CC BY
153
На допомогу практикуючому лiкарю
To Help Practitioner
УДК 616.24-002.5-039.5+616.24-002.5-039.35]-07
РАЗНАТОВСКАЯ Е.Н.1, МИХАЙЛОВА А.А.2, КОСТЕНКО И.А.3 13апорожский государственный медицинский университет
2 КУ «Специализированное территориальное объединение "Фтизиатрия"»
3 КУ «Запорожский областной противотуберкулезный клинический диспансер»
ЭФФЕКТИВНОСТЬ GENEXPERT MTB/RIF У БОЛЬНЫХ С НОВЫМИ СЛУЧАЯМИ И РЕЦИДИВАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
Резюме. Genexpert MTB/RIF является эффективным и целесообразным методом ранней диагностики туберкулеза. Используя Genexpert MTB/RIF в комплексе с культуральным методом на жидкой питательной среде в автоматизированной микробиологической системе BACTEK-960 в начале лечения, мы сокращаем сроки неправильного лечения больных с новыми случаями заболевания и рецидивами туберкулеза, что предупредит распространение резистентных штаммов МБТ. Ключевые слова: туберкулез легких, Genexpert MTB/RIF.
Введение
На сегодня в Украине эпидемия туберкулеза включает три составляющие: рост заболеваемости типичным туберкулезом, химиорезистентным туберкулезом и ко-инфекцией ТБ/ВИЧ. Такая ситуация требует усовершенствования ранней диагностики специфического процесса. Основным методом диагностики туберкулеза является исследование мокроты на выявление микобактерий туберкулеза (МБТ) [1, 2, 5—7]. Одним из молекулярно-генетических методов выявления МБТ в мокроте является Genexpert MTB/RIF, который обеспечивает быструю одновременную диагностику туберкулеза и устойчивости к рифампицину (Rif). Genexpert MTB/RIF использует метод полуколичественной гнездовой полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени, проводимой in vitro. Система Genexpert MTB/RIF одобрена Всемирной организацией здравоохранения и рекомендована для применения во всех странах мира как скрининговый тест выявления туберкулеза [8]. В Украине применение Genexpert MTB/RIF проводится с 2012 года и в комплексе со скопией мазка мокроты и бактериологическими методами [3—5].
Цель исследования: изучить эффективность применения Genexpert MTB/RIF в выявлении микобак-терий туберкулеза в мокроте у больных с новыми случаями заболевания и рецидивами туберкулеза легких путем сопоставления с положительными результатами скопии мазка и культуры.
Материалы и методы исследования
Проведен анализ 90 амбулаторных карт больных с положительными результатами определения МБТ в мокроте методом ПЦР с помощью Genexpert
MTB/RIF. Все больные проходили обследование в Коммунальном учреждении «Запорожский областной противотуберкулезный клинический диспансер» (ЗОПТКД). Результат ПЦР+ сопоставляли с результатами скопии мокроты и культурального метода на жидкой питательной среде в автоматизированной микробиологической системе BACTEK-960. Для всех трех исследований мокроту брали из одного образца. Исследование мокроты проводили в клинико-диагностической лаборатории ЗОПТКД (свидетельство об аттестации № 002454, выданное НДСЛ «Ох-матдет» МЗ Украины 17.01.2012 г., действующее до 16.01.2016 г.). Результаты исследования обработаны современными методами анализа на персональном компьютере с использованием статистического пакета лицензионной программы Statistica® for Windows 6.0» (Stat Soft Inc., № AXXR712 D833214FAN5). Связь частоты положительных результатов ПЦР с другими методами исследования мокроты определяли с помощью соотношения шансов по четырехпольной таблице, построенной по принципу сравнения 2 групп по наличию или отсутствию признака.
Результаты исследования и их обсуждение
Среди 90 больных, включенных в исследование, с новыми случаями (ВДТБ) было 55 пациентов и с ре-
Адрес для переписки с авторами:
Разнатовская Е.Н.
E-mail: raznatovskaya.zp@mail.ru
© Разнатовская Е.Н., Михайлова А.А., Костенко И.А., 2015 © «Актуальная инфектология», 2015 © Заславский А.Ю., 2015
На допомогу практикуючому лiкарю / To Help Practitioner
Таблица 1. Положительные результаты (МБТ+) микроскопии мазка и культуры у больных туберкулезом легких с ПЦР+
Показатель Случаи заболевания Р
ВДТБ (n = 55) РТБ (n = 35)
Абс. % Абс. %
Положительный мазок 36 65,4 27 77,1 > 0,05
Положительная культура 33 60,0 28 80,0 < 0,05
Положительный корд-фактор 52 94,5 31 88,6 > 0,05
цидивами туберкулеза (РТБ) — 35 пациентов. Мужчин было 77 (85,5 %), женщин — 13 (14,5 %). Средний возраст составил 38,0 ± 1,2 года. Пациенты с РТБ были взяты исходя из того, что они находятся в группе повышенного риска развития химиорезистентности МБТ.
