CC BY
16
рмовано! кортикально! замикаючо! пластинки, завершенють репаративного процесу, пом1ры дегенеративно-дистрофны змЫи в м'язах.
Описаы кл1н1чн1 прояви та пстоморфолопчы змши в тканинах ампутацмноТ кукси, дозволяють видтити окрему форму больового синдрому в ампутацмнм кука, а саме, мюцевий остеомюди-строфнний синдром. Вважаемо, що виявлеы вже на вщносно раных термЫах (4-5 мюяц1в) пн сля первинноТ ампутаци виражеы дистрофны та некротичы змши у тканинах кукси та Тх прогре-сування з часом, вщсутнють ознак вщновлення тканинних структур, як1 вщбуваються на тл1 цир-куляторних розлад1в, як1 в певнм м1р1 обумовлеы супутньою судинною патолопсю, е тим морфо-лопчним пщгрунтям, на якому формусться мю-цевий тсляампутацмний больовий синдром.
Виявлеы фактори необхщно враховувати при проведен! ампутацм \ в пюляампутацмному пе-р1од1. Врахування наявност1 вже ¡снуючих дис-трофнних процеав, використання м'язовоТ \ кют-ково1 пластики п1д час ампутаци, ранне своечас-не протезування дозволять в певнм м1р1 попе-редити \ усунути можливють виникнення остео-мюдистрофнного синдрому.
10.
11.
12.
Л1тература
Бройншейн А.С., Ривкин В.Л. Изучение и лечение боли //Международный мед. журнал.- 2001.- № 3. - с.267-270 Геник С.М., Стинич А.В., Яцентюк М.Ф., Оринчак В.А Проблеми i перспективи у зменшенн1 к1лькост1 ампутац1й к1нц1вок при обл1-теруючих захворюваннях судин // Галицький лкарський в1сник, 2002. - Т. 9. - № 9. - С. 59-60.
Головчанский О.М. Кл1н1ко-функц1ональна характеристика п1сля ампутац1йного больового синдрому та обфунтування метод1в лкування хворих. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. К., 1998. -16с.
Кириченко В.И. К обосновании необходимости плотного закрытия костно-мозгового канала при ампутация // В1сник морфологи. - В1нниця, 1997. - №1. - С. 38-41. Крупаткин А.И. Нервная трофика и нейродистрофические синдромы тканей опорно-двигательной системы // Вестник травматологии и ортопедии им. И.П. Приорова. - 2001. - №2. - с. 100104
Майко В.М. KicTKOBa пластика при ампутац1ях та реампутац1ях нижньоТ к1нц1вки: Дис. ... канд. мед. наук. - В1нниця, 2001. - 176 с.
Орехов А.А. Ампутация нижней конечности при сосудистых заболеваниях // Кл1н1чна х1рург1я, 2004. - № 7. - С. 32-34. Пузин C.H., Сергеев С.В., Силевак Б.Г. Причины ампутации, особенности и организация протезирования. Опыт ФЦЭРИ // Ампутация, протезирование, реабилитация, настоящее и будущее: Материалы науч.-практ. конф. (2001 г.). - Москва, 2001. -С. 26-29.
Шевчук В.И. Костно-мышечная пластика в ампутационной хирургии: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 1990. - 34 с. Шевчук B.I., Майко В.М., 1саенко О.Л. К1стково-пластичн1 ампу-TaqiT гом1лки // Вюник В1нницького державного медичного ун1-верситету. - 1998. - С. 462-465.
Ellis K. A review of amputation, phantom pain and nursing responsibilities // Br. J. Nurs. - 2002. - Vol. 11, № 3. - P. 155-7. Haug M. Postamputation phantom limb pain - comes the solution intoview? // Zentralbl. Chir. - 2005. - Vol. 130, № 1. - P. 55-9.
Резюме
КЛИНИКО-ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТКАНЕЙ АМПУТАЦИОННЫХ КУЛЬТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ МЕСТНОМ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ
Безсмертний Ю.О.
Ключевые слова: местный болевой синдром, ампутационная культя, патоморфологические изменения, остеомиодистрофи-ческий синдром .
В статье описаны клинические проявления и гистомофологические изменения в тканях ампутационной культи, изучена роль дистрофических процессов в формировании местного болевого синдрома, выделена отдельная нозологическая форма - местный остеомиодистрофический синдром.
