ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ФИЛЛЕРОВ НА ОСНОВЕ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ В НЕХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ТАЗОВОГО ДНА

Оразов М.Р.; Радзинский В.Е.; Хамошина М.Б.; Орехов Р.Е.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эффективность и безопасность филлеров на основе гиалуроновой кислоты в нехирургической коррекции тазового дна

Оразов М.Р., Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Орехов Р.Е._

Медицинский институт, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов», 117198, г. Москва, Российская Федерация

Резюме

Цель исследования - оценить эффективность и безопасность использования филлеров на основе высокомолекулярного гиалуроната натрия для волюметрической коррекции мягких тканей вульвы.

Материал и методы. В исследование были включены 63 пациентки в возрасте 36-49 лет с верифицированным диагнозами N81.8 «Недостаточность мышц тазового дна» (с условием отсутствия дефекта мышц и фасций), L57.4 «Инволютивные изменения кожи аногенитальной зоны» и синдромом вагинальной релаксации (гипотрофия больших и малых половых губ, перинеальный птоз). Пациентки изучаемой когорты были стратифицированы на 2 группы методом слепой рандомизации. В 1-й группе (n=31) пациенткам выполняли умеренную волюметрическую коррекцию мягких тканей вульвы и интроитальной ямки филлером на основе высокомолекулярного гиалуроната натрия в дозировке 21 мг/мл в объеме 2,0 мл. Во 2-й группе (n=32) осуществляли максимальную волюметрическую коррекцию мягких тканей вульвы филлером на основе высокомолекулярного гиалуроната натрия в дозировке 21 мг/мл (DELIGHT® G, ADELAMI Medical Group, Израиль) в объеме 4,0 мл.

Для оценки эффективности и безопасности терапии использовали стандартные перинеологиче-ские методы обследования, измеряли уровень pH влагалищной среды, проводили комплексное исследование состава микробиоты влагалища с помощью полимеразной цепной реакции в реальном времени (Фемофлор®-16, «ДНК-Технология», Россия), сравнение частоты возникновения неспецифических вагинитов и выраженности диспареунии по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), шкалам PAIS (Patient's Aesthetic Improvement Scale - Шкала эстетического улучшения пациенток), GAIS (Global Aesthetic Improvement Scale - Глобальная шкала эстетических улучшений) и опроснику FSFI (Female Sexual Function Index - Индекс женской сексуальности).

Дизайн исследования: открытое, независимое, проспективное, одноцентровое сравнительное исследование.

Результаты. В результате волюметрической коррекции у 80% пациенток изучаемой когорты была восстановлена архитектоника промежности, восполнен утраченный объем мягких тканей вульвы. При этом эффект сохранялся на протяжении 12 мес у 71% пациенток 1-й группы и у 75% пациенток 2-й группы (p>0,05). Вместе с тем у всех пациенток отмечены нормализация биоценоза влагалища с восстановлением степени колонизации Lactobacillus spp. до 107 и снижение частоты рецидивов неспецифических вагинитов в 4 раза и выраженности диспареунии в 5 раз, а также улучшение показателей качества сексуальной жизни (p<0,05).

Заключение. При верифицированном синдроме вагинальной релаксации инъекции филлера на основе высокомолекулярного гиалуроната натрия в дозировке 21 мг/мл (DELIGHT® G, ADELAMI Medical Group, Израиль) в минимальном объеме (2 мл) можно считать более привлекательным вариантом волюметрической коррекции. Умеренная коррекция не только не уступает по эффективности и безопасности максимальной (4,0 мл) с клинической точки зрения, но и является более экономически рентабельной, а общие

Ключевые слова:

несостоятельность мышц тазового дна; синдром вагинальной релаксации; большие и малые половые губы; гипотрофия; гиалуроновая кислота;

волюметрическая коррекция

эстетический и функциональный эффекты сохраняются на протяжении года после манипуляции. В раннем послеоперационном периоде и на протяжении последующего наблюдения в течение 12 мес не отмечено осложнений.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Данные глобальной статистики демонстрируют, что продолжительность жизни женщин остается выше, чем у мужчин [1]. В развитых странах ожидаемая

Keywords:

pelvic floor weakness; vaginal relaxation syndrome; labia majora and minora; hypotrophy; hyaluronic acid; volumetric correction

продолжительность жизни женщин неуклонно растет и уже превышает возраст естественной менопаузы на 30 лет и более [2]. Влияние репродуктивного старения на шанс

Для цитирования: Оразов М.Р., Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Орехов Р.Е. Эффективность и безопасность филлеров на основе гиалуроновой кислоты в нехирургической коррекции тазового дна // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11. Спецвыпуск. С. 25-35. 001: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-suppL-25-35 Статья поступила в редакцию 15.11.2022. Принята в печать 10.01.2023.

Efficacy and safety of hyaluronate-based fillers in non-surgical pelvic floor correction

Orazov M.R., Radzinskiy V.E., Medical Institute, Peoples' Friendship University of Russia

Khamoshina M.B., Orekhov R.E. (RUDN University), 117198, Moscow, Russian Federation

Abstract

The aim of the study was to evaluate the efficacy and safety of volumetric correction of the labia major and minor with hyaluronate-based fillers.

Material and methods. The study included 63 patients aged 36-49 years with a verified diagnosis of N81.8 «Pelvic floor muscle insufficiency» (with the condition of absence of muscle and fascia defects), L57.4 «In-volutive changes of anogenital skin» and vaginal relaxation syndrome (hypotrophy of labia major and minor, perineal ptosis). Patients in the study cohort were stratified into two groups by blind randomization. 1st group (n=31): patients underwent moderate volumetric correction of the soft tissues of the vulva and the introital fossa with a high-molecular-weight sodium hyaluronate filler in the dosage of 21 mg/ml in 2 ml volume. 2nd group (n=32) had maximum volumetric correction of the vulval soft tissues with 21 mg/ml high-molecular sodium hyaluronate-based filler (DELIGHT® G, ADELAMI Medical Group, Israel) in 4 ml volume.

