CC BY
38
УДК 617.735-007.281
Балашевич Л.И.12 Нигматов Б.Ф.2, Джусоев Т.М.1
1Санкт-Петербургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Фёдорова 2Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург E-mail: [email protected]
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГИДРОРЕТИНОПЕКСИИ В ХИРУРГИИ ПЕРВИЧНОЙ РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ
Основными этапами экстрасклеральной хирургии первичной регматогенной отслойки сетчатки являются локализация её разрыва, создание контакта отслоенной сетчатки с хориоидеей, блокирование ретинального разрыва и обеспечение стойкой хориоретинальной адгезии вокруг разрыва сетчатки.
Ключевые слова: отслойка сетчатки, гидроретинопексия, дренирование СРЖ.
Регматогенная отслойка сетчатки является самым распространенным типом отслойки сетчатки, которая может привести к значительной потере зрения или слепоте. Ежегодно регистрируется 1/10000 случаев регматогенной отслойки сетчатки. Среди них 84% составляет население работоспособного возраста [3].
Основными этапами экстрасклеральной хирургии первичной регматогенной отслойки сетчатки являются: локализация её разрыва, создание интраоперационного контакта отслоенной сетчатки с хориоидеей, блокирование ре-тинального разрыва пломбой и обеспечение стойкой хориоретинальной адгезии вокруг разрыва сетчатки с помощью криопексии [3], [9].
Создание контакта между сетчаткой и хориоидеей при большой высоте отслойки возможно только при массивном вдавлении склеры пломбой, что приводит к грубой деформации капсулы глаза, в том числе роговицы [2]. Кроме того, в субретинальной жидкости (СРЖ) имеется высокая концентрация токсичных веществ которые, накапливаясь в субретинальном пространстве, вызывают дегенерацию колбочек и палочек [4], [6], [11], [12], [19]. Дренирование СРЖ перед наложением пломбы позволяет избежать этих проблем, но оно имеет многих противников, так как вызывает гипотонию и может осложняться ге-моррагиями, отслойкой сосудистой оболочки и разрывами в месте дренирования [17].
Безопасный способ дозированного дренирования СРЖ предложили Л. И. Балашевич и Т. М. Джусоев (1997) за счет использования косого клапанного прокола склеры алмазным лезвием [1]. Такая конфигурация прокола сводит к минимуму вероятность геморрагий и позволяет управлять и дозировать выпускание жидко-
сти, не допуская избыточной гипотонии, чреватой образованием отслойки сосудистой оболочки. Восстановление объема глаза и создание контакта сетчатки с сосудистой в зоне разрыва традиционно осуществлялось за счет введения воздуха в полость стекловидного тела (пневмо-ретинопексии), применяемой с 1938 года [7], [13], [18]. Нужно учитывать, что введение воздуха затрудняет офтальмоскопию за счет искажений на границе контакта витреума и воздуха и создает неестественную для глаза сухую среду, которая может привести к таким осложнениям как, прогрессирование пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) и рецидив отслойки сетчатки в послеоперационном периоде [5], [9], [10], [14], [15], [16]. Нами для этой цели использовано дозированное введение в стекловидное тело под контролем микроскопа физиологического раствора через склеру в зоне проекции плоской части цилиарного тела (гидроре-тинопексия).
Цель
Сравнить анатомические и функциональные результаты различных экстрасклеральных способов хирургии при первичной регматоген-ной отслойке сетчатки.
Материал и методы исследования
Материалом исследования послужили клинические наблюдения 86 пациентов с первичной регматогенной отслойкой сетчатки. Пациенты были разделены на 2 группы. Первая группа состояла из 41 пациента, оперированных способом дренирования СРЖ, экстрасклеральным пломбированием и криопексией разрыва сетчатки. Вторая группа состояла из 45 пациентов, опери-
рованных способом дозированного дренирования СРЖ с одномоментным введением в полость стекловидного тела сбалансированного физиологического раствора (гидроретинопексия), экстрасклеральное пломбирование и криопексия разрыва сетчатки.
Исходная острота зрения колебалась в обеих группах примерно в равном диапазоне и составляла от движения у лица до единицы в зависимости от вовлечения макулярной области и давности отслойки.
