CC BY
153
СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 1 2009
УДК 616.62-003.7-089.879:615.846
В.Я. Афонин*, А.В. Гудков**, В.С. Бощенко**, А.В. Арсеньев***
E-mail: afonindom@mail.ru
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ КОНТАКТНОЙ ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНОЙ ЛИТОТРИПСИИ У БОЛЬНЫХ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
* МЛПУ «Медсанчасть № 2»;
** ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, г Томск;
*** Томский военно-медицинский институт
ВВЕДЕНИЕ
Мочекаменная болезнь (МКБ), или уролити-аз, - одно из наиболее частых урологических заболеваний, встречается не менее чем у 1-3% населения, причем наиболее часто у людей в трудоспособном возрасте - 20-50 лет. В настоящее время больные уролитиазом составляют в среднем по России 3040% всего контингента урологических стационаров и занимают второе место в его структуре. (Лопат-кин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И., 2002; Янен-ко Э.К. и др., 2003; Дзеранов Н.К. и др., 2006) [1, 2]. МКБ нередко приводит к развитию осложнений, требующих активного вмешательства. В последнее десятилетие прогресс в области новых технологий привел к интенсивному развитию контактных эндо-урологических методов лечения МКБ (нефролито-
лапаксии, литоэкстракции и контактной литотрипсии (КЛТ) с применением литотриптеров разных типов), позволяющих сократить время операции, снизить периоперационный риск и продолжительность послеоперационного периода [3, 4, 5, 6]. Созданные к настоящему времени типы литотриптеров для эндоскопической контактной литотрипсии (КЛТ) в зависимости от способа воздействия на камень подразделяют на механические, электрогидравлические, пневматические, ультразвуковые и лазерные [7, 8, 9, 10]. Наиболее эффективными методами КЛТ считают лазерный и электрогидравлический [7, 9]. Электро-гидравлический и лазерный литотриптеры имеют гибкие тонкие зонды диаметром до 0,66-0,825 мм [10], что позволяет вводить их через рабочие каналы современных гибких эндоскопов и дробить камни мочевого пузыря, любого отдела мочеточника, почечной лоханки и чашечек [8, 11]. Однако электро-гидравлический метод травматичен, поскольку для эффективного дробления камней требуется высокая энергия ударной волны и большое количество импульсов, что в 17,6% случаев приводит к перфорации мочеточника [5]. Лазерная литотрипсия (ЛазЛТ) более безопасна, но занимает много времени и имеет высокую стоимость [9]. Пневматическая литотрипсия (ПНЛТ) является «золотым стандартом» безопасности среди других методов КЛТ. Однако пневматические и ультразвуковые литототриптеры менее эффективны и оснащены жесткими рабочими зондами, что затрудняет дробление камней в проксимальных отделах мочевыводящих путей [5]. Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости разработки и внедрения в клиническую практику такого метода КЛТ, который сочетал бы в себе высокую безопасность, сопоставимую с безопасностью
пневматической литотрипсии, и эффективностью, характерной для электрогидравлической и лазерной литотрипсии. Это и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
На I этапе для разработки метода контактной электроимпульсной литотрипсии (ЭИЛТ) было проведено сравнительное экспериментальное исследование по дроблению образцов камней in vitro с помощью электрогидравлического литотриптера и нового электроимпульсного литотриптера. Электро-гидравлическую литотрипсию (ЭГЛ) выполняли на приборе Riwolith 2280 (Германия) с использованием стандартных зондов 2,4 Fr (0,8 мм) и 3,3 Fr (1,1 мм). ЭИЛТ осуществляли на экспериментальном приборе «Уролит-105М», разработанном Lithotech Medical (Израиль) при участии сотрудников Томского научного центра ООО «МедЛайн» (Россия) с помощью зондов цилиндрической формы, созданных на основе коаксиального кабеля, с рабочим диаметром наконечника 3,6 Fr (1,2 мм) и 5,4 Fr (1,8 мм) (см. рис. 1, обложка 3). Испытания проводили с использованием минимальной и максимальной энергией импульса для обоих приборов, что при указанных характеристиках зондов составило для ЭГЛ 1,0 Дж и 1,8 Дж, для ЭИЛТ 0,10 Дж и 0,45 Дж соответственно.
Объектом испытаний служили образцы прямоугольной формы размером 7x7x9 мм из цементнопесочной смеси с различным процентным содержанием белого цемента (марка ПЦБ 1-500-Д0, соотношение цемент/песок 40:60, 50:50, 100:0) или серого цемента (марка М500-Д0, соотношение цемент/песок 40:60, 60:40). Определяли количество импульсов, необходимых для разрушения модели камня при ЭГЛ и ЭИЛТ.
