CC BY
0УДК 615.828+616.71-002+616.717.2+616.831-005 © Н. С. Козлова, А. В. Амелин, 2019
https://doi.org/10.32885/2220-0975-2019-1-2-34-42
Эффективность дополнительных методов лечения постинсультной периартропатии плечевого сустава
Н. С. Козлова1' 2, А. В. Амелин3
1 Институт остеопатии. 191024, Россия, Санкт-Петербург, ул. Дегтярная, д. 1А
2 Институт остеопатии Мохова. 191024, Россия, Санкт-Петербург, ул. Дегтярная, д. 1А
3 Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова.
197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6-8
Введение. Острое нарушение мозгового кровообращения и его последствия являются актуальной проблемой здравоохранения на сегодняшний день. Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений инсульта является периартропатия плечевого сустава, известная как «замороженное плечо». По разным источникам, встречаемость данной патологии составляет 40-80 % у лиц, перенесших инсульт. На сегодняшний день не разработана единая концепция лечения этого осложнения.
Цель исследования — изучение эффективности и безопасности остеопатической коррекции в комплексной терапии болевого синдрома при постинсультной периартропатии.
Материалы и методы. Пациенты, находящиеся на лечении в стационаре, методом случайной выборки были разделены на три группы: в 1-й — проводили остеопатическую коррекцию в дополнение к комплексу базовых мероприятий; во 2-й — дополнительно использовали периартикулярные блокады; в 3-й — проводили традиционное базовое лечение. Для оценки выраженности болевого синдрома использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ). Возможность движения в плечевом суставе и повседневную активность контролировали по простому тесту плеча (SST). Комплексно состояние плечевого сустава оценивали по шкале Свансона, включающей как субъективную оценку пациента, так и данные врачебного осмотра.
Результаты. Данные исследования свидетельствуют, что дополнительное применение лечебно-диагностических блокад обеспечивало достоверно более выраженное и быстрое, по сравнению с контрольной группой, уменьшение интенсивности болевого синдрома, что наиболее важно для пациентов с данной патологией. При этом в 1-й группе дополнительное остеопатическое воздействие способствовало более быстрому и выраженному восстановлению функции пораженной конечности при менее выраженном регрессе болевого синдрома.
Заключение. Таким образом, дополнительное применение лечебных блокад и остеопатических методик должно быть дифференцированным и определяться особенностью клинической картины постинсультной плечевой периартропатии.
Ключевые слова: постинсультная периартропатия, замороженное плечо, осложнения инсульта
Для корреспонденции:
Наталия Сергеевна Козлова,
врач-остеопат, невролог Адрес: 191024, Россия, Санкт-Петербург, ул. Дегтярная, д. 1А E-mail: natin@list.ru
For correspondence:
Natalia S. Kozlova,
osteopathic physician, neurologist Address: 1A ul. Degtyarnaya, St. Petersburg, Russia 191024 E-mail: natin@list.ru
Для цитирования: Козлова Н. С., Амелин А. В. Эффективность дополнительных методов лечения постинсультной периартропатии плечевого сустава. Российский остеопатический журнал 2019; 1-2 (44-45): 34-42.
For citation: Kozlova N. S., Amelin A. V. The effectiveness of additional treatment methods for post-stroke periar-thropathy of the shoulder joint. Russian Osteopathic Journal 2019; 1-2 (44-45): 34-42.
UDC 615.828+616.71-002+616.717.2+616.831-005 © N. S. Kozlova, A. V. Amelin, 2019
https://doi.org/10.32885/2220-0975-2019-1-2-34-42
The effectiveness of additional treatment methods for post-stroke periarthropathy of the shoulder joint
N. S. Kozlova1' 2, A. V. Amelin3
1 Institute of Osteopathy. 1A ul.Degtyarnaya' St. Petersburg, Russia 191024
2 Mokhov Institute of Osteopathy. 1A ul. Degtiarnaya, St. Petersburg, Russia 191024
3 Pavlov First Saint Petersburg State Medical University. 6-8 ul. L. Tolstogo, St. Petersburg, Russia 197022
Introduction. Nowadays an acute cerebrovascular accident and its consequences have become an important public health issue. One of the most common and severe complications of the stroke is periarthropathy of the shoulder joint, known as «frozen shoulder». According to different sources of information, the frequency of occurrence of this pathology ranges from 40 to 80 %. By now, no single concept of treatment of post-stroke periarthropathy of the shoulder joint has been developed.
