CC BY
18
удК 618.3 - 06 : 618.1 - 002-08
Е.А. юрасова
эффективность антимикробной терапии у беременных женщин с воспалительными заболеваниями репродуктивной системы в различные сроки гестации
Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск
одним из приоритетных направлений развития здравоохранения России является охрана здоровья матери и ребенка. Среди основных задач современной медицины важнейшее место занимает снижение младенческой и перинатальной смертности, существенно превышающих показатели развитых стран. В структуре перинатальной заболеваемости и смертности значительная доля принадлежит осложнениям, вызванным хронической плацентарной недостаточностью, которая сопровождается хронической гипоксией, синдромом ЗВУР плода. В последние годы рядом исследователей подчеркивается значимость инфекционного фактора в развитии плацентарной недостаточности, особенно у женщин, имеющих воспалительную патологию репродуктивной системы [1-3, 8, 10, 14].
на основании вышеизложенного, нами были проанализированы результаты использования антимикробной (этиотропной) терапии у беременных женщин, имеющих урогенитальную патологию воспалительного генеза, в различные сроки гестационного периода.
материалы и методы исследования
нами были обследованы 137 беременных женщин, имеющих высокую степень перинатального риска (наличие перинатальных потерь в анамнезе и угрозы прерывания беременности при данной беременности). Во время настоящей беременности у них были выявлены воспалительные процессы гениталий (цервицит/эндоцер-вицит, вагинит, вульвит) и мочевыделительной системы (уретрит, бактериурия, обострение хронического пиелонефрита), определено наличие возбудителей Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalis, Candida albicans, Trichomonas vaginalis и т.д. В дальнейшем женщины, имеющие высокий перинатальный риск, были распределены на две группы. Подразделение беременных женщин на две группы было обусловлено тем, что беременные женщины 1 группы (67 чел.) получали курс этиотропной, антимикробной терапии с 12-14 нед. беременности. Пациентки 2 группы (70 чел.) антимикробную, этиотропную терапию получали после 22-24 нед. беременности. В контрольную группу (кг) были включены 39 беременных женщин с низкой степенью перинатального риска. Возраст пациенток обследуемых групп колебался от 18 до 35 лет.
Перечень лабораторно-диагностических исследований включал выполнение: бактериоскопических и бактериологических (коЕ>Ш4) методов, методов им-муноферментного анализа и полимеразной ценной реакции, морфологическое исследование последов, а также ультразвуковое исследование (УЗИ) и допплерометрию (LOGIQ 5, Expert). Перечисленные лабораторно-диагнос-
резюме
Были проанализированы результаты использования антимикробной терапии у 137 беременных женщин, имеющих воспалительные заболевания репродуктивной системы. достоверно доказано преимущество антимикробной терапии, назначаемой в 12-14 нед. беременности, по сравнению с результатами использования антимикробной терапии после 22-24 нед. гестационного периода.
Е.А. urasova
ANTIMICROBIAL THERAPY EFFICACY IN PREGNANT women with inflammatory DISEASES of urogenital system in different
GESTATION'S PERIOD
Far Eastern State medical university, Khabarovsk Summary
The results of antimicrobial therapy of 137 pregnant women with inflammatory diseases of urogenital system were analyzed. The advantages of antimicrobial therapy, prescribed in 12-14 weeks of pregnancy, in comparison with antimicrobial therapy after 22-24 weeks of gestational period were confirmed.
тические исследования выполнялись и анализировались для более точной верификации диагноза.
