ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ТАЗОВОГО ДНА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

doi: 10.224412/2074-1005-2021-6-22-25 ОБЗОР / REVIEW

Эффективность хирургического лечения несостоятельности тазового дна

М.Р.ОразовЧ В.Е.Радзинский1, Л.М.Михалёва2, М.В.Крестинин1, Л.М.Леффад1 :РУДН, Москва, Российская Федерация

2ФГБНУ НИИ Морфологии человека им. акад. А.П.Авцына Минобрнауки России, Москва, Российская Федерация

нул. Миклухо-Маклая, д. 6, РУДН, г. Москва, 117198. omekan@mail.ru Резюме

Цель работы. Провести систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе относительно эффективности хирургического лечения несостоятельности тазового дна.

Основные положения. Несостоятельность тазового дна (НТД), а именно заднего его компартмента с формированием ректоцеле на фоне опущения задней стенки влагалища, продолжает оставаться одним из наиболее распространенных гинекологических заболеваний; в научном мире сохраняются масштабные дискуссии относительно его диагностики и лечения. При верифицированных дефектах фасции и мышц тазового дна - хирургическая тактика является основополагающим направлением, в лечении опущения задней стенки влагалища с формированием ректоцеле. Высокая частота встречаемости, неудовлетворительные анатомические и функциональные результаты лечения и большая распространенность рецидивов привели к поиску персонифицированного менеджмента пациенток, страдающих НТД.

Заключение. Важно понимать тот факт, что качество жизни женщин, страдающих НТД, напрямую зависит от правильного выбора хирургической тактики с целью исключения возможных ранних и поздних осложнений, болевого синдрома или рецидивов заболевания. Перспективным направлением представляется новый подход в лечении пациенток, страдающих НТД, который заключается в персонификации хирургической тактики в зависимости от характера и степени выраженности верифицированных фасциально-мышечных дефектов тазового дна.

Ключевые слова: ректоцеле; опущение стенок влагалища; задняя кольпоррафия.

Для цитирования: Оразов М.Р., Радзинский В.Е., Михалёва Л.М., Крестинин М.В., Леффад Л.М. Трудный пациент. 2021; 19 (6): 22-25. doi: 10.224412/2074-1005-2021-6-22-25

The Effectiveness of Surgical Treatment in Pelvic Floor Failure

Mekan R. OrazovH Viktor E. Radzinsky1, Lyudmila M. Michaleva2, Mikhail V. Krestinin1, Lemin M. Leffad1

1RUDN University, Moscow, Russian Federation

2A.P.Avtsyn Research Institute of Human Morphology, Moscow, Russian Federation

H10/3 Miklukho-Maklaya str., RUDN University, 117198 Russian Federation. omekan@mail.ru

О

О I—

ю

Abstract

The aim of the study is to conduct a systematic analysis of the data available in the modern literature on the effectiveness of surgical treatment in pelvic floor failure.

Framework. The failure of the pelvic floor, namely its posterior compartment, with the formation of a rectocele against the background of the posterior vaginal wall lowering, continues to be one of the most common gynecological diseases; large-scale discussions regarding its diagnosis and treatment persist in the scientific world. Surgery is the fundamental direction of treatment of posterior vaginal wall prolapse with the formation of rectocele, as well as verified fascia and muscle defects. The high frequency of occurrence, unsatisfactory anatomical and functional results of treatment, and the high prevalence of relapses led to the search for personalized management of patients with pelvic floor failure.

Conclusion. It is important to understand the fact that the quality of life of women suffering from pelvic floor failure directly depends on the choice of surgical tactics selected in order to exclude possible early and late complications, pain syndrome or relapse of the disease. A promising direction is a new approach in the treatment of patients with pelvic floor failure, which consists of a personalized surgical tactics depending on the nature and the severity of the verified fascial-muscular defects of the pelvic floor. Keywords. Rectocele; vaginal wall prolapse; posterior colporaphy.