Goal of research — to study the effectiveness and safety of osteopathic correction in complex therapy of pain syndrome in post-stroke periarthropathy.
Materials and methods. Patients undergoing treatment in the hospitals were randomly divided into 3 groups. In the first group, the osteopathic treatment was performed in addition to the basic treatment. А periarticular blockade was additionally used in the second group. In the third group, traditional basic treatment was performed. The severity of the pain syndrome was assessed with the help of the visual analogue scale (VAS). The ability of movement in the shoulder joint and daily activity was controlled by a simple shoulder test (SST). The complex state of the shoulder joint was assessed according to the Swanson scale, which included both the patient's subjective assessment and the medical examination data.
Results. The data obtained in the course of the study indicated that the additional use of medical diagnostic blockades provided a significantly more important reduction in the intensity of pain syndrome, in comparison with the control group. This is of particular importance for patients with severe pain syndrome. At the same time, in the first group, additional osteopathic treatment contributed to a more rapid and pronounced restoration of the functions of the affected limb with less regression of the pain syndrome.
Conclusion. Thus, the additional use of therapeutic blockade and osteopathic techniques should be differentiated and determined by the clinical performance of post-stroke periarthropathy of the shoulder joint.
Key words: post-stroke periarthropathy, frozen shoulder, stroke complications
Введение
Острое нарушение мозгового кровообращения и его последствия являются актуальной медикосоциальной проблемой. Ежегодно в мире фиксируют около 6 млн новых случаев инсульта [1, 2]. По данным разных авторов, у 80 % больных, перенёсших инсульт, наблюдают частичную и у 10 % полную нетрудоспособность. Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений инсульта является пе-риартропатия плечевого сустава, известная как «замороженное плечо». В 1995 г. Хельсингборгская декларация по ведению больных с инсультом в Европе отнесла постинсультную периартропатию к ключевым оценочным критериям ведения больного с инсультом [3, 4]. В 1962 г. T. Najenson и S. S. Pikielny впервые отметили возможную связь между болью в плечевом суставе и перенесенным инсультом. В дальнейшем изучению этой проблемы были посвящены многочисленные исследования. Повышенный интерес к данной патологии связан как с большой распространенностью (до 80 % больных с инсультом) постинсультной периартропатии, так и с увеличением числа ежегодно регистрируемых инсультов [5, 6]. Несмотря на это, до сих пор не разработан единый подход к лечению постинсультной периартропатии и не все рекомендуемые дополнительные методики имеют подтверждение эффективности и безопасности. В ходе анализа имеющихся в открытом доступе на-
учных работ выявлено, что ранее не проводились исследования эффективности остеопатических методов коррекции в комплексной терапии постинсультной периартропатии, поскольку сферой работы врача-остеопата являются соматические дисфункции, а не органические поражения тканей [7]. В то же время, при любом заболевании изменения в тканях могут быть как органическими (то есть необратимыми), так и функциональными (то есть потенциально обратимыми), а значит, что можно и нужно рассматривать остеопатические методы коррекции как дополнительные, которые помогут расширить возможности традиционной терапии и повысить результативность лечения. В контексте данной работы речь идет об улучшении подвижности пораженного плечевого сустава.
Цель исследования — изучение эффективности и безопасности остеопатической коррекции в комплексной терапии болевого синдрома при постинсультной периартропатии.
