CC BY
53
Обмен опытом
К.Н. Монахов, С.А. Очеленко
Санкт-Петербургский медицинский университет им. И.П. Павлова
Эффективность и безопасность применения пимекролимуса при атопическом дерматите у детей и подростков
ОПИСАНЫ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ КРЕМОМ ЭЛИДЕЛ (ПИМЕКРОЛИМУС) 57 БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ (АтД) В ВОЗРАСТЕ ОТ 7 ДО 18 ЛЕТ. КРЕМ НАНОСИЛИ 2 РАЗА В ДЕНЬ НА КОЖУ ЛИЦА. ВЫРАЖЕННЫЙ ЭФФЕКТ ТЕРАПИИ ОТМЕЧЕН ЧЕРЕЗ 7-14 ДНЕЙ. НЕ ЗАРЕГИСТРИРОВАНО НИ ОДНОГО СЛУЧАЯ СЕРЬЕЗНОГО ОСЛОЖНЕНИЯ. ТАКИМ ОБРАЗОМ, С УЧЕТОМ ПРОФИЛЯ БЕЗОПАСНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ПИМЕКРОЛИМУС МОЖНО СЧИТАТЬ ПРЕПАРАТОМ ПЕРВОЙ ЛИНИИ ЛЕЧЕНИЯ АтД ПРИ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПОРАЖЕНИЯ НА ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ УЧАСТКАХ КОЖИ. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЕТИ, АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ, ПИМЕКРОЛИМУС.
141
Атопический дерматит (АтД) — широко распространенное хроническое рецидивирующее кожное заболевание, которое характеризуется развитием воспаления, интенсивным зудом, сухостью и покраснением кожи. Острота проявлений заболевания индивидуальна для каждого больного. У некоторых пациентов зуд настолько выражен, что приводит к бессоннице и существенному снижению качества жизни. АтД часто ассоциируется с индивидуальным или семейным анамнезом и другими атопическими заболеваниями — такими, как бронхиальная астма, аллергический ринит.
Частота встречаемости АтД у взрослых в развитых странах составляет 1-3% всей популяции, у детей — 15-20% [1]. Согласно данным эпидемиологического исследования ISAAC-study, распространенность АтД в мире сильно варьирует, но имеет тенденцию к росту [2, 3]. Считается, что возникновение заболевания является результатом взаимодействия генетических факторов, условий окружающей среды, дефектов кожного барьера и иммунной системы [4]. Поиск безопасных и эффективных методов лечения АтД остается одной из наиболее актуальных проблем дерматологии. В 1950 г. M. Sulzberger и V. Witten впервые применили топические глюкокортикостероиды (ТГК), что стало значительным прорывом в лечении заболеваний кожи [5]. Противовоспалительные, иммуносупрессивные, антипролиферативные свойства ТГК смогли облегчить течение большинства иммунозависимых дерматозов. Однако применение глюкокортикостероидов может вызывать как местные, так и системные побочные эффекты. К местным реакциям относят: атрофию кожи, стрии,
THE RESULTS OF TREATMENT OF 57 PATIENTS WITH ATOPIC DERMATITIS (AtD) IN AGE 7-18 YEARS OLD WITH ELIDEL CREAM ARE DESCRIBED.
CREAM WAS DRIFTED ON FACIAL SKIN 2 TIMES DAILY. APPARENT EFFECT WAS MARKED ON 7-14 DAY. THERE WAS NO ANY CASE OF SERIOUS ADVERSE EVENTS. THUS, TAKING TO ACCOUNT SAFETY AND EFFECTIVENESS PROFILE, PIMECROLIMUS CAN BE USED AS A MEDICATION OF FIRST LINE OF THERAPY IN TREATMENT OF AtD, WHILE LESION IS LOCATED ON SENSITIVE SECTORS OF SKIN.
KEY WORDS: CHILDREN, ATOPIC DERMATITIS, PIMECROLIMUS.
of pimecrolimus in treatment of atopic dermatitis in children and adolescents
K.N. Monakhov, S.A. Ochelenko
I.P. Pavlov St.-Petersburg Medical University
Effectiveness and safety
Контактная информация:
Монахов Константин Николаевич,
доктор медицинских наук,
профессор кафедры дерматовенерологии
с клиникой Санкт-Петербургского
медицинского университета
им. И.П. Павлова
Адрес: 197089, Санкт-Петербург,
ул. Толстого, д. 6/8,
тел. (812) 499-71-96
Статья поступила 04.09.2008 г.,
принята к печати 01.12.2008 г.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2008/ ТОМ 7/ № 6
Обмен опытом
142
телеангиэктазии, пурпуру, эритему, акнеформную сыпь и др. [6]. Системные реакции чаще встречаются у детей, особенно в возрасте до 2 лет, проницаемость кожи у которых выше, чем у взрослых [7]. Длительное применение ТГК сопряжено с риском угнетения гипоталамо-гипофизарной системы (синдром Кушинга), торможением роста, развитием катаракты [8].
