CC BY
29
НА ДОПОМОГУ КЛ1Н1ЦИСТУ
TO HELP CLINICIANS
ХАФИЗОВА Л.Ш., ХАМИДУЛЛАЕВА Г.А., КУРБАНОВА Д.Р., КАРИМОВА БШ Республиканский специализированный центр кардиологии МЗ Pеспублики Узбекистан, г. Ташкент
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДВОЙНОЙ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ С ВЫСОКИМ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫМ РИСКОМ
Резюме. Цель исследования: изучить антигипертензивную эффективность и возможность органопро-текции комбинированной терапии лерканидипином и блокаторами ренин-антгиотензин-альдостероно-вой системы периндоприлом или эпросартаном у больных эссенциальной гипертензией с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.
Материал и методы исследования. В исследование были включены 78 больных эссенциальной артериальной гипертензией 1—111 степени (ЕБИ/ЕБС, 2007). Средний возраст больных составил 46,52 ± 10,31 года, средняя длительность заболевания — 5,96 ± 4,04 года. Больным назначалась терапия лерканидипином и периндоприлом либо лерканидипином и эпросартаном. Проводились эхокардиография, ультразвуковые исследования сосудов с определением эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии, толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии, биохимические анализы с определением уровня креатинина, микроальбуминурии, липидного спектра крови, скорости клубочковой фильтрации. Результаты исследования. Применение комбинированной терапии лерканидипином с периндоприлом и эпросартаном у больных эссенциальной гипертензией с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений позволяет быстро достичь целевых уровней систолического и диастолического артериального давления. Комбинированная терапия обеспечивает достоверную регрессию гипертрофии левого желудочка, нормализацию эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии и уменьшение толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии. Отмечалось достоверное снижение уровня микроальбуминурии, кре-атинина сыворотки крови, повышение расчетной скорости клубочковой фильтрации, что характеризует высокий нефропротективный эффект комбинированной терапии. На фоне терапии наблюдалось достоверное снижение уровня общего холестерина, триглицеридов, повышение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности. При этом оба режима терапии характеризовались хорошей переносимостью. Заключение. Комбинированное применение лерканидипина с ингибиторами ренин-ангиотензин-альдо-стероновой системы отличается высокой антигипертензивной эффективностью, выраженностью органопротективных воздействий, метаболической нейтральностью, хорошей переносимостью, что в целом характеризует данную комбинацию как наиболее оптимальную и эффективную в снижении риска сердечно-сосудистых осложнений у большинства больных артериальной гипертензией. Ключевые слова: эссенциальная гипертензия, комбинированная антигипертензивная терапия.
Последнее десятилетие характеризуется изменением подходов к лечению сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в частности эссенциальной гипертензии (ЭГ), основанной на доказательной медицине с учетом патогенеза заболевания. Основная цель лечения больных ЭГ состоит в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смерти от них. В связи с этим большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит не только от уровня артериального давления (АД), но и от наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска ССЗ, поражений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний.
Целенаправленный поиск признаков поражений органов-мишеней, к которым относятся доклиниче-
ские, не сопровождающиеся жалобами и потенциально обратимые или, по крайней мере, стабилизируемые состояния, очевидно, представляет собой одну из основных задач обследования больных артериальной гипертензией (АГ), поскольку выявление их зачастую требует коррекции антигипертензивной терапии с приоритетом некоторых классов антигипертензивных препаратов.
Адрес для переписки с авторами: Хамидуллаева Гульноз Абдусаттаровна Е-mail: gulnoz0566@mail.ru
© Хафизова Л.Ш., Хамидуллаева Г.А., Курбанова Д.Р.,
Каримова Б.Ш., 2015 © «Артериальная гипертензия», 2015 © Заславский А.Ю., 2015
Для достижения целевого АД большинство пациентов нуждается в двух или трех антигипертензивных препаратах. При монотерапии устойчивое снижение АД достигается всего лишь у одной трети больных. На старте лечения АГ используются две равноправные стратегии: монотерапия и низкодозовая комбинированная терапия, при этом комбинированный режим терапии имеет потенциальное преимущество в сравнении с монотерапией.
Завершившиеся и обработанные последние исследования, на основе которых были внесены изменения в ESH/ESC 2009 г. (ONTARGET, PROFESS, TRASCEND, ACCORD, ADVANCE, HYVET, ACCOMPLISH) [1], определили наиболее рациональные комбинации ан-тигипертензивных препаратов (АГП): сочетания тиази-доподобного диуретика с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) или блокаторами ангиотензиновых рецепторов (БАР), тиазидного диуретика с антагонистом кальция (АК), АК с ИАПФ или БАР, АК (дигидропиридинового ряда) с бета-адренобло-каторами. Согласно рекомендациям ESH/ESC 2007 г.