Материалы и методы
В исследовании участвовали 115 человек с диагнозом постинсультной периартропатии плечевого сустава (МКБ-10: М75) со следующими критериями включения: полушарный инфаркт головного мозга давностью более 6 мес; наличие болевого синдрома в области плеча [10-6 по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)]; ограничение повседневной активности, обусловленное болевым синдромом в плече [0-3 по шкале SST (Simple Shoulder Test)], низкий балл по шкале Свансона; дегенеративные изменения в плечевом суставе нетравматического характера, выявленные с помощью рентгенологического исследования, КТ и МРТ.
Критерии исключения: артропатия воспалительного характера с явлениями синовита; травматические повреждения сустава; выраженная сердечно-сосудистая, почечная, печеночная недостаточность; онкологические заболевания; наличие афазии, деменции; тяжелый остеопороз.
Пациенты в случайном порядке были разделены на три группы. Все пациенты получали одинаковую фармакотерапию болевого синдрома (нестероидные противовоспалительные средства), физиотерапевтическое лечение (магнитолазер на область плечевого сустава) и ЛФК. Различия по возрасту (рис. 1) и полу были незначимы (табл. 1).
Пациенты 1-й группы (n=30), помимо основного лечения, получали остеопатическую коррекцию. Были проведены три процедуры, которые включали мягкотканые и мобилизационные техники
1-я 3-я 2-я Б 2-я А
□ Median [] 25%-75% I Min-Max
Группы
Рис. 1. Распределение пациентов трех групп по возрасту (р=0,15)
Fig. 1. Distribution of patients of three groups in accordance with their age (р=0,15)
Таблица 1
Распределение пациентов трех групп по полу (р=0,76), абс. число (%)
Table 1
Distribution of patients of three groups in accordance with their gender (р=0,76), abs. number (%)
Группа Женщины Мужчины Итого
1-я 16 (53,33) 14 (46,67) 30
2-я
А 14 (46,67) 16 (53,33) 30
Б 14 (60,87) 9 (39,13) 23
3-я 18 (56,25) 14 (43,75) 32
Всего 62 53 115
на пораженном плечевом суставе, надплечье и заднебоковой поверхности шеи со стороны поражения, и манипуляции в краниосакральной области. Во 2-й группе (n=53), помимо основного лечения, пациентам проводили лечебные периартикулярные инъекции глюкокортикоидов в область пораженного плечевого сустава (проекция акромиально-ключичного сустава спереди, проекция U-образной выемки (в область подостной мышцы), непосредственно подостная мышца). Поскольку в лечении больных 2-й группы использовали разные варианты глюкокортикоидной терапии, были выделены две подгруппы — А и Б: подгруппа А (n=30) получала раствор дексаметазона 4 мг, в каждую точку по три инъекции, подгруппа Б (n=23) получала раствор бетаметазона 1 мг, в каждую точку три инъекции. В 3-й группе (n=32) — контрольной — проводили только фармакотерапию болевого синдрома, физиотерапевтическое лечение и лечебную физкультуру.
Всем пациентам была проведена остеопатическая диагностика. В ходе осмотра оценивали наличие и выраженность соматических дисфункций (СД) на глобальном, региональном и локальном уровнях. Для анализа динамики выраженности СД, пациентов обследовали до и после лечения, а также через 3 и 6 мес. Для изучения интенсивности болевого синдрома использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) [8], где 0 — нет боли, 10 — нестерпимая боль. Возможность движения в плечевом суставе и повседневную активность контролировали по простому тесту плеча (SST) [3], где 0 — невозможность пользоваться рукой, 10 — свободная ежедневная активность. Комплексно состояние плечевого сустава оценивали по шкале Свансона [3], которая включает оценку интенсивности боли, субъективную оценку своего состояния пациентом и оценку врачом амплитуды движения плечевого сустава во всех возможных направлениях. Максимальный балл (30) по шкале Свансона присваивается при отсутствии болевого синдрома, полной удовлетворенности пациента функциональными возможностями своего плечевого сустава и наличии полного объема движения в суставе.