For citation: Orazov M.R., Radzinsky V.E., Mikhaleva L.M., Krestinin M.V . The effectiveness of surgical treatment in pelvic floor failure. Trudnyj Pacient = Difficult Patient. 2021; 19 (6): 22-25. doi: 10.224412/2074-1005-2021-6-22-25

x

J

ro

-O X

.a.

Введение

Несостоятельность тазового дна (НТД) является распространенным урогенитальным заболеванием, поражающим 41-50% женщин старше 40 лет [1].

НТД существенно снижает качество жизни женщин, поскольку влияет на все ее сферы - личную, профессиональную, социальную, психологическую. Для оценки негативного влияния на качество жизни

женщин созданы различные опросники, позволяющие охарактеризовать и роль дисфункции тазовых органов в их повседневной активности, и степень выраженности сексуальной дисфункции, и качество жизни в целом [2].

Повреждение структур (фасциальный и мышечный компартмент) тазового дна приводит к последующей их прогрессирующей дисфункции. В зави-

симости от расположения и характера дефекта (дефектов) будет зависеть то, какие органы будут про-лабировать. Тем не менее, при всех видах выпадения органов малого таза первичное нарушение касается тазового дна в целом, а не органа, который выпадает. Это может быть обосновано азами гер-ниологии, согласно которым грыжевой мешок формируется только после того, как будут сформированы грыжевые ворота. Справедливости ради необходимо отметить тот факт, что для НТД грыжевыми воротами являются дефекты всего комплекса тазового дна, работающего как единое целое. В связи с этим не вызывает сомнений необходимость ранней неинвазивной объективной диагностики анатомических и функциональных нарушений структур тазового дна. Топографически тазовое дно стратифицируется на 3 основных отдела: передний, в котором расположены мочевой пузырь и уретра, средний -влагалище и матка, и задний отдел - прямая кишка и задний проход.

Следует отметить, что пролапс может формироваться как в пределах одного отдела, так и в различных комбинациях. Именно исходя из этих соображений очень важно рассматривать систему органов малого таза и тазового дна как единое целое.

В настоящее время существует несколько сотен видов операций, направленных на лечение НТД, но в связи с высокой частотой рецидивов и возникновения симптомов de novo полного удовлетворения от проведенных операций нет как у хирургов, так и у пациенток.

Целью данного обзора является рассмотрение современных хирургических методик в коррекции опущения задней стенки влагалища с формированием ректоцеле, с акцентом на задний компартмент.

Задняя кольпоррафия

Для большинства гинекологов, колоректальных хирургов трансвагинальная пластика ректоваги-нальной перегородки является предпочтительным вариантом лечения ректоцеле при НТД. Целью данной операции является восстановление анатомии ректовагинальной фасции и леваторного комплекса. Исследователями подчеркивается важность в коррекции тазового дна необходимость выполнения сопутствующей перинеопластики, в связи с диспозицией мышц тела промежности [3, 4].

Некоторыми авторами с целью выявления и устранения даже небольших (скрытых) разрывов мышц или разрывов в ректовагинальной перегородке был рекомендован новый метод восстановления архитектоники тазового дна под мануальным контролем [5]. Техника выполняется аналогично традиционной задней кольпоррафии, но под мануальным контролем (введенный палец в прямую кишку), определяют скрытые фасциальные и мышечные дефекты и после их верификации приступают к методам прецизионной пликации. Этот метод зависит от способности оператора находить фасциальные дефекты, определять их границы и устранять их. Выявление незначимых дефектов становится более трудным в верхней трети влагалища, где фибромы-шечная стенка очень тонкая, а ректовагинальная перегородка также состоит из тонкой фасции париетальной брюшины. Напротив, в нижней трети влагалища наиболее распространенным местом скрытого дефекта является поперечное отслоение сухожильного центра промежности от ректовагиналь-ной перегородки, повторное крепление (пликация) и фиксация которой необходима для полного восстановления тазового дна [5].