результаты исследования
Структура микробного пейзажа у пациенток 1 группы и 2 группы была представлена, соответственно, следующими данными: Candida albicans — 23,88±5,21% (16 чел.) и 25,71±5,22% (18 чел.); Gardnerella vaginalis — 17,92±4,68% (12 чел.) и 18,57±4,65% (13 чел.); Chlamydia trachomatis — 8,96±1,49% (6 чел.) и 7,41± 3,41% (5 чел); Ureaplasma urealyticum — 20,90±4,97% (14 чел.) и 22,86±5,02% (16 чел); Mycoplasma hominis — 8,96±1,49% (6 чел.) и 8,57±3,35% (6 чел); Mycoplasma genitalis — 5,97±2,89% (4 чел.) и 7,41±3,14% (5 чел); Trichomonas vaginalis — 4,48±2,53% (3 чел.) и 4,29±2,42% (3 чел); Staphylococcus spp. — 4,48±2,53% (3 чел.) и 4,29±2,42% (3 чел); Streptococcus spp. — 2,99±2,08% (2 чел.) и 4,29±2,42% (3 чел.).
В соответствии с поставленной целью исследования пациенткам 1 группы антимикробная (этиотропная) терапия проводилась с 12-14 нед. беременности, а пациенткам 2 группы — после 22-24 нед. По окончании курса антимикробной терапии беременным женщинам 1 и 2 групп было выполнено контрольное обследование, которое показало отсутствие клинических проявлений и на-
Таблица 1
Клиническая характеристика особенностей течения гестационного периода у женщин обследуемых групп в сроке беременности 20-29 нед.
Примечание. р1 — достоверность между 2 и 1 группой.
Таблица 2
результаты уз-скрининга у женщин обследуемых групп при сроке беременности 20-24 нед.
личия микробных возбудителей у большинства женщин обследуемых групп. Повторный курс антимикробной (этиотропной) терапии был назначен 15 (21,43%) пациенткам 2 группы и 2 (2,99%) пациенткам 1 группы, что в 7 раз меньше (р1<0,001).
Дальнейший анализ течения гестационного периода (20-29 нед.) показал (табл. 1), что угроза прерывания беременности (р1<0,001), маловодие (р1<0,001) достоверно чаще встречались у пациенток 2 группы. Кроме этого, у пациенток 2 группы многоводие было зарегистрировано в 4,29±2,42%, синдром ЗВУР плода I ст. — в 22,86±5,02%, которых не было у беременных женщин 1 группы и КГ. Гестоз (легкой степени) был зарегистрирован у беременных женщин во всех группах обследования, без на-
Таблица 3
параметры маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у беременных женщин обследуемых групп при сроке гестации 20-24 нед.
Течение гестационного периода Группа обследования
1 группа (n=67) 2 группа (n=70) кг (n=39)
сдо (маточная артерия) 1,94±0,04 2,06±0,02 р1<0,001 р2<0,001 1,93±0,02
сдо (пуповинная артерия) 3,45±0,08 3,76±0,10 р1<001 р2<0,001 3,40±0,05
ПК 0,157±0,003 0,130±0,001 р1<0,001 р2<0,001 0,152±0,005
Примечания. р1 — достоверность между 2 и 1 группой; р2 — достоверность между 2 группой и КГ.
личия достоверной разницы (табл. 1). Результаты УЗИ у пациенток обследуемых групп свидетельствуют о том, что частота маловодия у беременных женщин 2 группы встречалась достоверно чаще (р<0,001), чем у женщин
1 группы. Кроме этого у пациенток 2 группы были зарегистрированы и другие признаки, свидетельствующие о наличии хронической плацентарной недостаточности, которых не было у беременных женщин 1 группы и КГ (табл. 2). Изучение параметров маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у беременных женщин обследуемых групп показало, что у пациенток 2 группы отмечено достоверное (р1<0,001; р2<0,001) увеличение показателей систоло-диастолического отношения (СДО) в срединной маточной артерии и артерии пуповины, а также плацентарного коэффициента (ПК), по сравнению с аналогичными показателями 1 группы и КГ (табл. 3). Полученные результаты подтверждают наличие хронической плацентарной недостаточности у пациенток 2 группы.