Для подтверждения диагноза выполняли рентгенографию и УЗИ плечевого сустава, в сложных диагностических случаях использовали КТ либо МРТ плечевого сустава. Оценку состояния плечевого сустава по специализированным шкалам проводили шестикратно — до лечения, после лечения и через 1, 2, 3 и 6 мес.
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ SAS 9.4. Для анализа качественных данных использовали точный критерий Фишера. Для оценки различий независимых выборок при множественном сравнении применяли критерий Краскелла-Уоллиса. Полученные данные считали статистически значимыми при величине p<0,05 для всех примененных статистических критериев.
Исследование проведено в соответствии с Хельсинской декларацией (принята в июне 1964 г., пересмотрена в октябре 2013 г.) и одобрено этическим комитетом Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова. От каждого пациента получено информированное согласие.
Результаты и обсуждение
Одной из задач исследования являлась оценка остеопатического статуса пациента с постинсультной периартропатией плечевого сустава для получения полной картины СД. По результатам остеопатического осмотра были получены данные по частоте выявляемости и выраженности глобальных и региональных СД (табл. 2).
Кроме глобальных и региональных, были выявлены и локальные СД: плечевой кости — у 100 % больных, ключицы и I ребра — у 95 и 83 % больных соответственно.
Анализ изменений остеопатического статуса у больных после лечения позволил установить, что статистически значимо снизилась степень выраженности глобальной ритмогенной СД в 1-й группе (р<0,0001) и во 2Б подгруппе (p<0,05). В оставшихся группах выраженность глобальной ритмогенной СД снизилась, однако изменения не были статистически значимы (p>0,05). При этом необходимо отметить, что число больных, у которых была установлена эта дисфункция, не изменилось ни в одной из наблюдаемых групп.
Наибольшим изменениям за период наблюдения подверглись показатели выраженности СД региона шеи (структуральная составляющая). Показатели у пациентов имели значимую динамику в каждой группе в отдельности (р<0,01). В 1-й группе выраженность СД значимо снизилась сразу после лечения по сравнению с остальными группами (р<0,01) и оставалась в этих пределах до конца периода наблюдения. До 3 мес после лечения различий между остальными группами не наблюдали. Через 6 мес появилось статистически значимое различие показателей у 2Б подгруппы относительно остальных групп.
Картина изменений выраженности СД региона твердой мозговой оболочки (ТМО) и региона головы схожа. И в том, и в другом случае в 1-й группе после лечения произошло статистически значимое снижение выраженности СД с высоким уровнем достоверности (p<0,01), в то время
Таблица 2
Распределение глобальных и региональных соматических дисфункций у пациентов трех групп (п=115) по степени выраженности, абс. число (%)
Table 2
Distribution of global and regional somatic dysfunctions in patients of three groups (n=115) in accordance with their intensity, abs. number (%)
Соматическая дисфункция Степень выраженности, баллы
0 1 2 3
Глобальная ритмогенная 0 0 9 (8) 106(92)
Региональные
головы 12 (10) 25 (22) 47 (41) 31 (27)
шеи (структуральная составляющая) 0 0 59 (51) 56 (49)
таза
висцеральная составляющая 10 (9) 42 (37) 50 (43) 13 (11)
структуральная составляющая 11 (9,5) 57 (50) 43 (37) 4 (3,5)
твердой мозговой оболочки 0 38 (33) 57 (50) 20 (17)
Примечание. 0 баллов — нет соматической дисфункции; 3 балла — максимально выраженная соматическая дисфункция
как статистически значимая динамика показателей, наблюдаемая во всех группах, установлена при меньшем уровне значимости (p<0,05). Статистически значимые изменения показателей выраженности СД региона таза, как структурального, так и висцерального компонента, отмечены только в 1-й группе (p<0,05).
При оценке динамики локальных СД установлено, что число больных, у которых определяли СД плечевой кости, не снизилось ни в одной из групп, что, вероятнее всего, связано с наличием органического поражения мышечно-связочного аппарата плечевого сустава. В то же время, число больных, у которых определяли СД ключицы и I ребра, статистически значимо снизилось с высоким уровнем достоверности только в 1-й группе (p<0,001).