УДК 616.366 - 008 : 616. 318 - 072.1
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЗНД0ВИДЕ0ЛАПАР0СК0ПИЧЕСК0Г0 Х0ЛЕД0Х03КСТРАГИР0ВАНИЯ
КОНКРЕМЕНТОВ В ЗАВИСИМ0СТИ 0Т МЕТ0Д0В ФИКСАЦИИ БРЮШН0Й СТЕНКИ У ПАЦИЕНТ0В МЕТАБ0ЛИЧЕСК0И Б0ЛЕЗНЬЮ
Дудченко М.А.
Высшее учебное заведение Украины
"Украинская медицинская стоматологическая академия" г.Полтава
Исследование проведено с целью оптимизации эндовидеолапароскопического лечения холедохо-литиаза на 24 пациентах метаболической болезнью (МБ) с холедохолитиазом, который был установлен среди 200 пациентов, оперированных по поводу холецистолитиаза. Изучались результаты фиксации брюшной стенки при эндовидеолапароскопической операции. В первой группе (66,7%) использовался механический держатель зонтичный лифтинг, у второй (33,3%) -карбоксиперитонеум. В первую группу включались пациенты с более отягощенными синдромами МБ. Результаты операций показали, что при применении зонтичного лифтинга оценку хорошо получила более тяжелая группа 87,5% и удовлетворительную 12,5% пациентов. При использовании карбоксиперитонеума - соответственно: 75% и 25%. Лучшие результаты отмечены в первой группе и по всем другим показателям.
Ключевые слова: холедохолитотомия, зонтичныйлапаролифтинг, карбоксиперитонеум.
Оперативное лечение главного желчного про- решенными. Проблема хирургических вмеша-тока находится в центре внимания ученых и тельств у пациентов метаболической болезнью практических хирургов, но многие вопросы и по- (синдромом) (МБ) с холедохолитиазом вообще ложения по-прежнему остаются спорными и не не обсуждается, хотя в экономически развитых
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
странах МБ встречается у 30% населения.
Конкременты холедоха по своему происхождению в основном связаны с желчекаменной болезнью. Частота холедохолитиаза при желчекаменной болезни составляют 10-15% [3]. У пациентов с калькулезным холециститом они встречаются у 15-20% [ 5]. Первичный холедо-холитиаз наблюдается только у 2-5%. Возникает он обычно при нарушении оттока желчи из желчевыводящих протоков и наличии воспалительного процесса в них. Причиной возникновения холедохолитиаза могут быть узлы ниток после ранее проведенных операций на желчных протоках и гельминтозы.
После холецистэктомии при соответствующих условиях могут образоваться конкременты в желчных протоках, но в большинстве случаев эти конкременты не выявленные при первой операции.
Несмотря на некоторые достижения в оперативном лечении пациентов билиарной системы многие вопросы в теоретическом и особенно в практическом аспекте остаются не решенными. В первую очередь это касается методологии и методик, щадящих и малотравматичных операций, к которым относится эндовидеолапароско-пическая хирургия. Что касается лечения холе-цистохоледохолитиаза, то в настоящее время используются две полярно противоположные тактики. Одни авторы считают подобное состояние болезни абсолютно противопоказанным для лапароскопической холецистэктомии и лечение возможным только с помощью лапаротомии [8]. Другие [2] считают возможным применение лапароскопической холецистэктомии с применением холедохолитотомии способом. Непременной проблемой остается хирургическая тактика при лечении пациентов с конкрементами холедоха. Все же большинство авторов считают, что она должна быть индивидуализирована с учетом общего состояния больного, наличием соматической сопутствующей патологии и вторичных осложнений желчнокаменной болезни, хирургическим опытом и техническими средствами данного лечебного учреждения [6]. Естественно, что необходимо продолжение соответствующих исследовании, которые моглибы улучшить оперативные вмешательства при лечении заболеваний билиарной системы особенно у пациентов метаболической болезнью, которая хирургами вообще не изучается.
Цель работы - оптимизация эндовидеолапа-роскопического лечения холедохолитиаза у пациентов метаболической болезнью при использовании наиболее оправданного метода извлечения конкрементов - холедохолитотомии.
Материалы и методы Исследование проведено на 24 пациентах метаболической болезнью с холедохолитиазом, который был установлен среди 200 пациентов, оперированных по поводу холецистолитиаза.
