CC BY
29
УДК 616-056.3:613.2
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭЛИМИНАЦИОННОЙ ДИЕТОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ У ДЕТЕЙ
И.В.Борисова, С.В.Смирнова
Городская детская больница, Абакан, ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск
THE EFFECTIVENESS OF TREATMENT OF FOOD ALLERGY IN CHILDREN BY ELIMINATION DIET
I.V.Borisova, S.V.Smirnova
Abakan Town Hospital of Children, SI SRI of the medical problems of the North SD RAMS, Krasnoyarsk
© И.В.Борисова, С.В.Смирнова, 2005
Определена эффективность диетотерапии у детей, страдающих пищевой аллергией. Под наблюдением находились 145 детей в возрасте от 6 месяцев до 18 лет с кожными, респираторными и сочетанными проявлениями пищевой аллергии. Показано, что эффективность элиминационной диетотерапии зависит от правильного установления причинно-значимых аллергенов, их способности к перекрестному реагированию, от количества аллергенов, участвующих в аллергическом воспалении и от длительности заболевания. Ключевые слова: пищевая аллергия, элиминационная диетотерапия, перекрёстные аллергические реакции.
The research aims to determine the effectiveness of diet therapy for children suffering from food allergy. We examined 145 children with skin, respiratory and combined forms of food allergy at age 6 months to 18 years. The effectiveness of diet therapy was found to depend on finding the right allergens that cause the illness and allergens that take part in cross-reactions. It also depends on the quantity of allergens that take part in the progress of allergic inflammation and the duration of the illness.
Keywords: food allergy, elimination diet therapy, crosses allergic reactions.
Введение
В последние годы отмечен значительный рост распространенности пищевой аллергии у детей. Основным методом в комплексной терапии пищевой аллергии, независимо от ее клинических проявлений, остается элиминационная диетотерапия [1, 2]. Изучению различных аспектов диетической коррекции пищевой аллергии посвящены многочисленные исследования [3-7]. Нет сомнения в том, что успех лечебных мероприятий зависит от абсолютной элиминации причинно-значимых аллергенов [8]. При аллергии к продуктам, которые редко употребляются в пищу (рыба, орехи, клубника), элиминационная диета не является проблемой. Трудности диетической коррекции возникают при расширении спектра сенсибилизации с увеличением давности заболевания [9, 10]. Чаще всего с возрастом значительно возрастает доля повышенной чувствительности к пыльцевым аллергенам [11]. Сходство антигенных детерминант в пыльцевых аллергенах и продуктах питания растительного происхождения являются причиной формирования ассоциированных с пыльцой пищевых аллергий, что клинически проявляется непереносимостью многих овощей, фруктов и злаков [9, 12]. Поэтому, если в питании ребенка убрать только «главные» виновные аллергены, поступление антигенов в организм будет происходить через перекрестноре-агирующие продукты, а, следовательно, и эффективность элиминационной диеты будет низкой [13]. Вместе с тем вопрос о полной или частичной
элиминации пищевых аллергенов из рациона питания ребенка до сих пор остается открытым [14-16]. Одни исследователи считают необходимым для быстрого достижения терапевтического эффекта полное исключение причинно-значимых продуктов с учетом перекрестнореагирую-щих аллергенов [8, 9]. Другие авторы рекомендуют либо количественное ограничение причинно-значимых продуктов, либо употребление их после кулинарной обработки, снижающей аллергенную активность продуктов [4].
Исходя из вышеизложенного, была определена цель работы: оценить эффективность элими-национных диет при различных клинических проявлениях пищевой аллергии у детей.
Материалы и методы исследования
Обследовано 145 детей в возрасте от 6 месяцев до 18 лет, имеющих различные клинические проявления пищевой аллергии. Все дети находились под наблюдением в детской городской больнице г. Абакана. Основным критерием включения детей в исследование было наличие пищевой сенсибилизации. Диагностика пищевой аллергии проводилась по общепринятой схеме и включала изучение аллергологического анамнеза, данных пищевого дневника, постановку кожных проб с пищевыми, бытовыми, пыльцевыми аллергенами, элиминационных и провокационных проб, оценку уровня общего непрямым методом иммуно-ферментного анализа. Для кожного аллергологи-ческого тестирования использовались стандартные аллергены предприятия АООТ «Биомед» им.