Анализ показателей интенсивности болевого синдрома позволил установить, что у всех пациентов, участвовавших в исследовании, имелась положительная динамика. Однако выраженность болевого синдрома и сохранность достигнутой аналгезии были различны в сравниваемых группах (рис. 2).
Как видно из данных рис. 2, до лечения значимых различий в интенсивности болевого синдрома у пациентов всех групп установлено не было (р=0,9). Сразу после лечения установлено статистически значимое различие показателей у 2Б подгруппы, которым проводили периарти-кулярную инъекцию раствором бетаметазона, относительно остальных групп (р<0,01). Также значимо различаются показатели у 2А подгруппы относительно контрольной группы (р<0,01). Различия показателей у подгрупп с блокадами статистически незначимы (р>0,05), так же как и различия данных у 1-й группы и 2А подгруппы. Через 1 мес после лечения сохранялась статистически значимая разница показателей у пациентов 2А и 2Б подгрупп и контрольной группы (р<0,01). В этой временной точке меняется значимость различий показателей у 1-й группы и контрольной (р<0,05), а различия показателей у 1-й группы и 2А подгруппы становятся статистически незначимыми (р>0,05). Через 2 мес после лечения картина не изменяется. Через 3 мес появляются статистически значимые различия показателей у пациентов 1-й группы и 2А подгруппы относительно 2Б подгруппы (р<0,01) и сохраняются в таком виде через 6 мес после лечения. При этом показатели у пациентов контрольной группы и 2А подгруппы сохраняют статистически значимые различия (р<0,05) и теряют свою значимость только через 6 мес после лечения. Таким образом, исследования позволили установить, что, независимо от метода лечения, интенсивность болевого
Баллы
I I I lit
Г Г Г Г Г Г Г
До лечения После лечения Через 1 мес Через 2 мес Через 3 мес Через 6 мес
Рис. 2. Выраженность болевого синдрома у пациентов трех групп в период исследования,
по опроснику ВАШ
Fig. 2. Intensity of pain syndrome in patients of three groups in the course of the study, in accordance with VAS questionnaire
2A подгруппа
2Б подгруппа
3-я группа
синдрома снижалась у всех пациентов. Анализ выраженности болевого синдрома показывает, что у больных контрольной группы через полгода показатели по опроснику ВАШ практически вернулись к исходным. Близко к исходным значениям возвратились и данные интенсивности боли у больных 2А подгруппы. В то же время, аналгезия в 1-й группе и 2Б подгруппе значимо более выражена, и показатели по опроснику ВАШ через полгода после лечения остаются ниже исходного уровня (см. рис. 2).
Результаты изучения динамики повседневной активности и возможности действия пораженной рукой представлены на рис. 3. Как видно из данных рисунка, у больных всех групп произошло статистически значимое увеличение повседневной активности и возможности действия пораженной рукой по показателям простого теста плеча (р<0,05). При этом у пациентов 1-й группы показатели статистически значимо более высокие в сравнении с другими группами и устойчиво сохраняются в течение всего периода исследования (р<0,001). У пациентов 2А подгруппы значимые различия с контрольной группой наблюдали через 3 и 6 мес после лечения (р<0,05). Значимое различие показателей у 2Б подгруппы и контрольной группы (р<0,001) появляется только через полгода после лечения. У двух подгрупп различия до 3-го месяца незначимые, и только через полгода отмечен значимо более высокий балл по тесту SST во 2Б подгруппе (р<0,001). Таким образом, оценка повседневной активности и возможности действия пораженной рукой по показателям теста SST за весь период наблюдения у пациентов сравниваемых групп свидетельствует об устойчивом преимуществе остеопатического воздействия в комплексной реабилитации пациентов с постинсультной периартропатией перед дополнительным локальным использованием глюкокортикоидов и стандартным комплексным лечением без дополнений, проводимым в контрольной группе.