Среди них было 18 женщин и 6 мужчин в возрасте более 40 лет и длительностью заболевания до 6 мес. По локализации у всех конкременты были в желчном пузыре, в дистальном отделе холедоха (16 чел.) и в супрадуоденальной части (8 чел.). Такое расположение конкрементов у пациентов МБ, которое сопровождалось абдоминальным ожирением (24 чел.) и в некоторых пациентов гипертензией (6 чел.), коронарной (4 чел.), сердечной недостаточностью (2 чел.), сахарным диабетом (4 чел.) и другой патологией, требующих тактических и оперативно-технических решений при проведении лапароскопического извлечения конкрементов. В тоже время нас интересовала эффективность использования карбооксиперетонеума и изобретательного нами зонтичного лифтинга (имеется патент) при выполнении эндовидеолапароско-пического холедохоэкстрагирования конкрементов. Вопросы, касающиеся различных синдромов МБ у пациентов с холедохолитиазом, решались по общим принципам лечения этой группы больных. При необходимости проводили предоперационную подготовку и коррекцию выявленных нарушений. Основным методом эндовидео-лапароскопического извлечения конкрементов при холедохолитиазе являлась холедохолито-томия.
После осмотра и интраоперационной холанги-ографии точно устанавливалась локализация конкрементов. Интраоперационная холангиог-рафия использовалась, главным образом, при расхождении между данными дооперационного УЗИ и других методов исследований. К обязательной диагностике холедохолитиаза у всех пациентов с помощью холангиографии не прибегали по той причине, что она дает ложнополо-жительный результаты (10-20%) и опасность облучения пациентов и персонала операционной.
Техника холангиографии осуществлялась с помощью холецистохолангиографии. Под контролем видеосистемы пунктировали желчный пузырь, аспирировали желчь и вводили контраст. Если этот метод не удавался, то делали пункции холедоха. Через дренаж вводили 10 мл ре-нтгеноконтрастного препарата (велографита, уротраста, кардиотраста) разведенного (1:1) теплым физиологическим раствором. Проводили снимок. Затем через 5-6 минут еще раз вводили 10 мл разведенного контрастного препарата и повторяли рентгенографию. При выполнении интраоперационной холангиографии каких-либо осложнений, этой процедурой не замечено.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия у наших пациентов не применялась по той причине, что, с одной стороны, для этого оперативного вмешательства имеются немало абсолютных и относительных противопоказаний, а с другой -возникновение многих осложнений в отдаленный послеоперационный период [1]. Главное преимущество лапароскопической холедохото-
мии перед ретроградной холангиопанкреатог-рафией и эндоскопической папиллосфинктеро-томией - сохранение сфинктерного аппарата, большого двенадцатиперстного соска [7].
Мы предпочли использовать холедохолитото-мию для экстрагирования конкрементов из хо-ледоха у пациентов МБ. В основном она проводилась в супрадуоденальной части холедоха. Сначала накладывали держатель на холедох, на один сантиметр отступив от места перехода за двенадцатиперстную кишку. Для предупреждения кровотечения в держатель захватывались веточки гастродуоденальной и панкреатикодуо-денальной артерии.
Передняя стенка холедоха приподнималась на держалках, пунктировалась и вскрывалась в продольном направлении узким скальпелем. После вскрытия холедоха желчь удалялась электроотсосом. Холедохолитическое отверстие расширялось до 15-20 мм. Камни из холедоха удалялись при помощи окончатых щипцов, ложечек Фолькмана, зондов Фогарти, промывани-
Эффективность эндовидеолапароскопической хо!
ем и др. Ушивание раны холедоха выполнялось в продольном направлении, а при малом диаметре - в поперечном. На рану в холедохе накладывали узловые швы синтетической нитью на атравматической игле. Расстояние между стенками было 1-1,5 мм. Нить не проходила в просвет протоков и не захватывала слизистую оболочку протока. После убежденности в отсутствии конкрементов в протоке холедохолитото-мию завершали с помощью глухого шва.
По данным Республиканского центра хирургической гепатологии глухой шов холедоха стал применяться очень широко (до 50%) по сравнению с предыдущим десятилетием [4], когда глухой шовхоледоха применялся редко (2,1 -4,3%).
Результаты и обсуждение Результаты экстрагирования конкрементов из холедоха у пациентов МБ с холедохолитиазом представлены в следующей таблице 1.
Таблица 1
олитотомии в зависимости от фиксации брюшной стенки.
Количество пациентов
Показатели зонтичный лифтинг n=16 карбоокси-перетонеум n=8
хорошие удовлетв. хорошие удовлетв.
