CC BY
29Эффективность хирургического лечения больных с деструктивными формами туберкулеза легких в сочетании с хламидиинои и микоплазменнои инфекциями.
Данилов Е.А. (eugeny.dan@rambler.ru ), Кожемякин А.М., Ямковой С.Д. Центральный НИИ туберкулеза РАМН, г. Москва.
С 1992 года отмечается рост заболеваемости туберкулезом в мире [1] и более частое развитие распространенных прогрессирующих форм этого заболевания [10,13,14,16,17]. Наличие сопутствующей неспецифической инфекции дыхательных путей является одним из факторов, способствующих прогрессирующему течению туберкулеза [4]. В последние годы возросла роль хламидий и микоплазм как возбудителей пневмоний и бронхитов [12]. Все они относятся к группе внутриклеточных паразитов и способны к генерализации в организме [2,3,11,18]. Исследования, проведенные в последние годы, выявили высокие показатели инфицированности туберкулезных больных хламидиями и микоплазмами - от 43,8% [15] до 61,4% [9]. Изучение взаимодействия туберкулеза легких с хламидийной и микоплазменной инфекциями (ХМИ) стало одним из новых направлений научных исследований, однако к настоящему времени существует не так много работ, посвященных данной проблеме.
С целью определения распространенности ХМИ у больных деструктивными формами туберкулеза легких и оценки их влияния на характер течения туберкулезного процесса и результаты хирургического лечения были проанализированы истории болезней 130 больных в хирургическом отделе Центрального НИИ туберкулеза РАМН в период с 1998 года по 2003 год.
Больные имели следующие клинические формы легочного туберкулеза: туберкулема в фазе распада - 13 (10%), инфильтративный туберкулез легких в фазе распада - 10 (7,7%), фиброзно-кавернозный туберкулез одной доли легкого - 15 (11,5%), фиброзно-кавернозный туберкулез более одной доли легкого - 55 (42,3%), казеозная пневмония-10 (7,7%), туберкулезная эмпиема, осложненная бронхиальной фистулой - 27 (20,8%). Всем больным проводили традиционное исследование по поводу туберкулеза и, кроме того, исследование на хламидии и микоплазмы при поступлении, перед операцией и после операции. У 103 (79,2%) больных в мокроте обнаружены микобактерии туберкулеза (МБТ) методом люминесцентной бактериоскопии и посева, причем у 32 (24,6%) больных бактериовыделение было массивным (МБТ > 100 в поле зрения). У 78 (60%) больных в мокроте методом посева обнаружена неспецифическая микрофлора. Наиболее часто выделяемыми микробами являлись: Streptococcus a-haemolyticus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus ß-haemolyticus и Branchamella catarrhalis. Учитывая, что ХМИ инфекции имеют способность к генерализации [2,3,11,18], у всех больных наряду с исследованием органов дыхания на ХМИ инфекции, проводилось исследование урогенитального тракта. Для этого методом прямой
иммунофлюоресценции исследовали материал брашбиопсии после бронхоскопии и одновременно соскоб со слизистой оболочки уретры у мужчин и шейки матки у женщин.
В материале брашбиопсии слизистой оболочки бронхов ХМИ обнаружены у 65 человек (50%). В материале слизистой оболочки урогенитального тракта ХМИ
обнаружены у 72 человек (55,4%). Были выделены два вида хламидий - Chlamydophila pneumoniae и Chlamydia trachomatis и два вида микоплазм - Mycoplasma pneumoniae и Mycoplasma hominis. Совпадение видовой принадлежности возбудителей в материалах из бронхов и урогенитального тракта обнаружено у 87 (67%) больных, несовпадение у 8 (6%), у 35 (27%) ХМИ не обнаружено (коэффициент ассоциации Q=0,535 (хламидии), 0,41(микоплазмы), связь достоверна [7]), что указывает на генерализованное течение ХМИ инфекций. Итого, из 130 обследованных больных хламидии обнаружены в организме у 31 (23,8%), микоплазмы у 37 (28,5%) и их сочетание у 27 (20,7%) больных, у 35 (27%) не обнаружены. Общий показатель инфицированности составил 73% (95 человек).
