CC BY
12
Таким образом, назначение ингибиторов АПФ больным с бронхолегочной патологией и ЛГ оправдано, так как они не только снижают давление в легочной артерии, но и улучшают функцию эндотелия, нормализуют повышенное системное АД, а также корригируют диастолическую дисфункцию ПЖ у данной категории пациентов как в покое, так и при нагрузке.
Выводы
1. При назначении ингибитора АПФ эналап-рила детям с ЛГ и хронической бронхолегочной патологией установлено снижение среднего давления в легочной артерии и общего легочного сопро-
тивления. Наибольшая эффективность отмечена в комбинации с кардиотрофическими препаратами.
2. Показано благоприятное влияние эналапри-ла на эндотелий-зависимую вазодилатацию и релаксационную функцию ПЖ в покое и при изометрической нагрузке у детей с хронической брон-холегочной патологией и ЛГ.
3. Эналаприл не вызывает системной гипотен-зии у нормотензивных пациентов и приводит к снижению АД у детей с артериальной гипертензией.
4. Эналаприл целесообразно включать в комплексное лечение детей с хронической бронхоле-гочной патологией и ЛГ уже на ранних этапах становления заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белозеров Ю.М. Легочная гипертензия. Детская кардиология. М., 2004: 350-395.
2. Schranz D. Pulmonale Hypertension in Kinder- und Jugendalter. Monatsschr. Kinder-heilkd. 2003; 151: 424-441.
3. Marangoni S., Scalvini S., Schena M. Right ventricular diastolic function in chronic obstructive lung disease. Eur. Resp. J. 1992; 5(4): 438-443.
4. Агапитов Л.И., Белозеров Ю.М. Эндотелин и фактор Виллебранда у детей с легочной гипертензией. Детская кардиология. М., 2006: 151-152.
5. Палеев Н. Ю., Царъкова Л. Н., Черейская Н. К. Принципы и методы лечения легочной гипертензии при хронических неспецифических заболеваниях легких. Кардиология. 1987;11: 50-55.
6. Леонтъева И.В. Роль L-карнитина в метаболизме миокарда и возможности его применения для лечения заболеваний сердца. М., 2002.
7. Кравцова ЛА.,Верченко Е.Г.,Калинин ЛА и др. Применение кудесана (коэнзима Q10) в клинической практике. М.: Медпрактика-М., 2004.
8. Lipworth B.J., Dagg K.D. Vasoconstrictor effects of angiotensin II on the pulmonary vascular bed. Chest. 1994; 105: 1360-1364.
9. Bacakoglu F., Atasever A., Ozhan H. Plasma and bron-choalveolar lavage fluid levels of entothelin 1 in patients with chronic obstructive pulmonary disease and pulmonary hypertension. Respiration. 2003; 70: 594-599.
10. Чазов Е.И., Беленков Ю.Н. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. М.: Литтерра, 2004.
11. Luscher T, Barton M. Endothelins and Endothelin
receptor antagonists. Therapeutic concideration for a novel class of cardiovascular drags. Circulation. 2000; 102: 2434-2440.
12. Levy D.,Anderson K.,Savage D. Echocardiographically detected left ventricular hypertrophy: prevalence and risk factors. The Flamingram. Ann. Intern. Med. 1988; 108: 7-13.
13. Шиллер H., Осипов MA Клиническая эхокардиогра-фия. M.: Мир, 1993.
14. Савельева В.В., Николенко ТА Влияние мексикора на диастолическую функцию левого желудочка больных хронической сердечной недостаточностью на фоне изометрической нагрузки. Нижегородский мед. журнал. 2006;5: 143-137.
15. Агеев Ф.Т, Овчинников А.Г.,Мареев В.Ю. Эндотели-альная дисфункция и сердечная недостаточность: патогенетическая связь и возможности терапии ингибиторами ангио-тензинпревращающего фермента. Consilium medicum. 2001; 2: 61-65.
16. Казанбиев Н.К. Современные подходы к диагностике и лечению хронического легочного сердца. Кардиология. 1995; 5: 40-43.
17 Макарьянц Н.Н., Шмелев Е.И., Эргешов А.Э. Легочная гипертензия и возможности ее коррекции у больных тяжелой формой бронхиальной астмы. Пульмонология. 1997; 3: 57-60.
18. Задионченко В.С., Погонченкова И.В. Место ингибиторов АПФ в лечении хронического легочного сердца. Кардиология-2000. М., 2000: 23-27.
