CC BY
18
УДК 616.728.2-089.844:616-005.6-084
И.Ф. АХТЯМОВ12, Б.Г. ЗИАТДИНОВ1, Т.А. КИЛЬМЕТОВ1, Г.Г. ГАРИФУЛЛОВ2
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Эффективность электронейростимуляции как метода профилактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава
Ахтямов Ильдар Фуатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, главный научный сотрудник научного отдела, тел. +7-905-315-01-50, е-mail: [email protected] Зиатдинов Булат Гумерович — ассистент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, тел. +7-927-242-18-48, е-mail: [email protected]
Кильметов Тимур Азатович — ассистент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, тел. +7-917-286-78-27, е-mail: [email protected]
Гарифуллов Гамиль Гакильевич — кандидат медицинских наук, заведующий отделением травматологии, тел. +7-919-637-55-77, е-mail: [email protected]
Проведен сравнительный анализ эффективности авторской методики профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов при первичном и ревизионном эндопротезировании. Обследованы 110 пациентов, в том числе 51 (46,36%) мужчина и 59 (53,64%) женщин, которым была проведена артропластика по поводу дегенеративно-дистрофических поражений (56 пациентов) либо перипротезной инфекции (54 пациента) тазобедренного сустава. Каждому из них были проведены клинико-лабораторные исследования до вмешательства и через десять дней после. В основу диагностики тромбоза было положено этапное ультразвуковое сканирование глубоких вен нижних конечностей. Метод электронейростимуляции мышц голеней пациента был применен при первичной артропластике в 15 случаях, а при ревизионном двухэтапном вмешательстве — в каждом конкретном случае, причем сравнивались результаты 4-6 кратного в сутки воздействия на мышцы голеней и 1-3-х кратного. Статистическая обработка биологических маркеров (клинического и биохимического анализов крови и коагулограммы), оценка факторов риска развития тромбозов, объема вмешательства и использования различных типов фиксации эндопротезов, позволил сделать следующие выводы. Предлагаемый метод профилактики тромбоза вен нижних конечностей при эндопротезировании крупных суставов у лиц с высоким риском развития гемостатических осложнений является более эффективным по сравнению с традиционным подходом как у пациентов с перипротезной инфекцией (в 1,64 раза), так и у пациентов с первичным эндопротезированием (в 3,64 раза).
Ключевые слова: эндопротезирование, осложнения, тромбоз глубоких вен, электронейростимуляция мышц.
I.F. AKHTYAMOV12, B.G. ZIATDINOV1, T.A. KILMETOV1, G.G. GARIFULLOV2
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 2Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Efficiency of electroneurostimulation method for the prevention of thromboembolic complications in hip arthroplasty
Akhtyamov I.F. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme Conditions, Chief Researcher of the Research Department, tel. +7-905-315-01-50, е-mail: [email protected]
Ziatdinov B.G. — Assistant of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme Conditions, tel. +7-927-242-18-48, e-mail: [email protected]
Kilmetov TA — Assistant of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme Conditions, tel. +7-917-286-78-27, e-mail: [email protected]
Garifullov G.G. — Cand. Med. Sc., Head of the Traumatology Department, tel. +7-919-637-55-77, e-mail: [email protected]
Comparative analysis was conducted of the efficiency of the author's method of prevention of thromboembolic complications in patients with primary and revision arthroplasty. 110 patients participated in the study, including 51 (46.36%) men and 59 (53.64%) women who underwent arthroplasty for degenerative lesions (56 patients) or periprosthetic infection (54 patients) of the hip joint. Each of these clinical and laboratory studies had been conducted before and ten days after the intervention. The diagnosis of thrombosis of the foundation was based on a stage ultrasound scanning of deep veins. Electroneurostimulation of calf muscles of the patient was applied in 15 cases of primary total arthroplasty, and in each case of the two-stage revision intervention; we compared the results of 4-6 and 1-3 times a day impact on leg muscles. Statistical analysis of biological markers (clinical and biochemical analyzes of blood and coagulation), the evaluation of thrombosis risk factors, the volume of intervention and the use of different types of prosthesis fixation led to the following conclusions. The proposed method of preventing the lower limbs thrombosis at the major joint arthroplasty in patients with high risk of hemostatic complications is more effective than the traditional approach, both in patients with periprosthetic infection (1.64 times) and in patients with primary arthroplasty (3.64 times).