Известно, что больные испытывают опасение в отношении потенциальных побочных эффектов кортикостероидов, что снижает их приверженность к лечению [9]. Ограничение применения ТГК приводит к недостаточно успешному лечению иммунозависимых заболеваний, особенно у детей и на участках кожи с повышенной чувствительностью. Возможный результат побочного действия ТГК — нежелание применять их не только пациентами, но и некоторыми врачами. Однако полностью исключить ТГК из схем терапии невозможно. Сегодня необходим эффективный, безопасный и простой в применении наружный препарат, который был бы сопоставим с ТГК по интенсивности влияния на воспалительную реакцию, но не имеющий побочных эффектов, характерных для ТГК.
Топические ингибиторы кальциневрина — пимекролимус и такролимус, относятся к нестероидным клеточно-селективным ингибиторам, принадлежащим к классу ас-комициновых макролактамов. Действие препаратов направлено на Т лимфоциты. В них препарат связывается с цитозольным рецептором макрофилином 12 и ингибирует кальциневринфосфатазу, участвующую в переносе нуклеарного фактора активированных Т лимфоцитов в ядро. Это препятствует образованию и высвобождению воспалительных цитокинов (интерлейкинов 2, 3, 4, 8, 10 и фактора некроза опухоли), а также пролиферации Тлимфоцитов, которая возникает при стимуляции клеточных рецепторов. Кроме того, препарат препятствует дегрануляции тучных клеток. Молекула пимекролимуса имеет липофильную структуру, что обусловливает высокое сродство препарата к коже и кожную селективность его действия [10]. В отличие от ТГК пимекролимус не оказывает воздействия на клетки Лангерганса, являющиеся главным звеном патогенеза в иммунной защите кожи. Это исключает иммуносупрессивное воздействие препарата на организм [11].
Топические ингибиторы кальциневрина эффективны и безопасны при использовании как короткими, так и длительными курсами лечения. Возможно их длительное применение у пациентов с резистентными формами АтД, особенно в области лица и шеи, где ТГК могут быстро вызвать побочные эффекты [11]. Исследования фармакокинетики крема 1% пимекролимуса у пациентов с большой площадью поражения кожи показали, что этот препарат не аккумулируется в организме детей и взрослых даже после многократного нанесения на обширные участки поражения кожи в течение как минимум 3 нед. Следует помнить, что при использовании указанных препаратов необходима фотозащита.
Таким образом, современные исследования показывают, что ингибиторы кальциневрина могут успешно применяться при длительном лечении АтД, значительно уменьшая тяжесть заболевания [12].
Ниже представлены результаты наблюдения за 57 детьми и подростками в возрасте от 7 до 18 лет (мужского пола — 26, женского — 31), больных АтД, обратившихся в амбулаторное отделение клиники дерматовенерологии СПбГМУ им. И.П. Павлова. Тяжесть заболевания во всех случаях расценивалась как легкая или среднетяжелая. У всех обс-
ледованных отмечалось поражение кожи лица (в том числе у 29 пациентов регистрировалась вовлеченность кожи век), у 3 пациентов мужского пола — кожи мошонки. Интенсивность поражения кожи лица оценивали с помощью дерматологического индекса шкалы симптомов. Элидел 1% крем (пимекролимус, Новартис, Германия) наносили на кожу 2 раза в день тонким слоем. В 12 случаях назначению крема предшествовало использование топического стероида в течение 2-3 дней для снятия проявлений острого воспаления. Все пациенты получали рекомендации по режиму и питанию.
У всех включенных в исследование больных на коже лица наблюдалась отечная эритема. Выраженность остальных симптомов заболевания (мокнутие, лихенификация, сухость, трещины) была умеренной. Всех пациентов беспокоил умеренный (без большого количества экскориаций) зуд в области пораженных участков кожи.
Переносимость препарата практически во всех случаях была хорошей. В течение 1-2 дней от начала терапии 17 (30%) больных отмечали умеренное жжение кожи после нанесения препарата, самостоятельно проходившее в течение нескольких минут. По истечении 2 дней от начала терапии ощущение жжения сохранилось только у 2 (4%) больных, и по настоянию родителей препарат был отменен. Остальные пациенты и их родители отметили высокую комфортность использования препарата.
Уже на 3-й день лечения с применением крема 1% пимекролимуса отмечалось умеренное улучшение состояния кожи — среднее значение дерматологического индекса по шкале симптомов снизилось с 8,9 до 7,2 балла (рис. 1). На 7-й день лечения динамика была еще более значительной: среднее значение дерматологического индекса составило 2,1 балла, на 14-й день — 1,1 балла. У 15 пациентов, в прошлом длительно использовавших топические стероиды, отмечено более медленное снижение выраженности проявлений болезни.