В табл. 1 представлены положительные результаты (МБТ+) микроскопии мазка и культуры у больных туберкулезом легких с ПЦР+.
Как свидетельствуют данные табл. 1, частота положительных результатов микроскопии мазка и культуры у больных туберкулезом легких с ПЦР+ в пределах одного случая достоверно не отличалась, но была достоверно ниже частоты ПЦР+: при ВДТБ — в 1,4 раза (р < 0,05), при РТБ — в 1,2 раза (р < 0,05). Но при РТБ частота МБТ+ культуры была достоверно выше в 1,3 раза (р < 0,05), чем при ВДТБ.
Как известно, основной видовой признак МБТ — это патогенность, степень которой проявляется в их вирулентности. Вирулентность — это важное специфическое свойство МБТ, основу которой формируют генетическая структура и физико-химические особенности МБТ Корд-фактор является фактором вирулентности МБТ [6]. Наличие корд-фактора у больных с ПЦР+ установлено у достоверно преобладающего количества: 94,5 % при ВДТБ и 88,6 % при РТБ (табл. 1). При ВДТБ частота положительного результата корд-фактора была достоверно выше в 1,4 раза (р < 0,05), чем положительные результаты мазка и культуры, а при РТБ — достоверно не отличалась.
Проведен сравнительный анализ результатов определения резистентности к рифампицину (ШГ+) методами ПЦР и тестом медикаментозной чувствительности (ТМЧ) с использованием системы ВАСТЕС-960 (рис. 1). Установлено, что в переделах одного случая частота результатов ШГ+ достоверно не различалась: при ВДТБ — у 13 (23,6 %) и 14 (25,5 %) соответственно, при РТБ — у 20 (57,1 %) и 23 (65,7 %). Но при РТБ частота ШГ+ была достоверно выше в 2,4 раза (р < 0,05), а отношение шансов составило меньше 1 (ПЦР — 0,23 (0,09-0,57) и ТМЧ — 0,17 (0,07-0,44); р < 0,05), что указывало на высокую связь результатов ПЦР+/ШГ+ с положительными результатами ТМЧ.
Проанализированы результаты ТМЧ у больных туберкулезом легких при ПЦР+ (рис. 2).
65,7%
У
701 57,1 %/ /
60 /
50 /
40 / 23.6? 4 25,5 %
30 /
20 ш
10 ш
/
ВДТБ РТБ
■ Rif+ (ПЦР) □ Rif+ (ТМЧ)
Рисунок 1. Сравнительная характеристика определения устойчивости к рифампицину методами Genexpert MTB/RIF и BACTEC
/ / / 62,8%
14,5 % 21,8% 23,6% ,-/ 11,4%
5,7 %/-
/ / /
ВДТБ РТБ
■ Монорезистентность □ Полирезистентность □ Мультирезистентность
Рисунок 2. Результаты ТМЧ у больных туберкулезом при результатах ПЦР+
Как видим, частота выявления профилей резистентности МБТ при ВДТБ достоверно не различалась: монорезистентность — у 8 (14,5 %), полирезистентность — у 12 (21,8 %) и мультирезистентность — у 13 (23,6 %). При РТБ установлено, что при ПЦР+ достоверно преобладала частота выявления мультирези-стентности — у 22 (62,8 %), что в 2,6 раза чаще, чем при ВДТБ (р < 0,05). Моно- и полирезистентность при РТБ установлены в незначительном количестве результатов: 2 (5,7 %) и 4 (11,4 %) соответственно, что в 2,5 и 1,9 раза реже, чем при ВДТБ.
Выводы
При том, что все три результата исследования проводились с одного образца мокроты, частота положительных мазков и культурального метода исследования мокроты при 100% ПЦР+ была досто-
56
Актуальна Ыфектолопя, ISSN 2312-413X
№ 2(7) • 2015
На допомогу практикуючому лкарю / To Help Practitioner
верно ниже (при ВДТБ — в 1,4 раза, при РТБ — в 1,2 раза), но при РТБ она достоверно выше, чем при ВДТБ. При РТБ частота Rif+ как методом ПЦР, так и ТМЧ достоверно выше в 2,4 раза, чем при ВДТБ (57,1 и 65,7 % против 23,6 и 25,5 % соответственно (р < 0,05)). При ПЦР+ независимо от случая заболевания отмечается высокая частота резистентности МБТ (ВДТБ — 60,0 %, РТБ — 80,0 %). При этом при РТБ в 2/3 результатов (62,8 %) отмечается мультирезистентность, а при ВДТБ в 1/4 (23,6 %) — мультирезистентность и в 1/4 (21,8 %) — полирезистентность. Отмечена высокая частота положительного результата корд-фактора независимо от случая заболевания (94,5 % — ВДТБ и 88,6 % — РТБ).