[2], комбинированную терапию уже на старте лечения, минуя монотерапию, следует назначать больным АГ с уровнем АД более 160/100 мм рт.ст., а также пациентам с высоким и очень высоким риском ССО.
Цель исследования: изучить антигипертензивную эффективность и возможность органопротекции комбинированной терапии лерканидипином с блокато-рами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) периндоприлом или эпросартаном в процессе 12-недельной терапии у больных ЭГ с высоким и очень высоким риском ССО и выявить возможности лечения двух- или трехкомпонетной терапии.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 78 больных эссен-циальной артериальной гипертензией I—III степени (ESH/ESC, 2007) мужского и женского пола. Средний возраст больных составил 46,52 ± 10,31 года, средняя длительность заболевания — 5,96 ± 4,04 года.
Дозы препаратов титровались постепенно каждые 2 недели до достижения целевых значений САД (< 140 мм рт.ст.) и ДАД (< 90 мм рт.ст.) либо снижения среднего АД (АДср) на 10 % и более. Таким образом, среднесуточные дозы препаратов к концу терапии составили: лерканидипин 10,26 ± 4,58 мг/сут с периндоприлом 6,09 ± 2,68 мг/сут; лерканидипин 11,36 ± ± 4,41 мг/сут с эпросартаном 681,82 ± 210,75 мг/сут.
Критерием эффективного снижения АД считалось снижение АДср на 10 % и более. Критерием целевого снижения АД был выбран уровень САД < 140 мм рт.ст., ДАД < 90 мм рт.ст. ЭхоКГ-исследование проводилось в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии в М- и В-режимах
[3] на аппарате ультразвуковой системы En VisorC (Philips, Голландия). Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) оценивалась с использованием М-режима ЭхоКГ. Гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ) определялась на основании расчета ММЛЖ и ее индексированной к пло-
щади поверхности тела величине — индекса ММЛЖ (ИММЛЖ). За уровень ГЛЖ принимался критерий ИММЛЖ > 125 г/м2 у мужчин, > 110 г/м2 — у женщин. Толщину комплекса интима-медиа (КИМ) общей сонной артерии оценивали методом дуплексного сканирования на аппарате ультразвуковой системы Еп VisorC (Philips, Голландия). Оценивали эндоте-лийзависимую вазодилатацию (ЭЗВД) по приросту диаметра (AD%) плечевой артерии с использованием формулы: AD = [D (1') — D^x]/D^x х 100 %, где D (1') — диаметр артерии на первой минуте декомпрессии, D^x — диаметр артерии на исходе исследования. Нормальной реакцией плечевой артерии считалось ее расширение на фоне реактивной гиперемии на 10 % и более от исходного диаметра. Биохимические анализы (липиды, креатинин, микроальбуминурия (МАУ)) проводили на автоанализаторе DAYTONA. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определяли по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) (мл/мин/1,73 м2):
СКФ = 186 х (креатинин сыворотки, мг/дл) — — 1,154 х (возраст, годы) — 0,203.
Для женщин результат умножали на 0,742 [4].
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программ из пакета Microsoft Office Excel 2007 и Statistics 6.0 для Windows. Для анализа достоверности различий между качественными признаками использовали критерий х2. Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения р < 0,05.
Результаты исследования
Так, в общей группе больных (n = 78) АГ I степени была выявлена у 31 пациента (39,7 %), АГ II степени — у 30 (38,5 %), АГ III степени — у 17 (21,8 %). У 55 (70,5 %) больных наблюдалась ГЛЖ, у 23 больных (29,5 %) было выявлено увеличение толщины КИМ сонной артерии > 0,9 мм. Нарушенная ЭЗВД, оцениваемая по приросту диаметра плечевой артерии (AD < 10 %), была выявлена у 59 больных (75,65). Индекс массы тела (ИМТ) составил 30,00 ± 4,01 кг/м2, дислипидемия выявлена у 74 (94,8 %) больных, МАУ > 20 мг/л — у 28 (35,9 %) больных, что в целом определяет высокий и очень высокий риск развития ССО у обследуемых больных. Обследование проводилось до и после лечения. Длительность терапии составила 12 недель (табл. 1).