II этап, посвященный изучению безопасности нового метода КЛТ, представлял собой экспериментальное исследование с помощью контактного элект-роимпульсного литотриптера «Уролит-105М» на 23 половозрелых, беспородных собаках. Зонд лито-триптора подводили к слизистой оболочке дна мочевого пузыря и дистальной трети мочеточника и проводили контактное электроимпульсное воздействие одиночными импульсами, используя значения энергии в импульсе от 0,1 до 1,0 Дж. Морфологический материал исследовали у 23 собак непосредственно после воздействия, через 1 и 6 суток, у 18 собак -через 14 суток, 1, 3 и 6 месяцев после воздействия, у 5 - через 1 год после воздействия. Материал фиксировали в нейтральном 10%-ном растворе формалина, микроскопию проводили на микроскопе «Micros» (Австрия) при увеличении 1:100, 1:300 и 1:600.
III этап был клиническим и представлял собой простое открытое рандомизированное контролируемое исследование по оценке эффективности, переносимости и безопасности эндоскопической ЭИЛТ у 146 больных (средний возраст 48±16 лет, диапазон
возраста - 19-88 лет) с камнями ЛМС, мочеточника или мочевого пузыря. Больные были госпитализированы в стационар в порядке скорой помощи (124 больных (85%)) либо в плановом порядке (22 больных (15%)).
Критериями включения больных в исследование было наличие:
- камня лоханки, ЛМС, любых отделов мочеточника <6 мм, вызывающего рецидивирующую почечную колику, нарушение уродинамики, не имеющего тенденции к спонтанному отхождению на фоне камнеизгоняющей терапии и/или подвергнутого неудачной попытке уретеролитоэкстрак-ции и/или дистанционной литотрипсии (ДЛТ);
- камня ЛМС, любых отделов мочеточника >6 мм, вызывающего почечную колику и нарушение уро-динамики;
- длительно стоящего камня мочеточника любых размеров, не вызывающего почечной колики, но ухудшающего функцию почки и нарушающего уродинамику;
- «каменных дорожек» после ДЛТ;
- камня мочевого пузыря любого размера, не имеющего тенденции к спонтанному отхождению.
В исследование не включали пациентов, имеющих:
- стриктуры мочевых путей дистальнее расположения камня;
- заболевания позвоночника и таза, не позволяющие провести укладку пациента в кресле;
- тяжелое общее состояние по основному или сопутствующим заболеваниям, не позволяющее проведение операции и/или наркоза.
В зависимости от локализации конкрементов все больные были распределены на 3 группы. Первую (I) группу составили 10 больных с камнями ЛМС, вторую (II) группу - 124 больных с камнями мочеточников, из них 35 (28%) - в верхней трети, 10 (8%)
- в средней трети и 79 (64%) - в нижней трети мочеточника, третью (III) группу - 12 больных с камнями мочевого пузыря.
Для оценки соответствия больных критериям включения, а также выявления возможных критериев исключения проводили сбор жалоб, анамнеза, физикальное и ряд лабораторных исследований (общий анализ мочи, крови, биохимический анализ крови с определением уровня мочевины, креатинина, глюкозы, анализ свертывающей системы крови, бактериологический посев мочи). Всем больным выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, мочеточников и мочевого пузыря в В-режиме и экскреторную урографию (ЭУГ). Далее пациенты подписывали информированное согласие на лечение МКБ с помощью нового метода, после чего им проводили эндоскопическую контактную ЭИЛТ с одномоментной литоэкстракцией. На следующий день после ЭИЛТ и через 7 дней после лечения осуществляли повторное исследование общего анализа мочи,
Рис. 3. Схема работы электрогидравлического литотриптера (левая панель, а) и электроимпульсного литотриптера (правая панель, б): 1 - генератор высоковольтных импульсов, 2 - коммутатор, 3 - рабочая область, заполненная жидкостью, 4 -
электродная система, 5 - объект технологии (камень)
общего анализа крови, биохимического анализа крови и анализа свертывающей системы крови, УЗИ почек, мочеточников и мочевого пузыря. Далее за больными, подвергнутыми дроблению камня, осуществляли контролируемое наблюдение в течение 1 месяца.
Ультразвуковое исследование почек, мочеточников и мочевого пузыря В-режиме и режиме цветного допплеровского картирования (ЦДК) проводили за 4-48 часов до ЭИЛТ и через 1 и 7 дней после ЭИЛТ на ультразвуковых аппаратах Panthera 2002 ADI (B&K Medical A/S, Дания) и Aloka SSD 1700 (Aloka, Япония). Оценивали эхоморфоструктуру почек, измеряли размеры почек, их чашечек и лоханок. Далее исследовали мочеточники. При обнаружении конкремента измеряли его длину и ширину. Сканирование мочевого пузыря проводили в положении больного на спине. Оценивали состояние стенок, форму конкремента и его размеры в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Далее в режиме ЦДК осматривали устья мочеточников для определения их проходимости и исключения блока почек (см. рис. 2, обложка 3).