To assess the efficacy and safety of the therapy, standard perineological examination methods were used; the pH of the vaginal environment was measured; a comprehensive study of the vaginal microbiota was performed using Real-time PCR (Femoflor®-16, DNA-Technology, Russia); comparison of the frequency of nonspecific vulvovaginitis and dyspareunia severity (VAS) was made; PAIS (Patient's Aesthetic Improvement Scale), GAIS (Global Aesthetic Improvement Scale) and FSFI (Female Sexual Function Index) questionnaires were used.

Study design: an open, independent, prospective, single-center comparative study was carried out.

Results. As a result of the volumetric correction in 80% of patients in the study cohort perineal architectonics was restored and the lost volume of the vulval soft tissues was replenished. The effect was maintained for 12 months in 71% of the patients in 1st group and 75% of patients in 2nd group (p>0.05). At the same time, all patients showed normalization of vaginal biocenosis with restoration of the degree of colonization of Lactobacillus spp. to 107, a decrease in the frequency of recurrence of nonspecific vaginitis by 4 times and the severity of dyspareunia by 5 times, and an improvement in the quality of sexual life (p>0.05).

Conclusion. In patients with a verified vaginal relaxation syndrome, injections of high-molecular-weight sodium hyaluronate-based filler at a dosage of 21 mg/ml (DELIGHT® G, ADELAMI Medical Group, Israel) in a minimum volume (2 ml) may be considered a more attractive option for volumetric correction. Moderate correction is not only not inferior in efficiency and safety in comparison with the maximum (4 ml) from a clinical point of view, but is also more cost-effective, and the overall aesthetic and functional effects are maintained for one year after manipulation. There were no complications both in the early postoperative period and during the follow-up for 12 months.

Funding. The study had no sponsor support.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

For citation: Orazov M.R., Radzinskiy V.E., Khamoshina M.B., Orekhov R.E. Efficacy and safety of hyaluronate-based fillers in nonsurgical pelvic floor correction. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2023; 11. Supplement: 25-35. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-suppl-25-35 (in Russian) Received 15.11.2022. Accepted 10.01.2023.

здорового долголетия становится все более актуальным вопросом из-за потенциальных состояний, связанных с атро-фическими возрастными изменениями на фоне прогрессирующего гормонального дефицита. Указанные состояния приводят к проявлению ряда признаков и симптомов, оказывающих значительное влияние на качество жизни, и в целом на физическое, психическое и сексуальное здоровье женщины [3, 4]. Публикации последних лет свидетельствуют о важности и широкой распространенности проблемы вуль-вовагинальной атрофии (ВВА) и синдрома вагинальной релаксации (СВР), далекой от своего решения, в контексте содействия урогенитальному и сексуальному долголетию у женщин начиная с середины жизни [5-7].

Синдром вагинальной релаксации (СВР) подразумевает снижение тонуса и эластичности мышц влагалища и мягких тканей вульвы, ассоциированных с возрастными изменениями и/или с гестацией и травматичными родами при сохранной архитектонике (!) мышц и фасций тазового дна [8]. Точные данные об уровне распространенности СВР неизвестны. По различным оценкам, он достигает 25-63% среди сексуально активных взрослых [9]. Релаксация влагалища, выявляемая у 38% женщин, тесно связана с паритетом, пе-ринеальным птозом, снижением вагинальной чувствительности и ухудшением сексуального опыта [10].

Международная ассоциация урогинекологов провела опрос среди членов ассоциации в Европе, Северной Америке, Южной Америке, Азии, Австралии и Африке, в ходе которого выяснилось, что 83% пациенток предъявляют жалобы на избыточную релаксацию мышц влагалища и зияние половой щели, при этом у 95% это состояние ухудшает качество жизни и негативно влияет на сексуальную активность [11].

Как и другие области тела, женские половые органы подвержены влиянию нормальных процессов старения [12, 13]. Уменьшение количества гиалуроновой кислоты, коллагена и жировой ткани приводит к потере объема, развитию ритид (хаотичной дезорганизации структуры кожи), изменению соотношения объема minora и majora и, как результат, к формированию зияющей половой щели [14]. Инволютивные изменения не только значимо влияют на состояние биоценоза влагалища и внешний вид наружных половых органов женщины, но и существенно нарушают сексуальную функцию [15, 16]. Вследствие формирующихся нарушений биоценоза снижаются резистентность к патогенам возбудителей специфических и неспецифических вагинитов, а также самооценка пациенток, что приводит к значимым психосоциальным последствиям [17-19].

Коррекция вульвы быстро набирает популярность ввиду необходимости решения функциональных и эстетических проблем, связанных с инволютивными изменениями нормальной анатомии промежности [20]. Первое описание коррекции этой анатомической области в литературе по пластической хирургии было сделано D.J. Hodgkinson и G. Hait (1984), которые определили значимость проблемы для пациенток и врачей и выявили ее ключевые клинические составляющие [12]. Американский национальный банк научных данных эстетической и пластической хирургии показал, что, несмотря на ограничения, вызванные пандемией COVID-19,

в течение 2020 г. общий доход от косметических процедур превысил 9 млрд долларов США, в числе которых было выполнено 13 697 хирургических и нехирургических лабиопла-стик [21]. Это демонстрирует рост спроса на эстетическую коррекцию области вульвы [22].

Исследования показали, что женщины обращаются за коррекцией вульвы по разным причинам, включая эстетические цели либо функциональные нарушения (боль, дискомфорт, трудности с поддержанием гигиены, рецидивирующие вагиниты), зачастую они сочетаются друг с другом [20, 23]. Показатели уровня субъективной удовлетворенности пациенток от различных пластических вмешательств в литературе оцениваются в 90-95% [23]. Однако ситуация с исследованиями в этой области характеризуется отсутствием стандартов лечения, скудостью доказательных данных и противоречивой терминологией [24].

В литературе описано множество хирургических методов пластики вульвы (например, глубокая эпителизация, прямое иссечение, Z-пластика и т.д.) [20, 23-28]. Все операции имеют свои преимущества и недостатки, однако общим для любых хирургических вмешательств является риск осложнений, которые включают формирование рубцов, неровных краев, избыточную резекцию, дегисценцию раны, сужение интроитуса, боль, парестезию, сухость и визуальную асимметрию [20, 24, 28]. К тому же хирургические вмешательства не имеют никакого отношения к восполнению потерянного объема, связанного с гипо- или атрофией подкожно-жировой клетчатки в области мягких тканей вульвы. Сегодня главное место в преодолении данной проблемы отводится волюметрической коррекции с использованием различных имплантов, в том числе филлерами на основе гиалуроновой кислоты (ГК).

