CC BY
31
Приложение
Результаты лечения больных Ph-позитивным хроническим миелолейкозом ингибиторами тирозинкиназы
в Самарской области
С.П. Кривова, Е.Ю. Федорова, Л.А. Нетроголова, Т.Ю. Степанова, В.А. Россиев, Н.К. Хомчук, И.Л. Давыдкин ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России; НИИ гематологии, трансфузиологии и интенсивной терапии Самарского государственного медицинского университета Минздравсоцразвития России; Кафедра госпитальной терапии с курсом трансфузиологии; Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина; МБУЗ клиническая больница №5, Тольятти
Материалы и методы. В Самарской области в реестре больных Ph-позитивным хроническим миелолейкозом (ХМЛ Ph+) в настоящее время находится 152 человека. Средний возраст мужчин составил 49,2 ± 2,0 года, лиц женского пола - 57,5 ± 3,5 года. Среди них есть пациентки с минимальным возрастом 15 лет, а с максимальным - 86 года. Всем больным при постановке диагноза, и в обозначенные рекомендациями ELN-2010 по лечению ХМЛ сроки, выполняют цитогенетическое и молекулярное исследования, а при необходимости определяют мутации гена BCR-XOL и исследуют кариотип методом флюоресцентной in situ гибридизации (FISH). В настоящее время все больные получают терапию ингибиторами тирозинкиназы (ИТК). Терапия иматинибом назначена 135 больным, из них больше года препарат принимают 116 (85,3%): 75 больных -по 400 мг/сут, 30 - по 600 мг/сут, 11 - по 800 мг/сут. Полный молекулярный ответ (ПМО) получен у 63,2%, полный цитогенетический ответ (ПЦО) - у 69,8% больных; нет цитогенетического ответа у 17% больных ХМЛ. Части больных с потерей или отсутствием гематологического и цитогенетического ответа, непереносимостью иматиниба были назначены ИТК 2-го поколения (нилотиниб и дазатиниб). С 2006 по 2010 г на клиническом исследовании по применению нилотиниба на-
ходились 6-8 больных. С 2011 г. финансирование ИТК 2-го поколения осуществляется из средств регионального бюджета (нилотиниб назначен 8, дазатиниб - 6 больным).
Результаты и обсуждение. Хотя в настоящее время ИТК 2-го поколения принимают 14 больных ХМЛ, представить данные мы можем о части из них. Мы проанализировали результаты лечения ИТК 2-го поколения у больных, принимающих препарат больше 1 года. У 1 больной достигнут ПМО после 1 года приема нилотиниба 800 мг/сут (до этого 5 лет иматиниб в дозе 400 мг/сут, затем 600 мг/сут). Необходимо отметить, что только 1 больной, принимавший нилотиниб в дозе 800 мг в течение 5 лет имеет ПМО. У тех больных, которым по протоколу исследования необходимо было снижение дозы препарата до 400 мг/сут ПЦО и ПМО не получены (п = 7). ПМО сохраняется у 1 больного после ТКМ, принимающего дазатиниб 100 мг/сут. Среди побочных эффектов терапии нилотинибом чаще встречалась кожная сыпь, потребовавшая отмены препарата на 5-7 дней, умеренное увеличение транс-аминаз. При терапии дазатинибом у 1 больного однократно отмечался плевральный выпот, купировался назначением мочегонных препаратов. Все это не отразилось на результатах лечения и на достижении ЦО и МО.
Угрожающие жизни неврологические синдромы у больных с заболеваниями системы крови
А.И. Куприкова, Г.М. Галстян
ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва
Введение. Неврологические нарушения все чаще являются причиной перевода гематологических больных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Этиология и структура этих нарушений, особенности их диагностики и исходы изучены недостаточно. Цель работы - изучить особенности клинических проявлений и течения угрожающих жизни неврологических синдромов, возникающих у гематологических больных в процессе лечения.
Материалы и методы. В ретроспективном исследовании проведен анализ случаев угрожающих жизни неврологических расстройств, потребовавших перевода гематологических больных в ОРИТ, причин их возникновения, связи с заболеванием системы крови, клинических проявлений, данных компьютерной томографии (КТ), магниторезонансной томографии (МРТ), исследования спинномозговой жидкости (СМЖ), исходов.