Key words: arthroplasty, complications, deep vein thrombosis, electroneurostimulation of muscles.
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) остается одним и наиболее частых и иногда грозных осложнений при замене суставов [1-4]. При эндопротезировании суставов частота данного осложнения даже при соблюдении профилактических мер колеблется от 5 до 50% [5-7]. Увеличение числа оперируемых пациентов с сопутствующей соматической патологией, особенно преклонного возраста позволяет предположить повышение риска ТГВ нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии [8-10]. Как известно, профилактика венозных тромбозов в подавляющем большинстве случаев должна быть связана с применением медикаментозных средств — прямых и непрямых антикоагулянтов, а также дополнительных методов механического воздействия на сосуды нижних конечностей [11-13].
Цель исследования — провести сравнительный анализ эффективности авторской методики профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов при первичном и ревизионном эндопротезировании.
Материал и методы исследования
В исследовании приняли участие 110 пациентов, в том числе 51 (46,36%) мужчина и 59 (53,64%) женщин, которым была проведена артропластика по поводу дегенеративно-дистрофических поражений либо перипротезной инфекции тазобедренного сустава. Возраст варьировал в пределах 26-85 лет и составил в среднем 59,21±0,08 г. С целью соблюдения принципа независимого (случайного) распределения, пациентов включали в исследование в соответствии с последовательностью их обращения в клинику. Все исследования были проведены в период относительного клинического благополучия пациентов, при отсутствии признаков острых и обострения хронических соматических заболеваний.
В качестве основных критериев включения больных в исследование были приняты следующие:
1. Пациенты с показаниями к первичному тотальному либо ревизионному эндопротезированию тазобедренного сустава.
2. Возраст старше 18 лет.
3. Отсутствие анемии — концентрация гемоглобина при поступлении в стационар более 110 г/л.
4. Отсутствие субкомпенсированной и декомпен-сированной патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем (сердечная недостаточность II ст. по ^НА и выше, гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма, ДН II ст. и выше).
5. Отсутствие печеночной и почечной недостаточности (II ст. и выше).
Критериями исключения из исследования явилось наличие болезней крови, в том числе лабо-
| ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В М
раторно подтвержденных нарушений системы гемостаза; наличие острого и хронического гепатита В или С.
В соответствии с целью и задачами исследования все пациенты, принявшие участи в исследовании, были разделены на две группы:
— Группа А (основная группа) — состояла из 56 пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава, которым было проведена первичная артропластика. Группа, в свою очередь, была разделена на две подгруппы:
• подгруппа А1 — включала 15 пациентов, в схему послеоперационного ведения которых была включена профилактика тромбоэмболии по разработанным авторским схемам. Она включала соче-танное применение антикоагулянтов и электроней-ростимуляции с кратностью 3-5 сеансов в сутки.
• подгруппа А2 — состояла из 41 пациента, пе-риоперационное ведение которых осуществлялось по общепринятой схеме, т.е. применение антикоагулянтов и эластической компрессии.
— Группа В (группа сравнения) — включала 54 пациента с перипротезной инфекцией, которым была проведена двухэтапное ревизионное эндо-протезирование тазобедренного сустава. В этой группе у всех пациентов профилактика тромбоэмболии проводилась по авторским схемам — в связи с более высоким риском ее развития. Схема тром-бопрофилактики включала применение антикоагулянтов, эластической компрессии (дифференцировано — в зависимости от количества выявленных факторов риска) и электронейростимуляции (ЭНС) мышц голеней. В соответствии с кратностью применения процедуры, пациенты группы сравнения были разделены на две подгруппы:
• подгруппа В1 — включала 39 пациентов, которым ЭНС проводилась от 4 до 6 раз в сутки.
• подгруппа В2 — включала 15 пациентов, кратность применения ЭНС у которых не превышала трёх сеансов в сутки.
Все пациенты были охвачены катамнестическим наблюдением в послеоперационном периоде. Длительность наблюдения составляла до 6 недель с момента оперативного лечения после первичного эндопротезирования и до трех месяцев с момента ревизионного вмешательства по поводу перипро-тезной инфекции.