Показатели функциональности плечевого сустава по шкале Свансона, которая включает оценку состояния самим пациентом и врачом, представлена на рис. 4. До лечения группы по данному показателю однородны (р=0,84). В течение всего курса лечения в каждой группе отмечено значимое улучшение состояния плечевого сустава по показателям шкалы Свансона (p<0,0001). Сразу после лечения показатели у больных 1-й группы значимо выше, чем у больных 2А подгруппы и контрольной группы (p<0,001), с показателями у 2Б подгруппы значимых различий нет (р=0,35). Показатели у 2А подгруппы и контрольной группы имели значимое различие (p<0,001), а со 2Б подгруппой различия не значимы (р=0,07). Контрольная группа значимо отличается от всех (p<0,001).
Баллы
5,25
3,50
1,75
тттт
1-я группа 2А подгруппа 2Б подгруппа 3-я группа
До лечения После лечения Через 1 мес Через 2 мес Через 3 мес Через 6 мес
Рис. 3. Повседневная активность и возможность действия пораженной рукой у пациентов трех групп
в период исследования, по тесту SST
Fig. 3. Everyday activities and the possibility of using the affected arm in patients of three groups in the course of the study, in accordance with the test SST
Баллы
25 -I------
jJjJiJLl
1 1 1 Ч'1 1
1-я группа 2A подгруппа
■ 2Б подгруппа
■ 3-я группа
До лечения После лечения Через 1 мес Через 2 мес Через 3 мес Через 6 мес
Рис. 4. Функциональность плечевого сустава у пациентов трех групп в период исследования,
по шкале Свансона
Fig. 4. Functionality of shoulder joint in patients of three groups in the course of the research,
in accordance with the Swanson scale
Данная картина с некоторыми вариациями сохраняется до 3-го месяца включительно. Через полгода показатели у 1-й группы и 2Б подгруппы становятся практически одинаковыми (р=0,9). То же самое происходит и с показателями у 2А подгруппы и контрольной группы, при этом значимость различий показателей у 1-й группы и 2А подгруппы, а также 2Б подгруппы и контрольной группы нарастает (p<0,00001).
По данным исследования, при остеопатическом обследовании в 100 % случаев выявлено глобальное ритмогенное нарушение средней или сильной степени выраженности, также была 100 % встречаемость региональной СД шейного региона (соматический компонент) и региона ТМО. Реже, но тоже значимо часто встречалась СД тазового региона (как структуральная, так и висцеральная составляющая) и региона головы. Были выявлены и локальные дисфункции плечевой кости, ключицы и I ребра. В процессе лечения показатели остеопатического статуса у пациентов 1-й группы значимо меняются. Но стоит отметить, что в группах и без остеопатического воздействия есть уменьшение выраженности некоторых региональных СД, таких как региона шеи (структуральная составляющая), региона ТМО и региона головы. Следовательно, вне зависимости от варианта лечения есть возможность повлиять на выраженность региональных СД, но с различной эффективностью.
Согласно полученным результатам, можно заключить, что скорейший регресс болевого синдрома у пациентов с постинсультной периартропатией обеспечивают инъекции в периартику-лярную область раствора глюкокортикостероида бетаметазона, по сравнению с другими методами лечения. Достоверное уменьшение боли после применения препарата отмечали непосредственно сразу после лечения, которое сохранялось в течение 6 мес наблюдения за пациентами. Следует отметить, что с возвращением болевого синдрома через 6 мес после лечения ухудшались показатели функциональной активности пораженной руки.
Восстановление функции сустава (согласно тесту SST) быстрее всего и в большем объеме наблюдали у пациентов, в схему лечения которых были включены методы остеопатии. Функция пораженной руки достоверно улучшается уже к концу лечения и сохраняется на высоком уровне в течение всего периода наблюдения. У пациентов контрольной группы и получавших лечение
периартикулярным введением глюкокортикоидов удалось достичь значимого улучшения функции руки только через 1 или 2 мес на фоне постоянных занятий лечебной физкультурой.