В последние годы число публикаций, посвященных ремо-делированию мягких тканей наружных половых органов без использования скальпеля, неуклонно растет [23, 25, 29, 30]. Как это ни парадоксально, но нехирургические варианты вульвовагинальной коррекции оказались одним из наиболее быстро развивающихся направлений в пластической хирургии [27]. Пациентки и врачи начинают рассматривать минимально инвазивные варианты как более привлекательные по сравнению со стандартным оперативным лечением.

Согласно современным представлениям, волюметриче-ская коррекция/ремоделирование больших и малых половых губ способны улучшить эстетический аспект наружных половых органов, снизить дискомфорт и уменьшить травмати-зацию во время полового акта, а восстановление сомкнутой половой щели закономерно способствует снижению частоты возникновения дисбиозов влагалища [31-34]. Несколько исследований продемонстрировали волюметрическую коррекцию больших половых губ с помощью введения аутоло-гичного жира [15, 35].

F. de Lorenzi и соавт. (2010) и E. FasoLa и соавт. (2016) описывают несколько клинических случаев использования филлеров на основе ГК для коррекции возраст-ассоцииро-ванных изменений кожи и подкожно-жировой клетчатки mons pubis, мягких тканей вульвы [14, 20]. Однако в литературе отсутствуют исследования высокой степени доказательности на больших выборках, изучающие эффективность

и безопасность волюметрической коррекции области вульвы с помощью филлеров на основе ГК, и не описана техника во-люмизации данной анатомической области.

Цель настоящего исследования - оценка эффективности и безопасности использования филлеров на основе высокомолекулярного гиалуроната натрия для волюметрической коррекции мягких тканей вульвы.

Материал и методы

Открытое независимое проспективное одноцентровое сравнительное исследование было проведено на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института РУДН ЦКБ № 6 ЧУЗ «Клиническая больница "РЖД-Медицина" им. Н.А. Семашко» (г. Москва). Для исследования были предварительно отобраны 98 пациенток с диагнозами N81.8 «Недостаточность мышц тазового дна» (с условием отсутствия дефекта мышц и фасций) и L57.4 «Инволютивные изменения кожи аногенитальной зоны», а также с СВР при наличии гипотрофии больших и малых половых губ, перинеального птоза. Из 98 пациенток 35 не соответствовали критериям включения в исследование.

Критерии включения:

■ отсутствие генитального пролапса, ассоциированного с разрывом фасции и мышц тазового дна;

■ возраст женщин от 18 до 49 лет;

■ верифицированные диагнозы N81.8 «Недостаточность мышц тазового дна» (с условием отсутствия дефекта мышц и фасций) и L57.4 «Инволютивные изменения кожи аногенитальной зоны», а также с СВР (гипотрофия больших и малых половых губ, перине-альный птоз) без органических болезней/нарушений органов репродуктивной системы;

■ зияние половой щели, не требующее хирургического лечения;

■ отсутствие нарушений менструального цикла;

■ отсутствие злокачественных заболеваний внутренних гениталий;

■ отсутствие соматических болезней, ассоциированных с нарушениями функций сердечно-сосудистой системы (гипертензия, ишемическая болезнь сердца) и щитовидной железы, сахарного диабета;

■ наличие информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения:

■ беременность и период лактации;

■ верифицированный генитальный пролапс по POP-Q;

■ анатомические дефекты мышц и фасций тазового дна;

■ сексуальные дисфункции психогенного генеза «Психические расстройства и расстройства поведения»;

■ использование психотропных препаратов в течение последних 6 мес (нейролептики, барбитураты, бензо-диазепины, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты);

■ отвращение к половым сношениям и отсутствие полового удовольствия (F52.1);

■ повышенное половое влечение (F52.7);

■ недостаточность генитальной реакции (F52.2);

■ оргазмическая сексуальная дисфункция (F52.3);

■ использование с целью лечения заболеваний репродуктивной системы агонистов гонадотропин-рили-зинг-гормона (ГнРГ), ингибиторов ароматазы, анти-гонадотропинов;

■ онкологические заболевания и химиотерапия в анамнезе;

■ неявка на очередной врачебный осмотр;

■ гиперчувствительность к ГК;

■ отсутствие информированного согласия на участие в исследовании.

Таким образом, для формирования массива данных, подлежащих анализу, были отобраны 63 пациентки 36-49 лет с верифицированными на основании трансперинеальной сонографии и комплексного перинеологического исследования диагнозами N81.8 «Недостаточность мышц тазового дна» (с условием отсутствия дефекта мышц и фасций), L57.4 «Инволютивные изменения кожи аногенитальной зоны» и СВР (гипотрофия больших и малых половых губ, перине-альный птоз).

Все женщины предоставили письменное информированное согласие на участие в исследовании и использование их персональных клинических, инструментальных и лабораторных показателей в отчетах и научных публикациях.

Пациентки, включенные в исследование, были стратифицированы на 2 группы методом слепой рандомизации. Пациенткам 1-й группы (n=31) выполняли умеренную во-люметрическую коррекцию мягких тканей вульвы и ин-троитальной ямки филлером на основе высокомолекулярного гиалуроната натрия в дозировке 21 мг/мл 2,0 мл. Пациенткам 2-й группы (n=32) выполняли максимальную волюметрическую коррекцию мягких тканей вульвы филлером на основе высокомолекулярного гиалуроната в дозировке 21 мг/мл 4,0 мл. В качестве филлера использовали гель-имплант DELIGHT® G на основе высокомолекулярного гиалуроната натрия в дозировке 21 мг/мл с молекулярной массой 3 млн Да (ADELAMI Medical Group, Израиль).

