CC BY
12
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Эффективность хирургического лечения пролапса при сформированном ректоцеле
Оразов М.Р.1, Михалева Л.М.2, Крестинин М.В.1
Ключевые слова:
пролапс тазовых органов;
несостоятельность мышц тазового дна; ректоцеле; рецидив
1 Медицинский институт, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы», 117198, г. Москва, Российская Федерация
2 Научно-исследовательский институт морфологии человека имени академика _ А.П. Авцына, Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», 117418, г. Москва, Российская Федерация
Резюме
Цель исследования - улучшить исходы хирургического лечения пациенток, страдающих опущением задней стенки влагалища с формированием ректоцеле.
Материал и методы. В исследование были включены 76 пациенток (средний возраст составил 40,6± 2,0 года), страдающих опущением задней стенки влагалища с формированием ректоцеле. Пациенток изучаемой когорты стратифицировали на 2 группы в зависимости от метода хирургического лечения. В группе I (исследуемая) (п=38) хирургическое лечение ректоцеле осуществлялась с использованием оригинального (патент № 2781325 в Государственном реестре изобретений Российской Федерации от 11.10.2022) метода с двойной пликацией фасции Денонвилье и леваторопластикой. Группу II (сравнения) (п=38) составили женщины, которым проводилась стандартная задняя кольпоррафия с перинеолеваторопластикой.
Результаты. Пациентки изучаемой когорты были однородны по основным антропометрическим показателям [индекс массы тела (ИМТ) в основной группе составил 25,83+2,02 против 22,12+2,32 кг/м2 в группе сравнения], а также по показателям репродуктивного и соматического анамнеза (р>0,05). Статистически значимых различий между распространенностью интра- и ранних послеоперационных осложнений у женщин сравниваемых групп обнаружено не было (р>0,05). Выявлена высокая частота диспареунии у пациенток, прооперированных методом традиционной задней кольпоррафии с перинеолеваторопластикой, в сравнении с двойной фасциопликацией и леваторопластикой (по визуально-аналоговой шкале 19,24+12,72 против 4,51+4,73, р=0,004). Частота рецидивов опущения стенки влагалища с формированием ректоцеле через 2 года после операции выявлялась значимо чаще (р<0,001) после традиционной задней кольпоррафии с перинеолеваторопластикой в сравнении с двойной пликацией фасции Денонвилье и леваторопластикой: 28,9 против 5,3% (р<0,001).
Заключение. Установлена высокая результативность оригинального метода хирургического лечения ректоцеле, позволяющего снизить частоту рецидивов через 2 года после операции в 5,5 раза, выраженность диспареунии - в 2,0 раза в сравнении со стандартной кольпоррафией и перинеолеваторопластикой (р<0,05).
Дизайн: открытое независимое сравнительное проспективное исследование.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Оразов М.Р., Михалева Л.М., Крестинин М.В. Эффективность хирургического лечения пролапса при сформированном ректоцеле // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11, № 3. С. 34-37. DOI: ИИрз://^. огд/10.33029/2303-9698-2023-11-3-34-37
Статья поступила в редакцию 19.06.2023. Принята в печать 21.07.2023.
Effectiveness of surgery for pelvic organ prolapse with rectocele formation
OrazovM.R.1, 1 Medical Institute, Peoples' Friendship University of Russia named after Patrice Mikhaleva L.M.2, Lumumba, 117198, Moscow, Russian Federation
KrestininM.V.1 2 Research Institute of Human Morphology named after Academician A.P. Avtsyn, Petrovsky National Research Centre of Surgery, 117418, Moscow, Russian Federation
Оразов М.Р., Михалева Л.М., Крестинин М.В. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛАПСА ПРИ СФОРМИРОВАННОМ РЕКТОЦЕЛЕ
Abstract
The aim of the study was to improve the outcomes of surgical treatment of patients with posterior vaginal wall prolapse with rectocele formation.
Material and methods. 76 patients (mean age 40.6+2.0 years) suffering from the posterior vaginal wall prolapse with rectocele formation were included in the investigation. The patients of the cohort under study were stratified into two groups depending on the method of surgical treatment. In group I (investigated) (n=38) rectocele was surgically treated with the original method (patent No 2781325 in the state register of inventions of the Russian Federation, 11.10.2022) with dual plication of Denonvilliers' fascia and levatoro-plasty. The comparison group (n=38) consisted of women who underwent standard posterior colporrhaphy with perineolevatoroplasty.
