрытого баллонного катетера. Средний возраст пациентов составил в 1 -й группе 58,6 ± 8,02 и во 2-й группе 61,05 ± 10,2 года. Во всех группах преобладали пациенты мужского пола (в 1-й группе - 97%, во 2-й группе - 80%) с хронической ИБС, имеющие в анамнезе перенесенный ИМ (в 1-й группе 60%, во 2-й группе 69%), с клиническими признаками стенокардии напряжения II-III функционального класса (в 1-й группе - 74%, во 2-й группе - 74,8%) и III функциональным классом ХСН (в 1-й группе - 70%, во 2-й группе - 75%). Обращает также на себя внимание внимание высокая частота в обеих группах сопутствующей артериальной гипертензии (в 1-й группе - 91%, во 2-й группе - 92,7%).
Степень рестеноза в стентированном сегменте оценивалась при помощи цифровой компьютерной ангиографии (ЦКА).
В исследование вошли больные с I и II классом рестеноза. Повторное вмешательство по поводу рестеноза ранее имплантированного стента выполнялось в среднем через 9,64 ± 4,76 мес. У 80 пациентов ЧКВ выполнено в плановом порядке и у 10 - в экстренном. В 1-й группе выполнена ЧТКА с использованием монорельсового баллонного катетера DIOR/SeQuent Please с лекарственным покрытием (паклитаксель) диаметром, соответствующим диаметру ранее имплантированного стента, и длиной, соответствующей протяженности рестеноза, давлением от 12 до 24 атм (17,7 ± 3,5 атм), длительностью 57 ± 8,7 с. Средняя длина баллонного катетера составила 23,7 ± 5,7 мм. Пациентам 2-й группы ЧТКА выполнена с использованием монорельсового баллонного катетера без лекарственного покрытия MAVERIK/QUANTUM диаметром, соответствующим диаметру ранее имплантированного стента, и длиной, соответствующей протяженности рестеноза, давлением от 8 до 16 атм (14,6 ± 3,2 атм), длительностью 52 ± 8,3 с. Средняя длина баллонного катетера составила 16,9 ± 5,7 мм. Длина стентированных сегментов варьировала в 1 -й группе от 12 до 114 мм (31,4 ± 18,2 мм), во 2-й группе от 8 до 110 мм (32,4 ± 21,4 мм). Степень рестеноза в среднем составила в 1 -й группе 82,6 ± 11,6%, во 2-й группе 74 ± 11,6%. Рестеноз I класса выявлен в 77,5% случаев в 1-й группе и в 80,4% -во 2-й группе. Рестеноз II класса выявлен в 22,5% случаев в 1 -й группе и 19,6% во 2-й группе соответственно. У 13 (37,2%) пациентов из 1-й группы было выявлено однососудистое поражение коронарного русла, у 18 (51,4%) - двух- и у 4 (11,4%) -трехсосудистое поражение. Во 2-й группе выявлено 28 (51%) однососудистых поражений коронарного русла, у 19 (34,5%) -двух- и у 8 (14,5%) - трехсосудистое поражение.
Результаты. Непосредственный ангиографический успех в 1 -й группе был достигнут в 97,1% случаев (34 больных). У одного больного остаточный стеноз после ангиопластики покрытым баллонным катетером превышал 50%, что потребовало имплантации коронарного стента - имплантирован покрытый
стент (Taxus, Boston Scientific). Непосредственный ангиографический успех во 2-й группе был достигнут в 98,2% (54 больных). У одного больного 2-й группы ангиопластика осложнилась развитием окклюзирующей диссекции типа C, что потребовало имплантации коронарного стента. Больному был имплантирован покрытый коронарный стент (Taxus, Boston Scientific). У всех остальных больных обеих групп остаточный стеноз после ангиопластики не превышал 10%. Госпитальный период у одного больного 2-й группы протекал с развитием ложной аневризмы бедренной артерии. Данное осложнение велось консервативно и не потребовало хирургического вмешательства. Госпитальный период больных 1-й группы протекал без осложнений. Отдаленные результаты были прослежены у 18 больных 1-й группы (51,4%), у 24 - 2-й группы (43,6%). Повторные ангиографические исследования проводились в среднем через 6,4 ± 0,11 мес. Ангиографический рестеноз выявлен у 4 больных 1-й группы (22,2%) и у 13 больных 2-й группы 13 (54,2%) (р1-2 < 0,05). За период наблюдения летальных исходов среди больных обеих групп не было.
Обсуждение. Преимуществами использования покрытых баллонных катетеров является отсутствие необходимости имплантировать стент по методике “стент в стент” или подвергать больных хирургической реваскуляризации миокарда посредством коронарного шунтирования; однократная экспозиция за короткий промежуток времени, необходимая для миграции лекарственного вещества, обеспечивает “раскрытие” сосуда на длительное время; локальная доставка лекарственного вещества и его миграция в сосудистую стенку; биоабсорбируемое, бесполимерное покрытие обеспечивает отсутствие побочных эффектов; однородное, “без эффекта сетки”, выделение лекарственного вещества; заметно сокращается время проведения антитромбоцитарной терапии. При использовании покрытых баллонных катетеров у больных ИБС с рестенозом после коронарного стентирования не выявлено поздних тромбозов и других осложнений, связанных с лекарственным покрытием.
Выводы. Применение чрескожной коронарной ангиопластики с использованием баллонных катетеров с лекарственным покрытием является эффективным методом лечения пациентов с рестенозом ранее имплантированного стента.
Оптирование коарктации аорты как альтернатива хирургии у подростков и взрослых пациентов. Профилактика и лечение осложнений
Паничкин Ю.В., Дитковский И.А., ЧерпакБ.В.
Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова АМН Украины, г. Киев
Цель работы: оценить безопасность и эффективность транскатетерного лечения коарктации аорты (КоА) у подростков и взрослых пациентов путем постановки эндоваскулярных стентов.
Материал и методы. В основу работы положен опыт эндопротезирования перешейка аорты у 85 подростков и взрослых пациентов с КоА в возрасте от 10 до 60 лет (средний возраст -22,3 ± 9,4 года), массой тела от 34 до 90 кг (в среднем 57,2 ± 16,6 кг), оперированных в 2009-2013 гг. У 64 из них была изолированная КоА, у остальных она сочеталась с другими пороками сердца. Рекоарктация после предшествующего хирургического вмешательства была у 4 человек. КоА была полностью или частично устранена у 84 больных путем имплантации стентов в суженный участок аорты. Лишь у одного больного с рекоарктацией аорты градиент систолического давления (ГСД) после вмешательства составил более 35 мм рт.ст.
Результаты и обсуждение. В результате операции площадь поперечного сечения аорты на уровне коарктации увеличилась более чем в 10 раз, в среднем с 19,6 ± 6,1 до 236,3 ± ± 48,5 мм2, артериальное давление на верхних конечностях в среднем снизилось со 166,0 ± 7,0 до 124,0 ± 3,0 мм рт.ст., ГСД между дугой и нисходящей аортой снизился в среднем с 60,6 ± 9,0 до 4,0 ± 1,0 мм рт.ст., скорость кровотока в нисходящей аорте по данным ЭхоКГ повысилась в среднем с 0,4 до 0,9 м/с. В послеоперационном периоде только 9 из 85 человек
№ 35, 2013