Дальнейшее изучение особенностей клинического течения гестационного периода (30-40 нед.) показало, что у беременных женщин 2 группы достоверно чаще, чем у женщин 1 группы и КГ, было выявлено, соответственно, наличие маловодий (р1<0,001; р2<0,001); гипоксии плода (р<0,001; р2<0,001); синдрома ЗВУР плода (р<0,01; р2<0,01). Наличие синдрома ЗВУР плода II и III ст. было зарегистрировано только во 2 группе. Частота гесто-за у пациенток 2 группы встречалась достоверно чаще (р1<0,01; р2<0,05), чем у пациенток 1 группы и КГ. Кроме этого, наличие гестоза средней и тяжелой степени было зарегистрировано только у беременных женщин 2 группы (табл. 4). Проведение УЗИ в 32-34 нед. (табл. 5) гес-тационного периода показало, что маловодие и синдром ЗВУР плода достоверно чаще были зарегистрированы у беременных женщин 2 группы, соответственно (р1<0,001; р2<0,001) и (р1<0,01; р2<0,01), чем у беременных 1 группы и КГ. Гиперэхогенные включения в структуре плаценты также достоверно чаще были зафиксированы у женщин
2 группы (р1<0,001; р2<0,01), чем у женщин 1 группы и КГ. Наличие низкой плацентации, преждевременного созревания плаценты, варикозного расширения сосудов плаценты, отек плаценты, контрастирование базальной мембраны было отмечено только у женщин 2 группы
Течение гестационного периода Группа обследования
1 группа (n=67) 2 группа (n=70) КГ (n=39)
Угроза прерывания беременности 2 2,99±2,08% 42 60,00±5,86% (р1<0,001) -
Маловодие 2 2,99±2,08% 28 40,00±5,86% (р1<0,001) -
Многоводие - 3 4,29±2,42% -
Гестоз (отеки I ст. ) 5 7,46±3,21% 12 17,14±4,50% 3 7,69±4,27%
ЗВУР плода, ст. - I - 16 22,86±5,02%
- II - - -
- III - - -
Течение гестационного периода Группа обследования
1 группа (n=67) 2 группа (n=70) КГ (n=39)
Маловодие 2 2,99±2,08% 28 40,00±5,86% (р1<0,001) -
Многоводие - 3 4,29±2,42% -
Низкая плацентация 2 2,99±2,08% 4 5,71± 2,77% -
Синдром ЗВУР плода, ст.: - I - 16 22,86±5,02%
- II - - -
- III - - -
Истончение плаценты - 15 21,43±4,90% -
Отек плаценты - 3 4,29±2,42%
Контрастирование базаль-ной пластины - 4 5,71±2,77% -
Гипер-эхогенные включения в структуре плаценты - 5 7,14±3,08% -
Варикозное расширение сосудов плаценты - 7 10,00±3,59% -
Примечание. р1 — достоверность между 2 и 1 группой.
Таблица 4
Клиническая характеристика особенностей течения гестационного периода в сроке беременности 30-40 нед. у женщин обследуемых групп
Примечания. р1 — достоверность между 2 и 1 группой; р2 — достоверность между 2 группой и КГ.
Таблица 5
Результаты УЗ-скрининга у женщин обследуемых групп при сроке беременности 32-34 нед.
Примечания. р1 — достоверность между 2 и 1 группой; р2 — достоверность между 2 группой и кг.
Таблица 6
Параметры маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у беременных женщин обследуемых групп при сроке гестации 32-34 нед.
Показатели Группа обследования
1 группа (n=67) 2 группа (n=70) КГ (n=39)
сдо (маточная артерия) 1,72±0,03 1,84±0,02 р1<0,001; р2<0,001 1,67±0,03
сдо (пуповинная артерия 2,70±0,06 3,20±0,07 р1<0,001; р2<0,001 2,65±0,02
ПК 0,230±0,005 0,170±0,04 р1<0,001; р2<0,001 0,236±0,006
Примечание. р1 — достоверность между 2 и 1 группой; р2 — достоверность между 2 группой и кг.
(табл. 5). Изучение параметров маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у беременных женщин обследуемых групп (32-34 нед. беременности) показало, что у пациенток 2 группы отмечено достоверное (р1<0,001; р2<0,001) увеличение показателей СДО в срединной маточной артерии и артерии пуповины, а также ПК, по сравнению с аналогичными показателями 1 группы и КГ (табл. 6).