В соответствии с протоколом исследования 12-не-дельную терапию завершили 78 больных. Показатели гемодинамики в общей группе составили: САД — 154,81 ± 11,24 мм рт.ст., ДАД — 99,74 ± 8,79 мм рт.ст., АДср — 118,10 ± 8,70 мм рт.ст. Комбинированное применение лерканидипина с периндоприлом и эпро-сартаном в целом характеризовалось удовлетворительной клинической эффективностью и переносимостью. Степень снижения САД, ДАД и АДср составила: 16,17 ± 4,91, 15,17 ± 6,34, 16,09 ± 4,81 % соответственно, во всех случаях р = 0. Целевые значения САД
НА ДОПОМОГУ КЛ1Н1ЦИСТУ / ТО НЕЬР ШМСШБ
были достигнуты у 66 (84,6 %), ДАД — у 63 (80,8 %), АДср — у 61 (78,2 %). К концу 12-недельной терапии степень снижения САД составила 16,17 ± 4,91 %, ДАД — 15,17 ± 6,34 %, АДср — 16,09 ± 4,81 %, во всех случаях р = 0 (табл. 2).
Комбинированная терапия лерканидипином с пе-риндоприлом и эпросартаном (табл. 3) в целом по группе больных характеризовалась достоверным снижением выраженности ГЛЖ. Следует отметить, что регрессия ГЛЖ была обусловлена как за счет высокодостоверного снижения толщины межжелудочковой перегородки
Таблица 1. Клиническая характеристика больных (П = 78)
(МЖП), задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), так и за счет конечного диастолического размера (КДР). ММЛЖ снизилась от 293,54 ± 63,15 г на исходе исследования до 254,79 ± 52,97 г (р = 0,003) к его концу. При этом динамика ИММЛЖ была следующей: от 144,36 ± ± 30,94 г/м2 на исходе до 125,23 ± 25,45 г/м2 к концу наблюдения (р = 0,005), а степень ее снижения составила 12,92 ± 5,27 %. Выявленная положительная динамика ММЛЖ в основном ассоциировалась с достовер-
Таблица 2. Динамика офисных значений АД у больных ЭГв процессе комбинированной терапии лерканидипином с периндоприлом и эпро-сартаном
Показатели Общая группа (П = 78)
Возраст (лет) 46,52 ± 10,31
Длительность АГ (лет) 5,96 ± 4,04
АГ:
— I степени 31 (39,7 %)
— II степени 30 (38,5 %)
— III степени 17 (21,8 %)
ИМТ (кг/м2) 30,00 ± 4,01
ГЛЖ 55 (70,5 %)
КИМ сонной артерии (> 0,9 мм) 23 (29,5 %)
AD < 10 % 59 (75,6 %)
Дислипидемии 74 (94,8 %)
МАУ > 20 мг/л 28 (35,9 %)
Параметры Общая группа (п = 78)
До лечения Р После лечения
САД (%) 154,81 ± 11,24 0 130,38 ± 7,01
ДАД (%) 99,74 ± 8,79 0 82,82 ± 4,70
АДср (%) 118,10 ± 8,70 0 98,68 ± 5,06
АСАД(%) -16,17 ± 4,91
АДАД (%) -15,17 ± 6,34
ААДср (%) -16,09 ± 4,81
Цел. САД 66 (84,6 %)
Цел. ДАД 63 (80,8 %)
Достигшие цел. САД + ДАД 61 (78,2 %)
Примечание: Р — достоверность внутри группы до и после лечения.
Таблица 3. Маркеры сердечно-сосудистого ремоделирования и обмена веществ у больных ЭГ в процессе терапии в общей группе
Параметры Общая группа (п = 78)
До лечения Р После лечения
МЖП, см 1,20 ± 0,13 0,001 1,10 ± 0,12
ТЗСЛЖ, см 1,04 ± 0,20 0 0,97 ± 0,17
КДР, см 5,45 ± 0,45 0,005 5,36 ± 0,41
КСР, см 3,35 ± 0,39 0,006 3,26 ± 0,33
ММЛЖ, г 293,54 ± 63,15 0,003 254,79 ± 52,97
ИММЛЖ, г/м2 144,36 ± 30,94 0,005 125,23 ± 25,45
А% ИММЛЖ -12,92 ± 5,27
AD% 7,07 ± 3,51 0 11,96 ± 5,33
КИМ, мм 0,81 ± 0,21 0,006 0,76 ± 0,20
МАУ, мг/л 21,51 ± 18,88 0,003 13,71 ± 12,81
Креатинин, мкмоль/л 96,59 ± 13,24 0 85,24 ± 14,10
СКФ, мл/мин/1,73 м2 76,15 ± 18,51 0 88,38 ± 21,42
ОХС, мг/дл 222,40 ± 36,37 0,019 200,18 ± 36,09
ТГ, мг/дл 180,86 ± 75,82 0,038 156,96 ± 69,54
ХС ЛПВП, мг/дл 38,88 ± 7,86 0,041 39,86 ± 8,71
ХС ЛПНП, мг/дл 148,31 ± 34,06 0,027 125,91 ± 36,26
Примечание: Р — достоверность внутри группы терапии.
