CC BY
27
Российский медико-биологический вестник
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Том 31, № 3, 2023 имени академика И. П. Павлова - 357
УДК 616.24-002.5-06:616.25-002.32]-089.168
йй!: https://doi.org/10.17816/PAVL0VJ109880
Эффективность хирургического лечения больных туберкулезом органов дыхания, осложненного хронической эмпиемой плевры, в зависимости от распространенности интраплевральных патологических изменений
Г В. Читорелидзе1, М . В. Чащина1Н, М. А. Багиров1, С . С. Садовникова1, Ю . С. Березовский1, А. В . Папков2
1 Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза, Москва, Российская Федерация;
2 Рязанский государственный медицинский университет имени академика И . П . Павлова, Рязань, Российская Федерация
АННОТАЦИЯ
Введение. Хроническая туберкулезная эмпиема плевры (ХТЭП) представляет собой тяжелую форму туберкулезного поражения, характеризующуюся гнойно-деструктивным процессом в остаточной плевральной полости, грубыми необратимыми морфофункциональными специфическими изменениями плевры, формирующимися в течение трех-пяти месяцев от появления клинических признаков плеврита . Пациенты с туберкулезом органов дыхания (ТОД), осложненным эмпиемой плевры, являются наиболее тяжелым контингентом пациентов туберкулезных стационаров .
Цель. Изучить эффективность хирургического лечения пациентов с ТОД, осложненным ХТЭП в зависимости от распространенности патологических изменений париетальной плевры .
Материалы и методы. В исследование вошли 65 пациентов (43 мужчины, 66,2%, в возрасте 23-61 год; 22 женщины, 33,8%, в возрасте 26-65 лет) с ТОД, осложненным ХТЭП, перенесших хирургическое лечение в объеме плеврэктомии с декортикацией легкого . Пациенты разделены на 3 группы в зависимости от распространенности патологических изменений париетальной плевры: 1 группа (п = 40, 61,5%) — распространенность ХТЭП не превышала площадь одной анатомической стенки плевральной полости; 2 группа (п = 15, 23,1%) — распространенность ХТЭП соответствовала 2-З анатомическим стенкам плевральной полости; 3 группа (п = 10, 15,4%) — ХТЭП захватывала все анатомические стенки плевральной полости
Результаты. Эффективность комплексного лечения пациентов с ТОД, осложненным ХТЭП, составила 92,3% (п = 60). Частота послеоперационных осложнений после плеврэктомии с декортикацией легкого, в том числе с одномоментной резекцией за период с 2014 по 2021 гг . составила 12,3%, летальности — 0%, послеоперационных рецидивов эмпиемы — 7,7% Достижение клинического эффекта и отсутствие послеоперационных рецидивов, несмотря на адекватное послеоперационное консервативное лечение, было прямопропорционально распространенности внутриплевральных изменений . У пациентов с субтотальной и тотальной ХТЭП чаще встречаются распространенные деструктивные формы ТОД с множественной и широкой лекарственной резистентностью микобактерий туберкулезного комплекса
Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности хирургического лечения данной категории пациентов вне зависимости от распространенности патологических изменений в плевре и легком .
Ключевые слова: хроническая туберкулезная эмпиема плевры; хирургическое лечение туберкулеза; плеврэктомия Для цитирования:
Читорелидзе Г.В., Чащина М.В., Багиров М.А., Садовникова С.С., Березовский Ю.С., Папков А.В. Эффективность хирургического лечения больных туберкулезом органов дыхания, осложненного хронической эмпиемой плевры, в зависимости от распространенности интраплевральных патологических изменений // Российский медико-биологический вестник имени академика И. П. Павлова. 2023. Т. 31, № 3. С. 357-366. й01: https://doi.org/10.17816/PAVL0VJ109880
Рукопись получена: 27 . 08 . 2022 Рукопись одобрена: 03 .11. 2022 Опубликована: 30 . 09 . 2023
Все права защищены
Vol. 31 (3) 2023
DOI: https://doi.org/10.17816/PAVL0VJ109880
Effectiveness of Surgical Treatment of Patients with Respiratory Tuberculosis Complicated with Chronic Pleural Empyema Depending on Spread of Intrapleural Pathological Alterations
Georgiy V. Chitorelidze1, Margarita V . Chashchina1 Mamad-Bagir A. Bagirov1, Svetlana S . Sadovnikova\ Yuriy S . Berezovskiyi, Aleksandr V. Papkov2
1 Central Tuberculosis Research Institute, Moscow, Russian Federation;
2 Ryazan State Medical University, Ryazan, Russian Federation
ABSTRACT
INTRODUCTION: Chronic tuberculous pleural empyema (CTPE) is a severe form of tuberculous lesion characterized by a purulent-destructive process in the residual pleural cavity, gross irreversible morphofunctional specific alterations in the pleura forming within three-five months after appearance of clinical signs of pleurisy. Patients with respiratory tuberculosis (RT) complicated with pleural empyema, are the most severe contingent of patients in tuberculosis (TB) hospitals
AIM: To study effectiveness of surgical treatment of patients with RT complicated with CTPE depending on spread of pathological alterations in the parietal pleura
MATERIALS AND METHODS: The study included 65 patients (43 men, 66 . 2%, aged 23-61 years; 22 women, 33 . 8%, aged 26-65 years) with RT complicated with CTPE, who underwent surgical treatment in the volume of pleurectomy with decortication of lung Patients were divided to 3 groups depending on spread of pathological alterations in the parietal pleura: group 1 (n = 40, 61. 5%) with spread of CTPE not exceeding the surface area of one anatomical wall of the pleural cavity; group 2 (n = 15, 23 . 1%) with CTPE involving 2-3 anatomical walls of the pleural cavity; group 3 (n = 10, 15 . 4%) with CTPE involving all anatomical walls of the pleural cavity.