Техника операции первой группы пациентов: после местной ретробульбарной анестезии выполнялся круговой разрез конъюнктивы по лимбу с двумя горизонтальными надрезами с последующей её отсепаровкой от склеры, прямые мышцы брались на лигатуры. В начале проводилось дренирование СРЖ в преэквато-риальной зоне в месте проекции наибольшей высоты отслойки сетчатки. Техника дренирования: после диатермокоагуляции эписклераль-ных сосудов алмазным скальпелем шириной 2 мм производили косой клапанный прокол склеры и сосудистой оболочки под углом 45°. Круглым микрошпателем надавливали на нижнюю губу склерального прокола и выпускали СРЖ. После уменьшения высоты отслойки сетчатки проводили криопексию краев разрыва сетчатки и подшивание эписклеральной пломбы на проекцию разрыва сетчатки.
Вторая группа пациентов оперировались так же, но дренирование СРЖ сопровождалось одномоментным введением физиологического раствора в полость стекловидного тела (гид-роретинопексия). Техника операции: после ко-
сого прокола склеры и частично выпускание СРЖ, инсулиновой иглой через плоскую часть цилиарного тела в центр массива стекловидного тела под контролем микроскопа вводили физиологический раствор до достижения легкой гипертензии. Затем процедуру повторяли до полной эвакуации СРЖ и прилегания отслойки. После прилегания сетчатки, криопек-сия краев разрыва и подшивание эписклеральной пломбы минимальным вдавлением на проекцию разрыва сетчатки.
Результаты и обсуждение
У пациентов первой группы после эписк-лерального пломбирования с криопексией и дренированием СРЖ полное прилегание сетчатки удалось получить только у 38 из 41 паци-
Таблица 1. Давность существования отслойки сетчатки
Группы До 30 дней От 30 до 60 дней От 60 до 90 дней
1-группа 24 7 10
2-группа 20 7 18
Всего 44 14 28
Таблица 2. Степень развития пролиферативной витреоретинопатии
Степень ПВР Группа-1 Группа-2
ПВР А 19 (46%) 29 (64%)
ПВР В 10 (25%) 3 (7%)
ПВР С 12(29%) 13 (29%)
ВСЕГО 41 (100%) 45 (100%)
До операции После операции До операции После операции Группа-1 Группа-2
■ до 0,05 - 0,06-0,1 ■ 0,2 и выше Название оси
Рисунок 1. Острота зрения до и после операции
XXV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
ентов. У второй группы пациентов после дренирования СРЖ с гидроретинопексией и эпис-клеральным пломбированием с криопексией полное прилегание сетчатки произошло у 42 пациентов из 45 в течение 7 дней.
Причиной неприлегания сетчатки у 7% пациентов первой группы была отслойка сосудистой оболочки связанная с дренированием СРЖ. Причиной не прилегания у 7% пациентов второй группы был большой размер разрыва сетчатки, через который жидкость проходила в субретинальное пространство вовремя введения физиологического раствора.
Острота зрения оценивалась через месяц после оперативного лечения (рис. 1).
Как видно на таблице значительный рост остроты зрения 0,2 и выше наблюдается у 4-группы пациентов.
Рецидивы отслойки сетчатки у пациентов первой группы наблюдались в - 13% (6 случаев). Сроки наступления рецидивов колебались от 30 до 90 дней после операции. Причиной рецидивов во всех случаях было прогрес-сирование пролиферативного процесса. У па-
циентов второй группы частота рецидивов регистрировалась в 9% (4 случая). Причиной рецидива в двух случаях недостаточная адгезия в зоне разрыва через 20-30 дней после операции, еще в двух случаях прогрессирова-ние пролиферативного процесса и появление новых разрывов в течении 4-5 месяцев после операции.
Выводы
Дренирование субретинальной жидкости без замещения потерянного объема стекловидного тела может привести к грозным осложнениям таким как отслойка сосудистой оболочки и геморрагии. Способ дозированного дренирования субретинальной жидкости и гидроретинопексии позволяет добиться прилегания сетчатки и блокирования разрыва с минимальным вдавлением склеры (кроме гигантских разрывов сетчатки). Способ гидро-ретинопексии более физиологичен для внутриглазных оболочек, что снижает вероятность прогрессирования ПВР, частоту и рецидив отслойки сетчатки.
--14.10.2014
Список литературы:
1. Балашевич, Л.И. Методика дозированного дренирования субретинальной жидкости с одновременным введением физиологического раствора и воздуха в стекловидное тело / Л.И. Балашевич, Т.М. Джусоев // Сборник научных трудов, посвященный 10-летию Санкт-Петербургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» - М.: Изд. центр «Федоров» - 1997 - С. 171-174.