Волюметрическую коррекцию осуществляли следующим образом. Предварительно на коже проводили разметку, отмечали область для введения препарата в соответствии с необходимостью волюметрической коррекции для восстановления нормальной архитектоники мягких тканей вульвы (зоны липогипоатрофии). Отмечали точки доступа введения канюли для объемного моделирования мягких тканей аногенитальной зоны. Проводили антисептическую обработку водным раствором бетадина и анестезию кремом, содержащим в составе лидокаин и прилокаин (Эмла, АСПЕН ФАРМА, Швеция). Во избежание травмы сосудов использовались тупые канюли 22-го калибра (G) 50 и 70 мм. С помощью обычной иглы 21G в местах предполагаемого введения канюли отмеченное ранее место перфорировали, после чего вводили канюлю 22G длиной от 50 до 70 мм. Филлер на основе ГК вводили в линейно-ретроградной технике в количестве 2,0 мл (умеренная коррекция) или 4,0 мл (максимальная коррекция) подкожно в отмеченные области.

Всем пациенткам до выполнения манипуляции, сразу после и по прошествии 12 мес проводили стандартное пе-

ринеологическое исследование для оценки выраженности перинеального птоза и смыкания половой щели. При сборе анамнеза оценивали динамику частоты рецидивов вагинитов в обеих группах в течение года наблюдения после во-люметрической коррекции.

Также при первом посещении и спустя 12 мес после лечения женщинам, включенным в исследование, проводили исследование состояния микрофлоры влагалища, которое включало оценку уровня pH и комплексное исследование микрофлоры влагалища методом полимеразной цепной реакции в реальном времени с помощью технологии «Фемофлор®-16».

Относительный показатель лактобактерий высчитывали автоматически путем вычисления разницы десятичных логарифмов между абсолютным значением лактобактерий и общей бактериальной массой. Снижение относительного показателя лактобактерий отражало дисбаланс вагинальной микрофлоры.

У всех пациенток до лечения и по прошествии 12 мес проводили оценку выраженности диспареунии с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), а также выполняли исследование по шкалам PAIS (Patient's Aesthetic Improvement Scale - Шкала оценки эстетического улучшения пациенток) и GAIS (GLobaL Aesthetic Improvement Scale - Шкала общего эстетического улучшения).

Для оценки сексуальной функции женщин в динамике до и после лечения и сравнения результатов применяли опросник FSFI (FemaLe Sexual Function Index - Индекс женской сексуальности).

FSFI включает 19 вопросов, которые позволяют оценить основные области сексуальной функции: желание (2 вопроса), возбуждение (4 вопроса), лубрикацию (4 вопроса), оргазм (3 вопроса), удовлетворение (3 вопроса) и боль (3 вопроса). Максимальная оценка по каждой шкале составляет 6 баллов, а общего индекса - 36 баллов. Снижение суммарного количества баллов ниже 26,55 является критерием сексуальной дисфункции.

Статистический анализ выполняли с использованием программы SPSS 26. Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка. В случае отсутствия

Сразу после лечения

Через 12 мес

100,0

§ 75,0-о

ч я а

É 50,0 н е

=Г

Л 25,0

0,0

■ 125,0 1

кш

1-я группа 2-я группа □ Зияние ПЩ

1-я группа 2-я группа ■ Сомкнутая ПЩ

Рис. 1. Динамика состояния половой щели (ПЩ) у пациенток после лечения

нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Ме) и нижнего и верхнего квартилей ^1^3). Категориальные данные представляли в виде абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, осуществляли с помощью У-критерия Манна-Уитни. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполняли с учетом критерия х2 Пирсона (при значениях ожидаемого явления >10), точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления <10). Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с учетом критерия х2 Пирсона. При сравнении количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, в двух связанных группах использовали критерий Вилкоксона. Сравнение бинарных показателей, характеризующих две связанные совокупности, выполняли с помощью теста МакНемара.

Результаты и обсуждение

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Социально-демографические характеристики пациенток не имели статистически значимых различий между группами (р=0,540).

■ ■

M

1

рН до рН после

ЕЗ 1-я группа ^ 2-я группа

Рис. 2. Динамика рН влагалищного содержимого в сравниваемых группах

Lactobacillus spp. Lactobacillus spp.

до лечения после лечения

ЕЕ|3 1-я группа ф 2-я группа

Рис. 3. Динамика колонизации Lactobacillus spp. в сравниваемых группах

До лечения (ВАШ) Через 12 мес (ВАШ) Ej31-я группа ф 2-я группа

Рис. 4. Частота вагинитов в сравниваемых группах в динамике до и после лечения

Здесь и на рис. 5: ВАШ - визуальная аналоговая шкала.

Средний возраст приближался к 40 годам, большинство пациенток были нормовесны. Более половины участниц были замужем, имели высшее образование и были трудоустроены. Менее трети пациенток были активными курильщиками, а употребляли алкоголь не более 40%.

Результаты перинеологического исследования в динамике после манипуляции просуммированы в рис. 1.

Как видно из данных, представленных на рис. 1, визуально сомкнутая половая щель определялась у 78-81% пациенток без различия по группам. Достигнутый результат сохранялся в течение года у 71-75% пациенток. В процессе статистического сравнения эффективности лечения нам не удалось выявить значимых различий между группами ни непосредственно после лечения, ни через 12 мес (p=1,000, p=0,782).

Возникновение дефекта зияющей половой щели за счет снижения объема подкожно-жировой клетчатки в результате резорбции ГК имело место у 9 (29%) пациенток 1-й группы и у 8 (25%) пациенток 2-й группы по истечению 12 мес. Статистически значимой разницы в функциональной эффективности и длительности результата между группами не отмечено.

Так как волюметрическая коррекция подразумевает восстановление нормальной анатомии вульвы с формированием сомкнутой половой щели, одна из гипотез настоящего исследования звучала так: дополнительным функциональным результатом лечения может быть восстановление нормальной микробиоты влагалища, что, в свою очередь, снизит риск рецидивов вагинита. Динамика pH влагалищного содержимого и колонизации Lactobacillus spp. в процессе лечения представлена на рис. 2 и 3.

В ходе сравнения анализа показателей pH влагалищного содержимого до и после лечения (через 12 мес) не удалось установить статистически значимых различий между двумя группами (p>0,05). Однако данные до и после лечения имели значимые различия в каждой группе (p<0,05).