Results. Patients in the cohort under study were homogeneous according to basic anthropometric indices (BMI in the study group 25.83+2.02 versus 22.12+2.32 kg/m2 in the comparison group), as well as by reproductive and somatic history (p>0.05). No statistically significant differences were found between the incidence of intra- and early postoperative complications in the women of the compared groups (p>0.05). A high incidence of dyspareunia was found in patients operated on by conventional posterior colporrhaphy with perineolevatoroplasty compared with double fascioplasty and levatoroplasty (VAS 19.24+12.72 versus 4.51+4.73, p=0.004). Frequency of vaginal wall prolapse recurrence with rectocele formation 2 years after the operation occurred significantly (p<0.001) more frequently after traditional posterior colporrhaphy with perineolevatoroplasty versus double plication of the Denonvilliers' fascia and levatoroplasty: 28.9% versus 5.3% (p<0.001).
Conclusion. High effectiveness of the original method of surgical treatment of rectocele was established; it permits to decrease the relapse rate in 2 years after the operation by 5.5 times, the severity of dyspareunia by 2,0 times in comparison with the standard colporrhaphy and perineolevatoroplasty (p<0.05).
Design: open independent comparative prospective study.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Keywords:
pelvic organ prolapse; pelvic floor muscle failure; rectocele; recurrence
For citation: Orazov M.R., Mikhaleva L.M., Krestinin M.V. Effectiveness of surgery for pelvic organ prolapse with rectocele formation. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2023; 11 (3): 34-7. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-3-34-37 (in Russian) Received 19.06.2023. Accepted 21.07.2023.
Ректоцеле (лат. rectum - прямая кишка; греч. kele -выпячивание, грыжа) дефинируется как дивертикуло-подобное выпячивание стенки прямой кишки в стенку влагалища [1, 2]. Этиология ректоцеле полигенна и может быть обусловлена гинекологическими и экстрагенитальными болезнями, однако точные механизмы формирования анатомических, функциональных дефектов тазового дна и методы эффективного лечения остаются достаточно контраверсион-ными [2, 3]. Это обстоятельство определило направленность настоящего исследования.
Распространенность ректоцеле у женщин репродуктивного возраста, по данным разных авторов, варьирует от 7,0 до 56,5% [3, 4].
Данные о высокой распространенности заболевания, полигенная клиническая картина, низкое качество жизни женщин, страдающих ректоцеле, отсутствие четких диагностических критериев и алгоритма прогнозирования рецидивов после хирургического лечения подтверждают актуальность выбранной темы. Вместе с тем патогенез ректоцеле до конца не раскрыт, что затрудняет таргетную терапию и профилактику рецидивов [5, 6].
Частота реконструктивных операций по поводу несостоятельности тазового дна увеличивается с каждым годом, и риск повторных операций, ассоциированных с рецидивами, составляет 30% [1, 7].
Проводимые хирургические операции достаточно эффективны, но не лишены недостатков, в частности в отношении вероятности рецидива самого ректоцеле, неясных отдаленных функциональных результатов. В этой связи не прекращается совершенствование методов хирургической коррекции пролапса гениталий. Число методов и модификаций оперативных техник исчисляется десятками, однако данные по их отдаленным результатам разрознены и противоречивы. К настоящему времени так и не разработано четких рекомендаций по выбору оптимальной методики хирургического лечения пролапса тазовых органов (ПТО). Высокая частота рецидивов ректоцеле, неудовлетворительные анатомо-функциональные результаты хирургического лечения и поиск наиболее безопасного и эффективного метода оперативного лечения этой нозологии определили выбор темы и актуальность настоящего исследования.
Цель исследования - улучшить исходы хирургического лечения пациенток, страдающих опущением задней стенки влагалища с формированием ректоцеле.
Материал и методы
Исследование проводили на базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы в гинекологи-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ческом отделении ЧУЗ «КБ "РЖД-Медицина" им. Н.А. Семашко» в 2020-2023 гг. В исследование были включены 76 пациенток в возрасте от 34 до 44 лет (средний возраст составил 40,6±2,0 года), страдающих опущением задней стенки влагалища с формированием ректоцеле. Пациенток изучаемой когорты стратифицировали на 2 группы в зависимости от метода хирургического лечения. В группе I (исследуемой) (n=38) хирургическое лечение ректоцеле осуществлялась с использованием оригинального (патент № 2781325 в Государственном реестре изобретений Российской Федерации от 11.10.2022) метода с двойной пликацией фасции Денонвилье и леваторопластикой. Группу сравнения (n=38) составили женщины, которым проводилась стандартная задняя кольпоррафия с перинеолева-торопластикой.