Экскреторная урография выполнена всем 146 больным МКБ до ЭИЛТ с помощью рентгеновского аппарата СД-РА (ТМО НИИЭМ, Россия). Анализировали локализацию, размеры и форму конкремента, форму, размеры и состояние стенок чашек, лоханок, мочеточников и мочевого пузыря.
Дробление камней у больных МКБ проводили с помощью литотриптера «Уролит-105М», в основу работы которого был положен способ электроим-пульсного воздействия, разработанный сотрудниками лаборатории Института физики прочности и материаловедения Томского научного центра СО РАН (зав. лабораторией - д.т.н. М.И. Лернер). Прообразом создания электроимпульсного литотриптора послужил электрогидравлический литотриптор. При электроимпульсном способе подача высоковольтного импульса длительностью ~ 102...103 наносекунд осуществляется непосредственно на камень. Процесс разрушения можно классифицировать как электрический взрыв в твёрдом материале за счет внедрения в камень канала электрического разряда, при этом энергия расходуется непосредственно на разрушение камня, а не на образование ударной волны в
жидкости с последующим воздействием на камень, как при ЭГЛ (рис. 3).
Дробление проводили под наркозом, либо спинальной или перидуральной анестезией. После введения ригидного уретеропиелоскопа (7,5-11,5 Fr) конкремент захватывали в корзинку с целью предотвращения миграции камня или его фрагментов вверх по мочеточнику. Затем через рабочий канал эндоскопа под визуальным контролем к камню подводили зонд литотриптера, добиваясь контакта между камнем и рабочим концом зонда. При расположении камней в ЛМС и мочеточнике ЭИЛТ проводили, начиная с единичных или парных импульсов, имеющих энергию 0,3-0,45 Дж и следующих с частотой 5 Гц. После дробления камня в ЛМС или мочеточнике операцию заканчивали катетеризацией или стентированием мочеточника на 2-5 суток. Больным с камнями мочевого пузыря ЭИЛТ выполняли с удвоенной (0,60,7 Дж) энергией в импульсе и количеством импульсов в пачке (2-4) при аналогичной частоте следования импульсов (5 Гц).
Полученные результаты обрабатывали с помощью стандартных методов биологической и медицинской статистики с использованием программы «STATISTICA for Windows», версия 6.0 (StatSoft Inc., США). Полученные данные представляли в виде средних величин и их стандартных отклонений -M±5. Дихотомические и порядковые качественные данные выражали в виде частот (n) и долей (%). Статистическую значимость межгрупповых различий средних величин оценивали при помощи t-критерия Стьюдента, статистическую значимость динамики показателей - при помощи парного t-критерия. В случае множественного межгруппового сравнения применяли дисперсионный анализ. Статистическую значимость различий распределений признаков оценивали с помощью критерия согласия %2, %2 с поправкой Йетса, точного критерия Фишера. Различия величин оценивали как статистически значимые при уровне p<0,05 [13].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
К моменту проведения исследования экспериментальных и клинических данных по изучению влияния электроимпульсного воздействия на мочевые
камни не существовало. Поэтому на первом этапе было проведено сравнительное исследование оценки деструктивной способности нового метода (ЭИЛТ) и наиболее близкого к ЭИЛТ по принципу воздействия метода (ЭГЛ) на одинаковых по форме, размерам и плотности моделях камней из цементно-песочной смеси. Установлено, что деструкция образцов камней одинаковой плотности может быть получена при электроимпульсном воздействии с энергией одиночного импульса в 2-4 раза меньшей, чем при электро-гидравлическом воздействии (табл. 1). Применение одиночных импульсов с энергией 0,45 Дж при ЭИЛТ было достаточно для разрушения всех типов образцов камней, включая образцы, состоящие из 100% цемента. Определив параметры ЭИЛТ, необходимые для деструкции образцов камней, как воздействие одиночными импульсами с энергией в импульсе от 0,1 до 0,45 Дж, мы выполнили экспериментальный этап исследования по оценке безопасности нового метода на собаках. Для этого воздействие на слизистую мочеточника и мочевого пузыря собак проводили с условиями, значительно превышающих реальную угрозу при последующем применении метода у больных, а именно:
- энергия одиночного импульса варьировала в диапазоне от 0,1 до 1,0 Дж, т.е. максимальная энергия более чем в 2 раза превышала энергию в импульсе, необходимую для деструкции всех образцов камней в эксперименте in vitro;
- одиночный импульс наносили не на камень, а непосредственно на слизистую, имитируя ситуацию соскальзывания кончика зонда с поверхности камня при дроблении.