ЖКБ + холедохолитиаз 12(92,3%) 1(7,7%) 6 (75%) 2 (25%)
в т. ч. ожирение III- IV степени 4 1 2
сахарный диабет 2 2
гипертония 2 1 1
ишемическая болезнь 3 1
сердечная недостаточность 1 1
Калькулезный холецистит + холедохолитиаз 2 (66,7%) 1 (33,3%)
в т.ч. ожирение 1
гипертония, ИБС 1 1
Осложнения 2 2
Срок лечения в стационаре(дней) 1,8±0,2 2,7±0,3 3,1±0,3 4,2±0,6
Общая нетрудоспособность (дней) 3,4±0,4 4,6±0,6 4,5±0,7 7,1±2,1
Дискомфорт миним. слабый миним. слабый
Продолжительность операции (мин) 31±2,4 33±2,7 40,8±5,3 46 ±7,1
Примечание: хорошие результаты - стабильное состояние, ухудшение общего состояния и проходящие состояния.
У всех наших пациентов холедохолетиаз протекал на фоне холецистолитиаза или калькуле-зного холецистита, которые являлись источниками перемещения конкрементов из желчного пузыря в холедох. Всем пациентам одновременно последовательно проводились сначала холецистэктомия, затем холедохолитотомия с удалением конкрементов. Приведенная оценка эффективности оперативных вмешательств (таблице) касается показателей общего состояния пациентов МБ, результатов холецистэкто-мии и холедохолитотомии с обращением особого внимания на фиксацию брюшной стенки при эндовидеолапароскопическом экстрагирования конкрементов из холедоха.
Как показано на таблице большинство пациентов МБ с холедохолитиазом (66,7%) было по-
отсутствие осложнений, удовлетворительное - незначительное
двергнуто эндовидео- холедохолитотомии с использованием зонтичного лифтинга по сравнению с расширением брюшной стенки карбоокси-перетонеумом (33,3%). В решении вопроса о подъемнике брюшной стенки в лапароскопической операции нас интересовало, главным образом, состояние пациентов, которым считается не показанным и даже противопоказанным использование эндовидеолапароскопических операций с карбооксиперетонеумом. Таким пациентам лапарохоледохолитотомия применялась с зонтичным лапаролифтингом, который оправдал себя как механический фиксатор брюшной стенки эндовидеолапароскопической холецистэ-ктомии. Тем более что у пациентов МБ с холедохолитиазом имеют место отягощающие, а иногда и тяжелые синдромы обменного харак-
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
тера (сахарный диабет и др.) и патология сердечно-сосудистой системы.
Качество холедохолитотомии определялось по двум показателям, (хорошие и удовлетворительные) поскольку при лапароскопической холедохолитотомии с использованием зонтичного лиф-тинга и карбооксиперетонеума, отсутствовали неудовлетворительные результаты операции и летальные исходы. Такое состояние можно объяснить правильным отбором пациентов для выполнения методики фиксации брюшной стенки при лапароскопической холедохолитотомии.
Несмотря на ограниченное количество наблюдаемых нами пациентов МБ схоледохолитиазом, которым применялся карбооксиперетонеум при лапароскопической холедохолитотомии, все же четко вырисовывается определенная закономерность в преимуществе зонтичного лапаролифти-нга над карбооксиперетонеумом в эндовидеола-пароскопической холедохолитотомии. Так при лапароскопической холедохолитотомии с применением зонтичного лапаролифтинга хорошие результаты получали почти все пациенты (87,5%), кроме двух (12,5%), которые имели до операции гипертензию и сердечную недостаточность IIA ст., проявившуюся сразу же после операции повышением АД до 160/100 мм рт.ст. и чувством одышки. С помощью лекарственных препаратов, в течение часа эти синдромы были устранены у пациентов с калькулезным холециститом и холе-дохолитиазом, которым была выполнена холедо-холитотомия по той же методике.
У пациентов, которым произведена лапароскопическая холедохолитотомия с помощью кар-боксиперитонеума хорошие результаты отмечены у 6 оперированных (75%) и удовлетворительные результаты имели два (25%) пациента.
Осложнения в виде сердечно-сосудистой недостаточности в первые часы после операций имели по два пациента в обеих группах наблюдаемых. Разница между ними только в том, что у лиц, оперированных с зонтичным лапаролиф-тингом, они составляли 12,5%, а с карбооксиперетонеумом - 25%, тоесть во второй группе с удовлетворительными показателями было в два раза больше при том, что в первой группе оперированные пациенты были более тяжелыми.
Сроки лечения в стационаре и общая нетрудоспособность точно также у оперированных с помощью зонтичного лапаролифтинга почти на половину меньше, чем у пациентов которым применялся карбоксиперитонеум.
