CC BY
75
Эффективность энтеросгеля в комплексном лечении экологически детерминированных заболеваний почек у детей
М.В. Кудин, А.Д. Царегородцев, Ю.Н. Федоров, В.В. Длин, А.В. Скрипкин
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
Efficacy of Enterosgel in the combination treatment of children with environmentally determined kidney diseases
M.V. Kudin, A.D. Tsaregorodtsev, Yu.N. Fedorov, V.V. Dlin, A.V. Skripkin
Moscow Research Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery
Приводятся данные о частоте почечной патологии у детей, проживающих в регионе с цементной промышленностью и загрязненном тяжелыми металлами. В структуре нефропатий преобладали инфекции мочевой системы — 40% и дисметабо-лическая нефропатия — 11%, чаще выявлялась фосфатно-кальциевая кристаллурия, чем оксалатно-кальциевая (50 и 15% соответственно). Высокая частота заболеваний почек у детей, проживающих в неблагоприятных экологических условиях, диктует необходимость поиска путей лечения и профилактики. В этом плане интересным представляется использование энтеросорбента энтеросгель, который показал высокую клиническую эффективность в терапии дисметаболических нефро-патий.
Ключевые слова: дети, дисметаболическая нефропатия, цементная промышленность, тяжелые металлы, энтеросгель.
The paper gives data on the incidence of kidney diseases in children living in a region with cement industry and heavy metal pollution. The pattern of nephropathies shows a preponderance of urinary tract infection (40%) and dysmetabolic nephropathies (11%); calcium phosphate crystalluria was more common than calcium oxalate one (50 and 15%, respectively). The high rate of kidney diseases in children living in poor environmental areas requires that treatment and prevention methods should be sought. Of interest is in this regard the use of the enterosorbent Enterosgel that has demonstrated a high clinical efficacy in the therapy of dysmetabolic nephropathies.
Key words: children, dysmetabolic nephropathy, cement industry, heavy metals, enterosgel.
В настоящее время проблема установления связи между химическим составом окружающей среды и состоянием здоровья населения является актуальной не только в России, но и в других странах мира, особенно развивающихся и занимающих большие территории (Китай, Индия, Бразилия) [1, 2]. Уровень общего здоровья и качества окружающей среды в разных регионах России в различной степени определяется биогеохимическими особенностями. В течение длительного исторического периода природа компенсировала последствия деятельности человека, одна-
© Коллектив авторов, 2013
Ros Vestn PerinatolPediat 2013; 4:72-77
Адрес для корреспонденции: Кудин Михаил Викентьевич — к.м.н., врач-инфекционист Коломенской детской больницы 140407 Моск. обл., г. Коломна, ул. Октябрьской революции, д.318 Федоров Юрий Николаевич — к.м.н., главный врач санатория «Русское поле» Скрипкин Александр Васильевич — заместитель главного врача того же санатория
142321 Моск. обл., Чеховский район, СП Стремиловское, д. Гришенки Царегородцев Александр Дмитриевич — д.м.н., проф., директор МНИИ педиатрии и детской хирургии
Длин Владимир Викторович — д.м.н., проф., замдиректора института, рук. отделения наследственных и приобретенных болезней почек 125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2
ко в последние два столетия, когда человек перестал «ждать милостей от природы», равновесие было нарушено. По мере интенсификации производственной и хозяйственной деятельности человека, роста городов, создания «мегаполисов» и крупных промышленных центров, техногенное давление на природу возросло настолько, что привело к созданию особой экологической среды с высокой концентрацией антропогенных продуктов — к серьезному загрязнению атмосферы, почвы и водных бассейнов [3].
Вклад антропогенных экологических факторов риска в заболеваемость детей и подростков, по данным ВОЗ, составляет 10—56,9%. В последние десятилетия развивается направление по изучению экообу-словленных заболеваний, связанных с токсическими воздействиями внешней среды, прежде всего техногенного происхождения. Среди них большое внимание привлекают заболевания почек, обусловленные воздействием тяжелых металлов, особенно в детском возрасте. При этом экообусловленное поражение почек в детском возрасте нередко приводит к развитию прогрессирующих заболеваний у взрослых [4, 5].