Проведенный анализ показал, что по результатам лечения через 12 мес в обеих группах имели место статистически значимые (p<0,01) изменения показателей pH влагалищного содержимого в сторону увеличения кислотности среды.

Как видно из данных, представленных на рис. 2, до лечения между группами не наблюдалось статистически значимых различий в отношении колонизации Lactobacillus spp. (p>0,364), причем данный показатель был значительно снижен практически у всех пациенток изученной когорты.

При этом дисбиоз вагинальной микрофлоры развивался за счет снижения пула Lactobacillus crispatus, Lactobacillus jensenii, Lactobacillus iners и Lactobacillus gasseri.

Как следует из рис. 3, после волюметрической коррекции в результате лечения в обеих группах было установлено значимое повышение степени колонизации Lactobacillus spp. среды влагалища до медианного значения 107. Полученные данные подтвердили гипотезу о том, что независимо от формы волюметрической коррекции (умеренной или максимальной) pH восстанавливается за счет увеличения пула лактобактерий.

Представляет интерес динамика частоты рецидивов вагинитов в обеих группах в течение года наблюдения после волюметрической коррекции (рис. 4).

Установлено, что в течение года до лечения частота эпизодов вагинита достигала 6 эпизодов без значимых различий между группами по медиане (p>0,05). Столь высокая частота рецидивов была обусловлена дефектной архитектоникой промежности. После волюметрической коррекции в обеих группах частота эпизодов не превышала 2, что свидетельствует о статистической значимости эффекта лечения. Различий между группами по эффективности лечения на основании показателей медианы частоты эпизодов вагинитов после лечения не установлено (p>0,001).

Следующим этапом оценки эффективности лечения был анализ динамики диспареунии у пациенток изучаемой когорты по ВАШ (рис. 5).

Проведенный анализ показал, что до волюметрической коррекции медиана баллов выраженности диспареунии у пациенток сравниваемых групп не различалась и была равна 4 (p=0,859). По шкале ВАШ у всех женщин имела место умеренная диспареуния, связанная с СВР (максимум 5,5 балла).

В результате лечения выраженность диспареунии была значимо (p<0,001) снижена в обеих группах без межгрупповых различий (p>0,1). По шкале ВАШ после лечения у всех женщин диспареуния была легкой степени тяжести (максимум 2 балла) или отсутствовала. Таким образом, независимо от формы (умеренная, максимальная) волюметрическая коррекция значимо снижала выраженность диспареунии.

Важным этапом оценки эффективности лечения был анализ субъективных шкал эстетики GAIS и PAIS в обеих группах через 12 мес после лечения (рис. 6, 7).

Как видно из данных, представленных на рис. 6 и 7, достигнута высокая эстетическая удовлетворенность со стороны как пациенток, так и клиницистов. В результате лечения статистически значимых межгрупповых различий не выявлено (p>0,1).

На финальном этапе исследования оценивали влияние лечения на показатели сексуального здоровья. До волюметрической коррекции в обеих группах было отмечено снижение всех показателей шкалы FSFI, без межгрупповых различий (p>0,1).

6,0 4,0 2,0 0,0

И1 Ы|

—,J2m

1дЧ

До лечения (ВАШ) Через 12 мес (ВАШ) Е5 1-я группа ^ 2-я группа

Рис. 5. Динамика выраженности диспареунии в сравниваемых группах

« 3

СО <

CD

00 00 2,00 1,00

^ 1-я группа Î 2-я группа Рис. 6. Оценка по шкале GAIS в сравниваемых группах

В результате лечения в 1-й группе (рис. 8) все показатели шкалы FSFI были статистически значимо (р<0,05) улучшены, а общий показатель сексуальной функции FSFI в среднем достиг 29 баллов, что соответствовало отсутствию признаков сексуальной дисфункции, т.е. восстановлению сексуального здоровья.

Во 2-й группе также были отмечены статистически значимые (р<0,05) позитивные изменения всех показателей, а общий показатель сексуальной функции через 12 мес после лечения в среднем составил 28 баллов, что также соответствовало отсутствию признаков сексуальной дисфункции и восстановлению сексуального здоровья пациенток (рис. 9).

Статистически значимых различий в показателях шкалы FSFI в 1-й и 2-й группах как до, так и после лечения не обнаружено (р<0,05).

Что касается безопасности терапии, в результате лечения как в раннем послеоперационном периоде, так и на протяжении последующего наблюдения в течение 12 мес не отмечено случаев формирования гранулематозного воспаления, миграции импланта, аллергических или каких-либо других кожных реакций.

Обсуждение

В результате старения вульва претерпевает закономерные структурные изменения: уменьшение интенсивности оволосения на лобке и количества подкожного жира в больших половых губах, уменьшение размеров малых половых губ и вестибулярных луковиц, «втягивание» входа во влагалище и инволюцию гименальных карункулов с потерей эластичности тканей. Эти процессы сопровождаются снижением кровотока, приводя к развитию СВР как компонента ге-нитоуринарного менопаузального синдрома [36-39].

СВР - распространенное патологическое состояние, которое встречается у 50% женщин среднего возраста [40, 41]. Его патогенетической основой развития служат диспаре-уния, сухость, зуд, жжение и бели. Помимо этого, СВР может сопровождаться такими клиническими проявлениями, как атрофия, воспаление, повышение рН влагалища и деэпите-лизация [42, 43].

Учитывая прогрессирующее старение населения и данные доказательной медицины в области старения ано-генитальной зоны и сексуального благополучия пациенток среднего возраста, в фокусе внимания в последние годы оказался поиск новых возможностей и технологий с потенциально высоким профилем эффективности и безопасности, которые могут восстановить архитектонику мягких тканей вульвы с минимальным риском побочных эффектов и осложнений. Филлеры на основе ГК представляются исследователям многообещающими средствами лечения.

ГК - это фундаментальный компонент внеклеточного ма-трикса, обладающий увлажняющими и водосвязывающими свойствами, который остается практически неизменным на протяжении всей эволюции животных [44]. По своей химической структуре ГК представляет гликозаминогликан, состоящий из повторяющихся единиц дисахаридов, молекул D-глюкуроновой кислоты и N-ацетилглюкозамина, связанных ß(1-4)- и ß(1-3)-связями [14]. В эстетической медицине ГК широко используется как для биостимуляции, так и для ремоделирования кожи и подкожной жировой клетчатки для заполнения полостей, которые разрушаются из-за реабсорбции жира или подкожного матрикса в процессе ин-волютивных изменений [44, 45].