Длительность болевого синдрома (1,2±0,13 суток), лихорадки (1,5±0,15 суток) после операции в два раза меньше в первой группе в сравнении со второй (соответственно: 2,5±0,3; 3,2±0,6 суток). Активация пациентов после операции (4,2±0,6часа) наступала также в два с половиной раза раньше с зонтичным лапаролиф-тингом, чем при карбооксиперетонеуме (10,6±3,1 часа).
Продолжительность лапароскопической опе-
рации у пациентов МБ с холедохолитиазом, была на 10 минут меньше при использовании лиф-тинга, по сравнению с карбооксиперетонеумом, что имеет большое значение для пациентов старшего возраста и имеющих дополнительную патологию, которая сопровождает МБ.
Извлечение с холедоха конкрементов способствовало сравнительно быстрому исчезновению желтушности склер и кожи в обеих группах пациентов. Какого- либо существенного различия в клиническом протекании болезни при устранении желтухи между методами фиксации брюшной стенки после холедохолитотомии не отмечено.
Таким образом, изучаемые нами группы пациентов МБ с синдромами ожирения, сахарного диабета, гипертензии, ишемии сердца и мозга, сердечной недостаточности и наличием конкрементов в желчном пузыре и холедохе в возрасте старше 50 лет, представляли собой лиц с отягощенным состоянием и соответствующим риском для операций открытым и лапароскопическим с карбооксиперетонеумом методами удаления желчных камней, позволяют утверждать о превосходстве зонтичного лапаролифтинга в осуществлении эндовидеолапароскопических операций при хирургических заболеваниях би-лиарной системы.
Выводы
1. Результаты эндовидеолапароскопических операцм на органах брюшной системы у пациентов МБ более эффективны, если для фиксации брюшной стенки используется зонтичный лапаролифтинг по сравнению с карбоксипери-тонеумом.
2. Вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилпарной системы у пациентов МБ нуждаются в дальнейших исследованиях и разработках более современных методов, методик и технологий хирургического и консервативного лечений.
Литература
1. В.В. Грубник, А.Л.Ковальчук, C.B. Каланчук, А.И.Ткаченко. Оп-тимальний подход к лечению холедохолитиаза в эру лапароскопической хирургии: одно или двухэтапные операции. // Xlpyp-пя УкраГни. - 2007. - №1. - С. 31-35.
2. Иваненко В.В., Скворцов K.K., Скворцов К.К.(млад.). К вопросу об отношении к конверсии в лапароскопической хирургии желчнокаменной болезни. // УкраТнський журнал мало1нваз1вноТ та ендоскошчноТ xipypriï. - 1999. - T.3. - №3. - C.52.
3. Ивануса Я.М., Добродеев С.А., Левчук A.A. Опыт первых лапароскопических холецистэктомий. // Хирургия. - 1995. - №5.-C.30.
4. Козырев М.А. Заболевания печени и желчных путей. - Минск. -2002. 250с.
5. Кондратенко П.Г., Элин А.Ф., Горохов Ю.А. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: первые итоги и перспективы. // II Конгресс xlpypriB УкраТни. Тез. докп. - 1998. -C.289-290.
6. Малоштан A.B., Бойко В.В., Тищенко A.M., Криворучко И.А. Лапароскопические технологии и их интеграция в билиарную хирургию. - Харьков. - 2005. - 356с.
3. Шалимов A.A., Копчак В.М., Дронов А.И., и др. Холецистэктомия минилапаротомным доступом. Ретроспективный анализ 10 - летней работы. // Кл1н1чна Х1рург1я. 2001. -№ 5. -C.12-15
4. Eldar S., Sado E., Nash E. Laparoscopic cholecystectomy fo acute cholecystitis: prospective trial// World J. Surg. - 1997. - Vol.21. -N5. - P.540-545.
Реферат
ЕФЕКТИВНЮТЬ ЕНД0В1ДЕ0ЛАПАР0СК0П1ЧН0Г0 Х0ЛЕД0Х0ЕКСТРАГ1Р0ВАННЯ К0НКРЕМЕНТ1В У ЗАПЕЖН0СТ1 В1Д МЕТ0Д1В Ф1КСАЦ11 ЧЕРЕВН01 СТ1НКИ У ПАЦ1еНТ1В МЕТАБОЛ 1ЧН0Ю ХВОРОБОЮ.
Дудченко М.О.