Критерии включения в исследование:
■ верифицированный диагноз опущения задней стенки влагалища с формированием ректоцеле I-III степени (код по МКБ-10 - N81.6);
■ верифицированный диагноз несостоятельности мышц тазового дна (код по МКБ-10 - N81.8);
■ наличие информированного согласия пациентки на участие в исследовании.
Критерии исключения:
■ цистоцеле (код по МКБ-10 - N81.1);
■ неполное выпадение матки и влагалища (код по МКБ-10 - N81.2);
■ полное выпадение матки и влагалища (код по МКБ-10- N81.3);
■ задняя и смешанная формы ректоцеле, требующие колопроктологического лечения;
■ отсутствие информированного согласия пациентки на участие в исследовании.
У всех пациенток был собран подробный анамнез, проведено комплексное перинеологическое исследование. Выраженность диспареунии оценивалась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ, VAS). Выраженность болевого синдрома в пределах от 2 до 4 баллов классифицировали как слабую, от 5 до 7 - умеренную, от 8 до 9 - выраженную, свыше 10 -невыносимую.
Оценку частоты рецидивов ректоцеле через 2 года после операции проводили на основании результатов комплексного перинеологического исследования.
Для каждой группы по всем показателям были рассчитаны среднеарифметическое значение (М) и среднеквадра-тическое отклонение (SD). Соответствие данных нормальному распределению проверено с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Для оценки значимости различий по показателям между группами проведен статистический
анализ с использованием непараметрического ü-критерия Манна-Уитни с последующей корректировкой на множественную проверку гипотез по Бонферрони. Различия считали значимыми при уровне p<0,05.
Результаты
Средний возраст пациенток исследуемой группы составил 40,6±2,0 года, группы сравнения - 40,2±3,4 года.
Пациентки изучаемой когорты были однородны по основным антропометрическим показателям [индекс массы тела (ИМТ) в основной группе составил 25,83+2,02 против 22,12+2,32 кг/м2 в группе сравнения], а также по показателям репродуктивного и соматического анамнеза (p>0,05).
Статистически значимых различий между распространенностью интра- и ранних послеоперационных осложнений у женщин сравниваемых групп обнаружено не было (p>0,05).
В ходе исследования выявлена высокая частота дисп а-реунии у пациенток, прооперированных методом традиционной задней кольпоррафии с перинеолеваторопластикой, в сравнении с двойной фасциопликацией и леваторопластикой (ВАШ 19,24+12,72 против 4,51+4,73, p=0,004), что, возможно, ассоциировано с избыточной резекцией слизистой влагалища с последующим ее перерастяжением.
Частота рецидивов опущения стенки влагалища с формированием ректоцеле через 2 года после операции регистрировалась значимо чаще (p<0,001) после традиционной задней кольпоррафии с перинеолеваторопластикой в сравнении с двойной пликацией фасции Денонвилье и леваторопластикой: 28,9 против 5,3% (p<0,001) соответственно.
Подводя итоги проведенного исследования, разработанный и внедренный в практику новый способ хирургического лечения опущения стенки влагалища с формированием ректоцеле с использованием метода двойной фасциопликации с леваторопластикой позволяет достичь не только хороших анатомо-функциональных результатов, но и снизить частоту рецидивов по сравнению со стандартной кольпоррафией.
Заключение
Таким образом, установлена высокая результативность оригинального метода хирургического лечения ректоцеле, позволяющего снизить частоту рецидивов через 2 года после операции в 5,5 раза, выраженность диспареунии - в 2,0 раза, в сравнении со стандартной/традиционной кольпоррафией и перинеолеваторопластикой (p<0,05).
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Оразов Мекан Рахимбердыевич (Мекап К. 0га7оу) - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы, Москва, Российская Федерация Е-таН: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-1767-5536
Оразов М.Р., Михалева Л.М., Крестинин М.В. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛАПСА ПРИ СФОРМИРОВАННОМ РЕКТОЦЕЛЕ
Михалева Людмила Михайловна (Lyudmila M. Mikhaleva) - заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор НИИМЧ им. акад. А.П. Авцына, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-2052-914X
Крестинин Михаил Владимирович (Michael V. Krestinin)* - аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом пери-натологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-3629-9641
ЛИТЕРАТУРА
1. Перинеология. Эстетическая гинекология / В.Е. Радзинский, М.Р. Оразов, Л.Р. Токтар. Москва : StatusPraesens, 2020. 416 с.