RESULTS: The effectiveness of complex treatment of patients with RT complicated with CTPE was 92 . 3% (n = 60) . In the period from 2014 to 2021, the rate of postoperative complications after pleurectomy with decortication of lung including simultaneous resection, was 12 . 3%, mortality rate 0% and postoperative recurrences of empyema 7 . 7% . Despite adequate postoperative conservative treatment, the achievement of clinical effect and the absence of postoperative recurrences were directly proportional to the spread of intrapleural alterations . The destructive widespread forms of PT with multiple and wide-range drug resistance of mycobacterium tuberculosis are more common among the patients with subtotal and total forms of CTPE
CONCLUSION: The obtained results evidence a high effectiveness of surgical treatment of the given category of patients irrespective of spread of pathological alterations in the pleura and lung
Keywords: chronic tuberculous pleural empyema; surgical treatment of tuberculosis; pleurectomy For citation:
ChitoreLidze GV, Chashchina MV, Bagirov MA, Sadovnikova SS, Berezovskiy YuS, Papkov AV. Effectiveness of Surgical Treatment of Patients with Respiratory Tuberculosis Complicated with Chronic Pleural Empyema Depending on Spread of Intrapleural Pathological Alterations. I. P. Pavlov Russian Medical Biological Herald. 2023;31(3):357-366. DOI: https://doi.org/10.17816/PAVL0VJ109880
Received: 27 . 08 . 2022 Accepted: 03 .11. 2022 Published: 30 . 09 . 2023
© Eco-Vector, 2023 All rights reserved
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Том 31, № 3, 2023
Российский медико-биологический вестник имени академика И. П. Павлова
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
МБТК — микобактерии туберкулезного комплекса МЛУ — множественная лекарственная устойчивость ОЦК — объем циркулирующей крови СЗП — свежезамороженная плазма
ТОД — туберкулез органов дыхания
ХТЭП — хроническая туберкулезная эмпиема плевры
ШЛУ — широкая лекарственная устойчивость
ВВЕДЕНИЕ
Несмотря на уменьшение темпов роста заболеваемости туберкулезом в России, наблюдается рост числа пациентов с лекарственно-резистентными формами микобактерий туберкулезного комплекса (МБТК) [1-4] .
При отсутствии эффекта от проводимой химиотерапии, прогрессировании процесса в легких с преобладанием деструктивных распространенных форм туберкулеза органов дыхания (ТОД) нередко формируются осложнения, одним из которых является хроническая туберкулезная эмпиема плевры (ХТЭП) [5-8] . В связи с ограниченной эффективностью проводимого этапа консервативного лечения у данной категории пациентов большое значение отводится хирургическому лечению [2, 4, 5, 9-11]. Успешное применение хирургического этапа позволяет добиться хороших результатов при лечении распространенных форм туберкулеза легких и плевры, однако развитие поздних послеоперационных осложнений, таких как рецидив ХТЭП, формирование бронхиальных свищей, прогрессирование процесса в оперированном легком, значительно повышают риск неблагоприятного исхода основного заболевания [7, 10-13] .
Цель — провести анализ эффективности хирургического лечения пациентов туберкулезом органов дыхания, осложненным хронической эмпиемой плевры, в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза за период 2014-2021 гг .
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Объектом исследования явились 65 пациентов с ТОД, осложненным ХТЭП, которым было выполнено хирургическое лечение в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза за период с 2014 по 2021 гг . в объеме плеврэктомии с декортикацией легкого Все пациенты подписали Информированное согласие стандартной формы медицинского учреждения; никаких вмешательств, выходящих за рамки протоколов ведения данной категории пациентов, не проводилось, в связи с чем одобрения этического комитета и подписания дополнительного Информированного согласия не требовалось
Критериями исключения из исследования были наличие пострезекционной эмпиемы плевры, бронхиа-
льного свища любой локализации, тотальное поражение легкого, являвшееся показанием к этапной или одномоментной плевропневмонэктомии, возраст < 18 лет.
В результате было включено 43 мужчины (66,2%) в возрасте от 23 до 61 года и 22 женщины (33,8%) в возрасте от 26 до 65 лет. Пациенты были разделены на 3 группы наблюдения в зависимости от распространенности патологических изменений париетальной плевры .
В первую группу включены 40 (61,5%) пациентов с ограниченной ХТЭП, распространенность которой не превышала площади одной анатомической стенки плевральной полости
Во вторую группу наблюдения включены 15 (23,1%) пациентов с субтотальной ХТЭП, распространенность которой соответствовала 2-3 анатомическим стенкам плевральной полости
В третью группу включены 10 (15,4%) пациентов с тотальной ХТЭП, распространенность которой захватывала все анатомические стенки плевральной полости
Пациенты были сопоставимы по срокам и адекватности предоперационной химиотерапии Всем пациентам проводилось детальное клинико-лабораторное обследование, включавшее в себя исследование органов грудной клетки лучевыми методами диагностики до начала лечения, в предоперационном и послеоперационном периодах, микробиологическое исследование мокроты, экссудата, полученного при торакоцентезе, и операционного материала с последующим определением лекарственной устойчивости МБТК к препаратам основного и резервного ряда . Функциональные исследования включали: исследование функции внешнего дыхания, исследование газового состава крови, электрокардиографию в стандартных отведениях, эхо-кардиографию
Химиотерапия в предоперационном и послеоперационном периоде проведена на основании микробиологических данных о лекарственной устойчивости МБТК . Всем пациентам выполнено хирургическое лечение с применением видеоассистированного торакоскопиче-ского доступа в объеме плеврэктомии с декортикацией легкого, в т ч с одномоментной резекцией легкого различного объема . Оценка степени интраоперацион-ной кровопотери в зависимости от типа плеврэктомии осуществлялась с использованием шкалы «American
Vol. 31 (3) 2023
college of surgeons advanced trauma life support» . Кроме того, у всех пациентов выполнено морфологическое исследование операционного материала с определением активности специфического процесса в париетальной плевре и в резецированной ткани легкого .