Экспериментальное исследование на животных выполняли с соблюдением всех необходимых условий анестезии, согласовав схему исследования с этическим комитетом. Выраженность морфологических изменений прямо зависела от величины энергии в импульсе и частоты импульсов. Так, воздействие импульсами с энергией 0,1-0,4 Дж на мочеточник и импульсами с энергией 0,1-0,5 Дж на мочевой пузырь приводило к частичному слущиванию поверхностного эпителия и появлению отдельных участков кровоизлияний. Увеличение энергии в импульсе выше 0,5 Дж вызывало деструкцию эпителия и массивные кровоизлияния в подслизистом слое и более глубоких слоях. При этом при воздействии импульсов с энергией до 0,7 Дж (18 собак) изменения не выходили за пределы мышечного слоя, тогда как нанесение импульсов с энергией от 0,8 до 1,0 Дж (5 собак) приводило к тотальному повреждению стенки мочеточника и мочевого пузыря, развитию к 3-м-5-м суткам мочевого перитонита и гибели животных. Оптимально безопасная энергия в импульсе при ЭИЛТ составила для мочеточника от 0,1 до 0,5 Дж, для мочевого пузыря - от 0,1 до 0,7 Дж (см. рис. 4, обложка 3).
Мы установили, что восстановление целостности эпителия мочеточника и мочевого пузыря происходит
Таблица 1
Сравнительная характеристика электрогидравлического и электроимпульсного дробления образцов камней в эксперименте
Тип лито-трипсии Зонд Энергия Количество импульсов/разрушение образца
образец с 40% белого цемента образец с 50% белого цемента образец с 40% серого цемента образец с 60% серого цемента образец со 100% белого цемента
ЭГЛ 2,4 Fr (0,8 мм) 1,0 Дж (min) 30± 12/ разрушен 100/ не разрушен 100/ не разрушен
1,85 Дж (max) 100/ не разрушен 100/ не разрушен
3,3 Fr (1,1 мм) 1,0 Дж (min) 46±16/ разрушен
1,85 Дж (max) 14±7/ разрушен 23±10/ разрушен 100/ не разрушен
ЭИЛТ 3,6 Fr (1,2 мм) 0,10 Дж (min) 22±15/ разрушен 60±28/ разрушен 100/ не разрушен
0,45 Дж (max) 8±3***дд /разрушен 33±8**Д /разрушен 100/ отколот
5,4 Fr (1,8 мм) 0,10 Дж (min)
0,45 Дж (max) 11±6/ разрушен 18±8/ разрушен 61±18/ разрушен
Примечание: ЭГЛ - электрогидравлическая литотрипсия, ЭИЛТ - электроимпульсная литотрипсия, ** - р<0,01, *** -р<0,001 - различия по сравнению с ЭГЛ, Д - р<0,05, ДД - р<0,01 - различия по сравнению с ЭИЛТ с энергией в импульсе 0,1 Дж.
к 7-му-14-му дням после электроимпульсного воздействия с энергией в импульсе от 0,1 до 0,7 Дж, а полное морфологическое восстановление - в течение
1 месяца (см. рис. 5, 6, обложка 3). По данным нашего исследования, электроимпульсное воздействие с энергией 0,1-0,7 Дж приводит к морфологическим изменениям, ограниченным мышечным слоем стенки и являющимися фокальными из-за прицельного точечного нанесения импульсов. Вследствие этого развитие соединительной ткани, замещающей очаги некроза, ни в одном случае не привело к сужению мочеточника при проспективном наблюдении в течение 1 года (см. рис. 7, обложка 3).
Простое открытое рандомизированное контролируемое исследование по оценке эффективности, переносимости и безопасности эндоскопической ЭИЛТ было проведено у 146 больных с камнями ЛМС, мочеточника или мочевого пузыря.
Размеры конкрементов в I и II группах представлены в табл. 2. В III группе в среднем размер камней
составил 17,8±9,7 мм (от 12 до 35 мм). Наибольший максимальный размер имели конкременты мочевого пузыря, наименьший - дистального отдела мочеточника.