С целью изучения и характеристики состояния пациентов, а также оценки эффективности использованных подходов к профилактике тромбоэмболии в работе были и использованы следующие методы:
1. Метод анкетного опроса — для определения фонового состояния пациентов, стандартизации полученных данных и повышения качества статистической обработки результатов на каждого пациента заполнялась специально разработанная анкета.
2. Клинические методы исследования — данный фрагмент исследований включал сбор анамнеза, объективный осмотр (включал осмотр и оценку амплитуды движений в пораженных суставах, антропометрическое исследование с определением индекса массы тела (иМт), оценку соматического статуса пациента и, по показаниям, консультацию кардиолога, гастроэнтеролога, эндокринолога и других специалистов. Для определения тяжести анатомо-функционального состояния больного до операции и оценки результатов лечения применялась шкала Харриса.
3. Лабораторные методы исследования:
• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови — включал определение уровня общего билирубина и его фракций в периферической крови, глюкозы крови, активности аспартатаминотрансферазы (АСТ), алани-наминотрансферазы (АЛТ), уровня общего белка сыворотки крови, уровень мочевины, креатинина, С-реактивного белка, липидограммы;
• гемостатический профиль — оценивали такие параметры как уровень фибриногена, активность антитромбина III, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбино-вое время, международное нормализованное отношение (МНО), тромбиновое время, растворимые комплексы фибрин-мономера (РКФМ) определение Д-димера;
4. Инструментальные методы исследования: этапно применялась рентгенография суставов и ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей с цветовым допплеровским кодированием с оценкой проходимости просвета сосуда до операции и через 10 дней после.
Методы профилактики тромбоэмболических осложнений включали следующие:
Медикаментозные методы профилактики — включали применение Дабигатранаэтексилат (Пра-дакса) — в дозировке 110 мг через 1-4 часа после достижения гемостаза и последующей поддерживающей дозы 220 мг один раз в сутки в течение 35 дней всем пациентам в возрасте до 75 лет. В более пожилом возрасте использовалась дозировка 150 мг (две капсулы по 75 мг) однократно в сутки. Общее число составило 45 пациентов.
Ривароксабан (Ксарелто) — применялся у 27 пациентов в дозировке 10 мг 1 раз/сут. Начальную дозу пациенты принимали через 6-10 ч. после операции при условии достигнутого гемостаза.
Эноксапарин натрия (Клексан) — был использован у 23 пациентов в дозе 40 мг 1 раз в сутки п/к (первая доза вводилась за 12 ч. до хирургического вмешательства).
Апиксабан — применялся с профилактической целью у 25 пациентов в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки независимо от приема пищи (первый прием через 12-24 ч. после оперативного вмешательства).
Механические методы профилактики — применялись всем пациентам и включали раннюю активизацию в послеоперационном периоде, лечебную физкультуру. Перед поступлением в операционную, на интактную конечность надевался компрессионный чулок (кроме пациентов с наличием атеросклероза нижних конечностей). После операции чулок так же надевался и на прооперированную конечность.
Авторский метод. Для повышения качества неспецифической профилактики у 69 пациентов немедикаментозные и медикаментозные методы
профилактики тромбоэмболии были дополнены ежедневной электронейростимуляцией (ЭНС) мышц голени на время стационарного лечения. С этой целью использованы индивидуальные электростимуляторы «Веноплюс» (AdRemTechnology, Франция). Осуществлялось ежедневное воздействие на икроножные мышцы в комбинации с медикаментозной профилактикой, кратность 20-минутных сеансов варьировала от 1 до 6 в сутки. Начало профилактики по данному методу совпадало с днем поступления в клинику, а окончание — с днем вертика-лизации и регулярной нагрузки на оперированную конечность.
Статистические методы обработки результатов исследования — полученные в ходе исследования данные подвергались статистической обработке с помощью методов вариационной статистики и корреляционного анализа с использованием пакета программ SPSS (v.13.0).