После завершения анализа данные были экспортированы в программу Office Excel (Microsoft, США). Для статистической обработки результатов использовали программы MS Excel, GraphPad (GraphPad Software Inc . , США) и MedCalc (MedCalc Software Inc . , Бельгия) . Результаты представлены с использованием методов описательной статистики: абсолютные значения (n),
При анализе форм лекарственной резистентности МБТК в мокроте по данным анамнеза установлено, что в группе с ограниченной формой ХТЭП у 34 (85%) пациентов лекарственная чувствительность возбудителя сохранена к противотуберкулезным препаратам 1 ряда . В группе с субтотальной ХТЭП у 8 (53,3%) пациентов установлена множественная (МЛУ) и широкая (ШЛУ) лекарственная устойчивость возбудителя . В группе больных тотальной хронической эмпиемой плевры МЛУ и ШЛУ МБТК встречались у 9 (90,0%) пациентов . На момент поступления в клинику бактериовыделение различной интенсивности выявлено у 12 (18,5%) пациентов: у 1 (8,3%) пациента с ограниченной, у 7 (58,3%) пациентов с субтотальной и у 4 (33,3%) пациентов с тотальной эмпиемой плевры . Данные лекарственной чувствительности МБТК у этих пациентов соответствовали анамнестическим данным . Всем пациентам была развернута противотуберкулезная химиотерапия согласно данным чувствительности МБТК.
При анализе сопутствующей патологии установлено, что у 23 пациентов (35,4%) на момент поступления в клинику имелись сопутствующие заболевания: у 15 (23,1%) пациентов — хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма, у 13 (20,0%) — заболевания
доля, частота (%), среднее арифметическое (М), ошибка среднего арифметического (т) .
РЕЗУЛЬТАТЫ
У 45 (69,2%) пациентов осумкованная эмпиема плевры сформировалась в условиях ТОД продолжительностью > 1 года . Правостороннее поражение плевры выявлено у 44 (67,7%) пациентов, левостороннее — у 21 (32,3%) . Субтотальная и тотальная ХТЭП осложняли течение преимущественно деструктивных форм туберкулеза легких (табл . 1) .
сердечнососудистой системы, такие как артериальная ги-пертензия и ишемическая болезнь сердца, у 10 (15,4%) — сахарный диабет, у 6 (9,2%) — гепатит С .
Всем пациентам выполнено видеоассистирован-ное хирургическое лечение в объеме плеврэктомии с декортикацией легкого, при этом плеврэктомия с одномоментной резекцией легкого различного объема (в зависимости от объема поражения легкого) выполнена 50 (76,9%) пациентам Плеврэктомия с одномоментной сегментарной резекцией, в т ч с обработкой элементов корня легкого, выполнена 17 (26,2%) пациентам, с комбинированной резекцией легкого — 16 (24,6%) пациентам, с лобэктомией — 17 (26,2%) пациентам Плеврэктомия без резекции легкого выполнена 15 (23,0%) пациентам при очаговом и диссеми-нированном процессе в легком (табл 2) Длительность операций составляла от 35 до 425 мин, в среднем — 135,9 мин . В группе пациентов, которым выполнена частичная плеврэктомия с декортикацией легкого по поводу ограниченной эмпиемы плевры, средняя ин-траоперационная кровопотеря составила 240,1 ± 47,5 мл (табл . 3) . Наиболее высокая интраоперационная кровопотеря наблюдалась в группе пациентов после тотальной плеврэктомии
Таблица 1. Распределение пациентов, п (%), по распространенности внутриплевральных изменений в зависимости от клинической формы туберкулеза легких
Клиническая форма процесса в легком Распространенность эмпиемы плевры Всего
Ограниченная Субтотальная Тотальная
Фиброзно-кавернозный туберкулез 10 (15,4) 7 (10,8) 3 (4,6) 20 (30,8)
Цирротический туберкулез 2 (3,1) 2 (3,1) 2 (3,1) 6 (9,2)
Туберкулема с распадом 9 (13,8) 1 (1,5) 1 (1,5) 11 (16,9)
Туберкулема без распада 5 (7,7) 1 (1,5) - 6 (9,2)
Множественные туберкулемы с распадом 3 (4,6) 1 (1,5) 1 (1,5) 5 (7,7)