Ключов1 слова: зонтичний лапарол1фтинг, карбоксиперитонеум.
Дослщження проведено з метою оптим^аци ендовщеолапароскопнного лкування холедохолтаза на 24 патентах МХ з холедохолтазом, яким пом1ж 200 прооперованих пац1ент1в з приводу холецис-толтаза був встановлений цей д1агноз. 3 коронарною (4) та серцевою недостатнютю (2), цукровим дн абетом (4) та ¡ншою патолопсю. При одночасному виконаны холецистектоми \ холедохолтотоми пацн енти були подтеы на дв1 групи. Вивчались результати ф1ксацИ черевноТ стнки при ендовидеолапаро-скотчнм операци. В першм груп1 (66,7%) використовувався механнний утримувач зонтичноТ лапаро-л1фт, в другм (33,3%) - карбоксиперитонеум. В першу групу входили пац1енти з бтьш тяжкими синдромами МХ. Результати операцм показали, що при використаны зонтичного л1фтинга оцмку добре одержали 87,5%, задовтьну - 12,5% пац1ент1в, а при використаны карбоксиперитонеума - вщповщно: 75% \ 25%. Кращ1 результати вщмнались в першм груп1 \ по вах ¡нших показниках.
УДК 616.367-007.271-003.92-89
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Епефанцев В.А., Аверин С.Г., Букарев Д.К.
Государственный медицинский университет им. М.Горького, Донецк
Проанализированы результаты повторных операций у 290 больных (женщин - 211, мужчин -79 в возрасте 20 - 79 лет) с рубцовыми стриктурами внепеченочных желчных протоков, которым первая операция сделана преимущественно в других больницах. Хороший эффект получен от предложенных и внедренных в клинике 3 способов операций (3 изобретения), модификаций гепатикодуоденостомии. За последние 5 лет послеоперационная летальность снижена с 12,4 до 3,7%. Намечены пути улучшения результатов лечения этого тяжелого контингента больных.
Ключевые слова: рубцовые стриктуры гепатикохоледоха, хирургическое лечение.
тактическими и техническими ошибками, допу-
Введение
В последние годы значительно увеличилось количество операций на желчном пузыре, протоках и печени. Повреждение внепеченочных желчных протоков (ВЖП) является осложнением оперативных вмешательств и составляет 0,3-1,6% при открытой ХЭ, при лапароскопической ХЭ - 0,3- 3%, при резекциях желудка - 0,49,1% /1, 2, 3/. Малоинвазивные методы операций привлекают к себе экономичностью, меньшей агрессией, большой степенью визуализации, ранней реабилитацией больных, минимальным количеством осложнений. Однако и они не лишены потенциальной опасности ятро-генных травм желчных протоков, связанных как с особенностями используемой аппаратуры (высокочастотная энергия), так и несовершенством режущих эндоскопических инструментов, техническими погрешностями хирурга. Не всегда факт травматического повреждения ВЖП устанавливается во время операции, что обусловливает затем развитие Рубцовых стриктур и других грозных осложнений, дающими высокую летальность - от 10 до 23% [1,3,5].
До настоящего времени тенденции к уменьшению числа интраоперационных осложнений пока не отмечено. Они возникают преимущественно в период освоения новой лапароскопической технологии и составляют 0,5 - 1% [2,3, 4, 7,6].
Большинство восстановительных и реконструктивных операций на протоках обусловлено
щенными хирургами во время первой операции (недооценка топографо - анатомических взаимоотношений, отказ от интраоперационной хо-лангиографии или фиброхолангиоскопии, применение неправильного метода окончания операций и др). Причины Рубцовых стриктур в 98% случаев связаны с травмой ВЖП во время операций, а также последствиями манипуляций на протоке.
Целью работы явились разработка оптимального алгоритма хирургической тактики при ятро-генных повреждениях и Рубцовых стриктурах желчных протоков, совершенствование способов и инструментария при их хирургическом лечении.
Материал и методы
В клинике факультетской хирургии за последние 10 лет оперированы 290 больных с ятроген-ными повреждениями желчевыводящих протоков, полученными преимущественно в других больницах. Среди оперированных больных были 79 мужчин и 211 женщин в возрасте от 20 до 79 лет. Плановая ХЭ производилась у 197 (67,9 %) чел., экстренная - у 93 (32,1 %). У 83 пациентов повреждение желчных протоков было обнаружено во время операции, у остальных правильный диагноз был поставлен в послеоперационном периоде.
В наших наблюдениях выявлены следующие причины интраоперационных повреждений