НА ДОПОМОГУ КЛ1НЩИСТУ / ТО НЕЬР шмСШБ
ным уменьшением толщины ЗСЛЖ (р = 0,001), МЖП (р = 0,000). Прослеживалось также некоторое снижение КДР: от 5,45 ± 0,45 см до 5,36 ± 0,41 см (р = 0,005) и КСР: от 3,35 ± 0,39 см до 3,26 ± 0,33 см (р = 0,006). Антиремо-делирующие эффекты лерканидипина с блокаторами РААС ассоциировались с уменьшением числа больных с ГЛЖ, составив 44 (56,4 %) против 34 (43,6 %) на начальном этапе, т.е. в целом по группе процент больных с ГЛЖ уменьшился на 32,9 % (табл. 3).
Учитывая наличие дисфункции эндотелия и оценивая динамику процессов сосудистого ремоделирова-ния, ассоциируемых со снижением ЭЗВД и наличием парадоксальной вазоконстрикции (у 8 больных), толщины КИМ, нарастанием МАУ, креатинина, снижением СКФ у обследуемых больных, мы провели анализ возможной вазо- и нефропротективной эффективности указанных изменений в процессе терапии (табл. 3).
Включение периндоприла или эпросартана в схему терапии наряду с лерканидипином сопровождалось благотворным влиянием на ЭЗВД, толщину КИМ сонной артерии: достоверность после лечения высокая (р < 0,010). Так, после комбинированной терапии лерканидипином с блокаторами РААС прирост AD% достиг 11,96 ± 5,33 % против 7,07 ± 3,51 % на исходе (р = 0), который способствовал улучшению ЭЗВД с полным его восстановлением. У 6 больных с парадоксальной вазоконстрикцией среднее значение AD% достигло 8,98 ± 6,07 % против -3,14 ± 1,73 % (р = 0), при этом не осталось ни одного больного с парадоксальной вазоконстрикцией, а у 3 больных отмечалась полная нормализация ЭЗВД. Также наблюдалось достоверное уменьшение толщины КИМ от 0,81 ± 0,21 мм на исходе до 0,76 ± 0,20 мм в динамике (р = 0,006).
Следует отметить, что обследуемая группа больных характеризовалась большой частотой нарушения ли-пидного спектра крови. В частности, какой-либо вид дислипидемии наблюдался у 68 (87,1 %) пациентов. Так, гиперхолестеринемия (ГХС) была отмечена у 68 (87,1 %) больных, гипертриглицеридемия (ГТГ) — у 54 (69,2 %), гиперхолестеринемия по липопротеидам низ-
кой плотности (ГХС ЛПНП) — у 59 (75,6 %), гипохо-лестеринемия по липопротеидам высокой плотности (гипоХС ЛПВП) — у 49 (62,8 %) больных. В целом «ли-пидная триада» — ГТГ с ГХС ЛПНП и гипоХС ЛПВП была выявлена у 25 больных (32,1 %).
В процессе 12 недель приема лерканидипина с блокаторами РААС на фоне соблюдения рекомендуемого диетического режима была отмечена метаболическая нейтральность (табл. 4). Так, на фоне терапии было отмечено уменьшение уровня наиболее атерогенных фракций липидного спектра — общего холестерина (ОХС) и ХС ЛПНП. ОХС достоверно уменьшился с 222,40 ± 36,37 мг/дл до 200,18 ± 36,09 мг/дл (р = 0,019), а уровень ХС ЛПНП снизился с 148,31 ± 34,06 мг/дл до 125,91 ± 36,26 мг/дл (р = 0,027). Следует отметить, что наблюдаемый уровень снижения показателей ОХС и ХС ЛПНП носил умеренный характер, не превышая в среднем 3-8 %. Уровень ТГ уменьшился со 180,86 ± 75,82 мг/дл до 156,96 ± 69,54 мг/дл (р = 0,038), а ХС ЛПВП достоверно возрос с 38,88 ± 7,86 мг/дл до 39,86 ± 8,71 мг/дл (р = 0,041) (табл. 3).
Далее, учитывая наличие высокого и очень высокого риска развития ЭГ и то, что целевых уровней АД достигли 78,2 % больных, мы дополнительно провели анализ больных, достигших (п = 61, 78,2 %) и не достигших целевых уровней АД (п = 17, 21,8 %) на фоне двухкомпонентной терапии лерканидипином с блока-торами РААС (табл. 4).