Средняя продолжительность операции ЭИЛТ составила 65±38 минут. У 144 (98%) больных ЭИЛТ сопровождали литоэкстракцией. Статистически значимо более низкая энергия в импульсе требовалась для дробления конкрементов ЛМС, чем конкрементов мочеточника и мочевого пузыря (табл. 3). Во II и III группах значения энергии в импульсе при ЭИЛТ были сопоставимы, однако количество импульсов, необходимых для деструкции конкрементов мочевого пузыря, было статистически значимо больше, чем мочеточника (96±57 против 25±31 соответственно, р<0,01), причем в мочеточнике применяли только одиночные, либо парные, а в мочевом пузыре - серийные импульсы. Большое количество импульсов при ЭИЛТ и высокая кратность их повторения в III группе были обусловлены прежде всего более круп-
Таблица 2
Характеристика размеров конкрементов у больных, включенных в исследование
Размеры конкрементов ЛМС (I группа, п=10) Мочеточник (II группа, п=124) Мочевой пузырь (III группа, п=12)
верхняя/3 (п=35) средняя/3 (п=10) нижняя/3 (п=79) Мочеточник, всего (п=124)
Длина, мм, ш±д 8,8±6,4*** 6,5±2,6*** 6,2±2,5*** 5,1±2,3***® 5,6±2,5***® 17,8±9,7
Ширина, мм, ш±д 5,6±1,7*** 7,1±2,6* 5,3±1,8*** 4 9±1 8***л 5,5±2,2*** 9,3±1,0
Размер от 1 до 2 16 8 49 73 0
5 мм, п (%) (20%) (46%)** (80%)***®® (62%)***® (58%)***® (0%)
Размер от 5 до 6 14 0 28 42 4
10 мм, п (%) (60%) (40%) (0%)®® (35%) (34%) (33%)
Размер от 10 до 0 3 2 2 7 2
15 мм, п (%) (0%) (9%) (20%) (3%)* (6%) (17%)
Размер 2 2 0 0 2 6
> 15 мм, п (%) (10%) (5%)*** (0%)** (0%)*** (2%)*** (50%)
Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 - статистически значимые различия по сравнению с конкрементами мочевого пузыря, ® - р<0,05, ®® - р<0,01 - статистически значимые различия по сравнению с конкрементами ЛМС, Д -р<0,05 - статистически значимые различия по сравнению с конкрементами в верхней трети мочеточника.
Таблица 3
Показатели ЭИЛТ, достаточные для деструкции мочевых камней разной локализации
Параметры ЭИЛТ ЛМС (I группа, п=10) Мочеточник (II группа, п=124) Мочевой пузырь (III группа, п=12)
верхняя/3 (п=35) средняя/3 (п=10) нижняя/3 (п=79) Мочеточник, всего (п=124)
Энергия в импульсе, Дж 0,45±0,07*® 0,64±0,06 0,52±0,11 0,6±0,12 0,63±0,1 0,66±0,08
Частота импульсов, Гц одиночные парные, 5 Гц парные, 5 Гц парные, 5 Гц парные, 5 Гц серийные, 3-5 в пачке, 5 Гц
Количество импульсов, необходимых для деструкции конкрементов, п 30±7* 71±48 40±17 8±15** 25±31** 96±57
Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01 - статистически значимые различия по сравнению с конкрементами мочевого пузыря, ® - р<0,05 - статистически значимые различия по сравнению с конкрементами в мочеточнике.
ными размерами конкрементов мочевого пузыря (табл. 3). Мы попытались разработать оптимальные параметры ЭИЛТ для первоначального воздействия на камни, локализующиеся в разных отделах мочевых путей. Так, в ЛМС дробление конкрементов следует проводить, начиная с энергии в импульсе
0,45 Дж одиночными импульсами. Дробление конкрементов мочеточника целесообразно выполнять одиночными либо парными импульсами при энергии в импульсе 0,45-0,6 Дж, а для дробления конкрементов мочевого пузыря требуется воздействие парными или серийными импульсами с энергией в импульсе 0,6-0,7 Дж.
Суммарная эффективность контактного электро-импульсного дробления конкрементов у больных МКБ составила 96%, при этом полная деструкция конкремента была достигнута во время первой ЭИЛТ в 92,5% случаев, во время повторной ЭИЛТ еще в 3,5% случаях, и только в 4% случаев дробление было частичным. Выполнение ЭИЛТ оказалось технически возможным у всех больных с камнями ЛМС, мочеточника и мочевого пузыря, причем полная деструкция конкремента при проксимальных конкрементах, а именно конкрементах ЛМС, была получена в 100% случаев, верхней трети мочеточника - в 91% и средней трети - в 100% случаев. Конкременты подобной локализации ранее были доступны дроблению только с помощью ЭГЛ, ЛазЛТ, частично пневматической литотрипсии (ПНЛТ) и дистанционной лито-трипсии (ДЛТ) [14, 15]. По данным ранее опубликованных исследований частота разрушения камней при проксимальном их расположении в мочеточнике с помощью других методов КЛТ (суммарно ПНЛТ + ЭГЛ + ЛазЛТ) и ДЛТ была ниже, чем мы получили при ЭИЛТ (82% для КЛТ, 75% для ДЛТ и 91% для ЭИЛТ) [16, 17, 18]. Это позволило расценить ЭИЛТ как высокоэффективный метод лечения проксимальных конкрементов мочеточника, близкий по эффективности к ЛазЛТ (эффективность ЛазЛТ, по данным разных авторов, равна 88-97%) [11].