Одним из источников загрязнения биосферы являются предприятия химической промышленности,
в том числе производство цемента. Согласно нормативным документам по контролю качества и экологической безопасности по международным стандартам, производство цемента является источником накопления в почве ртути, стронция, цинка. Выбросы углекислого газа, приходящиеся на долю цементных предприятий, составляют 5% мирового объема. В настоящее время отечественными предприятиями 85% цемента выпускается по устаревшему энергоемкому мокрому способу производства, который негативно сказывается на состоянии окружающей среды. Основные воздействия на окружающую среду при производстве цемента связаны с выбросами из дымовых труб быстро испаряющихся компонентов, выбросов в атмосферу в виде пыли, которая на большинстве предприятий превышает допустимые по российским требованиям значения [6, 7]. В результате водного и воздушного переноса этими токсикантами могут загрязняться территории, находящиеся на значительном отдалении. В литературе недостаточно освещены показатели загрязненности биосферы и микроэлементный состав биосубстратов у лиц, проживающих в регионах с развитой цементной промышленностью.
Анализ данных эпидемиологических исследований свидетельствует о том, что профессиональные заболевания вследствие контакта с цементом на производстве относятся к числу наиболее часто встречающихся [8, 9]. Данные о заболеваемости населения, проживающего в районе с цементной промышленностью, недостаточны.
Согласно исследованием В. В. Длина и соавт. (1994) [10], в жилых кварталах, расположенных вокруг крупного цементного завода «Брянскцемент», частота почечной патологии у детей значительно выше среднего российского показателя (29:1000) и составила 266 на 1000 обследованных детей. В структуре не-фропатий преобладали инфекции мочевой системы (40%) и дисметаболическая нефропатия (11%), чаще выявлялась фосфатно-кальциевая кристаллурия, чем оксалатно-кальциевая (50 и 15% соответственно), выявлены мембранопатологические нарушения.
По данным Саратовской специализированной инспекции экологического контроля, загрязненность химическими элементами, в том числе солями тяжелых металлов, на территории г. Вольска Саратовской области составила: по хрому 1,5—8,6 предельно допустимой концентрации (ПДК), по цинку 1,5—19 ПДК, меди 2—7 ПДК, никелю 1,2—7 ПДК, кадмию 2,3—16 ПДК, свинцу 2,6 ПДК, кобальту 1,5-2,3 ПДК [11].
Высокая частота заболеваний почек у детей, проживающих в неблагоприятных экологических условиях, диктует необходимость поиска путей лечения и профилактики. В этом плане интересным представляется использование энтеросорбента энтеросгель, который показал высокую клиническую эффективность в терапии дисметаболических нефропатий [12].
Кроме того, энтеросгель успешно используется для выведения тяжелых металлов и радионуклидов из организма. Доказано, что энтеросгель способствует нормализации функции выделительной системы за счет снижения нагрузки на системы естественной детоксикации, в частности, повышает токсинсвязы-вающую способность белков сыворотки крови [13].
Цель исследования: определение эффективности энтеросорбирующего препарата энтеросгель при нефропатиях у детей, проживающих в селебит-ных и промышленных зонах предприятий цементной промышленности.
характеристика детей и методы исследования
В трехэтапное нефрологическое обследование включен 5851 ребенок (мальчики/девочки 2904/2947; в возрасте от 1 года до 6 лет 3316 детей, от 7 до 18 лет
— 2535), проживающих в г. Вольске — крупном центре цементной промышленности (основной регион). Из контрольного региона (п. Черкасское), расположенного на расстоянии 50 км, было обследовано по аналогичной программе 630 детей (мальчики/девочки 283/347; в возрасте 1-6 лет 158 детей, 7-18 лет
— 472 ребенка). На 1-м этапе (табл. 1) проводилось скринирующее обследование, на 2-м этапе — углубленное обследование, включающее: микроскопию мочи, посев мочи на флору, определение суточной протеинурии, ультразвуковое исследование органов мочевой системы. На 3-м этапе в условиях местного или областного нефрологического отделения с проведением при необходимости урорентгенологиче-ского обследования и количественных исследований мочи обследовались дети с выявленными изменениями на 2-м этапе. Лабораторные и инструментальные исследования, включенные в трехэтапное обследование, представлены в табл. 1.