Так, в группе больных, не достигших целевых уровней АД (28 % больных), выявлено следующее: АГ I степени была отмечена у 2 больных (11,8 %), АГ II степени — у 4 (23,5 %), АГ III степени — у 11 (64,7 %), по сравнению с больными, достигшими целевых уровней АД: АГ I степени — у 31 больного (50,8 %), АГ II степени — у 24 (39,3 %), АГ III степени — у 6 (9,8 %). Во II группе отмечалось увеличение массы тела, которое составило 31,21 ± 3,99 кг/м2 против 29,66 ± 3,98 кг/м2 в I группе. У 82,4 % во II группе больных наблюдалось наличие ГЛЖ против 67,2 % больных в I группе. Нарушенная ЭЗВД была выявлена у 88,2 % больных во II группе
Таблица 4. Клиническая характеристика больных, достигших и не достигших целевых уровней АД
Показатели I группа — достигшие целевых уровней АД (п = 61, 78,2 %) II группа — не достигшие целевых уровней АД (п = 17, 21,8 %)
Возраст (лет) 45,84 ± 10,45 48,94 ± 9,71
Длительность АГ (лет) 5,78 ± 4,07 6,59 ± 3,99
АГ: — I степени — II степени — III степени 31 (50,8 %) 24 (39,3 %) 6 (9,8 %) 2 (11,8 %) 4 (23,5 %) 11 (64,7 %)
ИМТ (кг/м2) 29,66 ± 3,98 31,21 ± 3,99
ГЛЖ 41 (67,2 %) 14 (82,4 %)
КИМ сонной артерии (> 0,9 мм) 17 (27,9 %) 6 (25,6 %)
AD < 10 % 44 (72,1 %) 15 (88,2 %)
Дислипидемии 58 (95,1 %) 16 (94 %)
МАУ > 20 мг/л 21 (34,4 %) 7 (41,2 %)
против 72,1 % больных в I группе. МАУ > 20 мг/л отмечалась у 41,2 % больных во II группе против 34,4 % больных в I группе. В целом эти показатели определяют высокий и очень высокий риск развития ССО у обследуемых больных, не достигших целевых уровней АД (табл. 4).
На фоне терапии целевые уровни АД в I группе достигли 100,0 % больных, во II группе — соответственно по САД — 29,4 % и ДАД — 11,8 % больных (табл. 6). Исходные цифры АД до лечения достоверно различались (р = 0).
На фоне комбинированной терапии выявлена наиболее выраженная ГЛЖ в группе терапии больных, не достигших целевых уровней АД: ИММЛЖ составил 155,69 ± 29,10 г/м2 против 140,31 ± 31,07 г/м2, которые достоверно различались = 2,668, р = 0,008). Одна-
ко на фоне терапии отмечалась достоверная регрессия ГЛЖ в обеих группах: А % ИММЛЖ составил 14,02 ± ± 8,46 % и 13,49 ± 4,32 % соответственно. При оценке исходно нарушенной ЭЗВД на фоне терапии выявлено улучшение вазорегуляторной функции эндотелия в обеих группах, которые достоверно не различались (р = нд). Толщина КИМ на фоне терапии достоверно уменьшилась в обеих группах (р = 0). Анализируя ва-зопротективную эффективность комбинированной терапии в обеих группах сравнения, мы также рассмотрели такие параметры, как МАУ, уровень креатинина в крови, СКФ. Так, при достаточно сопоставимом положительном влиянии комбинированной терапии на уровень ЭЗВД и толщину КИМ сонной артерии было отмечено улучшение показателей МАУ, креатинина с
Таблица 5. Антигипертензивная эффективность 3-месячной терапии в группах больных, достигших и не достигших целевых уровней АД
Параметры I группа — достигшие целевых уровней АД (п = 61, 78,2 %) Р (I-II) II группа — не достигшие целевых уровней АД (п = 17, 21,8 %)
САД (мм рт.ст.) А% САД 152,30 ± 10,02 126,97 ± 5,02 -16,38 ± 4,86 t = -4,107, р = 0,000 163,82 ± 10,97 139,38 ± 4,43 -15,26 ± 5,30
ДАД (мм рт.ст.) А% ДАД 96,97 ± 6,79 81,07 ± 2,76 -15,99 ± 6,62 t = -6,573, р = 0,000 109,71 ± 8,00 92,50 ± 5,48 -15,41 ± 5,51
АДср (мм рт.ст.) А% АДср 115,41 ± 6,95 96,37 ± 2,74 -16,24 ± 5,00 t = -6,357, р = 0,000 127,75 ± 7,54 108,13 ± 4,39 -15,43 ± 4,27
Примечания: в числителе — показатели до лечения, в знаменателе — после терапии; Р (1-11) — межгрупповая достоверность показателей до терапии.