Множественные туберкулемы без распада 2 (3,1) - - 2 (3,1)
Диссеминированный туберкулез 2 (3,1) - 2 (3,1) 4 (6,2)
Очаговый туберкулез 7 (10,8) 3 (4,6) 1 (1,5) 11 (16,9)
Всего 40 (61,5) 15 (23,1) 10 (15,4) 65 (100,0)
Таблица 2. Характеристика оперативных вмешательств, п (%), в анализируемой когорте пациентов
Объем резекции легкого Тип плеврэктомии Всего
Частичная Субтотальная Тотальная
Сегментарная 14 (21,5) 2 (3,1) 1 (1,5) 17 (26,2)
Комбинированная 7 (10,8) 6 (9,2) 3 (4,6) 16 (24,6)
Лобэктомия 10 (15,4) 4 (6,2) 3 (4,6) 17 (26,2)
Без резекции легкого 9 (13,8) 3 (4,6) 3 (4,6) 15 (23,0)
Всего 40 (61,5) 15 (23,1) 10 (15,4) 65 (100,0)
Таблица 3. Распределение пациентов, п (%), по степени интраоперационной кровопотери при разном типе плеврэктомии
Степень и объем кровопотери, мл Тип плеврэктомии
Частичная Субтотальная Тотальная
n 40 15 10
Степень I, < 750,0 мл, n (%) 38 (95,0) 10 (66,7) 7 (70,0)
Степень II, 750,0-1500,0 мл, n (%) 2 (5,0) 4 (26,7) 1 (10,0)
Степень III, 1500,0-2000,0 мл, n (%) - 1 (6,7) 1 (10,0)
Степень IV, < 2000,0 мл, n (%) - - 1 (10,0)
Средний объем кровопотери, M ± m, мл 240,1 ± 47,5 609,9 ± 78,6 626,6 ± 110,1
Пациентам, у которых кровопотеря превышала 750 мл, восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) проводилось согласно алгоритму базового восполнения острой кровопотери (по И. В . Молчанову, 1998) . Таким образом, 16 пациентам (24,2%), у которых степень интраоперационной кровопотери составила 750-1500 мл, восполнение ОЦК проводилось посредством парентеральной инфузии кристаллоидных растворов без применения свежезамороженной плазмы (СЗП) и эри-троцитарной массы . Пяти пациентам (7,6%), степень интраоперационной кровопотери которых составила 1500-2000 мл, с целью восполнения ОЦК помимо парентеральной инфузии кристаллоидных растворов применялась СЗП 10 мг/кг . У четырех пациентов (6,0%), степень интраоперационной кровопотери которых превышала 2000 мл, для восполнения ОЦК применяли парентеральную инфузию кристаллоидных препаратов, СЗП 20 мг/кг и инфузию эритроцитарной массы по показаниям .
Частота интраоперационных осложнений составила 9,2% (п = 6) .
В группе пациентов с тотальной эмпиемой плевры у 30,0% (п = 3) после выполнения декортикации легкого сформировались множественные альвеолярноплев-ральные дефекты, что потребовало дополнительного ушивания легочной ткани с целью осуществления аэростаза У 10,0% (п = 1) пациентов с тотальной эмпиемой плевры вследствие выраженности фиброзного процесса и ранения сосуда в момент выделения структур корня легкого произошло интраплевральное кровотечение, а у 10,0% (п = 1) пациентов из вышеописанной
группы интраплевральное кровотечение было связано с ранением сосудов грудной стенки в момент мобилизации париетальной плевры в экстраплевральном слое .
В группе больных с субтотальным внутриплев-ральным поражением осложненное течение интра-операционного периода установлено у 20,0% (п = 2) пациентов У 13,3% (п = 2) пациентов выявлено формирование множественных дефектов паренхимы легкого после декортикации, у 6,7% (п = 1) пациентов — интраплевральное кровотечение, связанное с ранением структур корня легкого
В группе пациентов с ограниченным внутриплев-ральным процессом интраоперационных осложнений не наблюдалось (табл 4)
В 32 случаях (49,2%) длительность дренажного периода составила 3-5 дней, при этом 22 пациентам (68,7%) из этой группы наблюдения была выполнена частичная плеврэктомия . 29 (44,6%) пациентов, которым была выполнена субтотальная плеврэктомия, находились на дренажном периоде от 7 до 14 дней Пролонгированный дренажный период потребовался пяти (7,7%) пациентам, трем (60,0%) из которых была выполнена тотальная плеврэктомия .