В качестве потенциальной модификации для достижения стойкого результата было предложено использование биологического трансплантата синтетического имплантата для трансвагинального лечения ректоцеле. В трех исследованиях пациентки были рандомизированы для трансвагинального восстановления с использованием трансплантата или без него, по результатам которого не выявлено разницы в эффективности терапии [6]. В другом проспективном рандомизированном исследовании Р.Ба^ и соавт. [7] также не обнаружили различий в частоте рецидива ректоцеле через 12 мес. после трансвагинальной пластики с использованием сетчатого имплантата или без него (7/67 против 6/65, р=0,71). У^.Би^ и соавт. [8] также интересовались вопросами хирургического лечения ректоцеле с использованием трансплантата или без него в рамках проспективного рандомизированного двойного слепого исследования. В ходе периода наблюдения в течение 12 мес. авторы не обнаружили различий в частоте анатомической недостаточности между пациентками у которых в ходе операции были использованы трансплантаты, в сравнении с традиционной кольпоррафией (11,9 против 8,6%, р=0,5). Основываясь на вышеизложенных данных, использование трансплантатов не является эффективной и предпочтительной методикой лечения пациенток с ректоцеле.

Трансанальная пликация

Длительное ректоцеле может привести к истончению передней стенки прямой кишки и развитию избыточной слизистой оболочки прямой кишки. Было предложено считать это явление возможной причиной сохранения симптомов обструктивной дефекации у многих женщин, перенесших традиционную заднюю кольпоррафию [9]. С целью уменьшения размеров свода прямой кишки, резекции избыточной слизистой оболочки и укрепления передней стенки прямой кишки было описано несколько трансанальных подходов к лечению ректоцеле. Трансанальная пластика является наиболее предпочтительный подходом в коррекции ректоцеле для многих колоректальных хирургов. Двухклапан-ный ретрактор помещают в прямую кишку, и под-слизистая плоскость инфильтрируется физиологическим раствором адреналина (1:200 000). В центре слизистой оболочки в продольном направлении делается разрез в форме буквы "Т" или "I". Мускулатура прямой кишки и более глубокая фибромышеч-ная ткань ушивается поперечно отдельными рассасывающимися швами, с осторожностью, чтобы избежать попадания на слизистую влагалища. Избыточную слизистую оболочку иссекают после устранения фасциального дефекта.

Трансанальная резекция

Исходя из представления о том, что избыток ткани в передней стенке прямой кишки затрудняет дефекацию, возникла концепция трансанальной резекции прямой кишки как наиболее эффективного метода лечения ректоцеле. Первоначально описанная методика коррекции ректоцеле с использованием циркулярного степплера РРН-01 была воспринята с большим энтузиазмом, особенно европейскими хирургами. Многочисленные модификации этого метода были описаны, в том числе с использованием разных моделей степплеров [9]. В целом, предварительные результаты выглядят многообещающе, но существуют некоторые серьезные осложнения, требующие особого внимания к этой методике, такие

о

ю

го

-О

.CP

о

о

I—

ю

го

-О

как перфорация прямой кишки, инфекционные -сепсис, гематомы и ректовагинальные свищи [11, 12]. Кроме того, нет единого мнения о показаниях и противопоказаниях к данной методике [13, 14].

Выбор тактики

Небольшое количество проспективных исследований, противоречивые критерии включения/исключения и переменные результаты затрудняют определение оптимального подхода к лечению НТД, ассоциированного с опущением задней стенки влагалища с формированием ректоцеле [15]. Неудовлетворительные исходы лечения, особенно те, которые связаны с симптомами острой задержки дефекации, плохо документированы, в частности в гинекологической практике. В одной из крупнейших опубликованных серий исследований по трансвагинальной пластике М.А.КаЬпи и Б.Ь^аПюп [15] оценили результаты 244 пациенток, перенесших заднюю коль-порафию, 140 из которых находились под наблюдением в среднем 42,5 мес. Исследователи сообщили о полном излечении ректоцеле у 76% пациенток, однако после проведенных ими операций увеличились симптомы, ассоциированные с запорами, неполным опорожнением и недержание кала [15, 16].