19. Задионченко В.С., Волкова Н.В., Свиридов А.А. Системная и вторичная легочная артериальная гипертония. Рос. кардиологический журнал. 1997; 6: 28-37.
20. Дворецкий Л.И. Артериальная гипертония у больных ХОБЛ. РМЖ. 2003; 11(28): 21-28.
© Коллектив авторов, 2007
Т.Г. Маланичева1, Н.И. Глушко2
ЭФФЕКТИВНОСТЬ БИОПАРОКСА ПРИ КРУГЛОГОДИЧНОМ АЛЛЕРГИЧЕСКОМ РИНИТЕ С КОЛОНИЗАЦИЕЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ НОСА ГРИБАМИ РОДА CANDIDA И STAPHYLOCOCCUS AUREUS У ДЕТЕЙ
1 Казанский государственный медицинский университет, 2 Казанский НИИ эпидемиологии и микробиологии, г. Казань, РФ
Аллергический ринит (АР) у детей занимает заболеваний, а его частота непрерывно увеличива-одно из ведущих мест в структуре аллергических ется и составляет более 15% [1-3]. У 45-60% па-
циентов с АР в последующем формируется бронхиальная астма [4]. В современных условиях АР характеризуется ранним началом, значительным снижением качества жизни ребенка, развитием осложнений и имеет определенные трудности в лечении. К утяжелению АР, прогрессированию болезни и ухудшению прогноза нередко приводят недооценка причин и механизмов развития заболевания, наличие сопутствующей патологии и неадекватность лечения. Это требует углубленного изучения причинных факторов, оказывающих влияние на течение АР. В настоящее время в условиях экологического неблагополучия, широкого использования антибиотиков, одним из факторов, приводящих к утяжелению течения АР является нарушение назального микробиоценоза с активацией условно-патогенной флоры [5, 6]. Изучение особенностей назального микробиоценоза при АР у детей, а также влияния грибов рода Candida и Staphylococcus aureus на течение заболевания позволит расширить знания по данной проблеме и максимально индивидуализировать лечение и реабилитацию. Исходя из этого целью исследования явилось изучение эффективности препарата Био-парокс у детей с круглогодичным АР (КАР), протекающим с колонизацией слизистой оболочки полости носа грибами рода Сandida и Staphylococcus aureus.
Под наблюдением находились 60 детей в возрасте от 7 до 15 лет с КАР, имеющих колонизацию слизистой оболочки полости носа грибами рода Candida. При этом в большинстве случаев (у 75% детей) имела место ассоциация грибов рода Сandi-da и Staphylococcus aureus. У обследованных пациентов в условиях грибковой и грибково-бакте-риальной колонизации слизистой оболочки полости носа течение КАР становится более тяжелым, симптомы мучительными, появляется устойчивость к традиционной противоаллергической терапии. Это требует совершенствования лечения и назначения препаратов с антимикробным действием, оказывающих влияние на грибковый и стафилококковый компонент. К таким препаратам относится топический антибиотик Биопарокс
(фюзафюнжин), оказывающий противогрибковое действие на род Candida, антибактериальный эффект на Staphylococcus aureus и выраженный противовоспалительный эффект. Необходимо отметить, что у наблюдаемых больных КАР, имеющих колонизацию слизистой оболочки золотистым стафилококком, не было клинической манифестации инфекции (нет лихорадки, симптомов интоксикации, гнойных выделений, лейкоцитоза и нейтрофилеза в периферической крови), поэтому системные антибиотики не назначались.
Нами применен комплексный этапный подход для лечения КАР, ассоциированного с грибами рода Candida часто в сочетании с Staphy^coccus aureus. На I этапе (7-10 дней) назначали антимикробную терапию, включающую в себя топический антибиотик Биопарокс. Данный препарат имеет высокую антимикробную активность в отношении Staphylococcus aureus и грибов рода Candida. Био-парокс также оказывает выраженный противовоспалительный эффект: достоверно снижает продукцию свободных радикалов, экспрессию молекул межклеточной адгезии и продукцию фактора некроза опухоли. На II этапе пациенты получали традиционную противоаллергическую терапию КАР согласно тяжести течения (топические или системные антигистаминные препараты, кромо-ны - при легком течении заболевания системные антигистаминные препараты и топические корти-костероиды - при среднетяжелом и тяжелом АР).
Для оценки эффективности проводимой терапии больные КАР, протекающим с колонизацией слизистой оболочки полости носа грибами рода Candida и Staphylococcus aureus, разделены на 2 группы. В 1-ю основную группу вошли 35 детей, получающих этапную терапию (табл. 1).