Послеоперационный период осложнился у восьми пациентов (12,3%), из которых четырем (6,1%) выполнена субтотальная плеврэктомия с декортикацией легкого, четырем (6,1%) — тотальная плеврэктомия с декортикацией легкого В группе больных с частичной плеврэктомией послеоперационных осложнений не наблюдалось
I. P. Pavlov Russian
ORIGINAL STUDY ARTICLES Vol. 31 (3) 2023 Medical Biological Herald
Таблица 4. Характеристика интраоперационных осложнений, n (%), в зависимости от объема плеврэктомии
Интраоперационные осложнения Тип плеврэктомии Всего
Частичная Субтотальная Тотальная
п 40 15 10 65
Нарушение целостности структур корня легкого - 1 (1,5) 1 (1,5) 2 (3,1)
Нарушение целостности сосудов грудной стенки - - 1 (1,5) 1 (1,5)
Множественные дефекты паренхимы легкого - 2 (3,1) 3 (4,6) 5 (7,7)
Всего 0 3 (4,6) 5 (7,7) 8 (12,3)
При анализе характера осложнений установлено, что в группе пациентов после субтотальной плеврэктомии с декортикацией легкого у трех (4,6%) сформировалась остаточная плевральная полость, а у одного пациента (1,5%) послеоперационный период осложнился интра-плевральным кровотечением с формированием гемоторакса, что потребовало проведения дополнительного этапа хирургического лечения, заключающегося в рето-ракотомии с повторным гемостазом . В группе пациентов после тотальной плеврэктомии с декортикацией легкого
остаточная плевральная полость сформировалась у 2 (3,1%) больных. Кроме того, как и в предыдущей группе, у 1 (1,5%) пациента послеоперационный период осложнился развитием интраплеврального кровотечения, что потребовало повторного этапа хирургического лечения, а у 1 (1,5%) пациента на 7 сутки послеоперационного периода установлен бронхоплевральный свищ, что потребовало проведения дополнительного этапа хирургического лечения — торакомиопластики . Послеоперационной летальности не наблюдалось (табл 5)
Таблица 5. Характеристика послеоперационных осложнений, п (%), в зависимости от объема выполненной плеврэктомии
Послеоперационные осложнения Тип плеврэктомии Всего
Частичная Субтотальная Тотальная
п 40 15 10 65
Формирование остаточной плевральной полости - 3 (4,6) 2 (3,1) 5 (7,7)
Интраплевральное кровотечение, формирование гемоторакса (3-5 сут) - 1 (1,5) 1 (1,5) 2 (3,1)
Формирование бронхоплеврального свища - - 1 (1,5) 1 (1,5)
Всего 0 4 (6,1) 4 (6,1) 8 (12,3)
В группе пациентов с тотальным внутриплевраль-ным поражением частота интраоперационных осложнений составила 40,0% (п = 4), послеоперационных осложнений — 30,0% (п = 3). В группе пациентов с субтотальной эмпиемой плевры частота интраопера-ционных осложнений составила 20,0% (п = 3), послеоперационных осложнений — 26,7% (п = 4). Вероятно, высокая частота интраоперационных и послеоперационных осложнений в описанных группах была связана с высокой распространенностью патологических изменений в легких и плевре, выраженностью цир-ротических изменений структур корня легкого, тяжестью пневмолиза, который у данной категории пациентов проводился в экстраплевральном и экстра-фасциальном слоях. В группе пациентов с ограниченным интраплевральным поражением интраоперационных и послеоперационных осложнений не наблюдали
Случаев госпитальной летальности также не наблюдалось. Все вышеописанные осложнения удалось ликвидировать Повторный этап хирургического лечения потребовался лишь трем (4,6%) пациентам, из которых у двух (3,1%) выполнена реторакотомия с повторным гемостазом и у одного (1,5%) пациента выполнена торакомиопластика по поводу бронхоплев-рального свища
При морфологическом исследовании операционного материала в группе пациентов, которым выполнена частичная плеврэктомия по поводу ограниченной ХТЭП, у 23 (57,5%) пациентов определялись признаки специфического воспаления умеренной активности в утолщенной париетальной плевре с частым наличием внутриплевральных казеом (рис . 1) . В группе пациентов, которым выполнена субтотальная плев-рэктомия, у 8 пациентов (57,1%) из 14 определены
признаки прогрессирования специфического процесса . как и в предыдущей, в большинстве случаев (58,3%) То же характерно и для пациентов, которым выполне- определялись признаки высокой активности туберку-на тотальная плеврэктомия . В этой группе наблюдения, лезного воспаления с прогрессированием (рис . 2).
Рис. 1. Очаг туберкулезного воспаления с признаками фиброзирования в субплевральной зоне легочной ткани.
Примечание: А — внутриплевральная казеома; Б — микропрепарат участка плевры с незначительными фиброзными изменениями, малой воспалительной инфильтрацией лимфоидного характера (окраска гематоксилином и эозином).
Рис. 2. Высокая активность туберкулезного процесса с прогрессированием.
Примечание: А — разновозрастная сливная гранулематозная реакция в плевре при множественных туберкулемах в легочной ткани с признаками прогрессирования и распадом; Б — субплевральная каверна с прорывом в плевральную полость. Выраженные признаки гранулематозного воспаления, с признаками кровотечения из аррозированного сосуда (окраска гематоксилином и эозином).
При анализе характеристики активности туберкулеза в резецированном легком у 27 пациентов с частичной плеврэктомией и одномоментной резекцией установлено, что у 11 пациентов (52,4%) в резецированной паренхиме определены признаки умеренной активности туберкулезного воспаления . В группе пациентов, которым выполнена субтотальная плеврэктомия с одномоментной резекцией, несмотря на высокую активность специфического процесса в удаленной
париетальной плевре, в резецированной легочной паренхиме в большинстве наблюдений (66,6%) определялись признаки низкой активности туберкулезного воспаления . В группе пациентов, которым выполнена тотальная плеврэктомия с одномоментной резекцией легкого, определялись внутрилегочные процессы исключительно с умеренной степенью активности специфического воспаления Всем пациентам в послеоперационном периоде продолжено консервативное лечение
Vol. З1 (З) 202З
в соответствии с данными, полученными при исследовании операционного материала
Эффективность комплексного лечения пациентов с ТОД, осложненным ХТЭП, составила 92,3% (п = 60). При этом достижение клинического эффекта и отсутствие послеоперационных рецидивов, несмотря на адекватное послеоперационное консервативное лечение, прямо пропорционально распространенности
ОБСУЖДЕНИЕ
Изучение эффективности хирургического лечения пациентов с ТОД, осложненным ХТЭП различной степени распространенности, показало, что у пациентов с субтотальной и тотальной ХТЭП чаще встречаются распространенные деструктивные формы туберкулеза легких с МЛУ/ШЛУ МБТК, несмотря на проводимый курс предоперационной химиотерапии . Ранее было доказано, что оперативные вмешательства при ХТЭП, произведенные у больных с учетом сроков развития необратимых изменений (3-5 мес . ), т. е . в более ранние сроки, позволили повысить эффективность хирургического лечения до 87,8%, снизить летальность до 4,9% и рецидивы эмпием плевры до 7,3% [14].