Ввиду идентичности натуральным компонентам подкожного матрикса ГК является оптимальным вариантом для восполнения объема мягких тканей вульвы с заведомо

л л

^ 3,00

я! <

2,00

1,00

^ 1-я группа ^ 2-я группа Рис. 7. Оценка по шкале PAIS в сравниваемых группах

35 30 25 20 15 10 5 0

Желание

Возбуждение

Лубрикация До лечения

Оргазм После лечения

Удовлетворение Общий результат

Рис. 8. Динамика показателей шкалы РБР1 в группе умеренной коррекции в результате лечения (1-я группа)

увлажняющим эффектом, без применения биологически активных препаратов и каких-либо хирургических техник. Анатомически при СВР уменьшается количество коллагена и эластина, эпителий становится тоньше, снижается активность гладкомышечных клеток, а плотность соединительной ткани увеличивается и васкуляризация снижается. Малые и большие половые губы регрессируют, интроитус растягивается, а гименальные карункулы инволюционируют. Физиологически кровоток, смазка, гибкость и эластичность вульвы и интроитуса снижаются, а рН влагалища увеличивается [46-49]. В свою очередь, повышение уровня pH влагалища предрасполагает к изменению микробиома и впоследствии к развитию рецидивирующих вагинитов [50, 51]. Более того, рыхлость и сухость вульвы сама по себе может предрасполагать к ее травме во время полового акта, сопровождаясь диспареунией и кровотечением [52].

Результаты проведенного открытого независимого проспективного одноцентрового сравнительного исследования демонстрируют, что филлеры на основе ГК (DELIGHT® G) следует считать перспективным методом лечения женщин, обратившихся по поводу СВР. Установленный терапевтический эффект как при умеренной, так и при максимальной волюметрической коррекции мягких тканей вульвы сохранялся на протяжении 12 мес более чем у 70% пациенток. Манипуляция позволила восстановить архитектонику вульвы, снизить уровень pH влагалищного содержимого в среднем до 3,9, повысить показатель колонизации Lactobacillus spp. среды влагалища до медианного зна-

чения 107, уменьшить частоту вагинита в 5 раз, выраженность диспареунии в 4 раза и восстановить показатели сексуального здоровья до нормы (p<0,05). Медиана шкал GAIS и PAIS составила 4-5 баллов как в группе умеренной, так и в группе максимальной волюметрической коррекции, что свидетельствовало о высокой эстетической удовлетворенности результатом со стороны пациенток и клиницистов.

Заключение

При верифицированном СВР инъекции филлеров на основе высокомолекулярного гиалуроната натрия в дозировке 21 мг/мл (DELIGHT® G) в минимальном объеме являются наиболее приемлемым вариантом волюметрической коррекции. С клинической точки зрения умеренная волюметрическая коррекция (объем 2,0 мл) не уступает максимальной (объем 4,0 мл) по эффективности и безопасности, она более экономически рентабельна, а общий эстетический и функциональный эффекты сохранялись на протяжении 12 мес после манипуляции.

Разработанная методика волюметрической коррекции с высоким уровнем удовлетворенности со стороны как пациенток, так и практикующих врачей позволяет восстановить нормальную архитектонику мягких тканей вульвы, нормоценоз влагалища, как следствие снизить риск развития вагинита и выраженность диспареунии, а также улучшить сексуальное здоровье пациенток. Она может

Желание Возбуждение Лубрикация

■ До лечения

Оргазм После лечения

Удовлетворение Общий результат

Рис. 9. Динамика показателей шкалы РБП в группе максимальной коррекции (2-я группа) в результате лечения

быть выполнена по эстетическим, реконструктивным или функциональным показаниям, самостоятельно или в сочетании с другими процедурами (нитевая имплантация). Для сравнения различных методик и оценки их влияния на

функциональные результаты необходимы адекватно спланированные рандомизированные контролируемые исследования на больших выборках, которые будут проведены в будущем.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН, Москва, Российская Федерация:

Оразов Мекан Рахимбердыевич (Mekan R. Orazov) - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии E-mail: orazov_mr@pfur.ru https://orcid.org/0000-0002-1767-5536

Радзинский Виктор Евсеевич (Victor E. Radzinskiy) - заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии E-mail: kafedra-aig@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-1101-4419

Хамошина Марина Борисовна (Marina B. Khamoshina) - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии E-mail: khamoshina_mb@pfur.ru http://orcid.org/0000-0003-1940-4534

Орехов Роман Евгеньевич (Roman E. Orekhov) - ассистент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии E-mail: orekhov_re@pfur.ru

ЛИТЕРАТУРА

1. GBD 2017 Mortality Collaborators. Global, regional, and national age-sex-specific mortality and life expectancy, 1950-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017 // Lancet. 2018. Vol. 392. P. 1684-1735. DOI: https:// doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31891-9

2. Palacios S., Henderson V.W., Siseles N., Tan D., Villaseca P. Age of menopause and impact of climacteric symptoms by geographical region // Climacteric. 2010. Vol. 13. P. 419-428. DOI: https://doi.org/10.3109/13697137.2010.507886

3. Monteleone P., Mascagni G., Giannini A., Genazzani A.R., Simoncini T. Symptoms of menopause - global prevalence, physiology and implications // Nat. Rev. Endocrinol. 2018. Vol. 14. P. 199-215. DOI: https://doi.org/10.1038/ nrendo.2017.180

4. Davis S.R., Lambrinoudaki I., Lumsden M., Mishra G.D., Pal L., Rees M. et al. Menopause // Nat. Rev. Dis. Primers. 2015. Vol. 1. Article ID 15004. DOI: https://doi. org/10.1038/nrdp.2015.54

5. Nappi R.E., Martini E., Cucinella L., Martella S., Tiranini L., Inzoli A. et al. Addressing Vulvovaginal Atrophy (VVA)/Genitourinary Syndrome of Menopause (GSM) for healthy aging in women // Front. Endocrinol. (Lausanne). 2019. Vol. 10. P. 561. DOI: https://doi.org/10.3389/fendo.2019.00561 PMID: 31496993; PMCID: PMC6712495.