На I этапе назначали топический антибиотик -Биопарокс по 4 впрыскивания в каждую ноздрю 4 раза в сутки в течение 7-10 дней в сочетании с системными антигистаминными препаратами 2-го поколения.
На II этапе (через 7-10 дней от начала терапии) больные получали традиционное противоаллергическое лечение КАР согласно степени тяжес-
Таблица 1
Этапная схема комбинированной терапии у детей с КАР, ассоциированным с грибами
рода Candida и Staphylococcus aureus
Этапы Характеристика Длительность
I этап Биопарокс - по 4 впрыскивания 4 раза в день в каждую ноздрю Системные антигистаминные средства 2-го поколения 7-10 дней
II этап Легкое течение: топические антигистаминные средства, кромоны (кромогексал) Среднетяжелое/тяжелое течение: системные антигистаминные средства 2-го поколения, топические кортикостероиды (назонекс) До полного контроля симптомов КАР
ти: при легком течении - топические антигиста-минные средства (аллергодил) и кромоны (кромо-гексал натрия), при среднетяжелом и тяжелом течении - системные антигистаминные препараты нового поколения (дезлоратодин, цитеризин) и топические кортикостероиды (назонекс).
Во 2-ю группу (контрольная) вошли 25 детей с КАР, ассоциированным с грибами рода Candida и Staphylococcus aureus, получавших только традиционную противоаллергическую терапию согласно степени тяжести, которая существенно не различалась между сравниваемыми группами. Больным контрольной группы не проводили антимикробную терапию. По полу, возрасту и клинической структуре между сравниваемыми группами статистически значимых различий не выявлено.
После завершения курса лечения всем детям проводили повторное углубленное клиническое обследование в динамике с определением уровня общего IgE сыворотки крови и микробиологическим обследованием слизистой оболочки полости носа. В дальнейшем пациенты находились под наблюдением в течение года для контроля длительности ремиссии.
Клиническую эффективность этапной комбинированной антимикробной терапии в комплексном лечении КАР оценивали на основе индивидуального терапевтического эффекта (ИТЭ), общего терапевтического эффекта (ОТЭ), а также средней длительности периода обострения и стадии ремиссии.
Оценку ИТЭ лечения проводили по проценту снижения степени тяжести КАР, выраженной в баллах (по тяжести клинических проявлений суммарный максимальный балл составил 4, минимальный - 1), через 1 и 6 месяцев после проведения терапии. Для этого использовали формулу:
3 - 22
1 - 12%
ИТЭ= (А1-А2)-100, А1
где А1 - исходная степень тяжести КАР, А2 - степень тяжести КАР после проведенного лечения.
При этом снижение степени тяжести КАР от исходного уровня на 40% и выше расценивали как высокий ИТЭ, на 20-40% - как средний, а ниже 10% - как его отсутствие.
ОТЭ оценивали по проценту больных, продемонстрировавших положительный ИТЭ от лечения.
2 - 20%
2 - 25,7%
1 - 51,4%
3 - 68%
Рис. 1. Оценка ИТЭ у больных основной (а) и контрольной (б) групп.
1 - высокий ИТЭ, 2 - средний , 3 - низкий ИТЭ.
Анализ клинической эффективности показал (табл. 2), что у больных основной группы ОТЭ составил 77,1%, тогда как в контрольной группе -32% (р<0,001). Снижение степени тяжести КАР от исходного уровня у детей, получавших комбинированную антибактериальную терапию, составило в среднем на 42%, а у детей, ее не получавших, -на 18%. Причем высокий ИТЭ (на 40% и выше) в основной группе отмечался в 51,4% случаев (рис. 1), а в контрольной группе - в 12% (р<0,001), тогда как средний ИТЭ (на 20-40%) - соответственно в 25,7% и 20%. Отсутствие эффекта в группе больных, не получавших топических антибиотиков, отмечалось в 2,9 раза чаще, чем у детей их получавших (соответственно 68% и 22,9%; р<0,001).
Клиническая эффективность лечения КАР у детей с колонизацией слизистой оболочки полости носа грибковой и грибково-бактериальной флорой препаратом Биопарокс привела к сокращению длительности периода обострения. Так, уменьшение заложенности носа и слизистых выделений к 5-му дню от начала терапии имело место у 42,8% пациентов. Значительное улучшение носового дыхания отмечалось к 14-18-му дню от начала лечения.