При гистологическом исследовании операционного материала активность туберкулезного воспаления в удаленной париетальной плевре была выше, чем в резецированном легком Средняя интраоперационная кровопотеря в группах не была массивной и составила в среднем 240 мл у пациентов с ограниченной плев-рэктомией, 609 мл — с субтотальной плеврэктомией и 626 мл — с тотальной плеврэктомией . Анализ интраопе-рационных осложнений данного вида операций показал, что в группе с ограниченной эмпиемой осложнения отсутствовали, а наиболее частым видом осложнений являлось повреждение паренхимы легкого (7,7%), связанное с трудностью выделения легкого При анализе послеоперационных осложнений выявлено, что в группе с ограниченной эмпиемой послеоперационные осложнения также отсутствовали. Наиболее частым видом осложнений в группах с обширной плеврэктомией являлось формирование остаточной полости (7,7%),
внутриплевральных изменений (табл 6) Так, в группе пациентов, оперированных по поводу тотальной эмпиемы плевры, частота рецидивов составила 4,6% (п = 3), в группе с субтотальным внутриплевральным поражением рецидив эмпиемы плевры установлен у 3,1% (п = 2), а в группе пациентов, оперированных по поводу ограниченной эмпиемы плевры, послеоперационных рецидивов не установлено (табл . 6) .
связанное со сложностью расправления легкого в условиях грубых фиброзных изменений, сопровождающих развитие эмпиемы плевры
В целом, частота послеоперационных осложнений после плеврэктомии с декортикацией легкого, в т ч с одномоментной резекцией за период с 2014 по 2021 гг . составила 12,3% . Послеоперационной летальности не наблюдалось . Частота послеоперационных рецидивов эмпиемы составила 7,7% . Общая клиническая эффективность проводимого комплексного лечения больных ТОД, осложненного ХТЭП, составила 92,3% .
В недавно опубликованной работе коллектива авторов из Китая были представлены результаты лечения 47 пациентов с ТОД, осложненным ХТЭП. Средняя интраоперационная кровопотеря составила 322,34 ± 261,85 мл . У 5 пациентов были послеоперационные осложнения (10,64%): 1 случай ателектаза, 1 случай замедленного заживления раны, 1 случай постоянной аэрации после операции, которая окончательно была излечена повторной операцией через 6 месяцев, и 2 случая печеночной недостаточности . При этом общий лечебный эффект составил 45 случаев, а показатель излечения составил 95,74% . Авторы подчеркивают, что при развитии ХТЭП с формированием необратимых патологических изменений необходимо раннее хирургическое вмешательство для максимального увеличения вероятности выздоровления К преимуществам хирургии относятся такие факты, заслуживающие широкого клинического применения, как быстрое получение образцов и повышенная частота излечения, облегчение клинических симптомов и улучшение качества жизни [15] . Однако в данном исследовании не были приведены данные об объемах проведенных
Таблица 6. Эффективность комплексного лечения пациентов с туберкулезом органов дыхания, осложненным хронической эмпиемой плевры, п (%)
Эффективность комплексного лечения Распространенность эмпиемы плевры Всего
Ограниченная Субтотальная Тотальная
Клинический эффект 40 (61l5) 13 (20.0) У (10l8) 60 (92l3)
Рецидив эмпиемы плевры - 2 (3l1) 3 (4l6) 5 (7l7)
Летальность - — — —
Всего больных 40 (61l5) 15 (23l1) 10 (15l4) 65 (100l0)
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Том 31, № 3, 2023
Российский медико-биологический вестник имени академика И. П. Павлова
плевроэктомий, а также результатах гистологического исследования операционного материала . Полученные результаты собственного проведенного исследования в сравнении с данными, полученными X. 7епд, е1 а1 . [15], свидетельствуют о высокой эффективности хирургического лечения исследуемой категории пациентов, вне зависимости от распространенности патологических изменений в плевре и легком .
Разработки особой клинической тактики требует категория коморбидных пациентов с противопоказаниями к хирургическому вмешательству В дальнейших перспективах планируется повышение эффективности и поиск новых методов лечения туберкулезных плевритов и туберкулезных эмпием, внедрение в практическую деятельность наиболее щадящих и эффективных методов плевродеза, проведение оценки этих методов на основе морфологических исследований операционного материала и течения послеоперационного периода .
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Пациенты с туберкулезом органов дыхания, осложненным эмпиемой плевры, являются наиболее тяжелым контингентом туберкулезных стационаров Изменения, возникающие в плевре, редко подвергаются обратному развитию в результате проводимой противотуберкулезной химиотерапии Воспалительные плевры (туберкулез плевры или вторичные неспецифические изменения), несмотря на антибактериальное лечение, приводят к необратимым изменениям плевральных листков (утолщение, фиброз, осумкованные полости), при этом возникает стойкое нарушение экскурсии легкого, а в ряде случаев и грудной стенки с ее последующей деформацией
В проведенном исследовании доказана высокая эффективность общеклинического лечения у данной категории пациентов при отсутствии летальности, определена низкая частота развития интраопераци-онных, послеоперационных осложнений и рецидивов Таким образом, пациентам с туберкулезом органов
дыхания, осложненным эмпиемой плевры, необходимо проведение комбинированного хирургического лечения, включающего резекцию легкого и плеврэктомию различного объема с дальнейшим продолжением курса противотуберкулезной химиотерапии согласно полученным данным о лекарственной чувствительности
Для дальнейшего улучшения результатов лечения требуется проведение проспективных рандомизированных контролируемых исследований с целью разработки предоперационной подготовки, оценки долгосрочной эффективности и безопасности хирургического лечения у пациентов с хронической туберкулезной эмпиемой плевры .