О р и г и ы а дь ы ы е научим® исследования
И.М.Мечникова. При несоответствии данных анамнеза, результатов кожных проб использовали пероральные провокационные и нагрузочные пробы. Обязательное условие при проведении аллергологического тестирования — отмена ан-тигистаминных препаратов за 7 дней, глюкокор-тикостероидов за 3 недели до начала исследования. Выделены три основные клинические группы пищевой аллергии с учетом «шоковых» органов аллергической реакции: изолированные поражения кожи (атопический дерматит, крапивница) — п=46; изолированные поражения респираторного тракта (бронхиальная астма, ринит) — п=56; сочетанные проявления (дерматореспира-торный синдром) — п=43. Характеристика больных по возрасту: от 6 месяцев до 3 лет — 30 детей (20%), от 4 до 7 лет — 46 (32%) и старше 7 лет — 69 (48%) детей. Длительность заболевания: до 4 лет — у 48 (33%) больных, до 7 лет — у 51 (35%), свыше 7 лет — у 46 (32%). Характеристика больных по тяжести заболевания: легкая и средняя степень тяжести отмечалась у 108 (74%) детей, тяжелая — у 37 (26%). При тяжелой форме пищевой аллергии чаще всего регистрировался дерматореспираторный синдром в 62% случаев (п=23), респираторная аллергия — 27% (п=10), тогда как изолированные поражения кожи — в 11% (п=4).
При установлении причинно-значимых аллергенов назначали индивидуальные элимина-
Эффективность элиминационных диет оценивалась по динамике клинических проявлений аллергического воспаления, общего состояния ребенка. Оценка результатов после курса терапии проводилась в ближайшем (в течение 1 месяца) и отдаленном (позже 1 месяца) периодах. Продолжительность наблюдения за больными в ходе диетотерапии составила 6 месяцев. Результаты оценивались как: хорошие — в случае исчезновения клинических симптомов или значительного их уменьшения; удовлетворительные — при незначительном улучшении клиники; без эффекта — при отсутствии какой-либо динамики со стороны клинических показателей.
Элиминационная диетотерапия проводилась в 2 этапа: I этап — подбор индивидуальной эли-минационной диеты, II этап — строгое соблюдение диеты.
Результаты исследования и обсуждение. Результаты кожного тестирования выявили поливалентную сенсибилизацию (пищевую, пыльцевую и бытовую) в 58% случаев (п=84), бивалентную (пищевую и пыльцевую) — в 26% (п=38) и моновалентную (пищевую) в 16% (п=23). Установлено, что с увеличением возраста больных пищевой аллергией значительно возрастает доля повышенной чувствительности к пыльцевым аллергенам (в 79% случаев), что в клиническом плане проявляется непереносимостью многих фруктов и овощей (табл. 1). Самым сложным является
Таблица 1
Спектр сенсибилизации к пищевым аллергенам в зависимости от возраста детей (по результатам кожных и провокационных проб)
Пищевые аллергены Возрастные группы (%)
6 мес.-3 года 4-7 лет 8-18 лет
Коровье молоко 80 57 68
Говядина 39 27 30
Куриное яйцо 67 57 68
Курятина 42 31 43
Пшеничная мука 32 43 57
Цитрусовые 45 49 52
Овощи 10 36 48
Фрукты 10 22 32
Рыба 17 7 4
Пищевые злаки 13 7 6
ционные диеты. В зависимости от вида элимина-ционной диеты больные были разделены на 2 группы. Элиминационная диета I группы больных (п=132): исключение продуктов, обладающих явным сенсибилизирующим действием (яйца, орехи, молоко) и продуктов, обладающих возможными перекрестными реакциями (говядина, курица, ряд овощей, фруктов и злаки). Элимина-ционная диета II группы больных (п=13): частичное сохранение продуктов после специальных методов кулинарной обработки (курица, говядина, морковь, сухари, картофель).