Поскольку основными у пациентов были жалобы на выраженную эритему и кожный зуд, в ходе наблюдения тщательно оценивали изменение именно этих симптомов болезни. Интенсивность эритемы оценивалась в пределах от 0 до 3 баллов (рис. 2). Как и суммарное значение дерматологического индекса, определенного по шкале симптомов, снижение эритемы на 3-й день было небольшим: с 2,3 до 2,1 балла. На 7-й день терапии этот показатель
Рис. 1. Изменение дерматологического индекса на фоне лечения кремом 1% пимекролимуса
10 - 8,9 ■ 7,2
Баллы 1
0 I ■
Исходно 3-й 7-й 14-й
Период наблюдения, дни
Обмен опытом
Рис. 2. Изменение выраженности эритемы на коже лица Рис. 3. Изменение интенсивности кожного зуда у больных
больных атопическим дерматитом на фоне лечения кремом 1% атопическим дерматитом на фоне лечения кремом 1%
пимекролимуса пимекролимуса
144
3,5 - 3,1
Баллы I 1,6
I 0,6 0,4
0 - ■ ■
Исходно 3-й 7-й 14-й
Период наблюдения, дни
составил уже 1,1 балла, а на 14-й — 0,9. Несколько медленнее снижалась яркость эритемы на коже век.
Помимо изменений кожи, на качество жизни больных АтД существенно влияет выраженность кожного зуда. Интенсивность этого показателя выясняли в ходе опроса пациентов по 10-балльной шкале. Этот показатель изменялся достаточно быстро: уже на 3-й день его интенсивность понизилась с 3,1 до 1,6 балла (рис. 3).
В целом в абсолютном большинстве случаев мы наблюдали значительное улучшение в течении заболевания. У всех 3 больных с поражением кожи мошонки также отмечен положительный результат терапии. В 18 (32%) случаях регистрировалась полная медикаментозная ремиссия. В 7 (12%) случаях результаты лечение были признаны
незначительными, что может быть объяснено невыполнением режимных и диетических рекомендаций, а также неадекватным уходом за кожей.
Таким образом, результаты наблюдения за больными, получавшими крем Элидел (1% пимекролимус), свидетельствуют о хорошем профиле безопасности и эффективности препарата. Пимекролимус при лечении детей с АтД можно использовать после купирования ТКС резко выраженных острых проявлений, что уменьшает риск возникновения более тяжелой клинической картины. С учетом ранее полученных данных пимекролимус можно считать средством первой линии при лечении больных АтД при локализации высыпаний на чувствительных участках кожи (прежде всего — на коже лица и аногенитальной зоны).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ashcroft D., Dimmock P., Garside R. et al. Efficacy and tolerability of topical pimecrolimus and tacrolimus in the treatment of atopic dermatitis: meta-analysis of randomised controlled trials // BMJ. —
2005. — V. 330, № 7490. — R 516.
2. Williams H., Robertson C., Stewart A. et al. Worldwide variations in the prevalence of symptoms of atopic eczema in the international study of asthma and allergies in childhood // J. Allergy Clin. Immunol. — 1999. — V. 103, № 1. — P 125-138.
3. Laughter D., Istvan J., Tofte S. et al. The prevalence of atopic dermatitis in Oregon schoolchildren // J. Am. Acad. Dermatol. —
2000. — V. 43, № 4. — P. 649-655.
4. Jennifer D., Peterson M., Lawrence S. et al. A comprehensive management guide for atopic dermatitis // Dermatol. Nurs. —
2006. — V. 18, № 6. — P. 531-542.
5. Sulzberger M., Witten V. The effect of topically applied compound F in selected dermatoses // J. Invest. Dermatol. — 1952. — V. 19, №2. — P 101-102.
6. Hengge U., Ruzicka T., Schwartz R. et al. Adverse effects of topical glucocorticosteroids // J. Am. Acad. Dermatol. — 2006. — V. 54, № 1. — P 1-15.
7. Giusti F., Martella A., Bertoni L. et al. Skin barrier, hydration, and PH of the skin of infants under 2 years of age // Pediatr. Derm. —
2001. — V. 18, № 2. — P. 93-96.
8. Walsh P, Aeling G., Huff L. et al. Hypotalamus-pituitary-adrenal axis suppression by superpotent steroids // J. Am. Acad. Dermatol. — 1993. — V. 29, № 3. — P. 501-503.
9. Корсунская И.М., Дворянкова Е.В. Новые препараты в местной терапии атопического дерматита // Consilium Medicum. — 2004. — Т. 6, № 3. — С. 14-17.
10. Stuetz A., Grassberg M., Meingasser J. Pimecrolimus (Elidel, SDZ ASM 981) — preclinical pharmacologic profile and skin selectivity // Semin. Cutan. Med. Surg. — 2001. — V. 20, № 4. — P. 233-241.
11. Kalthoff F., Meingassner J., Chung J. et al. Pimecrolimus and tacrolimus differ in their inhibition of lymphocyte activation during the sensitization phase of contact hypersensitivity // J. Dermatol. Sci. — 2006. — V. 43, № 2. — P. 117-126.
12. Reuters Health Information 2006. Pimecrolimus cream provides fast relief of pruritus // Allergy. — 2006. — V. 61. — P. 375-381.