В литературе существует мало работ, где сравнивались хирургические методы лечения опущения стенок влагалища с формированием ректоцеле. Данные, сравнивающие эффективность различных доступов ( трансвагинального и трансанального) в лечении ректоцеле, также являются недостоверными. Недавний кокрейновский обзор, посвященный эффективности хирургического лечения выпадения тазовых органов выявил только два рандомизированных исследования, в которых приняли участие в общей сложности 87 пациенток, на основе анализа двух доступов (трансвагинального и трансанального) в коррекции ректоцеле [17]. В отчете не было обнаружено существенной разницы в частоте рецидивов между двумя подходами (2 из 39 трансвагинальных против 7 из 48 трансанальных; ОР - 0,32, 95% ДИ - 0,07-1,34). Достоверных различий в эффективности лечения с точки зрения полученных функциональных результатов между 2 подходами также не было выявлено [6, 7, 18].

Заключение

Важно понимать тот факт, что качество жизни женщин, страдающих НТД, напрямую зависит от правильного выбора хирургической тактики с целью исключения возможных ранних и поздних осложнений, болевого синдрома или рецидивов заболевания. Перспективным направлением представляется новый подход в лечении пациенток, страдающих НТД, который заключается в персонификации хирургической тактики в зависимости от характера и степени выраженности верифицированных фасциально-мы-шечных дефектов тазового дна.

Дополнительная информация

Вклад авторов. Радзинский В.Е. - разработка дизайна исследования, редактирование и переработка рукописи.

Информация об авторах / About the authors

Радзинский Виктор Евсеевич - д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института Российского университета дружбы народов, Москва, Российская Федерация. ORCID: 0000-0003-4956-0466

Оразов М.Р. - анализ и обобщение данных литературы, редактирование и переработка рукописи. Михалёва Л.М -анализ и обобщение данных литературы, редактирование и переработка рукописи. Крестинин М.В. - сбор данных литературы, анализ и обобщение данных литературы, написание текста и оформление рукописи. Финансирование. Статья публикуется без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

flMTepaTypa/References

1. Abhyankar P., Uny I., Semple K., Wane S. et al. Women's experiences of receiving care for pelvic organ prolapse: a qualitative study. BMC Womens Health. 2019; 19 (1): 45.

2. Zuchelo L.T.S., Bezerra I.M.P., Da Silva A.T.M., Gomes J.M., Soares Júnior J.M., Chada Baracat E. Luiz Carlos de Abreu and Isabel Cristina Esposito Sorpreso. Questionnaires to evaluate pelvic floor dysfunction in the postpartum period: a systematic review. Int J Womens Health. 2018; 10: 409-24. doi: 10.2147/IJWH.S164266.

3. DeLancey J.O. Structural anatomy of the posterior pelvic compartment as it relates to rectocele. Am J Obstet Gynecol. 1999; 180 (4): 815-823.

4. Richardson A.C. The anatomic defects in rectocele and enterocele. J Pelvic Surg. 1995; 1 (4): 214-221.

5. Richardson A.C. The rectovaginal septum revisited: its relationship to rectocele and its importance in rectocele repair. Clin Obstet Gynecol. 1993; 36 (4): 976-983.

6. Abramov Y., Gandhi S., Goldberg R.P., Botros S.M., Kwon C. Sand P.K. Site-specific rec-tocele repair compared with standard posterior colporrhaphy. Obstet Gynecol. 2005; 105 (2): 314-318.

7. Sand P.K., Koduri S., Lobel R.W. et al.Prospective randomized trial of polyglactin 910 mesh to prevent recurrence of cystoceles and rectoceles Am J Obstet Gynecol. 20011; 847: 1357-1362., discussion 1362-1364.