2. Радзинский В.Е., Климова О.И., Оразов М.Р. Нехирургический дизайн промежности / под ред. В.Е. Радзинского. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. 256 с.
3. Оразов М.Р., Токтар Л.Р., Лологаева М.С., Камарова З.Н., Крестинин М.В., Самсонова И.А. и др. Современные методики лечения пролапса тазовых органов: передний и задний компартмент // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 9, № 3. Прил. С. 86-92. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2021-9-3suppl-86-92
4. Фоменко О.Ю., Шелыгин Ю.А., Попов А.А., Порядин Г.В., Титов А.Ю., Берсенева Е.А. и др. Функциональное состояние мышц тазового дна у больных с ректо-целе // Российский вестник акушера-гинеколога. 2017. Т. 17, № 3. С. 43-48.
5. Zbar A.P., Lienemann A., Fritsch H., Beer-Gabel M., Pescatori M. Rectocele: pathogenesis and surgical management // Int. J. Colorectal Dis. 2018. Vol. 18, N 5.
P. 369-384. DOI: https://doi.org/10.1007/s00384-003-0478-z Epub 2018 Mar 29. PMID: 12665990.
6. Savoye-Collet C., Savoye G., Koning E., Leroi A.M., Dacher J.N. Defecography in symptomatic older women living at home // Age Ageing. 2017. Vol. 32. P. 347-350.
7. The American College of Obstetricians and Gynecologists and the American Urogynecologic; Society INTERIM UPDATE: This Practice Bulletin is updated as highlighted to reflect the US Food and Drug Administration order to stop the sale of transvaginal synthetic mesh products for the repair of pelvic organ prolapse. Pelvic organ prolapse // Female Pelvic Med. Reconstr. Surg. 2019. Vol. 25, N 6. P. 397-408. DOI: https://doi.org/10.1097/SPV.0000000000000794
8. Weintraub A.Y., Glinter H., Marcus-Braun N. Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse // Int. Braz. J. Urol. 2020. Vol. 46, N 1. P. 5-14. DOI: https://doi.org/10.1590/S1677-5538. IBJU.2018.0581 PMID: 31851453; PMCID: PMC6968909.
REFERENCES
1. Perineology. Esthetic gynecology. In: V.E. Radzinskiy, M.R. Orazov, L.R. Toktar. Moscow: StatusPraesens, 2020: 416 p. (in Russian)
2. Radzinskiy V.E., Klimova O.I., Orazov M.R. Non-surgical design of the perineum. In: V.E. Radzinskiy (ed.). Moscow: GEOTAR-Media, 2017: 256 p. (in Russian)
3. Orazov M.R., Toktar L.R., Lologaeva M.S., Kamarova Z.N., Krestinin M.V., Samsonova I.A., et al. Modern methods of treatment of pelvic organ prolapse: anterior and posterior compartments. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2021; 9 (3 suppl): 86-92. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2021-9-3suppl-86-92 (in Russian)
4. Fomenko O.Yu., Shelygin Yu.A., Popov A.A., Poryadin G.V., Titov A.Yu., Berseneva E.A., et al. The functional state of the pelvic floor muscles in patients with rectocele. Rossiyskiy vestnik akushera-ginecologa [Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist]. 2018; 17 (3): 43-8. (in Russian)
5. Zbar A.P., Lienemann A., Fritsch H., Beer-Gabel M., Pescatori M. Rectocele: pathogenesis and surgical management. Int J Colorectal Dis. 2018; 18 (5): 369-84.
DOI: https://doi.org/10.1007/s00384-003-0478-z Epub 2018 Mar 29. PMID: 12665990.
6. Savoye-Collet C., Savoye G., Koning E., Leroi A.M., Dacher J.N. Defecography in symptomatic older women living at home. Age Ageing. 2017; 32: 347-50.
7. The American College of Obstetricians and Gynecologists and the American Urogynecologic; Society INTERIM UPDATE: This Practice Bulletin is updated as highlighted to reflect the US Food and Drug Administration order to stop the sale of transvaginal synthetic mesh products for the repair of pelvic organ prolapse. Pelvic organ prolapse. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2019; 25 (6): 397-408. DOI: https://doi.org/10.1097/SPV.0000000000000794
8. Weintraub A.Y., Glinter H., Marcus-Braun N. Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse. Int Braz J Urol. 2020; 46 (1): 5-14. DOI: https://doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2018.0581 PMID: 31851453; PMCID: PMC6968909.
* Автор для корреспонденции.