При рассмотрении данных, полученных в результате оценки шкалы Свансона, необходимо учитывать, что по шкале оценивают как выраженность болевого синдрома, так и возможный объем движения плечевого сустава. Также оценка дается не только пациентом, но и врачом, что делает ее более объективной. По результатам исследования, показатели у пациентов с остеопатической коррекцией и у больных с периартикулярными инъекциями бетаметазона практически не отличимы, но имеется значимая разница показателей с контрольной группой, и через 6 мес появляются значимые различия с показателями у пациентов с периартикулярными инъекциями дексаметазона.
Заключение
В связи с полученными данными есть основания рекомендовать остеопатические манипуляции и блокады глюкокортикоидов в комплексном лечении постинсультной периартропатии. У пациентов с выраженным болевым синдромом (ВАШ >7 баллов) целесообразно применять периар-тикулярные инъекции раствора бетаметазона, а в случаях умеренно выраженной боли проводить остеопатическую коррекцию. Оба подхода способствуют лучшему восстановлению функции пораженной конечности.
Исследование не финансировалось каким-либо источником, конфликт интересов отсутствует.
Литература/References
1. Гусев Е. И., Скворцова В. И., Мартынов М. Ю., Камчатное П. Р. Церебральный инсульт: проблемы и решения. Вестник Российского государственного медицинского университета 2006; 4: 28-32 [Gusev E. I ., Skvorczova V. I ., Martynov M. Yu., Kamchatnoe P. R. Cerebralnyj insult: problemy i resheniya. Vestnik Rossijskogo gosudarstvennogo medicinskogo universiteta 2006; 4: 28-32 (in russ.)].
2. Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Скворцова В. И., Гехт А. Б. Неврология: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009 [Gusev E. I., Konovalov A. N., Skvorczova V. I., Gext A. B. Nevrologiya: Nacionalnoe rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media; 2009 (in russ.)].
3. Широков В. А. Боль в плече: патогенез, диагностика, лечение. М.: МЕДпресс-информ; 2012 [Shirokov V. A. Bolvpleche: patogenez, diagnostika, lechenie. M.: MEDpress-inform; 2012 (in russ.)].
4. Широков В. А., Кудрявцева М. С. Болевые синдромы плечевого пояса: диагностика и лечение. Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия 2013; 1: 46-54 [Shirokov V. A., Kudryavceva M. S. Bolevye sindromy plechevogo poyasa: diagnostika i lechenie. Effektivnaya farmakoterapiya. Nevrologiya i psixiatriya 2013; 1: 46-54 (in russ.)].
5. Кадыков А. С. Реабилитация после инсульта. М.: Миклош; 2003 [Kadykov A. S. Reabilitaciya posle insulta. M.: Miklosh; 2003 (in russ.)].
6. Кадыков А. С., Сашина М. Б., Черникова Л. А. Постинсультные болевые синдромы. АтмосферА. Нервные болезни 2004; 3: 25-27 [Kadykov A. S., Sashina M. B., Chernikova L. A. Postinsultnye bolevye sindromy. AtmosferA. Nervnye bolezni 2004; 3: 25-27 (in russ.)].
7. Белаш В. О., Мохов Д. Е. Методология клинического остеопатического обследования: Учеб. пособие. СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова; 2015 [Belash V. O., Moxov D. E. Metodologiya klinicheskogo osteopaticheskogo obsledovaniya: Ucheb. posobie. SPb.: Izdatelstvo SZGMU I. I. Mechnikova; 2015 (in russ.)].
8. Scott J., Huskisson E. C. Graphic representation of pain. Pain 1976; 2 (2): 175-184.
Поступила в редакцию 04.03.2019
После доработки 11.03.2019 Принята к публикации 26.03.2019
Сведения о соавторах:
А. В. Амелин, докт. мед. наук , невролог, профессор кафедры неврологии
Information about co-authors:
A. V. Amelin, Professor, M. D., Ph. D. (Med), neurologist, professor of Neurology Department