6. Аполихина И.А., Рамазанова М.О. Первый российский опыт применения ND:YAG-na3epa (неодимового лазера) для лечения симптомов генитоуринарного менопаузального синдрома // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 1. С. 6-10.

7. Денисова А.А., Гранатович Н.Н. Современные методы, применяемые в эстетической гинекологии (краткий обзор литературы) // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2022. № 2. С. 44-48.

8. Gaviria J.E. Vaginal Tightening (LVT) - evaluation of a novel noninvasive laser treatment for vaginal relaxation syndrome // J. LAHA. 2012. Vol. 2012. P. 59-66.

9. Addis I.B., Van Den Eeden S.K., Wassel-Fyr C.L., Vittinghoff E., Brown J.S., Thom D.H. et al. Sexual activity and function in middle-aged and older women // Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 107. P. 755-764.

10. Campbell P., Krychman M., Gray T., Vickers H., Money-Taylor J., Li W. et al. Self-reported vaginal laxity-prevalence, impact, and associated symptoms in women attending a urogynecology clinic // J. Sex. Med. 2018. Vol. 15. P. 1515-1517.

11. Pauls R.N., Fellner A.N., Davila G.W. Vaginal laxity: A poorly understood quality of life problem; a survey of physician members of the International Urogynecological Association (IUGA) // Int. Urogynecol. J. 2012. Vol. 23. P. 1435-1448.

12. Hodgkinson D.J., Hait G. Aesthetic vaginal labioplasty // Plast. Reconstr. Surg. 1984. Vol. 74, N 3. P. 414-416. DOI: https://doi.org/10.1097/00006534-198409000-00015 PMID: 6473559.

13. Goodman M.P., Placik O.J., Benson R.H. 3rd et al. A large multicenter outcome study of female genital plastic surgery // J. Sex. Med. 2010. Vol. 7, N 4. Pt 1. P. 1565-1577.

14. Fasola E., Gazzola R. Labia majora augmentation with hyaluronic acid filler: technique and results // Aesthet. Surg. J. 2016. Vol. 36, N 10. P. 1155-1163. DOI: https://doi.org/10.1093/asj/sjw083

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

15. Salgado C.J., Tang J.C., Desrosiers A.E. 3rd. Use of dermal fat graft for augmentation of the labia majora // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2012. Vol. 65, N 2. P. 267-270.

16. Goodman M.P., Placik O.J., Matlock D.L. et al. Evaluation of body image and sexual satisfaction in women undergoing female genital plastic/cosmetic surgery // Aesthet. Surg. J. 2016. Vol. 36, N 9. P. 1048-1057.

17. Sharp G., Tiggemann M., Mattiske J. A retrospective study of the psychological outcomes of labiaplasty // Aesthet. Surg. J. 2017. Vol. 37, N 3. P. 324-331.

18. Sharp G., Mattiske J., Vale K.I. Motivations, expectations, and experiences of labiaplasty: a qualitative study // Aesthet. Surg. J. 2016. Vol. 36, N 8. P. 920-928.

19. Sharp G., Tiggemann M., Mattiske J. Factors that influence the decision to undergo labiaplasty: media, relationships, and psychological well-being // Aesthet. Surg. J. 2016. Vol. 36, N 4. P. 469-478.

20. De Lorenzi F., Mascolo E., Albani F., Sideri M. Female genital surgery // Body Rejuvenation / eds M. Alam, M. Pongprutthipan. New York : Springer, 2010. P. 204-205.

21. The Aesthetic Society. Aesthetic Plastic Surgery National Databank Statistics 2020 // Aesthet. Surg. J. 2021. Vol. 41, N 2. P. 1-16.

22. Kalampalikis A., Michala L. Cosmetic labiaplasty on minors: a review of current trends and evidence // Int. J. Impot. Res. 2021. Oct 18. P. 1-4. DOI: https:// doi.org/10.1038/s41443-021-00480-1

23. Goodman M.P. Female genital cosmetic and plastic surgery: a review // J. Sex. Med. 2011. Vol. 8. P. 1813-1825.

24. Hunter J.G. Labia minora, labia majora, and clitoral hood alteration: experience-based recommendations // Aesthet. Surg. J. 2016. Vol. 36. P. 71-79.

25. American Society of Plastic Surgeons. High rates of physical symptoms among women seeking labiaplasty. 2017.

26. Runacres S.A., Wood P.L. Cosmetic labiaplasty in an adolescent population // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2016. Vol. 29. P. 218-222.

27. Sadick N., Rothaus K.O. Aesthetic applications of radiofrequency devices // Clin. Plast. Surg. 2016. Vol. 43. P. 557-565.

28. Willis R.N., Wong C.S., Patel B.C. Labiaplasty, Labia Minora Reduction. Treasure Island, FL : StatPearls, 2018.

29. Motakef S., Rodriguez-Feliz J., Chung M.T. et al. Vaginal labiaplasty: current practices and a simplified classification system for labial protrusion // Plast. Reconstr. Surg. 2015. Vol. 135. P. 774 - 788.

30. Vanaman Wilson M.J., Bolton J., Jones I.T. et al. Histologic and clinical changes in vulvovaginal tissue after treatment with a transcutaneous temperature-controlled radiofrequency device // Dermatol. Surg. 2018. Vol. 44. P. 705-713.

31. Triana L., Robledo A.M. Aesthetic surgery of female external genitalia // Aesthet. Surg. J. 2015. Vol. 35. P. 165-177.

32. Fasola E., Anglana F., Basile S., Bernabei G., Cavallini M. A case of labia majora augmentation with hyaluronic acid implant // J. Plast. Dermatol. 2010. Vol. 6. P. 215-218.

33. Оразов М.Р., Токтар Л.Р., Каримова Г.А., Лологаева М.С. Современные представления о проблеме несостоятельности мышц тазового дна // Трудный пациент. 2018. № 8-9. С. 25-29.