Частота деструкции дистальных камней мочеточника при ЭИЛТ составила 95%. Это сопоставимо с суммарной эффективностью всех методов КЛТ при камнях подобной локализации (эффективность 95%) [19] и значительно превзошла эффективность ДЛТ (78%) [20]. Это позволило считать ЭИЛТ методом, не уступающим по эффективности другим методам КЛТ при лечении дистальных камней мочеточника. Подобное утверждение применимо и для конкрементов мочевого пузыря, которые были разрушены нами с помощью ЭИЛТ в 100% случаев.
Однако клиническая эффективность нового метода не имеет самостоятельного значения без его клинической безопасности. При выполнении ЭИЛТ у 11 (8,2%) больных с камнями ЛМС и мочеточника отмечены интраоперационные осложнения: перфорация мочеточника - у 4 (3%) и миграция конкремента в почку - у 7 (5,2%) больных.
Перфорация мочеточника в нашем исследовании произошла у 2 больных в верхней трети мочеточника и у 2 - в нижней трети. Все пациенты имели осложненное течение МКБ (уретерит), нахождение камня в мочеточнике до ЭИЛТ в течение 6-9 суток, размеры камня более 8 мм, что потребовало длительного дробления и манипулирования ригидным эндоскопом в зоне отечной, рыхлой стенки мочеточника, что и привело к ее перфорации. Этим больным прервали начатое эндоскопическое вмешательство, трем выполнили открытую операцию - уретеролитотомию, еще одному установили стент с последующей повторной успешной ЭИЛТ. На частоту перфораций мочеточника мог повлиять и небольшой опыт применения нами ЭИЛТ на начальном этапе работы, поскольку у последних 40 больных, включенных в исследование, случаев перфорации мочеточника не было.
В 7 случаях (5,2%) произошла миграция конкремента в почку. Миграция конкремента была более характерна для больных с высоким расположением конкремента: в верхней трети мочеточника - 5 пациентов, в средней трети - 1 и нижней трети - 1 пациент. Больным с мигрировавшим конкрементом заканчивали операцию ЭИЛТ и проводили динамическое наблюдение за течением заболевания.
В нашем исследовании в день проведения ЭИЛТ у 23 (16%) больных зарегистрированы эпизоды макрогематурии, которые купировались самопроизвольно без назначения гемостатической терапии в течение нескольких часов у всех больных. Мы расцениваем данное явление не столько как осложнение ЭИЛТ, но в большей степени как следствие эндоскопической манипуляции.
Интраоперационных осложнений в III группе пациентов не было.
В раннем послеоперационном периоде всего во всех группах возникли следующие осложнения: рецидив почечной колики - 15 (10,3%) случаев, острый пиелонефрит - 2 (1,4%), обострение хронического пиелонефрита - 8 (5,5%), обострение хронического цистита - 2 (1,4%), острая задержка мочи - 1 (0,7%) случай.
Несмотря на то, что электроимпульсную литотрип-сию в большинстве случаев заканчивали удалением всех видимых фрагментов камней, самостоятельное отхождение мелких фрагментов конкрементов в послеоперационном периоде зафиксировано у 37 (25,3%) больных. В 24 случаях отхождение фрагментов происходило спонтанно и не требовало дополнительных вмешательств. В 15 (10,3% от всех больных) случаях выход фрагментов провоцировал рецидив почечной колики и потребовал вмешательства: уретероскопии с литоэкстракцией [в 8 (5,4%) случаях] либо повторной ЭИЛТ фрагментов конкрементов [в 7 (4,8%) случаях] с последующим стентированием мочеточника. Статистически значимых различий по частоте рецидива колики в послеоперационном периоде между I и
II группами не выявлено, однако имелась тенденция к
более частому возобновлению симптомов у больных 4. с исходным расположением конкрементов в ЛМС и верхней трети мочеточника.
Острый пиелонефрит развился у двух пациентов в раннем послеоперационном периоде, что потребовало в одном случае консервативного лечения, а в другом, в связи с образованием карбункулов почки, срочного открытого оперативного вмешательства. Терапию 8 пациентов с обострением хронического пиело- 5. нефрита проводили стандартными средствами с контролем выделительной функции оперированной почки.
Ранним послеоперационным осложнением в
III группе было обострение хронического цистита [2 случая (1,4% от всех больных)], обусловленного, возможно, большей травматичностью слизистой мо- 6. чевого пузыря в связи с большим количеством импульсов при ЭИЛТ и продолжительностью операции вследствие исходно больших размеров конкрементов (28 и 35 мм соответственно). Больным 7.