Полученные результаты достоверно подтверждают наличие хронической плацентарной недостаточности у беременных женщин 2 группы. Роды в срок произошли у 88,57% (62 чел.) женщин 2 группы. Преждевременные роды были отмечены у 11,43% (8 чел.) женщин 2 группы. Преждевременных родов у женщин 1 группы и КГ отмечено не было. Новорожденных, родившихся в асфиксии, во 2 группе было 11,43% (8 чел.). Детей, родившихся в асфиксии, в 1 группе и КГ не было.
После родов проводилось морфологическое исследование последов, подтвердившее наличие хронической плацентарной недостаточности у всех женщин (100,00%) 2 группы. Сочетание первичной и вторичной плацентарной недостаточности составило 87,14±4,00%, тогда как морфологическое изучение плацентарной ткани в 1 группе и КГ показало наличие хронической плацентарной недостаточности в 8,96±3,49 и 10,26±4,86%, соответственно. Полученные результаты были достоверно значимыми (р1<0,001; р2<0,001). Частота воспалительного компонента при плацентарной недостаточности во 2 группе составляла 62,86±5,78%, в 1 группе — 2,98±2,08% (р<0,001), в КГ — 5,12±3,53% (р2<0,001).
В этиологической структуре инфекционной патологии матери, плода и новорожденного в последние годы произошли значительные эволюционные сдвиги. К возбудителям, колонизация половых путей которыми существенно повышает частоту заболеваний, относятся хламидии, микоплазмы, уреаплазмы и т.д. К особенностям уреа- и микоплазменной инфекций во время беременности относится преобладание уреаплазм (65,6%) над микоплазмами (19,2%). Данные микроорганизмы поддерживают воспалительный процесс в мочевыводящих путях при хроническом пиелонефрите у беременных. отмечается обсемененность околоплодных вод уреа- и микоплазмами при рождении детей с перинатальной патологией [3-6, 8].
Течение гестационного периода Группа обследования
1 группа (n=67) 2 группа (n=70) КГ (n=39)
Угрожающие ПР - 22 31,43±5,55% -
Маловодие 2 2,99±2,08% 37 52,86±5,97% р1<0,001; р2<0,001 2 5,13±3,53%
Гипоксия плода 2 2,99±2,08% 42 60,00±5,86% р1<0,001; р2<0,001 3 7,69±4,27%
Синдром ЗВУР плода, ст.: - I 2 2,99±2,08% 20 28,57±5,40% р1<0,01; р2<0,01 2 5,13±3,53%
- II - 12 17,14±3,08%) р1<0,001; р2<0,001 -
- III - 5 7,14±3,08% -
Гестоз, отеки, ст.: 5 7,46±3,21% 6 8,57±3,35% 5 12,82±5,35%
- I 1 1,49% 5 7,14±3,08% 3 7,69±4,27%
- II - 12 17,14±3,08% р1<0,001; р2<0,001 -
- III - 6 8,57±3,35% -
Течение гестацион-ного периода Группа обследования
1 группа (n=67) 2 группа (n=70) КГ (n=39)
Маловодие 2 2,99±2,08% 37 52,86±5,97% р1<0,001; р2<0,001 2 5,13±3,53%
Низкая плацентация 2 2,99±2,08% 4 5,71±2,77% -
Синдром ЗВУР плода, ст.: - I 2 2,99±2,08% 28,57±5,40% р1<0,01; р2<0,01 2 5,13±3,53%
- II - 12 17,14±3,08% -
- III - 5 7,14±3,08% -
Преждевременное созревание плаценты - 15 21,43±4,90% -
Варикозное расширение сосудов плаценты 3 4,48±2,53% 10 14,29±4,18% -
отек плаценты с увеличением ее толщины - 1 1,43% -
Гиперэхогенные включения в структуре плаценты 3 4,48±2,53% 38 54,29±5,95% р1<0,001; р2<0,01 4 10,26±4,86%
Контрастирование базальной пластины - 4 5,71±2,77% -
Результаты, полученные нами в процессе исследования, также свидетельствуют о том, что частота выявления уреаплазменной инфекции (КОЕ>Ю4) превышала частоту выявления микоплазменной инфекции в 1,4 раза.