Результаты и обсуждение. Неврологические нарушения выявлены у 76 (17%) из 447 больных, госпитализированных в ОРИТ с 2009 по 2011 г Наиболее часто выявляли кровоизлияния в ЦНС (28%) различной локализации: субарахноидальные кровоизлияния (6%), субдуральные и эпидуральные гематомы (10%), кровоизлияния в вещество головного мозга (5%). Судорожный синдром как причина перевода в ОРИТ был у 8 (10%) больных, однако еще у 12 больных он встречался в рамках других неврологических нарушений (кровоизлияния, лимфомы ЦНС и др.) В совокупности судорожный синдром регистрировали у 26% больных. Особенностью больных с нейроинфекцией (16%) было выявление разно-
образия этиологии инфекционного поражения: зигомицеты (п = 1), аспергиллы (п = 3), криптококки (п = 2), бактериальная флора (п = 6), цитомегаловирус (п = 1), вирус Эпштейна-Барр (п = 1). Диагноз поражения ЦНС устанавливали на основании данных клинического обследования, КТ/МРТ, результатов исследования СМЖ. Обращала на себя внимание низкая информативность исследования цитоза СМЖ у больных в состоянии агранулоцитоза. Даже при выраженном бактериальном менингите цитоз оставался невысоким. Более информативным было исследование лактата СМЖ. Выявлена прямая корреляция между концентрацией лактата в СМЖ и концентрацией в ней белка (г = 0,66; p = 0,0014), между концентрацией лактата в СМЖ и цитозом (г = 0,67; p = 0,0013). Не было корреляции между концентрацией белка в СМЖ и цитозом. Проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) потребовалось у 42 (55%) из 76 больных. Летальность среди больных с неврологическими нарушениями составила 37 (49%) из 76 больных. Прогностически неблагоприятными факторами явились постгипоксическая энцефалопатия и ИВЛ (смертность 83% и 100% соответственно).
Заключение. Кровоизлияния в ЦНС и судорожный синдром - наиболее частые неврологические синдромы у гематологических больных. Нейроинфекцию у этих больных могут вызывать самые разнообразные патогены, в связи с чем обследование должно носить скрининговый характер. Неблагоприятными прогностическими факторами являются ИВЛ и постгипоксическая энцефалопатия.
Эффективность дазатиниба у больных хроническим миелолейкозом при резистентности
и непереносимости терапии иматинибом
Г.Б. Кучма1, П.С. Красикова1, Кузнецова Е.Е. 2 Щепко Е.Б. 2 1Оренбургская государственная медицинская академия; 2ГБУЗ Оренбургская областная клиническая больница
Введение. Цель - изучение эффективности терапии ингибитором тирозинкиназы II поколения дазатинибом у больных хроническим миелолейкозом (ХМЛ) с предшествующим лечением гидроксикарбамидом, иматинибом и нилотинибом.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ всех больных ХМЛ, получавших лечение дазатинибом в Оренбургской области. Проанализировано 11 больных (4 мужчины и 7 женщин) в возрасте от 45 до 71 года
55
Гематол. и трансфузиол., 2012, т. 57, № 3
(медиана возраста 52,9 года) с давностью заболевания от
1 года до 6 лет. В дебюте заболевания все пациенты находились в хронической фазе (ХФ). Риск по Sokal у 8 больных -первый, у 3 - второй. До назначения дазатиниба все больные получали гидроксикарбамид от 12 до 48 мес (медиана 24 мес), затем иматиниб от 12 до 60 мес (медиана 32 мес) и 4 больных - нилотиниб от 4 до 12 мес (медиана 8 мес). У 9 (73%) из 11 больных, получающих иматиниб, отмечалась резистентность (потеря гематологического ответа у 3 больных, отсутствие полного цитогенетического ответа -ПЦО - у 6). У 2 (18%) больных развилась негематологическая токсичность при приеме 400 мг иматиниба в виде токсического гепатита. У 2 из 4 больных, переведенных на 2-ю линию терапии нилотинибом, отмечена резистентность, у
2 - токсичность.
Результаты и обсуждение. Из 11 больных ХМЛ, резистентных или не переносящих иматиниб и нилотиниб, на момент начала терапии дазатинибом 8 находились в ХФ, 2 - в фазе акселерации (ФА), 1 больной - в бластном кризе (БК). Мутационный анализ выявил у 4 (36%) больных резистентных к терапии иматинибом, а у 2 и к нилотинибу наличие мутаций M244V, F359C, E450G, E255D. Дазатиниб в дозе 140 мг/сут принимали 2 (18%) больных, в дозе 100 мг/сут -7 (64%), в дозе 70 мг/сут, ввиду развившейся гематологической токсичности - 2 (18%). В результате, через 1 мес от начала терапии полный гематологический ответ (ПГО) был получен у всех 11 больных, через 12 мес терапии ПГО со-
хранялся у всех больных, ПЦО - у 5 (45%), минимальный цитогенетический ответ (МЦО) - у 6 (55%), большой молекулярный (БМО) ответ у 4 (36%). Длительность приема дазатиниба составила от 12 до 26 (медиана 19 мес). В настоящее время продолжают терапию 8 (73%) больных с сохранением ПГО. ПЦО достигнут у 5 (45%) больных, МЦО - у 3 (27%). Полный молекулярный ответ (ПМО) получен у 2 (18%), БМО - у 2 (18%). Сняты с терапии 3 больных в связи с появлением у 1 больного мутации T315I, у другого -F317L, и 1 больной умер. Гематологическая дозозависимая токсичность III степени отмечалась у 2 больных, они продолжают терапию. Негематологическая дозозависимая токсичность в виде выпотного плеврита развилась у 1 больного с ПЦО, требующая дополнительного проведения плевральных пункций с частотой 1 раз в 2 недели, смерть больного наступила от острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу.