III группы с обострением хронического цистита проводили антибактериальную и противовоспалительную терапию.
У 1 (0,7%) больного III группы возникла острая задержка мочи из-за вклинивания крупного фрагмента камня в шейку мочевого пузыря. Это потребовало повторной уретроскопии и ЭИЛТ фрагмента камня. 1.
Отдаленных послеоперационных осложнений в течение года наблюдения не было.
Средняя продолжительность нахождения больного в стационаре в группах составила от 11,8±7,6 2.
(I группа) до 8,0±5,2 (III группа) дней, что значительно меньше, чем после проведения открытой ли- 3. тотомии [14, 22]. Доля больных МКБ, выписанных из стационара на 3-и сутки после ЭИЛТ составила 46%, на 5-е сутки - еще 30% больных. 4.
ВЫВОДЫ
1. Контактная ЭИЛТ с энергией одиночного импуль- 5 са от 0,1 Дж до 0,45 Дж обеспечивает разрушение образцов камней всех типов в эксперименте, включая образцы, состоящие из 100% цемента.
2. Эффективность ЭИЛТ при разрушении образцов камней умеренной плотности сопоставима с эф- 6. фективностью ЭГЛ, а при разрушении образцов камней высокой плотности превосходит ее. Деструкция образцов камней одинаковой плотности может быть получена при ЭИЛТ с энергией одиночного импульса, в 2-4 раза меньшей, чем при 7 ЭГЛ.
3. Электроимпульсное воздействие на слизистую мочеточника и мочевого пузыря собак с энергией 8. в импульсе 0,1-0,7 Дж приводит к фрагментарному некрозу слизистой и развитию асептического воспаления, ограниченного мышечным слоем; 9 воздействие с энергией в импульсе более 0,7 Дж вызывает крупноочаговое повреждение всех слоев стенки, включая адвентицию, и может привести 10 к разрыву мочеточника.
Контактное электроимпульсное воздействие с энергией в импульсе от 0,1 до 0,7 Дж у собак сопровождается восстановлением целостности эпителия мочеточника и мочевого пузыря к 7-му-14-му дням, полным морфологическим восстановлением в течение 1 месяца и не приводит к развитию стриктур мочеточника по данным проспективного наблюдения в течение 1 года. Контактная ЭИЛТ у больных МКБ является эффективным методом лечения конкрементов любого химического состава в ЛМС, мочеточнике и мочевом пузыре, приводя к деструкции конкремента в 96% случаев, клиническому выздоровлению в 93% случаев и клиническому улучшению в 4% случаев.
Контактная ЭИЛТ является безопасным методом лечения у больных с мочекаменной болезнью, вызывая осложнения в 9% случаев, из них перфорацию мочеточника - в 3% случаев.
Применение ЭИЛТ расширяет показания к использованию малоинвазивных методов, снижает время пребывания в стационаре и повышает качество оказываемой медицинской помощи, что является важной социально-экономической задачей.
ЛИТЕРАТУРА
Аполихин О.И., Сивков А.В., Гущин Б.Л. Перспективы технологического развития современной урологии // Материалы IX Всероссийского съезда урологов. - М.,
1997. - С. 181-200.
Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. / С. Гланц; Под ред. Н.Е. Бузикашвили, Д.В. Самойлова.
- М.: Практика, 1999. - 459 с.
Дзеранов Н.К., Байбарин К.А., Казаченко А.В. Качество жизни пожилых больных нефролитиазом. Урология № 1. 2006. - М. Медицина. - С. 7-11.
Лопаткин Н.А., Мартов А.Г. Состояние и перспективы развития урологической помощи в Российской Федерации: Материалы X Рос. Съезда урологов. - М., 2002.
- С. 5-26.
Мартов А.Г., Гущин Б.Л., Аль-Мусави Ш.И., Таршев И.Н., Серебряный С.А., Писенок А.А. Опыт клинического применения полужестких миниуретерореноскопов в диагностике и лечении мочекаменной болезни. Урология № 6. 2003. - М. Медицина. - С. 48-52.
Мартов А.Г., Сафаров Р.М., Гущин Б.Л., Кудрявцев Ю.В. Сравнительная характеристика эффективности и безопасности применения различных типов контактных литотриптеров. Пленум правления Российского общества урологов, Саратов, 15-17 сентября 1998 г. - Москва,
1998. - С. 312-313.
Руденко В.И. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и выбора лечения: Дис. ... докт. мед. наук. - М, 2004. - 188 с.
Урология: Учебник / Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачев, О.И. Аполихин и др.; Под ред. Н.А. Лопаткина. - 5-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 520 с.: ил. - (Серия «XXI век).
Усов А.В., Семкин Б.В., Зиновьев Н.Т. Переходные процессы в установках электроимпульсных технологий. СПб.: Наука, 2000. - 160 с.