ДОПОЛНИТЕЛЬНО
Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Благодарность. Авторы выражают благодарность коллективу отдела патоморфологии Центрального научно-исследовательского института туберкулеза за помощь в проведении исследования. Вклад авторов: Читорелидзе Г. В. — концепция, статистическая обработка, написание текста; Чащина М. В. — обработка материала, написание текста; Багиров М. А. — дизайн исследования; Садов-никова С. С. — дизайн исследования и редактирование; Березовский Ю. С. — сбор и обработка материала; Папков А. В. — обработка материала. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).
Funding. The authors declare that there is no funding for the study. Conflict of interests. The authors declare no conflicts of interests. Acknowledgment. The authors are grateful to the staff of the Central Research Institute of Tuberculosis, for their help in conducting the study. Contribution of the authors: G. V. Chitorelidze — concept, statistical processing, text writing; M. V. Chashchina — processing of the material, writing the text; M. A. Bagirov — study design; S. S. Sadovnikova — design research and editing; Y. S. Berezovskiy — collection and processing of material; A. V. Papkov — material processing. The authors confirm the correspondence of their authorship to the ICMJE International Criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
1. Елькин А.В., Басек Т.С., Калеченков М.К., и др. Отдаленные результаты хирургического лечения туберкулеза легких с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя // Туберкулез и болезни легких. 2015. № 7. С. 39-40.
2. Кранц И.М. Хирургическое лечение туберкулеза легких // Главврач. 2018. № 11. С. 72-81.
3. Безносик Р.В., Полянский В.К., Лятошинский А.В., и др. Хирургическое лечение хронической туберкулезной эмпиемы плевры // Военно-медицинский журнал. 2020. Т. 341, № 8. С. 38-45. doi: 10.17816^ММ^2361
4. Полянский В.К., Савицкий Г.Г. О пиопневмотораксе у больных туберкулезом легких // Военно-медицинский журнал. 2017. Т. 338, № 6. С. 48-54. doi: 10.17816^ММ^3308
5. Тюхтин Н.С., Стогова Н.А., Гиллер Д.Б. Болезни плевры. М.: Медицина; 2010.
6. Опанасенко Н.С., Шалагай С.М., Терешкович А.В., и др. Эффективность разных видов париетальной плеврэктомии с декортикацией легкого при патологии плевры специфического и неспецифического генеза // Туберкулез, легочные болезни, ВИЧ-инфекция. 2017. № 1 (28). С. 27-35.
7. Ширинкина А.Е., Бурухина Л.В., Сергевнин В.И., и др. Особенности современного туберкулезного плеврита в зависимости от патоморфологической картины плевры // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. 2011. № 5. С. 198-200.
8. Варин А.А., Ханин А.Л., Фенстер В.А. Туберкулезные эмпиемы плевры как предиктор летального исхода у больных туберкулезом
ORIGINAL STUDY ARTICLES
Vol. З1 (З) 202З
легких // Вестник современной клинической медицины. 2015. Т. 8, № 1. С. 23-26.
9. Брюсов П.Г., Полянский В.К. Туберкулезная эмпиема плевры. М.; 2007.
10. Попов М.Ю. Особенности диагностики и лечения эмпиемы плевры туберкулезной этиологии в условиях физиотерапевтического стационара. Дис. канд. мед. наук. СПб.; 2003.
11. Полянский В.К., Савицкий Г.Г., Лятошинский А.В. К вопросу о диагностике и хирургической тактике при хронической туберкулезной эмпиеме плевры // Туберкулез и социально-значимые заболевания. 2015. № 3. С. 62-63.
12. Отс О.Н., Агкацев Т.В., Перельман М.И. Хирургическое лечение туберкулеза легких при устойчивости микобактерий к химиопрепа-ратам // Сеченовский вестник. 2012. № 2 (8). С. 15-23.
13. Гиллер Д.Б., Кесаев О.Ш., Короев В.В., и др. Сложности диагностики и выбора тактики лечения пострезекционной туберкулезной эмпиемы плевры с бронхоплевральным свищем // Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2019. Т. 9, № 3. С. 209-214. Доступно по: http://rejr.ru/voiume/35/22.pdf. Ссылка активна на 17.1 1.2022. doi: 10.21569/2222-7415-2019-9-3-209-214
14. Никонов С.Д., Смоленцев М.Н., Краснов Д.В., и др. Фотодинамическая терапия при туберкулезной эмпиеме плевры // Туберкулез и болезни легких. 2021. Т. 99, № 5. С. 51-56. doi: 10.21292/2075-1230-2021-99-5-51-56
15. Zeng X., Yue W., Ye S., et ai. Evaluation of thoracic surgery as a treatment approach in patients with rifampin-resistant chronic tuberculous empyema // J. Bras. Pneumoi. 2022. Voi. 48, No. 4. P. e20220074. doi: 10.36416/1806-3756/e20220074
REFERENCES
1. ELkin AV, Basek TS, Kaiechenkov MK, et ai. Postponed outcomes of surgery treatment of extensive drug resistant pulmonary tuberculosis patients. Tuberculosis and Lung Diseases. 2015;(7):39-40. (In Russ).