Таблица 1. Клинические формы туберкулеза легких и инфицированность ХМИ (в абсолютных величинах и процентном соотношении по каждой группе*).
Формы туберкулеза Хламидии и микоплазмы
не обнаружены обнаружены
Инфильтративный туберкулез легких 9 (25,7%) 1(1,1%)
Казеозная пневмония — 10 (10,5%)
Туберкулема 11 (31,5%) 2 (2,1%)
Фиброзно-кавернозный туберкулез одной доли легкого 9 (25,7%) 6 (6,3%)
Фиброзно-кавернозный туберкулез более одной доли легкого 4 (11,4%) 51 (53,7%)
Туберкулезная эмпиема плевры, осложненная бронхиальной фистулой. 2(5,7%) 25 (26,3%)
ИТОГО 35 (100%) 95 (100%)
* - разница значима, р<0,002
Как видно из таблицы 1, в группе неинфицированных больных значительно чаще преобладали ограниченные формы деструктивного туберкулеза - туберкулема, инфильтративный и фиброзно-кавернозный туберкулез одной доли легкого. В группе инфицированных значительно чаще встречались распространенные формы - фиброзно-кавернозный туберкулез (одно- и двухсторонний), туберкулезная эмпиема,
и "I С» 1—1 с» и
осложненная бронхиальной фистулой. Больные с казеозной пневмонией были все инфицированы.
Всем 130 больным проводилась предоперационная подготовка, включающая в себя противотуберкулезную терапию 4-5 химиопрепаратами с учетом данных чувствительности МБТ и антибактериальную терапию с учетом данных чувствительности неспецифической микрофлоры. Больным с туберкулезной эмпиемой проводилась дренажная и открытая санация плевральной полости. Лечение сопутствующих хламидийной и микоплазменной инфекций явилось новым компонентом в плане предоперационной подготовки. В качестве альтернативного метода лечения ХМИ использовалась терапия фоновым резонансным излучением (ФРИ) [5,6] КВЧ диапазона аппаратом «Стелла 1» (лицензия МЗ России рег.№42/99-1437-1532 от 08.11.99г.), генерирующим голографические спектральные аналоги [5,6] антибиотиков: азитромицина, кларитромицина и ломефлоксацина, не дающие побочных реакций. Курс лечения - 3-4 недели. Из 95 инфицированных больных
лечение против ХМИ проведено 55, поэтому были сформированы 3 группы больных: 1-я группа (опытная) - 40 (30,8%) больных, инфицированных ХМИ, не прошедших курс ФРИ терапии; 2-я группа (опытная) - 55 (42,3%) больных, инфицированных ХМИ, прошедших курс ФРИ терапии; 3-я группа контрольная - 35 (26,9%) больных, у которых ХМИ не обнаружены. После завершения курса ФРИ терапии у больных 2 группы отмечалось освобождение организма от ХМИ, что подтверждено данными контрольных иммунофлюоресцентных проб. У больных 1 группы инфицированность сохранялась. Эффективность предоперационной подготовки оценивалась по клинико-лабораторной и рентгенологической динамике течения туберкулезного процесса. Признаками эффективной предоперационной подготовки являлись: положительная динамика (исчезновение симптомов интоксикации, прекращение бактериовыделения, уменьшение количества каверн, их размеров, рассасывание инфильтрата, ликвидация бронхиальной фистулы и очищение полости эмпиемы от некроза), а также стабилизация туберкулезного процесса. Признаком неэффективной предоперационной подготовки являлось прогрессирование туберкулеза. Самые высокие показатели эффективности предоперационной подготовки были во 2 и 3 группах - 89,1% (49 человек) и 94,3% (33 человека), соответственно. Самый низкий показатель был в 1 группе - 47,5 % (19 человек). Так как у части больных (40) достигнута положительная динамика и туберкулезный процесс приобрел регрессирующее течение, оперативные вмешательства им не проводились. Из 130 прооперировано 90 больных.