подбор индивидуальных элиминационных диет, так как у детей редко присутствует аллергия к одному продукту (табл. 2). Поэтому диетическая коррекция, особенно у детей старшего возраста, затрагивала исключение не только высокоаллергенных (таких как коровье молоко, яйца, цитрусовые, рыбу, орехи, шоколад), но и перекрестно реагирующих продуктов. В связи с этим спектр исключаемых причинно-значимых продуктов часто представлял широкий диапазон, особенно у детей с тяжелыми формами аллергии или с длительным сроком заболевания. На осно-
Таблица 2 Распределение больных в зависимости от сенсибилизации пищевым продуктам
Сенсибилизация к пищевым продуктам % больных
К одному 14
К 3-5 32
Более чем к 5 54
вании этих причин выявлена прямая зависимость длительности I этапа диетотерапии от спектра и уровня сенсибилизации. Чем меньше количество пищевых антигенов, вызывающих аллергические реакции, тем в более короткий срок отмечается положительный эффект элиминации (табл. 3). Учитывая высокий процент полиТ а бли ца 3 Длительность подбора индивидуальной элиминационной диеты в зависимости от спектра сенсибилизации
Спектр сенсибилизации к пищевым Сроки подбора
аллергенам диеты (дни)
Сенсибилизация к одному аллергену 3 -4
Сенсибилизация к 3-5 аллергенам 7 -10
Сенсибилизация к 5-10 аллергенам 14 -18
мов был значительно выше, чем у девочек (29% и 12%, соответственно). Лишь у 6 (4%) детей эли-минационная диета не принесла положительных результатов. Отрицательный эффект элиминации можно объяснить тем, что у этих детей была выявлена сопутствующая пыльцевая и бытовая сенсибилизация, уровень общего ^Е превышал 1500 КЕ/л, а у одного ребенка отмечалось полное отсутствие ^А. Все эти факторы, вероятно, и послужили причиной сохранения торпидного течения заболевания. Эти дети, кроме элиминацион-ной диетотерапии, получали комплексное медикаментозное лечение: зиртек в возрастной дозировке в течение 3-6 недель, при наличии респираторных проявлений — интал (10 мг 4 раза в день) в течение 3 месяцев.
В период проведения II этапа элиминацион-ной диетотерапии в 43% случаев отмечен четкий эффект элиминации — достигнута полная ремиссия заболевания на 5-7 день, а в 11% случаев ремиссия наступала в течение двух недель и в 23% — в течение 1 месяца от начала диетотерапии без применения дополнительного медикаментозного лечения (табл. 4). Стабилизация аллергического процесса в более поздние сроки
Т а б лиц а 4
Эффективность элиминационной диеты в зависимости от вида элиминации
Элиминационные диетические мероприятия Эффект элиминации
Улучшение Из них полная ремиссия
% Сроки (дни) % Сроки (дни)
Элиминация причинно-значимого аллергена 76 2-4 43 5-7
и перекрестно-реагирующих веществ
Элиминация только причинно-значимого аллергена 31 5-7 8 10
валентной сенсибилизации (84%), мы изучили эффективность элиминационных диет как при полном удалении всех причинно-значимых аллергенов, так и при исключении только основных аллергенов (дети I и II группы). Положительная динамика клинических проявлений отмечалась на 2-4 день от начала элиминации у 100 детей I
(в течение 2-6 месяцев) отмечалась у 15% детей. Определена зависимость эффективности элими-национной диетотерапии от длительности заболевания. Так, если длительность заболевания не превышала 3 лет, то у 58% больных ремиссия заболевания была достигнута в короткий срок (5-7 дней), и у 28% — в течение месяца (табл. 5).
Т а б лиц а 5
Эффективность элиминационной диеты в зависимости от длительности заболевания
Длительность Число больных Сроки наступления полной ремиссии болезни (в %)
заболевания 5-7 дней 2 нед. 1 мес. 2- 6 мес.
1 -3 года 47 58 4 28 10
4 -6 лет 40 40 13 42 5
7 -12 лет 42 36 21 33 10
группы (76%), причем у девочек положительный эффект был выше (85%), чем у мальчиков (61%). Уменьшение клинических проявлений пищевой аллергии отмечалось у 18 детей (14%) к концу 1 недели от начала лечения, а у 8 (6%) — свыше 7 дней. Причем в этой группе больных у мальчиков процент уменьшения клинических симпто-
Следовательно, чем раньше после возникновения болезни начата элиминационная диетотерапия, тем быстрее достигается стабилизация аллергического процесса [1, 3]. Изучена эффективность элиминационной диетотерапии с учетом «шокового» органа развития аллергической реакции. Показано, что положительный эффект элимина-
О р и г и ы а дь ы ы е научим® исследования
ции отмечен при респираторных проявлениях аллергии — в 56%, при кожных проявлениях — в 41% и при дермореспираторном синдроме — в 32% случаев. Эти данные подтверждают высокую значимость влияния расширения спектра сенсибилизации, чаще за счет ингаляционных аллергенов (пыльцевых, бытовых), на течение аллергического воспаления при сочетанных клинических проявлениях.