Заключение. Полученные результаты позволяют говорить о высокой эффективности и хорошей переносимости дазатиниба у больных ХМЛ с длительной предлеченно-стью, резистентных или непереносящих терапию иматини-бом и нилотинибом. В результате лечения ПГО достигнут у всех больных в период первого месяца лечения, продолжают терапию 73% больных, из них у 45% достигнут ПЦО, у 27% - МЦО, по 18% на ПМО и БМО. При этом не отмечено токсических осложнений лечения, приведших к отмене препарата.
Влияние инфицированности гепетическими инфекциями на длительность нейтропении
у детей раннего возраста
И.Н. Лаврентьева1, Н.А. Финогенова 1, Е.А. Мамедова 2, Т.В. Половцева 1, Н.В. Каражас3, М.Ю. Калугина 3, Т.Н. Рыбалкина 1 Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздравсоцразвития России; 2Морозовская детская городская клиническая больница;
3НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи, Москва
Введение. В последние годы роль герпетических инфекций (ГИ) в структуре инфекционных заболеваний значительно возросла, в связи с их широким распространением и сложностью диагностики и лечения. Наиболее значимы ГИ у иммуноскомпрометированных лиц, к которым можно отнести детей с нейтропениями. Учитывая, что наибольшая восприимчивость у детей к ГИ отмечается в возрасте от 5 мес до 3 лет, а пик диагностики нейтропении также приходится на ранний возраст, представляется важным выявить возможное влияние инфицированности ГИ на длительность нейтропе-нии у детей раннего возраста.
Материалы и методы. Обследовано 63 ребенка в возрасте от 2,5 мес до 3 лет с нейтропенией. Контрольную группу составили 48 детей в возрасте от 6 дней до 3 лет, не имевшие отклонений в клиническом анализе крови. Всем больным при комплексном обследовании проводили определение маркеров цитомегаловируса (ЦМВ), вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ), вируса герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6), вируса простого герпеса (ВПГ). Методом иммуноферментного анализа (ИФА) определялись в сыворотке крови антитела (АТ) различных классов, для выявления антигена (АГ) возбудителей в лейкоцитах крови применяли непрямую реакцию иммунофлюоресценции (НРИФ) (Лаборатория эпидемиологии оппортунистических инфекций ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи), в том же материале определяли ДНК методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Критерием острой ГИ являлось выявление АТ класса ^М, наличие АГ и ДНК герпесвирусов в лейкоцитах. Купированием нейтропении считали нормализация показателей анализа крови (более 1200 нейтрофилов). За дату наступления ремиссии был принят первый анализ периферической крови, после которого содержание нейтрофилов сохранялся стабильно в пределах нормы.
Результаты и обсуждение. При сравнении группы де-
тей с нейтропенией и маркерами ГИ (п = 49) и группы детей нейтропенией без маркеров ГИ (п = 14), медиана длительности нейтропении в первой группе составила 16,4 мес, а медиана длительности нейтропении во второй группе составила 12,9 мес (тест Cox-Mantel; р = 0,05409), длительность выхода в ремиссию больных с нейтропенией и маркерами ГИ превышала таковую у больных без инфекций. Что свидетельствует о влиянии ГИ на длительность течения ней-тропении. При сравнении влияния различных сочетаний ГИ на длительность нейтропении были получены следующие данные. Группу детей с нейтропениями и маркерами острой Эпштейна-Барр-вирусной инфекции (1-я группа) составили 11 детей (медиана длительности нейтропении 9,7 мес), группу детей с нейтропенией и маркерами острой ЦМВ-инфекции (2-я группа) - 3 ребенка (медиана длительности нейтропении 7,8 мес), группу детей с маркерами острой инфекции ВГЧ-6 (3-я группа) - 11 детей (медиана длительности нейтропении 17,2 мес), группу с маркерами острой инфекции ВПГ (4-я группа) - 4 ребенка (медиана длительности нейтропении 15,6 мес), в группу с микст-инфекциями (5-я группа) - 20 больных (медиана длительности нейтропе-нии 20,96 мес). При сравнении длительности нейтропении в данных группах с помощью теста log-rank получены статистически значимые различия между длительностью нейтропении в 1-й и 3-й группах (р = 0,00855), 1-й и 5-й группах (р = 0,00234). Различия между 3-й и 5-й группами не были статистически значимыми. Наибольшая длительность ней-тропении отмечена в группах с маркерами острой инфекции ВГЧ6 и микст-инфекций. В группе с маркерами инфекции ВЭБ длительность нейтропении была наименьшей.
Заключение. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о негативном влиянии ВГЧ-6 и герпетических микст-инфекций как на течение, так и на длительность нейтропении у детей раннего возраста.
56