Из числа выявленных на 3-м этапе детей с поражением почек для лечения энтеросгелем был отобран 31 ребенок с нефропатиями (основная группа) из основного региона (мальчики/девочки 14/17; средний возраст 9,65±1,13 года). Энтеросгель назначался по 1 десертной ложке 3 раза в сутки, суточная доза — 30 г в течение 1 мес без сопутствующей терапии, в том числе антибактериальной. Группу сравнения составили 30 детей с нефропатиями из этого же региона, но не получавших лечение энтеросгелем (мальчики/девочки 16/14; средний возраст 7,59±1,29 года). В основную группу вошли 17 (54,8%') детей с инфекцией мочевой системы и 14 (45,2%) — с дисметаболической нефропатией; в группу сравнения — 19 (63,3%) детей с инфекцией мочевой системы и 11 (36,7%) — с дисметаболической нефропатией. Группы по полу, возрасту и клиническому диагнозу достоверно не различались.
1 Здесь и далее % вычислен условно.
Таблица 1. Лабораторные и инструментальные методы, использованные при трехэтапном обследовании
Показатель Число детей — основная группа/контрольная группа Метод исследования
1-й этап:
Исследование содержания в моче уробилиногена, глюкозы, билирубина, кетонов (ацетоуксусной кислоты), удельного веса, скрытой крови, рН, белка, нитритов, лейкоцитов, аскорбиновой кислоты 5851/630 Экспресс-анализ (in vitro) реагент-ными полосками CYBOW (Южная Корея) и DEKA PHAN LEUCO (Республика Чехия)
2-й этап:
Эритроциты и лейкоциты мочи, микроскопия мочи на определение кристаллурии 4147/304 В 1 мл мочи (проба Нечипоренко), микроскопия утренней мочи
Размер почек, паренхима, состояние чашечно-ло-ханочной системы, наличие пузырно-мочеточни-кового рефлюкса, состояние мочевого пузыря 4147/304 Ультразвуковое исследование почек и мочевыводящей системы (на аппарате МИЛАБ-15, Нидерланды, с конвексным линейным датчиком в режиме реального времени)
Белок мочи (суточный) 4147/304 С азотной кислотой (метод Бранд-берга—Робертса—Стольникова)
Определение степени бактериурии (по показаниям) 911/112 Метод секторных посевов мочи на чашку Петри с питательным агаром (Эндо или Мак-Конки)
3-й этап:
Гемоглобин, эритроциты, СОЭ, лейкоциты и формула крови 1706/110 Общий анализ крови
Белок сыворотки, протеинограмма, холестерин, Р-липопротеиды, мочевина, креатинин, титры антистрептококковых антител 1706/110 Стандартные методики проведения биохимического анализа крови
Размер почек, паренхима, состояние чашечно-ло-ханочной системы, наличие пузырно-мочеточни-кового рефлюкса, состояние мочевого пузыря. 1706/110 Ультразвуковое исследование почек и мочевыводящей системы, по показаниям: внутривенная урогра-фия, микционная цистография
Концентрация креатинина в сыворотке крови, скорость клубочковой фильтрации (по формуле Шварца), процент реабсорбции воды 1706/110 Реакция Яффе на фотоэлетрокало-риметре, проба Реберга
Определение функции дистального канальца: — исследование функции концентрирования 1706/110 Проба по Зимницкому, осмоляр-ность крови и мочи электротермическим методом на осмометре ОМКА 1ц — 01
— ацидогенетическая функция почек рН мочи по тестируемым полоскам, определение аммиака при исследовании уропротеинограммы и аминоацидурии
— экскреция оксалатов Метод Г.А. Сивориновского (1969)
Клинико-лабораторное обследование и исследование количественного химического состава биосред (моча, ногти, волосы) проведены до лечения и через 2 нед после окончания лечения у детей основной группы и через 6 нед наблюдения за детьми группы сравнения. Исследования химического состава биосред осуществлялись в испытательном аналитическом центре ГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт химической технологии» Министерства Российской Федерации по атомной энергии методом атомно-абсорбционной спектро-
фотометрии с ионизацией в индуктивно-связанной плазме на приборе «Varian Vista Pro CCD Simultaneous ICP-OES» (США).