одним из основных этиологических факторов развития хронической плацентарной недостаточности в современных условиях является инфекция. Согласно данным литературы, частота плацентарной недостаточности у беременных с вирусной и/или бактериальной инфекцией достигает в среднем 50-60% [1-3].
В нашем исследовании наличие хронической плацентарной недостаточности было отмечено у всех пациенток 2 группы. Полученные результаты достоверно отличались от аналогичных данных в 1 группе и КГ (р1<0,001; р2<0,001). Частота воспалительного компонента при хронической плацентарной недостаточности была зарегистрирована в 62,86±5,78%; в 1 группе — 2,98±2,08% (р<0,001), в КГ — 5,12±3,53% (р<0,001).
Характер действия инфекционных факторов зависит от периода развития беременности (имплантационный, эмбриональный, ранний, средний и поздний фетальный, интранатальный). В раннем фетальном периоде (с 9 до 28 нед.) плод и плацента имеют высокую чувствительность к инфекционному возбудителю [8, 9, 12].
Полученные результаты, по нашему мнению, свидетельствуют о том, что проведение антимикробной (эти-отропной) терапии в сроки беременности 12-14 нед. (1 группа) имеет ряд преимуществ перед более поздним ее назначением (после 22-24 нед.) (2 группа), поскольку является мерой, направленной на профилактику формирования вторичной плацентарной недостаточности. Назначение антимикробных препаратов в более поздние сроки (после 22-24 нед.) происходит в условиях уже сформировавшейся хронической плацентарной недостаточности [7, 11, 13].
выводы
Таким образом, назначение антимикробной терапии беременным женщинам, имеющим урогенитальные заболевания воспалительного генеза, при сроке гестации
12-14 нед. рационально, поскольку является мерой, направленной на профилактику вторичной плацентарной недостаточности и является одним из главных путей снижения преждевременных родов, перинатальных потерь и перинатальной заболеваемости.
Литература
1. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / Под ред. В.И. Кулакова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 512 с.
2. Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. Преждевременные роды. М.: Медицина, 2002. 176 с.
3. Кулаков В.И., Орджоникидзе Н.В., Тютюник В.Л. Плацентарная недостаточность и инфекция. М., 2004. 494 с.
4. лекарственные средства, применяемые в акушерстве и гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова, Ю.И. Барашнева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. 320 с.
5. Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Бутко Т.М. // Инфекция в акушерстве и перинатологии: Мат-лы I Междун. семинара. М., 2007. С. 125-126.
6. Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Марущак Л.В. и др. // Мать и дитя: Мат-лы VIII Всерос. науч.форума. М., 2007. С. 196.
7. Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Ткаченко В. А. и др. // Мать и дитя: Мат-лы IX Всерос. науч.форума. М., 2007. С. 190-191.
8. Сидорова И.С., Макаров О.В., Манухин И.Б. Профилактика и лечение внутриутробных инфекций: Мет. рек. М., 2007. 80 с.
9. Chua K.B., Ngeow Y.F. // Singapore Med.J. 1998. Vol. 39(7), P.300-302.
10. Horn L.C., Rose I. // Intervirology, 1998. Vol. 41, №4-5. P. 219-225.
11. Khryanin A.A. // J. EADV. 2003. № 17. P. 416-41 7.
12. Korbage de Araujo M.C., Schultz R. // Early Hum. Dev. 1999. Vol. 56, №1. P. 1-15.
13. Ogasawara K.K., Goodwin T.M. // J. Matern. Fetal. Med. 1999. Vol. 8(1), P. 12-16.
14. Uuskula A., Kohl P.K. // Int.J. STD AIDS. 2002. Vol. 13, P. 79-85.
□□□