Трапезникова М.Ф., Дутов В.В. Современные аспекты нефролитотрипсии: Материалы пленума правления
Рос, общества урологов. - М.: OOP «Информполи-граф», 1998. - С. 259-273.
11. Яненко Э.К., Румянцев В.Б., Сафаров P.M., Ступак Н.В. Окклюзия мочевыводящих путей - основная причина развития ряда осложнений мочекаменной болезни. // Урология. - 2003. - № 1. - С. 17-20.
12. Pearle M.S., Pierce H.L., Miller G.L. et al. Optimal method of urgent decompression of the collecting system for obstruction and infection due to ureteral calculi. J Urol 1998;160:1260-1264.
13. Kupeli B., Biri H., Isen K. et al. Treatment of ureteral stones: comparison of extracorporeal shock wave lithotripsy and endourologic alternatives. Eur Urol 1998;34:474-479.
14. Eden C.G., Mark I.R., Gupta R.R., Eastman J., Shrotri N.C., Tiptaft R.C. Intracorporeal or extracorporeal lithotripsy for distal ureteral calculi? Effect of stone size and multiplicity on success rate. J Endourol 1998;12:307-312.
15. Jung P., WolffJ.M., Mattelaer P., Jakse G. Role of lasertripsy in the management of ureteral calculi: experience with alexandrite laser system in 232 patients. J Endourol 1996;10:345-348.
16. Bierkens A.F., Hendrikx A.J.M., De La Rosette J.J. et al. Treatment of mid and lower ureteric calculi: extracorporeal shock-wave lithotripsy vs laser ureteroscopy. A comparison of costs, morbidity, and effectiveness. Br J Urol 1998;81:31-35.
17. Devarajan R., Ashraf M., Beck R.O., Lemberger R.J., Taylor M.C. Holmium:YAG lasertripsy for ureteric calculi. An experience of 300 procedures. Br J Urol 1998;82:342-347.
18. Yip K.H., Lee C.W., Tam P.C. Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi: an outpatient procedure. J Endourol 1998;12:241-246.
19. Sofer M., Watterson J.D., Wollin T.A., Nott L., Razvi H., Denstedt J.D. Holmium:YAG laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in 598 patients. J Urol 2002;167:31-34 (33)
20. Yang S.S., Hong J.S. Electrohydraulic lithotripsy of upper ureteral calculi with semirigid ureteroscope. J Endourol 1996;10:27-30.
21. Grasso M., Bagley D. Small diameter, actively deflectable, flexible ureteropyeloscopy. J Urol 1998;160:1648-1654.
22. Lam J.S., Greene T.D., Gupta M. Treatment of proximal ureteral calculi: holmium:YAG laser lithotripsy versus extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 2002;167:1972-1976.
23. Lalak N.J., Moussa S.A., Smith G., Tolley D.A. The Dornier compact delta lithotripter: the first 150 ureteral calculi. J Endourol 2002;16:645-648.
24. Watterson J.D., Girvan A.R., Beiko D.T. et al. Ureteroscopy and Holmium:YAG laser lithotripsy: an emerging definitive management strategy for symptomatic ureteral calculi in pregnancy. Urology 2002;60:383-387.
EFFUCACY AND SAFETY OF ENDOSCOPIC CONTACT ELECTROPULSE LYTOTRIPSY IN UROLITHIC DISEASE
V.Ya. Afonin, A.V. Goudkov, V.S. Boshchenko, A.V. Arsenyev
SUMMARY
Results of safety and efficacy assessment of a new method of endoscopic contact electropulse lithotripsy in patients with urolithiasis are presented in the article. Electropulse lithotripsy was established to be effective and safe method of treatment of urolithiasis which resulted in full destruction of calculus in 96% of cases. Complications were revealed in 9% of cases and number of intraoperative complications increased in lithotripsy of large (more than 6 mm) akinetic con-crements. Using electropulse lithotripsy allows to increase efficacy of endourological interventions in patients with urolithiasis, to decrease complications frequency and to significantly decrease hospitalization period.
Key words: endoscopic contact electroimpulse lytotripsy, urolithic disease.
УВАЖАЕМЫЕ
АВТОРЫ
РУКОПИСЕЙ,
ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ В «СИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ»!
С целью повышения оперативности взаимодействия между редакцией «СМЖ» и авторами с 2003 г. в каждой рукописи должен указываться электронный адрес (e-mail) лица, ответственного за переписку с редакцией «СМЖ».
Обработка рукописей без e-mail задерживает её публикацию в очередных номерах.
Приоритет в публикации рукописей отдается авторам, имеющим текущую годовую подписку на «СМЖ».
Переписка с авторами осуществляется по e-mail: medicina@tomsk.ru