результаты и обсуждение
Подтверждением воздействия экопатогенов на почечную ткань детей, проживающих в зоне цементного производства, являются высокие показатели распространенности нефропатии, полученные в результате трехэтапного нефрологического обсле-
Распространенность нефропатий:
174,6
Хронический П15.9
Обструкгивный 28,2
Тубулоинтерстициальный 0
нефрит 1 1»?
Инфекция мочевой 1 34,9
системы Щ 49,2
Дисметаболическая
1291,6
139,7
нефропатия
■ Основная группа
240,5
50 100 150 200 250 300
□ Группа сравнения
Рисунок. Распространенность нефропатий по нозологии у детей, проживающих в основном и контрольном регионах (на 1000 обследованных детей).
довании. На рисунке приведены показатели общей распространенности нефропатии и отдельных нозологических форм заболеваний по сравнению с экологически благополучным (контрольным) регионом.
Эффективность лечения оценивалась по показателям динамики мочевого синдрома, содержания ок-салатов в моче и экскреции с мочой химических микроэлементов 1-го и 2-го классов опасности у детей до и через 2 нед после окончания 4-недельного курса лечения энтеросгелем, т. е. через 6 нед после первого обследования. В табл. 2 представлена динамика показателей мочевого синдрома и экскреции оксалатов. В группе детей с нефропатиями, находившихся на терапии энтеросгелем, протеинурия снизилась более чем в 2 раза, лейкоцитурия — в 1,43 раза, эритроцит-урия — в 3,4 раза, оксалурия — в 1,6 раза. В группе сравнения в содержании оксалатов и показателях мочевого синдрома (белок, лейкоциты, эритроциты) достоверных различий не выявлено.
В основной группе у большинства детей снизился уровень протеинурии и микрогематурии и почти в половине случаев — лейкоцитурии и оксалурии. Повышение показателей отмечалось лишь в отдельных случаях. Как представлено в табл. 3, сходные результаты отмечены в группе детей как с мочевой инфекцией, так и с дисметаболической нефропатией, за исключением меньшей степени снижения частоты микрогематурии в группе детей с дисметаболической
нефропатией (р<0,05). В отличие от этого у детей группы сравнения положительная динамика отмечена менее чем в '/3 случаев и не различалась в зависимости от нозологической формы.
Таким образом, в основной группе детей с нефро-патиями из региона цементного производства через 2 нед после окончания лечения энтеросгелем в большинстве случаев выявлено улучшение со стороны показателей мочи, а в случае отсутствия терапии наблюдалось или сохранение или нарастание выраженности мочевого синдрома и оксалурии.
Также в динамике во всех 3 группах детей до и через 2 нед после окончания 4-недельного курса лечения (через 6 нед после начала терапии) исследовались в моче следующие микроэлементы: 1-й класс опасности: кадмий, мышьяк; 2-й класс опасности: сурьма, хром. В табл. 4 представлено содержание химических элементов в моче у детей до лечения и после лечения препаратом энтеросгель и в группе сравнения. При лечении энтеросгелем у детей выявлено достоверное увеличение экскреции с мочой токсичных микроэлементов: кадмия — в 2,2 раза (р<0,05), сурьмы
— в 2,7 раза (р<0,05), мышьяка — в 1,75 раза и хрома
— в 1,3 раза в отличие от группы сравнения, где существенной динамики не отмечено.
заключение
Установлено, что в регионе цементной промышленности очень высока частота почечной патологии у детей, особенно дисметаболической нефропатии, в отличие от контрольного региона, что указывает на роль экологических факторов в развитии поражения почек. Проведенные исследования [14] показали, что у детей и взрослых, проживающих в этом регионе и не имеющих почечной патологии, в ткани почек накапливается токсичный элемент 1-го класса опасности — кадмий, что обосновывает использование энтеросорбента энтеросгель с профилактической целью у лиц, проживающих в данном регионе.