Таблица 2. Характер оперативных вмешательств в исследуемых группах (число __больных).___
Характер оперативных 1 группа 2 группа 3 группа Всего
вмешательств
Атипичная резекция -- 2 11 13
Лобэктомия -- -- 3 3
Пульмонэктомия 22 21 4 47
Торакопластика 9 10 2 21
Трансстернальная 4 2 -- 6
окклюзия главного бронха
Операции не проводились 5 20 15 40
ИТОГО 40 55 35 130
В таблице 2 показаны оперативные вмешательства, проведенные в 3 группах больных. В ближайшем послеоперационном периоде у части больных имели место плевролегочные осложнения: несостоятельность механического шва культи бронха и реактивация гнойно-воспалительного процесса в плевральной полости.
Таблица 3. Результаты оперативных вмешательств в исследуемых группах больных (в абсолютных величинах и процентном соотношении по каждой __группе*).__
Результаты 1 группа 2 группа 3 группа
Послеоперационные осложнения 23 (65,7%) 9 (25,7%) 2 (10%)
Без осложнений 12 (34,3%) 26 (74,3%) 18 (90%)
ИТОГО 35(100%) 35(100%) 20(100%)
*- разница значима, р<0,002.
Из таблицы 3 следует, что в 1 группе послеоперационные осложнения возникали значительно чаще, чем во 2 группе. Частота осложнений в 3 группе также была невысокой. Летальных исходов не было.
Проведено морфологическое исследование резецированных участков легких, плевры и внутригрудных лимфатических узлов у 90 оперированных больных. Материал изучали с помощью световой и люминесцентной микроскопии. У больных 1 группы отмечено выраженное прогрессирование туберкулеза как в участке основного поражения, так и в отдалении от него. Формирующиеся туберкулезные гранулемы отличались малым количеством эпителиоидных клеток, преобладанием гигантских клеток инородных тел, макрофагов и лимфоцитов, содержащих в цитоплазме включения, напоминающие элементарные тельца хламидий и микоплазм [8]. Включения имели разную оптическую плотность. Плотные включения имели вид темно-фиолетовых зерен при окраске по Романовскому-Гимза. Клетки с данным типом включений имели положительную реакцию прямой иммунофлюоресценции на хламидии. Клетки с оптически пустыми включениями имели положительную реакцию прямой иммунофлюоресценции на микоплазмы. Клетки Лангханса, окружающие центральную зону распадающейся ткани, присутствовали в меньшем количестве. Аналогичная картина наблюдалась в грануляционном слое каверн, в стенках плевры. В перикавитарной зоне или в отдаленных участках обнаружены признаки нетуберкулезного воспаления. В полостях альвеол имелся белковый выпот, в том числе фибринозный, в некоторых местах выявлялись гиалиновые мембраны, выстилающие внутреннюю поверхность альвеол, множество слущенных альвеолоцитов II типа, альвеолярных макрофагов, имеющих внутриклеточные включения и дающих специфическое свечение при постановке реакции прямой иммунофлюоресценции. Отмечалось поражение всех слоев стенки сосудов легкого и плевры с развитием генерализованных васкулитов, а также поражение стенки бронхов с развитием казеозного эндо- и панбронхита, в том числе в зоне пересечения во время операции. Во внутригрудных лимфатических узлах наблюдалось утолщение капсулы, ретикулярные клетки пролиферировали, в их цитоплазме определялись включения, напоминающие элементарные тельца хламидий и микоплазм [8].
У больных 2 опытной группы (прошедших курс ФРИ терапии) и 3 контрольной группы подобных морфологических изменений не наблюдалось. Гранулемы имели типичный эпителиоидноклеточный характер. Васкулиты оставались только в зоне активного рассасывания инфильтрата, а воспалительные изменения в бронхах носили не казеозно-деструктивный, а продуктивный эпителиоидноклеточный характер. Характерных цитоплазматических включений в клетках не определялось. Внутригрудные лимфатические узлы оставались без изменений. Реакция прямой иммунофлюоресценции с мазками-отпечатками исследуемых тканей была отрицательной. Выводы:
1) Сочетание деструктивных форм туберкулеза легких с хламидийной и микоплазменной инфекциями в настоящее время достигает 73 %.