Полученные данные свидетельствуют об эффективности и целесообразности проведения исследования мокроты методом ПЦР с помощью Genexpert MTB/RIF в начале лечения всем больным с новыми случаями заболевания и рецидивами туберкулеза легких, поскольку при 100% ПЦР+ у больных с ВДТБ Rif+ выявляется в 23,6 % случаев, а при РТБ — в 57,1 %. В ТМЧ в этих образцах мокроты резистентность МТБ выявляется в 45,4 % случаев (21,8 % — полирезистентность и 23,6 % — мультирезистентность), а при РТБ — в 74,2 % (11,4 и 62,8 % соответственно), что требует назначения препаратов II ряда. Особое внимание следует уделить больным с РТБ.
Список литературы
1. Дiагностична ефективтсть рутинних Memodie мжро-бioлoгiчнoí дiагнoсmики туберкульозу/ О.А. Журило [та т.]// Укр. пульмонол. жуурн. — 2006. — № 2. — C. 40-41.
2. Стандарти бактерiологiчноi дiагностики туберкульозу в лабораторiях протитуберкульозних 3a^adie Украгни: На-вчальний поабник для фахiвцiв бактерiологiчних лабораторш закладiв протитуберкульозног служби Украгни/Журило О.А., Барбова А.1., Глушкевич Т.Г., Третякова Л.В. — К., 2012. — 188 с.
3. Украгна, МОЗ. Унiфiкований клнчний протокол пер-винног, вторинног (спецiалiзованоi) та третинног (високоспе-цiалiзованоi) медичног допомоги дорослим: наказ МОЗ Украгни вiд 04.09.2014 № 620. — 139 с.
4. Порядок використання молекулярно-генетичних ме-тодiв у лабораторiях з дiагностики туберкульозу в Украт: Методичт рекомендаци / А.1. Барбова [та т.]. — К, 2014. — 17 с.
5. Контингенти хворих з груп високого ризику щодо мультирезистентного туберкульозу Rif+ за результатами обстеження хворих за допомогою Genexpert MTB/RIF / С.О. Черенько, А.О. Варицька, А.1. Барбова, П.С. Трофимова // Туберкульоз, легеневi хвороби, ВIЛ-iнфекцiя. — 2014. — № 4(19). — С. 29-33.
6. Борисов Л.Б. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология / Л.Б. Борисов. — М.: МИА, 2005. — С. 154156.
7. Rush-Gerdes S. Multi-center laboratory validation of the BACTEC MGIT 960 technique for testing susceptibilities of Mycobacterium tuberculosis to classical second-line drungs and newer antimicrobials / S. Rush-Gerdes, G.E. Pfffer, M. Casal // J. Clin. Microbiol. — 2006. — Vol. 44. — P. 688-692.
8. Cathrina C. Boehme Rapid Molecular Detection of Tuberculosis and Rifampin Resistance / Cathrina C. [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2010. — Vol. 363. — P. 1005-15.
Получено 10.04.15 ■
Разнатовська О.М.1, Михайлова А.О.2, Костенко ¡.О.3 13апорзький державний медичний ун'терситет
2 КУ«Спецюл'зоване територальне об'еднання "Фтиз'ютр'я"»
3 КУ «Запорзький обласний протитуберкульозний к^^чний диспансер»
ЕФЕКТИВНЮТЬ GENEXPERT MTB/RIF У ХВОРИХ i3 НОВИМИ ВИПАДКАМИ ТА РЕЦИДИВАМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНЬ
Резюме. Genexpert MTB/RIF е ефективним i доцшьним методом раиньо! дiагностики туберкульозу. Використо-вуючи Genexpert MTB/RIF у комплекм з культуральним методом на рщкому живильному середовищi в автомати-зованш мжробюлопчнш системi BACTEK-960 на початку лжування, ми скорочуемо термши неправильного лжуван-ня хворих iз новими випадками захворювання й рецидивами туберкульозу, що попередить поширення резистентних штамiв МБТ.
K™40ßi слова: туберкульоз легетв, Genexpert MTB/RIF.
Raznatovskaia Ye.N.1, MikhailovaA.A.2, Kostenko I.A.3
1 Zaporizhzhia State Medical University
2 Municipal Institution «Specialized Territorial Association «Phthisiology»
3 Municipal Institution «Zaporizhzhia Regional Tuberculosis Clinical Dispensary, Zaporizhzhia, Ukraine
EFFICIENCY OF GENEXPERT MTB/RIF IN PATIENTS WITH NEWLY DIAGNOSED AND RECURRENT PULMONARY TUBERCULOSIS
Summary. Genexpert MTB/RIF is an effective and feasible method for early diagnosis of tuberculosis. Using Genexpert MTB/ RIF in combination with the culture technique on liquid medium in the automated microbiological system BACTEC-960 at the beginning of treatment, we will shorten the time of maltreatment of patients with newly diagnosed and recurrent tuberculosis that prevent the spread of drug-resistant strains of Mycobacterium tuberculosis Key words: pulmonary tuberculosis, Genexpert MTB/RIF.