Включение энтеросгеля в терапию детей с нефро-патиями, проживающих в регионе цементной промышленности и загрязнения тяжелыми металлами, приводит к повышенному выделению с мочой кадмия, хрома, сурьмы и мышьяка и улучшению пока-
Таблица 2. Динамика показателей мочевого синдрома и содержания оксалатов
Показатель Основная группа (п=31) Группа сравнения (п=30)
исходно через 2 нед после окончания лечения исходно через 6 нед наблюдения
Белок, мг/л 33,0±5,8 15,7±2,8* 29,00±5,4 31,0±5,8
Лейкоциты в 1 мкл 47,52±15,21 34,95±13,12 48,71±21,02 45,24±10,69
Эритроциты в 1 мкл 14,33±11,12 4,21±2,15* 14,00±11,17 10,09±9,11
Оксалаты, мг/сут 64,09±3,56 39,18±4,23 64,68±3,26 57,92±2,75
Примечание.* Здесь и в табл. 4: * — р<0,05; во всех остальных случаях в обеих группах различия недостоверны (р>0,05). РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИКПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 4, 2013
Таблица 3. Динамика (в %) показателей мочевого синдрома и оксалурии на фоне лечения с учетом нозологической формы
Группа Динамика показателя Белок Лейкоциты Эритроциты Оксалаты
Основная группа (п=31) Снижение 93,5 45,2 77,4 48,4
Без изменений 6,5 41,9 16,1 32,3
Повышение 0 12,9 6,5 19,3
В том числе:
с ИМС (п=17) Снижение 94,1 29,4 94,1 52,9
Без изменений 5,9 47,1 5,9 35,3
Повышение 0 23,5 0 11,8
с дисметаболической нефропатией (п = =14) Снижение 92,9 64,3 57,1 42,8
Без изменений 7,1 35,7 28,6 28,6
Повышение 0 0 14,3 28,6
Группа сравнения (п=30) Снижение 13,3 33,3 30,0 30,0
Без изменений 60,0 53,4 56,7 60,0
Повышение 26,7 13,3 13,3 10,0
В том числе:
с ИМС (п=19) Снижение 5,3 31,6 36,8 42,1
Без изменений 57,9 52,6 52,6 57,9
Повышение 36,8 15,8 10,5 5,2
с дисметаболической нефропатией (п = =11) Снижение 27,3 36,4 18,2 18,2
Без изменений 63,6 54,5 63,6 63,6
Повышение 9,1 9,1 18,2 18,2
Примечание. ИМС — инфекция мочевой системы.
Таблица 4. Динамика экскреции химических элементов (в мг/л) с мочой у детей, находившихся на терапии энтеросгелем
Химический Основная группа (п=31) Группа сравнения (п=30)
элемент исходно через 2 нед после 4-недельного лечения исходно через 6 нед наблюдения
Кадмий 0,025+0,004 0,06+0,003 0,001+0,0001 0,001+0,0001
Мышьяк 0,004+0,001 0,007+0,001 0,005+0,0001 0,007+0,002
Сурьма 0,015+0,001 0,04+0,001 0,011+0,002 0,012+0,001
Хром 0,09+0,001 0,12+0,02 0,12+0,05 0,13+0,05
зателей мочевого синдрома. Прежде всего снижается степень протеинурии, что отражает улучшение ре-абсорбционной функции эпителия проксимальных канальцев. Увеличение в моче у детей, принимавших энтеросгель, содержания тяжелых металлов обусловлено выходом их из депо, в том числе из почечной ткани. Т.е. энтеросгель не только препятствует попаданию токсичных веществ в организм за счет их сорбции в кишечнике, но и способствует выходу токсичных веществ из депо за счет нарушения (снижения)
их уровня в биологических жидкостях. В дальнейшем по мере истощения естественных депо в организме уровень выведения токсичных элементов с мочой снижается до фонового. Это указывает на необходимость проведения повторных курсов лечения эн-теросгелем лицам, проживающим постоянно в зоне цементного производства и загрязнения тяжелыми металлами.
Нежелательных эффектов на фоне приема энте-росгеля не зарегистрировано ни у одного ребенка.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сает Ю.Е., Ревич Б.А., Янин Е.П. и др. Геохимия окружающей среды. М: Недра 1990; 4335. (Saet Yu.E., Revich B.A., Yanin E.P et al. Environmental Geochemistry. Moskva: Nedra 1990; 4335.)
2. Negretti de Bratter V. Epidemiological occurrence of trace element deficiency in childhood and treatment concept. ТЕМА-10. Evian 1999; 75.
3. Вельтищев Ю.Е., Фокеева В.В. Экология и здоровье детей. Химическая экопатология. Лекция. Приложение. Рос вестн перинатол и педиатр 1996; 60. (Vel'tishhev Yu.E., Fokeeva V.V. Environment and children's health. Chemical Ecopathology. Lecture. Ros vestn perinatol i pediatr 1996; 60.)