Таблица 6. Маркеры сердечно-сосудистого ремоделирования и обмена веществ у больных АГ в группах терапии пациентов, достигших и не достигших целевых уровней АД
Параметры I группа — достигшие целевых уровней АД (п = 61, 78,2 %) Р (I-II) II группа — не достигшие целевых уровней АД (п = 17, 21,8 %)
ММЛЖ, г 283,76 ± 62,15* 242,43 ± 52,04 z1 = 2,052, р = 0,040 322,36 ± 61,76* 278,66 ± 53,04
ИММЛЖ, г/м2 А% ИММЛЖ 140,31 ± 31,07* 119,92 ± 26,07 -14,02 ± 8,46 z2 = 2,668, р = 0,008 155,69 ± 29,10* 134,41 ± 23,82 -13,49 ± 4,32
AD% 7,65 ± 3,94 11,64 ± 3,90* нд 6,04 ± 3,13 10,76 ± 3,79*
Е/А 1,03 ± 0,27* 1,14 ± 0,25 t2 = -2,724, р = 0,044 0,95 ± 0,24* 1,04 ± 0,24
КИМ, мм 0,80 ± 0,21 0,75 ± 0,20 нд 0,85 ± 0,22 0,77 ± 0,18
МАУ, мг/л 20,20 ± 16,40 13,44 ± 12,70 нд 26,21 ± 25,99 14,69 ± 13,54
Креатинин, мкмоль/л 96,69 ± 13,61 84,89 ± 14,31 нд 96,21 ± 12,60 86,63 ± 14,13
СКФ, мл/мин/1,73 м2 76,23 ± 19,55 88,87 ± 22,16 нд 75,88 ± 14,91 88,50 ± 19,49
Примечания: в числителе — показатели до лечения, в знаменателе — после терапии; Р (1-11) — межгрупповая достоверность показателей до терапии; * — р < 0,05.
увеличением СКФ в обеих группах. Отмечалось также исходное повышение МАУ в обеих группах, однако МАУ была выше в группе не достигших целевых уровней АД, но не достоверно (р = нд) (табл. 6).
Заключение
Разработка тактики лечения ЭГ является одной из наиболее важных проблем современной кардиологии [5]. Однако гетерогенность ответа на гипотензивную терапию, спектр нежелательных побочных эффектов способствуют снижению приверженности больных к проводимому лечению. Несмотря на наличие широкого спектра АГП, указанная стратегическая цель лечения больных АГ весьма далека от своего разрешения.
Чем может быть обусловлена столь высокая эффективность комбинации ДГП АК с ингибиторами РААС (ИАПФ и БАР)? Такой эффект достигается, с одной стороны, вследствие выраженного артериодилатирую-щего действия АК, с другой — нивелирования эффектов РААС. Совместное применение АК и ингибиторов РААС позволяет нейтрализовать контррегуляторные механизмы, снижающие эффективность препаратов. Так, ИАПФ и БАР подавляют активность РААС и САС, активация которых снижает эффективность АК. В свою очередь, отрицательный баланс натрия, вызываемый последними, устраняется ингибиторами РААС. Кроме того, комбинированное назначение препаратов этих классов позволяет значительно уменьшить число побочных эффектов. Показано, что такой нежелательный побочный эффект ДГП АК, как отек лодыжек, при парралельном применении ИАПФ/БАР исчезает или значительно уменьшается. Использование АК позволяет снизить частоту возникновения сухого кашля, который относится к наиболее частым побочным эффектам ИАПФ [6]. Следует отметить, что ингибиторы РААС и АК относятся к метаболически нейтральным АГП, что делает эту комбинацию привлекательной для пациентов с нарушенным липидным, углеводным и пуриновым обменом.
Несмотря на столь положительную эффективность двойной комбинации «АК + блокаторы РААС», 21,8 % пациентов не достигли целевого уровня АД на фоне 12-недельной комбинированной терапии. При анализе группы резистентных к двойной комбинации больных АД выявлено выраженное поражение со стороны органов-мишеней, в частности достоверно большая ММЛЖ и ИММЛЖ с нарушением диастолической функции ЛЖ. Также отмечены достоверно высокая степень АГ у лиц, не достигших целевых уровней АД, и тенденция к увеличению ИМТ. Результаты нашего исследования указывают на необходимость дифференцированного подхода к лечению больных АГ с высоким и очень высоким кардиоваскулярным риском с учетом поражения органов-мишеней и факторов риска, а также обоснованность трехкомпонентной терапии таких больных для достижения основной цели антигипертензивной терапии — снижения АД < 140/90 мм рт.ст. И как следующий шаг — обоснованная тройная комбинация АГП по рекомендациям Е8И/Е8С, комбинация АК, блокаторов РААС и диуретиков. В дальнейшем 17 больных, рези-
стентных к двухкомпонентной АГТ, были переведены на указанную тройную комбинацию АГП.