Естественно, эффективность элиминацион-ных диет у детей II группы с исключением только основных аллергенов, обладающих явным сенсибилизирующим действием, была ниже и отмечалась в более длительные сроки. Так, хороших результатов удалось добиться в 31% случаев в течение 5-7 дней, не отмечено явного эффекта элиминации в 69%. Динамическое наблюдение показало, что только в 8% достигнута ремиссия заболевания к 10 дню от начала диеты, в 38% — к 1 месяцу, а в 54% — эффекта элиминации не
отмечено. Эти данные еще раз доказывают целесообразность максимальной элиминации всех причинно-значимых аллергенов из рациона питания ребенка, страдающего пищевой аллергией.
Итак, результаты проведения элиминацион-ной диетотерапии показали, что удаление всех причинно-значимых аллергенов из рациона питания больного, страдающего пищевой аллергией, позволяет в 76% случаев добиться положительных результатов в короткие сроки — на 2-4 день от начала диеты. При неполной элиминации положительный эффект отмечается только в 31% случаев и в более длительные сроки — на 5-7 день от начала диеты. Таким образом, полученные нами результаты доказывают, что для проведения успешной элиминационной диетотерапии при пищевой аллергии, независимо от ее клинических проявлений, необходимо точное установление причинно-значимого аллергена с учетом его способности к перекрестному реагированию.
Литература
1. Bauer C.P., von Berg A., Niggeman B. Primare alimentäre Atopiepravention // Allergologie.— 2004.— Vol. 27.— No 7.— P. 289-295.
2. Pichler W.J. IgE — vermittelte Nahrungsmiltelallergien // Allergologie.— 1998.— Vol. 21.— No 9.— P. 441-450.
3. Воронцов И.М., Маталыгина О.А. Болезни, связанные с пищевой сенсибилизацией.— Л.: Медицина, 1986.— 179 с.
4. Ногаллер А.М. Пищевая аллергия.— М.: Медицина, 1983.— 177 с.
5. Lepp U.S., Ehlers I., Erdmann S, et al. Therapiemoglichkeiten bei der IgE — vermittelten Nahrungsmittelallergie // Allergologie.— 2002.— Vol. 25.— No 11.— P. 585-590.
6. Werfel T. Diatetik in der Allergologie // Allergologie.— 2000.— Vol. 23.— No 11.— P. 511.
7. Wuthrich B. Nahrungsmittelallergie // Allergologie.— 1981.— Vol. 4.— No 6.— P. 320-328.
8. Субботина О.А. Гастроинтестинальная пищевая аллергия.— М.: Династия, 2002.— 126 с.
9. Борисова И.В. Перекрестные аллергические реакции на пищевые продукты у детей: Автореф.дис. ... канд. мед. наук.— Москва, 2000.
10. Wuthrich B., Hofer T. Nahrungsmittelallergien. III. Therapie: Eliminationsdait, symptomatische medikamentose Prophylaxe und spezifische Hyposensibilisierung / / Scweiz.med.Wschr.— 1986.— Vol. 116— No 41.— P. 1401-1410.
11. Blotzer I.C., Wuthrich B. IgE-vermittelte Nahrungsmittelallergien-Klassifikation nach dem Sensibilisierungsweg anhand von 87 Fallen der jahres 1998 // Allergologie.— 2004.— Vol. 27.— No 5.— P. 191-202.
12. Henzgen M., Vieths S., Rees I. et al. Nahrungsmittelallergien durch immunologische Kreuzreaktionen // Allergologie.— 2005.— Vol. 28.— No 5.— P. 177-190.
13. Constien A. Pollenassoziierte Nahrungsmittelallergie bei kindlicher atopischer Dermatitis // Allergologie.— 2002.— Vol. 25.— No 8.— P. 436.
14. Rebien W. Diatetische Behandlung atopischer Erkrangungen im Kindesalter // Allergologie.— 1991.— Vol. 14.— No 4.— P. 155-160.
15. Ring J. Nahrungsmiltelallergie und atopisches Ekzem // Allergologie.— 1984.— Vol. 7.— No 8.— P. 300-306.
16. Ring J., Schwandt C. Praktische Aspekte der Supplementation bei Nahrungsmittelallergien // Allergologie.— 2002.— Vol. 25.— No 8.— P. 435.
Адрес для контакта: 655004, г. Абакан, Чертыгашева 59, тел: (39022) 4 67 47, эл. адрес: ofisdoctor@mail333.com.