8. Sung V.W., Rardin C.R., Raker C.A., Lasala C.A., Myers D.L. Porcine subintestinal submucosal graft augmentation for rectocele repair: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2012; 119 (1): 125-133.

9. Brusciano L., Limongelli P., Tolone S. et al.Technical aspect of stapled transanal rectal resection. From PPH-01 to Contour to both: an optional combined approach to treat obstructed defecation? Dis Colon Rectum. 2015; 58 (8): 817-820.

10. Gagliardi G., Pescatori M., Altomare D.F. et al.Results, outcome predictors, and complications after stapled transanal rectal resection for obstructed defecation Dis Colon Rectum. 2008; 512: 186-195., discussion 195.

11. Pescatori M., Gagliardi G. Postoperative complications after procedure for prolapsed hemorrhoids (PPH) and stapled transanal rectal resection (STARR) procedures. Tech Coloproctol. 2008; 12 (1): 7-19.

12. Naldini G. Serious unconventional complications of surgery with stapler for haem-orrhoidal prolapse and obstructed defaecation because of rectocoele and rectal intussusception. Colorectal Dis. 2011; 13 (3): 323-327.

13. Martellucci J., Talento P., Carriero A. Early complications after stapled transanal rectal resection performed using the Contour® Transtar™ device. Colorectal Dis. 2011; 13 (12): 1428-1431.

14. Formijne Jonkers H.A., Poierrie N., Draaisma W.A., Broeders I.A., Consten E.C. Laparoscopic ventral rectopexy for rectal prolapse and symptomatic rectocele: an analysis of 245 consecutive patients. Colorectal Dis. 2013; 15 (6): 695-699.

15. Kahn M.A., Stanton S.L Posterior colporrhaphy: its effects on bowel and sexual function. Br J Obstet Gynaecol. 1997; 104 (1): 82-86.

16. Cundiff G.W., Fenner D. Evaluation and treatment of women with rectocele: focus on associated defecatory and sexual dysfunction. Obstet Gynecol. 2004; 104 (6): 14031421.

17. Maher C., Feiner B., Baessler K., Schmid C. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 4 (4): CD004014.

18. Karram M., Maher C. Surgery for posterior vaginal wall prolapse. Int Urogynecol J. 2013; 24 (11): 1835-1841.

Viktor E. Radzinsky - D.Sc. in medicine, Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, RUDN University (Peoples' Friendship University of Russia), Moscow, Russian Federation. ORCID: 0000-0003-4956-0466

Оразов Мекан Рахимбердыевич - д.м.н., профессор; профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института Российского университета дружбы народов; врач акушер-гинеколог «Prior-Clinic», Москва, Российская Федерация. ORCID: 0000-0002-1767-5536

Михалёва Людмила Михайловна - д.м.н., профессор, директор ФГБНУ НИИ Морфологии человека имени академика А.ПАвцына Минобрнауки России, Москва, Российская Федерация. ORCID: 0000-0003-2052-914X Крестинин Михаил Владимирович - аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института Российского университета дружбы народов, Москва, Российская Федерация

Лемин М. Леффад - клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии МИ Российского университета дружбы народов, Москва, Российская Федерация. ORCID: 0000-0001-6816-3314

Mekan R. Orazov - D.Sc. in medicine, Professor; RUDN University (Peoples' Friendship University of Russia), Prior-Clinic, Moscow, Russian Federation. . ORCID: 0000-0002-17675536

Lyudmila M. Mikhaleva - D.Sc. in medicine, Professor, Research Institute of Human Morphology, Moscow, Russian Federation. ORCID: 0000-0003-2052-914X

Mikhail V. Krestinin - Postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gyne-cology with a course in perinatology, RUDN University (Peoples' Friendship University of Russia), Moscow, Russian Federation

Lemin M. Leffad - Clinical resident, Moscow, Russian Federation. ORCID: 0000-00016816-3314

Статья поступила / The article received: 20.10.2021

Статья принята к печати / The article approved for publication: 15.11.2021

О

ю

J

ro

-Û s

.CP