2. Изменение визометрических показателей после экстрасклеральных вмешательств / Л.И. Балашевич [и др.] // Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия: Сборник материалов / ГУ МНТК «Микрохирургия глаза». - Издательство «Человек». - 2002. - С. 83.
3. Захаров, В.Д. Витреоретинальная хирургия / В.Д. Захаров. - М. 2003. - 173 с.
4. Bakunowicz-Lazarczyk, A. Comparative studies of morphological changes and interleukin concentration in subretinal fluid of patients with retinal detachment / A. Bakunowicz-Lazarczyk, S. Sulkowski, T. Moniuszko // Ophthalmologica - 1999. - Vol. 213. - P. 25-29.
5. Boeker , T. Results and prognostic factors in pneumatic retinopexy / T. Boeker, C. Schmitt, M. Mougharbel. - Ger J Ophthalmol, 1994. - P. 73-78.
6. Apoptotic photoreceptor degeneration in experimental retinal detachment / B. Cook [et al.] // Investigative Ophthalmology & Visual Science. - 1995 - Vol. 36. -P. 990-996.
7. Dominguez, D.A. Cirugia precoz y ambulatoria del desprendimiento de retina / D.A. Dominguez // Arch Soc Esp Oftalmol. -1985. - P. 47-54.
8. Eter, N. Long-term results of pneumatic retinopexy / N. Eter, T. Boker, M. Spitznas // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2000.
9. Gonin, J. Le traitement operatoire du decollement retinien / J. Gonin // Conference aux journees medicales de Bruxelles. -Bruxelles. -Medical, 1930. - V.23. - P. 17.
10. Gunduz, K. Pneumatic retinopexy with drainage of subretinal fluid / K. Gunduz, I. Gunalp // Int Ophthalmol, 1994.
11. Hammer, M.E. Retinal re-attachment forces created by absorption of subretinaluid / M.E. Hammer // Doc Ophthalmol Proc Ser, 1981. - P. 61-75.
12. Relocalization of Apoptosis-Inducing Factor in Photoreceptor Apoptosis Induced by Retinal Detachment in Vivo / T. Hisatomi [et al.] // Am. J. Pathol. - 2001 - Vol. 158 - P. 1271-1278.
13. Hilton, G.F. Pneumatic retinopexy. A two-step outpatient operation without conjunctival incision / G.F. Hilton, W.S. Grizzard // Ophthalmology. - 1986. - 93 (5). - P. 626-641.
14. Management of persistent loculated subretinaluid after pneumatic retinopexy / D. Howard [et al.]. - BrJ Ophthalmol 2001. -85. - P. 189-192.
15. Results of a temporary balloon buckle in the treatment of 500 retinal detachments and a comparison with pneumatic retinopexy / I. Kreissig [et al.]. - Am J Ophthalmol., 1989. - 107. - P. 381-389.
16. Mudvari S.S. Retinal detachment after primary pneumatic retinopexy / S.S. Mudvari, Z.B. Ravage, K.A. Rezaei. - Retina. -2009. - 29(10). - P. 1474-1478.
17. O'Connor, P.R. External buckling without drainage for selected detachments in aphakic eyes / P.R. O'Connor // Am. J. Ophthalmol. - 1976 - Vol. 82 - P. 358-364.
18. Rosengren, B. Uber die Behandlung der Netzhautablosung mittelst Diathermie und Luftinjektion in den Glaskorper / B. Rosengren // Acta Ophthalmol. - 1938. - 16. - P. 3-42.
19. Concentration of vascular endothelial growth factor in the subretinal fluid of retinal detachment / C.Y. Su [et al.] // J. Ocul. Pharmacol. Ther. - 2000. - Vol. 16 - P. 463-469.
Сведения об авторах:
Балашевич Леонид Иосифович, директор Санкт-Петербургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор
Джусоев Тамерлан Мелитонович, заведующий хирургическим отделением, врач-офтальмохирург. Санкт-Петербургский филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Минздрава России
192283, г. Санкт-Петербург, ул. Ярослава Гашека, 21, е-mail: [email protected]
Нигматов Баходир Файзуллаевич, очный аспирант кафедры офтальмологии №2 Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова
Минздрава России
191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41, е-mail: [email protected]