2) При данном сочетании туберкулезный процесс имеет склонность к прогрессирующему течению с развитием тяжелых распространенных форм заболевания.
3) Проведение курса ФРИ терапии, направленной на ликвидацию ХМИ у больных деструктивными формами туберкулеза легких позволяет повысить эффективность комплексной предоперационной подготовки до 89,1% и снизить частоту послеоперационных осложнений.
4) Морфологическими особенностями туберкулезного воспаления при сочетании с хламидиозом и микоплазмозом являются: преобладание экссудативно-некротических реакций над продуктивными; наличие генерализованных продуктивных васкулитов; значительное поражение крупных бронхов в виде казеозного эндо- или панбронхита. Заключение: В условиях высокой инфицированности ХМИ больных деструктивными формами туберкулеза легких необходимо включать в план предоперационного обследования определение данных инфекций. При выявлении сопутствующей ХМИ с целью ее подавления рекомендуется включить в комплексную предоперационную подготовку больных туберкулезом легких в качестве альтернативного метода ФРИ терапию, что позволяет повысить эффективность хирургического лечения.
Список литературы:
1)Васильев И.Г. «Физические факторы в лечении деструктивного туберкулеза легких с бактериовыделением». Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Смоленск, 2001г., стр. 9.
2)Гаспарян М.О. Штыкунова Е.В. Актуальность проблемы хламидийной инфекции. // «Российский медицинский журнал». 1997, №4, стр. 48-49.
3)Гранитов В.М. «Хламидиозы». Москва, Медицинская книга, 2000 - 190 с.
4) Дорожкова И.Р. Селина Л.Г. «Комплексная бактериологическая и серологическая диагностика неспецифических заболевания органов дыхания». Методические рекомендации. Москва, 1984 г.- 23 с.
5) «Использование терапии фоновым резонансным излучением для купирования болевого синдрома при нейровертеброгенных заболеваниях» Методические рекомендации №99/91. Утверждены министерством здравоохранения России, 1999г.
6) «КВЧ-терапия». Сборник методических рекомендаций и пособий для врачей. Томск, 2003г., стр. 6.
7) Мерков А.М. Поляков Л.Е. «Санитарная статистика». Пособие для врачей. Л., Медицина, 1974г. - 384 с.
8) Серов В.В. Пауков В.С. «Воспаление» (руководство для врачей) Москва, Медицина, 1995, стр. 400-407.
9) Скрягина Е.С. Коломиец А.Г. Гриц М.А. Лукьяненко Л.Г. Гуревич Г.Л. Туберкулез и оппортунистическая инфекция. // «Проблемы туберкулеза», 1999, №6, стр. 25-26.
10) Хоменко И.С. «Течение деструктивного туберкулеза легких у больных с иммунодефицитом» Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва, 1993, стр. 9.
11) Чиженок П.П. Аверьянова Н.И. и др. Диагностика респираторных заболеваний хламидийной этиологии у детей. // «Материнство и детство», 1992, т.3, №1, стр.32-33.
12) Чучалин А.Г. Инфекционные заболевания нижнего отдела дыхательных путей. // «Пульмонология», 1999, №2, стр. 6-7.
13) Шилова М.В. «Туберкулез в России в 1999г.» Москва, 2000 - 47 с.
14) Шилова М.В. Сон И.М. «Заболеваемость туберкулезом населения России». Сборник. Москва, 1998, стр. 14-20.
15)Шумская И.Ю. «Диагностика микоплазменной и хламидийной инфекций бронхов у больных туберкулезом». Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва, 2000 г. - 180 с.
16) Duncan K. Tuberculosis. Overview: the current situation. // T.Pharmacol.-1997.-v.49 (Suppl 1).-p. 1-20.
17) Duncan K. Prospects for men anti-tuberculosis drugs // T. Pharmacol.-1997.- v. 49 (Suppl 1).-p. 21-23.
18)Leinonen M. Pathogenetic mechanisms and epidemiology of Chlamydia pneumoniae, Eur. Heart J. 14 suppl. p.57-61. Dec.1993.