Результаты собственных исследований
Основная группа включала 56 пациентов, в том числе 15 (26,78%) мужчин и 41 (73,21%) женщину, т.е. в ней достоверно превалировали пациенты женского пола (р<0,05). Возраст пациентов группы А варьировал от 26 до 85 лет и составил в среднем 59,11±2,42 г. По результатам клинического обследования было установлено, что у всех пациентов анализируемой группы (100,00% — 56 чел.) имелись жалобы на постоянную боль и затруднение движений в пораженном суставе, а также нарушение походки, в связи с чем они были вынуждены использовать при ходьбе вспомогательные средства (трость, костыль). Оценка состояния пациентов группы А по шкале Харриса варьировала в пределах 26-72 и составила в среднем 38,65±1,04 балла.
В группу сравнения были включены 54 пациента с перипротезной инфекцией, в том числе 36 (66,67%) мужчин и 18 (33,33%) женщин. Соответственно, в группе сравнения достоверно преобладали пациенты мужского пола (р<0,05). Возраст пациентов варьировал от 38 до 84 лет и составил в среднем 58,02±1,04 г. Анализ жалоб пациентов группы сравнения позволил установить, что ведущей была жалоба на боль в пораженном суставе во время движения и нарушения его функции — их предъявляли все пациенты (100,00% — 54). У большинства пациентов группы В помимо жалоб, указывающих на поражение ТБС, имелись признаки воспалительного процесса — гнойное отделяемое (81,48%), локальные симптомы воспаления (64,81%), наличие свища (33,33%), лихорадка (44,44%). Из данных анамнеза было выяснено, что давность развития перипротезной инфекции у пациентов группы В варьировала от одного до 11 мес. и составила в среднем 6,85±0,88 мес. В целом в группе преобладали лица с ранней перипротезной инфекцией, (давность не превышала трех месяцев) — 77,78% (42). Оценка состояния пациентов группы В по шкале Харриса позволила установить, что она варьировала от 25 до 68 баллов и составила в среднем 38,84±1,12 балла.
При сопоставлении частоты применения различных типов фиксации протеза тазобедренного сустава у пациентов в группах исследования было установлено, что цементная фиксация применялась с подобной частотой (10,71% в группе А и 7,41% в группе В), тогда как гибридная — чаще в основной группе (42,85% пациентов), а бесцементная — в группе сравнения (62,96% случаев).
Таблица 1.
Результаты корреляционного анализа в группах исследования
Фактор риска Коэффициент корреляции
группа А группа В
Возраст 0,38 0,39
Сопутствующие заболевания 0,42 0,44
Оперативные вмешательства в анамнезе 0,39 0,40
Курение 0,44 0,43
Прием оральных контрацептивов 0,39 0,41
Наличие венозной патологии 0,51 0,49
Тромбоцитоз 0,32 0,72
Лейкоцитоз 0,12 0,40
Нейтрофилез 0,11 0,41
Ускорение СОЭ 0,18 0,40
Наличие очага инфекции - 0,54
Снижение АЧТВ 0,41 0,45
Снижение протром-бинового индекса 0,43 0,42
Повышение концентрации фибриногена 0,43 0,44
Длительность операции 0,39 0,43
Объем кровопотери 0,40 0,41
Повторные ревизии - 0,48
Результаты оценки показателей коагуло-граммы
В группе А средние показатели коагулограммы до операции были в пределах нормы. В то же время анализ индивидуальных данных показал, что у более чем 40% пациентов отмечались признаки гиперкоагуляции (сокращение АЧТВ), у 11% — повышение уровня фибриногена, у 4,5% — снижение МНО.
Анализ коагулограммы в группе сравнения выявил повышении уровня РФМК, что свидетельствует об активации системы свертывания крови и повышении активности тромбина. Кроме того, у 51,85% пациентов группы В отмечалось сокращение АЧТВ, признаки активации свертывающей системы проявлялись у 16,6% замедлением ПВ, а также понижением МНО.
Сравнительный анализ результатов изучения ко-агулограммы в группах исследования выявил, что
в группе сравнения достоверно чаще выявлялось увеличение концентрации фибриногена по сравнению с группой А (22,22% и 10,87% случаев соответственно, р<0,05), выявлялись РФМК (ни одного случая в группе А), был достоверно ниже уровень антитромбина III (88,32±1,82% и 104,31±1,76% соответственно, р<0,05), а также обнаружен достоверно более высокий уровень Д-димера (116,82±2,58 и 80,72±2,11 нг/мл соответственно, р<0,05). Все это свидетельствует о более выраженной активации свертывающей системы крови у пациентов группы В, т.е. при наличии инфекционного процесса области ранее установленного эндопроте-за тазобедренного сустава.