2. Krants IM. Surgical treatment of pulmonary tuberculosis. Glavvrach. 2018;(11):72-81. (In Russ).
3. Beznosik RV, PoLyanskii VK, Lyatoshinskii AV, et ai. Surgical treatment of chronic tuberculous empyema of the pleura. Voenno-Medicinskij Zurnal. 2020;341(8):38-45. (In Russ). doi: 10.17816/RMMJ82361
4. PoLyanskiy VK, Savitskiy GG. About pyopneumothorax in patients with pulmonary tuberculosis. Voenno-Medicinskij Zurnal. 2017;338(6):48-54. (In Russ). doi: 10.17816/RMMJ73308
5. Tyukhtin NS, Stogova NA, GiLLer DB. Bolezni plevry. Moscow: Meditsina; 2010. (In Russ).
6. Opanasenko MS, ShaLahai SM, Tereshkovych OV, et aL. Efficiency of Different Types ParietaL PLeurectomy with Decortication of the Lung with Specific and Nonspecific PLeuraL Diseases. Tuberculosis, Lung Diseases, HIV Infection (Ukraine). 2017;(1):39-2. (In Ukrain).
7. Shirinkina AE, Burukhina LV, Sergevnin VI, et aL. Osobennosti sovremennogo tuberkuLeznogo pLevrita v zavisimosti ot patomorfoLogicheskoy kartiny pLevry. Aktual'nyye Problemy Gumanitarnykh i Estestvennykh Nauk. 2011;(5):198-200. (In Russ).
8. Varin AA, Khanin AL, Fenster VA. TubercuLous empyema of pLeura as a predictor of death in patients with puLmonary tubercuLosis. Vestnik Sovremennoi Klinicheskoi Mediciny. 2015;8(1):23-6. (In Russ).
9. Bryusov PG, PoLyanskiy VK. Tuberkuleznaya empiyema plevry. Moscow; 2007. (In Russ).
10. Popov MYu. Osobennosti diagnostiki i Lecheniya empiyemy pLevry tuberkuLeznoy etioLogii v usLoviyakh fizioterapevticheskogo statsionara [dissertation]. Saint-Petersburg; 2003. (In Russ).
11. PoLyanskiy VK, Savitskiy GG, Lyatoshinskiy AV. K voprosu o diagnostike i khirurgicheskoy taktike pri khronicheskoy tuberkuLeznoy empiyeme pLevry. Tuberkulez i Sotsialno-znachimyye Zabolevaniya. 2015;(3):62-3. (In Russ).
12. Ots ON, Agkatsev TV, PereLman MI. The surgicaL treatment of puLmonary tubercuLosis with the resistance of mycobacteria to drugs. Sechenovskiy Vestnik. 2012;(2):15—23. (In Russ).
13. GiLLer DB, Kesaev OSh, Koroev VV, et aL. The difficuLties in diagnosing and treatment tactics of postresection tubercuLous pLeuraL empyema with bronchopLeuraL fistuLa. Russian Electronic Journal of Radiology. 2019;9(3):209-14. AvaiLabLe at: http://rejr.ru/voLume/35/22.pdf. Accessed: 2022 November 17. (In Russ). doi: 10.21569/2222-7415-2019-9-3-209-214
14. Nikonov SD, SmoLentsev MN, Krasnov DV, et aL. Photodynamic therapy in tubercuLous pLeuraL empyema. Tuberculosis and Lung Diseases. 2021;99(5):51-6. (In Russ). doi: 10.21292/2075-1230-2021-99-5-51-56
15. Zeng X, Yue W, Ye S, et aL. EvaLuation of thoracic surgery as a treatment approach in patients with rifampin-resistant chronic tubercuLous empyema. J Bras Pneumol. 2022;48(4):e20220074. doi: 10.36416/1806-3756/e20220074
ОБ АВТОРАХ
Читорелидзе Георгий Валерьевич, к.м.н.;
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5062-9788;
eLibrary SPIN: 4301-7364; е-maii: chitoreiidze2015@yandex.ru
*Чащина Маргарита Викторовна, аспирант; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0257-5145; е-maii: tsimbaiyuck.rita@yandex.ru
Багиров Мамад-Багир Адил оглы, д.м.н., профессор; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9788-1024; eLibrary SPIN: 8820-5448; e-maii: bagirov60@maii.ru
Садовникова Светлана Сергеевна, д.м.н.; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6589-2834; e-maii: sadovnikova.sv@maii.ru
Березовский Юрий Сергеевич;
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5904-0021; e-maii: report-q@yandex.ru
Папков Александр Витальевич, д.м.н.; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2988-990X; eLibrary SPIN: 4902-5864; e-maii: avpapkov@maii.ru
AUTHOR'S INFO
Georgiy V. Chitorelidzel MDl Cand. Sci. (Med.); ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5062-9788; eLibrary SPIN: 4301-7364; е-mail: chitorelidze2015@yandex.ru
*Margarita V. Chashchinal PhD-Student; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0257-5145; е-mail: tsimbalyuck.rita@yandex.ru
Mamad-Bagir A. Bagirov. MD. Dr. Sci. (Med.). Professor; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9788-1024; eLibrary SPIN: BB20-544B; e-mail: bagirov60@mail.ru
Svetlana S. Sadovnikoval MDl Dr. Sci. (Med.); ORCID: https://orcid.org/0000-0002-65B9-2B34; e-mail: sadovnikova.sv@mail.ru
Yuriy S. Berezovskiy;
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5904-0021; e-mail: report-q@yandex.ru
Aleksandr V. Papkovl MDl Dr. Sci. (Med.); ORCID: https://orcid.org/0000-0003-29BB-990X; eLibrary SPIN: 4902-5B64; e-mail: avpapkov@mail.ru
* Автор, ответственный за переписку / Corresponding author