Таким образом, комбинированное применение АК с ингибиторами РААС отличается высокой АГЭ, выраженностью органопротективных воздействий, метаболической нейтральностью либо положительным профилем, хорошей переносимостью, что в целом характеризует данную комбинацию как наиболее оптимальную и эффективную в снижении риска ССО у большинства обследуемых больных АГ (78,2 %). При этом, следуя международным рекомендациям, 21,8 % больных, не достигших целевого уровня АД на комбинации «АК + блокатор РААС», рекомендуется наиболее оптимальная комбинация «АК + блокатор РААС + диуретик».
Выводы
1. Применение комбинированной терапии лерка-нидипином с блокаторами РААС периндоприлом и эпросартаном у больных ЭГ с высоким и очень высоким риском ССО позволяет достоверно потенцировать антигипертензивный эффект в отношении достижения целевых САД и ДАД.
2. Применение комбинированной терапии леркани-дипином с периндоприлом и лерканидипином с эпросар-таном обеспечивает достоверный органопротективный эффект, способствуя регрессии ГЛЖ, влияя на процессы сосудистого ремоделирования с нормализацией эндоте-лийзависимой вазодилатации плечевой артерии и уменьшением толщины КИМ общей сонной артерии.
3. На фоне комбинированного применения леркани-дипина с периндоприлом или эпросартаном отмечается достоверное снижение уровня МАУ, креатинина сыворотки крови, повышение расчетной скорости клубочковой фильтрации, что приводит к достоверному снижению стадии хронической болезни почек и характеризует высокий нефропротективный эффект комбинированной терапии.
4. Применение лерканидипина в комбинации с периндоприлом или эпросартаном характеризуется позитивным влиянием на липидный профиль крови. Наряду с достоверным снижением уровня общего холестерина и уровня триглицеридов на фоне комбинированной терапии лерканидипином с периндоприлом отмечается достоверное повышение уровня холестерина ЛПВП. При этом оба режима терапии характеризуются хорошей переносимостью.
Список литературы
1. Mancia G, Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document (ESH 2009) // J. Hyper-tens. — 2009. — V 27. — P. 2121-2158.
2. ESH-ESC Guidelines Committee. Guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension. — 2007. — V. 25. — P. 1105-1187.
3. Laurent S., Cockcroft J., Van Bortel L. et al. On behalf of the European Network for Non-invasive Investigation of Large Arteries. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications//Europ. Heart J. — 2006. — V. 27. — P. 2588-2605.
4. Грачев А.В. Центральные и периферические механизмы адаптации сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертонией (патогенетические и терапевтические аспекты): Дис... д-ра мед. наук. — Ташкент, 2001. — 364 с.
5. Kaplan N. jn uheggs Clinical Alt ace Real-World Efficacy (CARE). The CARE Stady: A postmarketing evaluation of ramipril in 11000patients// Clin. Ther. — 1996. — V. 18(4). — P. 658-670.
6. Jamerson K., Weber M.A., Bakris G.L. et al. For the ACCOMPLICE trial Investigators. Benazepril plus amlodipine or hydrochlor-tiazide for hypertension in high risk patients // N. Eng. J. Med. — 2008. — V. 359. — P. 2417-28.
Получено 17.07.15 ■
Хаф'\зоваЛ.Ш., Хамдуллаева Г.А., Курбанова Д.Р., Каримова Б.Ш.
Республканський спецюлзований центр кардюлогП МОЗ Республики Узбекистан, м. Ташкент
ЕФЕКТИВНЮТЬ ПОДВМНОТ КОМБШОВАНО'Т ТЕРАПИ У ХВОРИХ НА АРТЕИАЛЬНУ ППЕРТЕНЗ^ З ВИСОКИМ КАРДЮВАСКУЛЯРНИМ РИЗИКОМ
Резюме. Мета до^дження: вивчити антигшертензивну ефектившсть i можливють органопротекцй комбгновано! те-рапй леркашдипшом i блокаторами ренш-ангютензин-аль-достероново! системи периндоприлом або епросартаном у хворих на есенщальну гшертензт з високим i дуже високим ризиком серцево-судинних ускладнень.