Итак, проведенные исследования показывают высокую клиническую эффективность применения препарата Биопарокс в составе комплексной терапии КАР у детей с колонизацией слизистой оболочки полости носа грибами рода Candida и золотистым стафилококком, что проявилось в сокращении сроков периода обострения в 1,8 раза.
Изучение долгосрочных результатов использования этапной комбинированной терапии по данным клинического наблюдения за детьми в течение года показало, что средняя длительность ремиссии в основной группе составила 10,8 мес, тогда как в контрольной группе - 4,0 мес (р<0,001), то есть увеличилась в 2,7 раза (рис. 2). Так, в основной группе
Таблица 2
Оценка клинической эффективности этапной антимикробной терапии у больных КАР, ассоциированным с грибами рода Candida и Staphylococcus aureus
Группы больных ОТЭ, % Средняя длительность обострения, дни Средняя длительность ремиссии, мес
Основная(n=35) 77,1 15,4±1,5 10,8±1,2
Контрольная(n=25) 32,0 28,6±1,9 4,0±1,6
б
а
4
н
5
Iii ад
Рис. 2. Средняя длительность ремиссии в зависимости от
вида проводимой терапии при КАР, ассоциированном с
грибами Candida и Staphylococcus aureus.
Здесь и на рис. 3: 1 - основная группа, 2 - контрольная
группа.
400 350
379,3 377,9
271,3
210,7
1
2
Рис. 3. Динамика IgE в зависимости от вида терапии при КАР у детей, ассоциированным со Staphylococcus aureus и грибами Candida.
- до лечения, - после лечения.
детей с КАР продолжительность ремиссии составила от 6 до 9 мес - в 25,7% случаев, от 9 до 12 мес - в 40%, а более 12 мес - в 34,3%, тогда как в контрольной группе - соответственно в 72%, 20% и 8%.
Выявлено также, что в ходе лечения больных КАР, имеющих колонизацию слизистой оболочки полости носа грибами рода Candida и Staphylococcus aureus, на фоне назначения топической антимикробной и противовоспалительной терапии наблюдается снижение уровня общего IgE в сыворотке крови в 1,8 раза - с 379,3 до 210,7 МЕ/мл (рис. 3), тогда как в контрольной группе -только в 1,4 раза - с 377,9 до 271,3 МЕ/мл (р<0,05).
После проведенного лечения в основной группе детей с КАР результаты микробиологического исследования слизистой оболочки полости носа на наличие грибов рода Candida были отрицательные в 82,8 %, на Staphylococcus aureus - в 85,5% случаев.
Обострения КАР у детей, отмечаемые после проведенного лечения, в основной группе пациентов по сравнению с контрольной группой характеризовались более легким течением заболевания с менее выраженной заложенностью носа и менее обильными слизистыми выделениями.
Таким образом, комплексное лечение КАР у детей, имеющих колонизацию слизистой оболочки полости носа грибами рода Candida и Staphylococcus aureus, с использованием этапной терапии с включением топического антимикробного препарата Био-парокс приводит к общему терапевтическому эффекту в 77,1% случаев и к высокому индивидуальному терапевтическому эффекту (50%) у 51,4% пациентов. Это проявляется в сокращении сроков периода обострения в 1,8 раза и продлении продолжительности ремиссии в 2,7 раза (p<0,001). Также отмечается более выраженное снижение уровня общего IgE в сыворотке крови (в 1,8 раза; p<0,05) на фоне отрицательных результатов культурального микологического и бактериологического исследования со слизистой оболочки полости носа на грибковую и бактериальную микрофлору. Данный способ терапии может быть широко использован в лечении КАР у детей, ассоциированного с грибами рода Candida и Staphylococcus aureus.
500
450
250
200
150
100
50
ЛИТЕРАТУРА
1. Балаболкин И.И. Аллергические риниты у детей. Аллергология, 2000; 3: 34-38.
2. Ильина Н.И. Аллергический ринит. Consilium med. 2000; 2(8): 338-344.
3. Ревякина ВА. Современный взгляд на проблему аллергических ринитов у детей. Леч. врач. 2001; 3: 22-27.
4. Magnan A., Fourre-Jullian C.,Jullian H. et al. Rhinitis alone or rhinitis plus asthma: what makes the difference. Eur.
Respir. J. 1988; 12: 1073-1078.
5. Научно-практическая программа «Аллергический ринит у детей». М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002.
6. Шарифуллина A.A. Микробиоциноз слизистой оболочки полости носа у детей с различными вариантами аллергического ринита и подходы к терапии. Автореф. дис. канд. мед. наук. Уфа, 2007.