34. Токтар Л.Р., Оразов М.Р., Ли К.И., Пак В.Е., Самсонова И.А., Крестинин М.В., Акушерская травма промежности: современный взгляд на проблему. Проспективное исследование // Гинекология. 2022. Т. 24, № 1. С. 57-64.

35. Vogt P.M., Herold C., Rennekampff H.O. Autologous fat transplantation for labia majora reconstruction // Aesthetic Plast. Surg. 2011. Vol. 35. P. 913-915.

36. Basaran M., Kosif R., Bayar U. et al. Characteristics of external genitalia in preand postmenopausal women // Climacteric. 2008. Vol. 11, N 5. P. 416-421.

37. Suh D.D., Yang C.C., Cao Y. et al. Magnetic resonance imaging anatomy of the female genitalia in premenopausal and postmenopausal women // J. Urol. 2003. Vol. 170, N 1. P. 138-144.

38. Portman D.J., Gass M.L. Vulvovaginal Atrophy Terminology Consensus Conference Panel. Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women's Sexual Health and the North American Menopause Society // Menopause. 2014. Vol. 21, N 10. P. 1063-1068.

39. Farage M., Maibach H. Lifetime changes in the vulva and vagina // Arch. Gynecol. Obstet. 2006. Vol. 273, N 4. P. 195-202.

40. Dennerstein L., Dudley E.C., Hopper J.L. et al. A prospective population-based study of menopausal symptoms // Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 96, N 3. P. 351-358.

41. Management of symptomatic vulvovaginal atrophy: 2013 position statement of The North American Menopause Society // Menopause. 2013. Vol. 20, N 9. P. 888-902.

42. Ettinger B., Hait H., Reape K.Z. et al. Measuring symptom relief in studies of vaginal and vulvar atrophy: the most bothersome symptom approach // Menopause. 2008. Vol. 15, N 5. P. 885-889.

43. Oge T., Hassa H., Aydln Y. et al. The relationship between urogenital symptoms and climacteric complaints // Climacteric. 2013. Vol. 16, N 6. P. 646-652.

44. Nicoletti G., Ghilardi C.G., Scevola S. et al. Hyaluronan-induced cosmetic reconstruction of the nostril // Facial Plast. Surg. 2014. Vol. 30, N 1. P. 81-83.

45. Cotofana S., Schenck T.L., Trevidic P. et al. Midface: clinical anatomy and regional approaches with injectable fillers // Plast. Reconstr. Surg. 2015. Vol. 136, N 5. Suppl. P. 219S-234S.

46. Nappi R.E., Palacios S. Impact of vulvovaginal atrophy on sexual health and quality of life at postmenopause // Climacteric. 2014. Vol. 17, N 1. P. 3-9.

47. Tan O., Bradshaw K., Carr B.R. Management of vulvovaginal atrophy-related sexual dysfunction in postmenopausal women: an up-to-date review // Menopause. 2012. Vol. 19, N 1. P. 109-117.

48. Mac Bride M.B., Rhodes D.J., Shuster L.T. Vulvovaginal atrophy // Mayo Clin. Proc. 2010. Vol. 85, N 1. P. 87-94.

49. Sykes J.M., Cotofana S., Trevidic P. et al. Upper face: clinical anatomy and regional approaches with injectable fillers // Plast. Reconstr. Surg. 2015. Vol. 136, N 5. Suppl. P. 204S-218S.

50. Hummelen R., Macklaim J.M., Bisanz J.E. et al. Vaginal microbiome and epithelial gene array in post-menopausal women with moderate to severe dryness // PLoS One. 2011. Vol. 6, N 11. Article ID e26602.

51. Brotman R.M., Shardell M.D., Gajer P. et al. Association between the vaginal microbiota, menopause status, and signs of vulvovaginal atrophy // Menopause. 2014. Vol. 21, N 5. P. 450-458.

52. Kingsberg S., Kellogg S., Krychman M. Treating dyspareunia caused by vaginal atrophy: a review of treatment options using vaginal estrogen therapy // Int. J. Womens Health. 2010. Vol. 1. P. 105-111.

REFERENCES

1. GBD 2017 Mortality Collaborators. Global, regional, and national age-sex-speclflc mortality and life expectancy, 1950-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017 // Lancet. 2018. Vol. 392. P. 1684-1735. DOI: https:// doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31891-9

2. Palacios S., Henderson V.W., Siseles N., Tan D., Villaseca P. Age of menopause and impact of climacteric symptoms by geographical region // Climacteric. 2010. Vol. 13. P. 419-428. DOI: https://doi.org/10.3109/13697137.2010.507886

3. Monteleone P., Mascagni G., Giannini A., Genazzani A.R., Simoncini T. Symptoms of menopause - global prevalence, physiology and implications // Nat. Rev. Endocrinol. 2018. Vol. 14. P. 199-215. DOI: https://doi.org/10.1038/ nrendo.2017.180

4. Davis S.R., Lambrinoudaki I., Lumsden M., Mishra G.D., Pal L., Rees M. et al. Menopause // Nat. Rev. Dis. Primers. 2015. Vol. 1. Article ID 15004. DOI: https://doi. org/10.1038/nrdp.2015.54

5. Nappi R.E., Martini E., Cucinella L., Martella S., Tiranini L., Inzoli A. et al. Addressing Vulvovaginal Atrophy (VVA)/Genitourinary Syndrome of Menopause (GSM) for healthy aging in women // Front. Endocrinol. (Lausanne). 2019. Vol. 10. P. 561. DOI: https://doi.org/10.3389/fendo.2019.00561 PMID: 31496993; PMCID: PMC6712495.

6. Apolikhina I .A., Ramazanova M.O. The first Russian experience of using ND:YAG laser (neodymium laser) for the treatment of genitourinary syndrome of menopause symptoms. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2022; 10 (1): 6-10. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2022-10-1-6-10 (in Russian)

7. Denisova A.A., Granatovich N.N.. Modern methods in aesthetic gynecology (brief literature review). Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. Elektronnoe izdanie [Bulletin of New Medical Technologies. Electronic edition]. 2022; (2): 44-8. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2022-2/1-5.pdf DOI: https://doi. org/10.24412/2075-4094-2022-2-1-5 (in Russian)