4. Игнатова М.С., Харина Е.Л., Длин В.В. и др. Роль солей тяжелых металлов в возникновении и прогрессирования патологии органов мочевой системы. Тез. докладов 1-го съезда нефрологов России. Казань 1994; 18—19. (Ignatova M.S., Xarina E.L., Dlin V.V. et al. The role of heavy metals in the occurrence and progression of diseases of the urinary system. Abstracts. Report of the 1st Congress of Nephrologists of Russia. Kazan, 1994; 18—19.)
5. Османов И.М. Клинико-патогенетические особенности и тактика лечения поражений почек у детей в экологически неблагоприятных регионах: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1996; 46. (Osmanov I.M. Clinical and pathogenetic features and tactics of treatment of lesions of the kidneys in children in ecologically unfavorable regions. Author. diss. MD. Moscow 1996; 46.)
6. Ревич Б.А. Научные основы гигиенических исследований окружающей среды городов с использованием геохимических методов: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1992; 48. (Revich B.A. Scientific basis of hygienic studies of the urban environment using geochemical methods. Author. diss. MD. Moscow 1992; 48.)
7. Кудин М.М. Учет и анализ природоохранных затрат при производстве цемента: Автореф. дис. ... канд. эконом. наук. Саратов 2010; 18. (Kudin M.M. Registration and analysis of environmental costs in cement production. Author. diss. PhD in Economics. Saratov, 2010; 18.)
8. Ретнев В.М., Иванова Ф.А., Петрун Ю.А. О распространенности заболеваний пневмокониозом на цементных заводах (обзор литературы). Медицина труда и промышленная экология 2002; 1: 26—31. (Retnev V.M., Ivanova F.A., Petrun Yu.A. On the prevalence of pneumoconiosis in
cement plants (review). Medicina truda i promyshlennaya e'kologiya 2002; 1: 26—31.)
9. Dickel H., Kuss O., Schmidt T.L. Occupational relevance of positive standard patch-test results in employed persons with an initial report of an occupational skin disease. Int Arch Occup Environ Health 2002; 75: 6: 3—34.
10. Длин В.В., Игнатова М.С., Каганов С.Ю. и др. Медико-экологическая оценка состояния здоровья детского населения в районе цементного производства. Материалы всесоюзной научной конференции: «Экология детства: социальные и медицинские проблемы». Ст-Петербург 1994; 69—71. (Dlin V.V., Ignatova M.S., Kaganov S.Yu. еt al. Medical and environmental assessment of the health of the child population in the area of cement production. Materials of the All-Union Scientific Conference "Ecology of Childhood: social and medical problems. St-Peterburg 1994; 69—71.)
11. О состоянии окружающей природной среды Саратовской области в 2009 г. В кн.: Доклад. Саратов 2009; 180. (On the state of the natural environment of the Saratov region in 2009. In: Report. Saratov 2009; 180.)
12. Гордеева Е.А., Алексеева Н.В., Конь И.Я. и др. Применение энтеросорбента Энтеросгель у детей с дисметабо-лическими нефропатиями. Педиатрия 2005; 4: 79—82. (Gordeeva E.A., Alekseeva N.V., Kon' I.Ya. еt al. Application enterosorbent in children with dysmetabolic nephropathy. Pediatriya 2005; 4: 79—82.)
13. Осадчая О.И., Боярская А.М. Клиническая эффективность применения энтеросорбции для купирования синдрома эндогенной интоксикации у больных с неспецифическим язвенным колитом. Лжи Украши, 2009; 6: 132: 87—89. (Osadchaya O.I., Boyarskaya A.M. The clinical efficacy of enterosorption for relief of endogenous intoxication in patients with ulcerative colitis. Liki Ukrainy 2009; 6: 132: 87—89.)
14. Кудин М.В. Закономерности формирования патологии органов мочевой системы у детей, проживающих в зоне цементного производства, и оптимизация лечения: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2012; 48. (Kudin M.V. Regularities of formation of the pathology of the urinary system in children living in the area of cement production, and optimization of treatment. Author. diss. MD. Moscow, 2012; 48.)
Поступила 24.04.13