При сопоставлении индивидуальных показателей коагулограммы у пациентов в группах исследования было установлено, что в группе В достоверно чаще выявлялись отклонения показателей коагуло-граммы от нормы, свидетельствующие о склонности к гиперкоагуляции — снижение АЧТВ (51,85% и 41,30% случаев соответственно, р<0,05) и повышение уровня фибриногена (22,22% и 10,87% слчаев соответственно, р<0,05).
Анализ факторов риска ТЭО
После первичного эндопротезирования тром-боэмболические осложнения были выявлены у 19,64% пациентов основной группы, причем более чем в половине случаев (54,55%) они протекали бессимптомно.
При объективном и лабораторно-инструменталь-ном обследовании пациентов основной группы были достоверно выявлены, традиционно относящиеся к факторам риска развития тромбозов, избыточная масса тела (у 57,14% пациентов) и сопутствующая венозная патология нижних конечностей (в 51,78% случаев).
В результате проведенного сравнительного анализа частоты выявления основных факторов риска развития ТЭО было установлено, что у пациентов с резвившемся ТГВ достоверно чаще, по сравнению с лицами с нормальным течением послеоперационного периода, присутствовали такие факторы как пожилой и старческий возраст, некоторые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ожирение, гипертоническая болезнь и варикозная болезнь); прием оральных контрацептивов, курение и оперативные вмешательства в анамнезе, избыточная масса тела, наличие исходной венозной патологии (варикозное расширение большой подкожной вены и ПТФС — изменения в глубоких венах после перенесенного тромбофлебита).
По данным лабораторного обследования пациентов в подгруппе лиц с ТГВ достоверно чаще выявлялись маркеры воспалительной реакции (лейкоцитоз и ускорение СОЭ), а также тромбоцитоз, сокращение АЧТВ и повышение концентрации фибриногена. Среди характеристик оперативного вмешательства значимые различия были зафиксированы в отношении большей продолжительности операции и соответствующей кровопотери, более частого применения цемента у лиц с ТГВ.
У большинства пациентов группы сравнения также были выявлены факторы риска тромбообразо-вания — сопутствующие хронические заболевания (в том числе — сахарный диабет и ожирение), курение, прием оральных контрацептивов, наличие в анамнезе оперативных вмешательств. При объективном обследовании пациентов группы В в 79,63% случаев был выявлен такой фактор риска как из-
Таблица 2.
Сравнительный анализ динамики показателей коагуляционного гемостаза у пациентов основной группы в зависимости от использованных схем тромбопрофилактики (M±m)
Показатели Период Подгр. А1 Подгр. А2 р
АЧТВ До операции 30,89±0,63 30,21±0,72 >0,05
10 день 35,86±0,42 31,43±0,64 >0,05
РФМК До операции 0 0 -
10 день 0,10±0,01 0,11±0,01 >0,05
АТ III До операции 104,68±1,69 104,33±1,82 >0,05
10 день 110,63±1,86* 105,02±2,32 <0,05
ПТИ До операции 97,02±1,99 97,73±1,44 >0,05
10 день 88,89±2,02* 90,87±1,76* >0,05
ПВ До операции 12,78±0,48 12,99±0,64 >0,05
10 день 13,42±0,65 13,04±0,42 >0,05
Фибриноген До операции 5,89±0,48 5,66±0,57 >0,05
10 день 4,86±0,35* 5,45±0,93 <0,05
МНО До операции 1,05±0,03 1,07±0,01 >0,05
10 день 1,02±0,04 1,03±0,03 >0,05
Д-димер До операции 80,79±2,20 81,02±2,38 >0,05
10 день 77,04±1,97* 80,87±2,21 <0,05
Примечание: * — достоверные различия с уровнем показателя в подгруппе до операции (р<0,05)
быточная масса тела. По результатам лаборатор-но-инструментального обследования в 59,26% случаев были обнаружены дополнительные факторы риска в виде наличия венозной патологии, гипер-липидемии.