MamepiaA i методы до^дження. У дослгдження були включе-m 78 хворих на есенщальну артерiальну гшертензт I—III сту-пеня (ESH/ESC, 2007). Середнш вгк хворих становив 46,52 ± ± 10,31 року, середня тривалють захворювання — 5,96 ± 4,04 року. Хворим призначалася терап1я лерканiIдипiном i периндоприлом або леркашдишном i епросартаном. Проводилися ехо-кардiографiя, ультразвуковi дослгдження судин iз визначенням ендотелшзалежно! вазодилатаци плечово! артери, товщини комплексу iнтима-медiа загально! сонно! артери, бюхгшчш аналiзи з визначенням рiвня креатингну, мгкроальбумшури, ль пщного спектра кровi, швиIдкостi клубочково! фшьтраци.
Результаты до^дження. Застосування комбiновано! терапи леркашдипшом iз периндоприлом та епросартаном у хворих на есенщальну гшертензт з високим i дуже високим ризиком серцево-судинних ускладнень дозволяе швидко досягти цшьо-вих рiвнiв систолчного та дiастолiчного артерiального тиску. Комбшована терапiя забезпечуе достовiрну регресгю гшертро-фи лгвого шлуночка, нормалiзацiю ендотелшзалежно! вазодилатаци плечово! артерi! та зменшення товщини комплексу iнтима-медiа загально! сонно! артери. Зазначалося достовiрне зниження ргвня мiкроальбумiнурi!, креатингну сироватки кров^ шдвищення розрахунково! швиIдкостi клубочково! фшьтраци, що характеризуе високий нефропротективний ефект комбiно-вано! терапi!. На тл терапi! спостерггалося достовiрне зниження ргвня загального холестерину, триглгцеридгв, шдвищення ргвня холестерину л1попроте!д1в високо! щiльностi. До того ж обидва режими терапи характеризувалися доброю переносимiстю.
Высновок. Комбшоване застосування леркашдипгну з гнпбгго-рами ремн-ангютензин-альдостероново! системи вiдрiзняеться високою ангигшертензивною ефективнiстю, вираженiстю орга-нопротективних впливiв, метаболiчною нейтральнiстю, добре переноситься, що загалом характеризуе цю комбшацгю як найбiльш оптимальну й ефективну в зниженнi ризику серцево-судинних ускладнень у бшьшосй хворих на артерiальну гшертензт
Ключов1 слова: есенцiальна гiпертензiя, комбiнована анти-ггпертензивна терапiя.
Khafizova L.Sh., Khamidullaieva H.A., Kurbanova D.R., Karimova B.Sh.
Republican Specialized Center of Cardiology of the Ministry of Healthcare of the Republic of Uzbekistan, Tashkent, Uzbekistan
EFFICIENCY OF DOUBLE COMBINED THERAPY IN HYPERTENSIVE PATIENTS WITH HIGH CARDIOVASCULAR RISK
Summary. Objective: to study the antihypertensive efficacy and the possibility of organ protection of combination therapy with lercanidipine and renin-angiotensin-aldosterone system blockers, perindopril or eprosartan, in patients with essential hypertension and high and very high risk of cardiovascular complications.
Material and methods. The study included 78 patients with essential hypertension I—III degree (ESH/ESC, 2007). The average age of the patients was 46.52 ± 10.31 years, the mean disease duration — 5.96 ± 4.04 years. Patients received therapy with lercani-dipine and perindopril or lercanidipine and eprosartan. Echocar-diography, vascular ultrasound with determination of endotheli-um-dependent vasodilation of the brachial artery, common carotid intima-media thickness, biochemical analyzes with determination of creatinine, microalbuminuria level, lipid profile, glomerular filtration rate were carried out.
Results of the study. The use of combination therapy with lercani-dipine and perindopril and eprosartan in patients with essential hypertension with high and very high risk of cardiovascular events enables to reach quickly the target levels of systolic and diastolic blood pressure. Combination therapy provides reliable regression of left ventricular hypertrophy, the normalization of endothelium-dependent vasodilation of the brachial artery and a decrease in common carotid intima-media thickness. There was a significant reduction in the levels of malalbuminuria, serum creatinine, increase in the estimated glomerular filtration rate, which characterizes a high renal protection effect of the combined therapy. Due to the treatment, there was a significant reduction in total cholesterol, triglycerides, increase in high-density lipoprotein cholesterol levels. At that, both regimens were well tolerated.
Conclusion. The combined use of lercanidipine and renin-angio-tensin-aldosterone system blockers has a high antihypertensive efficacy, expressed organ protective influences, metabolic neutrality, good tolerability, which generally characterizes this combination as the most optimal and efficient in reducing the risk of cardiovascular complications in the majority of patients with hypertension.
Key words: essential hypertension, combined antihypertensive therapy.
64
Аpтepиальная гипepтeнзия/ ISSN 2224-1485
№4(42)^2015