У пациентов с перипротезной инфекцией ТЭО выявлены в 22,22% случаев. Сравнительный анализ позволил установить, что у пациентов с тромбозом достоверно чаще, по сравнению с лицами без ТГВ, выявлялись такие факторы как пожилой и старческий возраст, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ожирение, гипертоническая болезнь и варикозная болезнь); оперативные вмешательства, прием оральных контрацептивов и курение в анамнезе, избыточная масса тела, наличие венозной патологии (варикозное расширение большой подкожной вены и ПТФС — изменения в глубоких венах после перенесенного тромбофлебита).
По данным лабораторного обследования пациентов в подгруппе лиц с ТГВ достоверно чаще выявлялись маркеры воспалительной реакции (ней-рофилез), а также тромбоцитоз, снижение АЧТВ и повышение концентрации фибриногена.
Среди характеристик оперативного вмешательства значимые различия были зафиксированы в отношении большей продолжительности операции, значительной кровопотери, наличия повторных ревизий у лиц с ТГВ.
Обсуждение полученных результатов
Результаты корреляционного анализа подтверждают, что изучаемые факторы достоверно взаимос-
вязаны с развитием тромбогеморрагических осложнений (табл. 1).
При этом были выявлены особенности структуры факторов риска в группе В — они включали дополнительно к факторам, выявленным в группе А, маркеры воспалительной реакции, а также наличие очага инфекции, повторные ревизии. При этом наиболее сильная взаимосвязь с формированием ТГВ была выявлена у такого фактора как тромбоцитоз.
При анализе влияния суммарного количества выявленных фактов риска тромбоза на частоту его развития в обеих группах была установлена сильная достоверная прямая корреляция (г=0,79; р<0,05 в группе А и г=0,91; р<0,01 в группе В). Так, было установлено, что в группе А у пациентов, имевших два и менее фактора риска, ТГВ развился лишь в 7,14% случаев (два случая из 28), в то время как у больных с наличием трех и более факторов риска частота его развития повышалась до 32,14% (9 случаев из 28) (р<0,01).
Аналогичные закономерности были выявлены и в группе В: среди больных с выявленными одним — двумя факторами риска частота развития ТГВ составила 5,26% (один случай из 19), тогда как в подгруппе лиц с тремя и более факторами риска этот показатель возрастал до 31,43% (11 случаев из 35) (р<0,01).
Проведенное оперативное вмешательство оказалось эффективным в обеих группах исследования. Это выражалось в достоверном уменьшении доли пациентов с болевыми ощущениями и нарушением функции пораженного сустава. Кроме того, досто-
Таблица 3.
Сравнительный анализ динамики показателей коагуляционного гемостаза у пациентов группы сравнения в зависимости от использованных схем тромбопрофилактики (M±m)
Показатели Период Подгр. В1 Подгр. В2 р
АЧТВ До операции 36,01±2,11 35,13±2,07 >0,05
10 день 39,89±1,36 36,03±3,55 >0,05
РФМК До операции 6,87±0,91 6,98±0,77 >0,05
10 день 3,02±0,19* 5,11±0,37* <0,05
АТ III До операции 88,02±1,76 88,78±1,91 >0,05
10 день 95,33±1,67* 97,01±2,77* <0,05
ПТИ До операции 89,03±1,98 89,99±1,87 >0,05
10 день 85,25±1,76* 88,87±3,14 <0,05
ПВ До операции 13,02±0,76 12,91±0,88 >0,05
10 день 15,76±0,87 13,09±0,55 >0,05
Фибриноген До операции 4,78±0,67 4,93±0,79 >0,05
10 день 3,34±0,65* 4,05±0,89 <0,05
МНО До операции 1,08±0,07 1,06±0,04 >0,05
10 день 1,03±0,03 1,04±0,02 >0,05
Д-димер До операции 116,04±2,32 116,97±1,99 >0,05
10 день 102,31±1,76* 115,88±2,35 <0,05
Примечание: * — достоверные различия с уровнем показателя в подгруппе до операции (р<0,05)
верно возросла оценка по шкале Харриса — в основной группе с 38,65±1,04 до 86,93±1,36 балла (р<0,01), в группе сравнения — с 38,84±1,12 до 81,46±1,64 балла (р<0,05).
Применение предлагаемых схем тромбопро-филактики оказалось весьма эффективным, как в группе пациентов с первичным эндопротезировани-ем, так и среди лиц с перипротезной инфекцией. В целом эффективность разработанных схем оказалось более высокой, чем у традиционных подходов к тромбопрофилактике — это подтверждалось выраженной динамикой показателей коагулограммы в послеоперационном периоде, а также достоверно редком развитии ТГВ в подгруппах пациентов, где применялись авторские методики.
Так, при сравнительном анализе динамики показателей коагуляционного гемостаза у пациентов подгрупп А1 и А2 было установлено, что в подгруппе А1 произошло достоверное изменение ряда показателей коагулограммы на 10-й день послеоперационного периода: наблюдалось повышение уровня антитромбина III, снижение протромби-нового индекса, уровня Д-димера и фибриногена. В то же время, в подгруппе А2 достоверно снизился лишь протромбиновый индекс, в то время как по остальным параметрам различия с дооперационным периодом не достигали статистически значимого уровня. Соответственно, при исходно сопоставимых значениях всех показателей коагулограммы в изучаемых подгруппах, на 10-й день послеоперационного периода наблюдается снижение активности свертывающей системы в подгруппе А1, что свиде-
| ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В М
тельствует о более высокой эффективности проводимых мероприятий (табл. 2).
Этот вывод подтверждается и сравнительным анализом частоты развития ТГВ в анализируемых подгруппах - в подгруппе А1 данное осложнение было диагностировано у двух (13,33%) пациентов тогда как в подгруппе А2 оно выявлялось достоверно чаще - в 9 (21,95%) случаев (р<0,05).
В группе пациентов с перипротезной инфекцией более высокую эффективность продемонстрировала схема тромбопрофилактики, использованная в подгруппе В1, о чем свидетельствуют данные, представленные в таблице 3.
Из данных таблицы следует что в подгруппе В1 отмечалась достоверная динамика ряда показателей коагулограммы: снижении уровня РКФМ, Д-димера, ПТИ и уровня фибриногена, а также повышении уровня аТ III. В подгруппе В2 на 10-й день послеоперационного периода позитивная динамика выявлена лишь в уровне РКФМ и АТ III.
Кроме того, сравнительный анализ частоты формирования ТГВ в анализируемых подгруппах позволил установить, что из 12 случаев только пять были выявлены в подгруппе В1 (12,82%), а остальные 7 (46,67%) - в подгруппе В2 (р<0,05).
Эффективность используемых схем тромбопрофилактики в группах исследования подтверждается и результатами корреляционного анализа (табл. 4).
Из данных таблицы следует, что в обеих группах исследования были выявлены достоверные отрицательные взаимосвязи использованных мер тромбопрофилактики с формированием ТЭО. При
Таблица 4.
Анализ взаимосвязи используемых мер тром-бопрофилактики с формированием ТЭО в группах исследования
этом если взаимосвязь с применением эластической компрессии была средней силы, то с применением антикоагулянтов и ЭНС — сильные. Несомненно эффект 4-6 кратного использования ЭНС превысил 1-3-х кратное, что следует учитывать при назначении этого метода профилактики ТГВ.
Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о более высоком риске формирования тромботических осложнений у пациентов с пери-протезной инфекцией. При этом наиболее эффективной является предлагаемая схема профилактики, которая наряду с медикаментозными методами и лечебной физкультурой предполагает использование электронейростимуляции мышц голеней.
Выводы
1. При проведении ревизионного эндопротезиро-вания наличие воспалительной реакции, длительность и кратность вмешательства, значительная кровопотеря и применения цементного способа фиксации имплантата повышают риск развития тромбоэмболических осложнений. Наиболее высокий риск развития подобных осложнений при проведении операций эндопротезирования тазобедренного сустава отмечается у лиц с тремя и более отягощающими факторами.
2. Коагуляционный гемостаз характеризуется более выраженной активацией свертывающей системы у пациентов с перипротезной инфекцией по сравнению с пациентами с первичнымэндопротези-рованием. На этом фоне наблюдается достоверно более частое развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
3. Тактика профилактики тромбоза вен нижних конечностей при эндопротезировании тазобедренного сустава у лиц с высоким риском развития ге-мостатических осложнений включает в себя применение антикоагулянтов в сочетании с эластической компрессией и электронейростимуляцией мышц голеней. Кратность использования ЭНС не должна быть ниже четырех процедур в сутки.
4. Предлагаемый метод профилактики тромбоза вен нижних конечностей при эндопротезировании крупных суставов у лиц с высоким риском развития гемостатических осложнений является более эффективным по сравнению с традиционным подходом как у пациентов с перипротезной инфекцией (в 1,64 раза), так и у пациентов с первичным эндо-протезированием (в 3,64 раза).
Конфликт интересов отсутствует
ЛИТЕРАТУРА
1. Ахтямов И.Ф. Изменение свертывающей системы крови при эндопротезировании тазобедренного сустава (предварительное сообщение) / И.Ф. Ахтямов, Г.Г. Гарифуллов, И.В. Миронова и др. // Травматология и ортопедия России. — 2006. — №4. — С. 38-42.
2. Бернакевич А.И. Состояние системы гемостаза у пациентов, подвергающихся эндопротезированию тазобедренного сустава / А.И. Бернакевич, С.А. Васильев, Н.А. Еськин // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2009. — №1. — С. 36-40.
3. Божкова С.А. Особенности выбора антикоагулянтов для профилактики венозных тромбозов и эмболий после крупных ортопедических операций. Взгляд клинического фармаколога / С.А. Божкова // Ортопедия и травматология России. — 2011. — №1. — С. 138-143.
4. Бочанова Е.Н. Анализ медикаментозной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава / Е.Н. Бочанова, М.А. Белоусов, С.А. Божкова, и др. // Травматология и ортопедия России. — 2015. — №3. — С. 70-75.
5. Ежов Ю.И. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава / Ю.И. Ежов, В.И. Загреков, О.А. Баталов и др. // «Эндопротезиро-вание в России» Всероссийский монотематический сборник научных статей. — 2005. — Вып. I. — С. 93-97.
6. Копенкин С.С. Проблемы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании крупных суставов / С.С. Копенкин, А.В. Скороглядов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2009. — №3.
7. Российские клинические рекомендации по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии // Травматология и ортопедия России. — 2012. — 1. — С. 1-24.
8. Douketis J.D. Short-duration prophylaxis against venous thromboembolism after total hip or knee replacement: a meta-analysis of prospective studies investigating symptomatic outcomes / J.D. Douketis, J.W. Eikelboom, D.J. Quinlan, et al. // Arch. Intern. Med. — 2002. — 162 (13). — P. 1465-1471.
9. Geerts W.H. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP / W.H. Geerts, G.F. Pineo, J.A. Heit, D. Bergqvist et al. // Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. — 2004. — 126 (3 Suppl). — P. 338S-400S.
10. Samama C.M. Epidemiology of venous thromboembolism after lower limb arthroplasty: the FOTO study / C.M. Samama, P. Ravaud, F. Parent, J. Barré et al. // J. Thromb. Haemost. — 2007. — 5 (12). — P. 2360-2367.
11. Ахтямов И.Ф. Первый опыт сочетанной тромбопрофилакти-ки при артропластике нижних конечностей: перспективы и варианты использования / И.Ф. Ахтямов, М.А. Колесников, Е.С. Шигаев, Б.Г. Зиатдинов и др. // Травматология и ортопедия России. — 2012. — №1 (63). — С. 98-103.
12. Warwick D. Insufficient duration of venous thromboembolism prophylaxis after total hip or knee replacement when compared with the time course of thromboembolic events: findings from the Global Orthopaedic Registry / D. Warwick, R.J. Friedman, G. Agnelli, E. GilGara // J. Bone Joint. Surg. Br. — 2007. — 89 (6). — P. 799-807.
13. White R.H. Incidence of symptomatic venous thromboembolism after different elective or urgent surgical procedures / R.H. White, H. Zhou, P.S. Romano // Thromb Haemost. — 2003. — 90 (3). — P. 446-455.
Мера Группа А р Группа В р
Антикоагулянты -0,74 <0,05 -0,77 <0,05
Эластическая компрессия -0,36 <0,05 -0,43 <0,05
ЭНС мышц голеней -0,78 <0,05 -0,82 <0,05
