CC BY
17
3. Звягин А. А. Внутривенный наркоз у больных с раневой инфекцией и ожоговой травмой // Матер. IV Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов. - Одесса, 1989. - С. 172 - 173.
4. Лихванцев В. В. Эпидемиология анестезии // Практическое руководство по анестезиологии. -М.: Медицина, 1998. - С. 206- - 213.
5. Надеев А. А. Эндопротезы тазобедренного сустава в России (философия построения, обзор имплантатов, рациональный выбор) /А. А. Надеев, С. В. Иванников. - СПб: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2006. - С. 16.
Поступила 23.02.11
Ye. K. Yeralinov
PARTICULARITIES OF ANAESTHESIA AT LOCOMOTOR APPARATUS INJURIES
The author of the article comes to conclusion that anesthesiologist has enough wide choice of the methods of the anesthetization, which is identical gravity supposed operative interference on the one hand, and source condition of the patient with another.
Е. К. Ералинов
Т1РЕК-ЖУРУ АППАРАТЫ ЗАЦЫМДАЛУЫ КЕЗ1НДЕГ1 АНЕСТЕЗИЯНЫЦ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
Макала авторы анестезиологта ауыртпау тэсшдершщ кеч тачдауы бар деген корытынды жасаран, бул тэст 6ip жарынан болуы mymk^ жедел араласудыч ауырлырына, екiншi жарынан пациенттщ ахуалына байланысты тачдалады.
Е. К. Ералинов
ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ
ОЦТиО им. проф. Х.Ж.Макажанова (Караганда)
При эндопротезировании тазобедренных суставов большое значение имеет выбор адекватной анестезии с точки зрения защиты организма от операционного стресса.
Понятие «адекватная анестезия» означает соответствие требованиям, предъявляемым к ней всеми участниками оперативного вмешательства. Больной нуждается в устранении боли, хирургу необходимы «спокойные» и удобные условия для проведения операции, анестезиолог стремится избежать нежелательных осложнений, токсического эффекта анестетиков и добиться нормального течения операционного и послеоперационного периодов.
Так, Т. М. Дарбинян под адекватностью анестезии предлагает понимать тот уровень защиты организма, который необходим при конкретном хирургическом вмешательстве и обращает внимание на то, что адекватность анестезиологического пособия - величина не постоянная, а зависящая от степени хирургической агрессии, которая может быть достигнута при применении общей анестезии, центральных блокад (субарахноидальной, эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной), высокой проводниковой анестезии стволов и сплетений или их комбинацией. В любом случае основной целью остается безопасность достижения и поддержания анестезии.
Ю. Н. Шанин и соавт. основными компонентами интенсивной терапии операционного периода считают многоуровневое «упреждающее» обезболивание; поддержание эффективного ле-
гочного газообмена с помощью ИВЛ и динамического бронхоскопического контроля; гемодилю-цию, недопускающую гиповолемию и гиподинамию кровообращения; мониторный контроль показателей системы транспорта газов кровью.
Кроме того необходимо учитывать возраст пациента, характер основного патологического процесса и сопутствующих заболеваний, объем оперативного вмешательства и факт использования для формирования суставных компонентов цемента, дозу местного и общего анестетиков.
Среди множества существующих методов и средств анестезии порой трудно выбрать одну наиболее адекватную. Нерешенность проблемы обезболивания при эндопротезировании крупных суставов обусловлена множеством факторов, в частности: продолжительным вынужденным положением больного на операционном столе, приводящим к нарушению периферического и системного кровообращения; возможностью возникновения выраженной интраоперационной кровопотери; применением антикоагулянтов в пред- и послеоперационном периодах; необходимостью использования цемента (метилметакри-латного), способного вызвать аллергические, токсические, эмболические осложнения; наличием сопутствующих заболеваний и последующих осложнений тромбофлебитом, тромбозом вен нижних конечностей и опасностью тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), жировой эмболии.
Эти обстоятельства создают предпосылки для интра- и послеоперационных возможных осложнений, требуют соответствующего выбора метода анестезии при эндопротезировании.
Цель работы - оценка эффективности регионарной анестезии (РА) при проведении эндо-протезирования тазобедренного сустава.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование базируется на анализе течения 140 анестезий у 84 больных, лечившихся в областном центре травматологии у ортопедии
им. проф. Х. Ж. Макажанова, которым на протяжении последних 3 лет (2007 - 2009 гг.) выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов. Среди них мужчин было 59, женщин - 25. Возраст пациентов составил от 18 до 63 лет (средний возраст 45±7 лет).
Всем больным проведена была катетеризация эпидурального пространства, в том числе у 56% больных из одной точки (между L2-L3 или L3-L4), для чего использовали стандартный набор фирмы B. Braun М. Melzungen AG .
У остальных 44% больных использовали двухуровневый доступ. Катетеризацию эпи-дурального пространства выполняли на уровне между L1-L2 или L2-L3, используя набор для эпи-дуральной анестезии (ЭДА) Epidural minipac (Portex Ltd, США) c иглой Tuohy 18 G, а субарахнои-дальную анестезию (САА) проводили иглой типа Pensil-Point 25-26G на уровне L2-L3 или L3-L4.
Предпочтение было отдано регионарным методам обезболивания: ЭДА и САА. ЭДА выполнялась срединным или боковым способом. При срединном доступе иглу проводили между остистыми отростками позвонков и продвигали по направлению твердой мозговой оболочки через lig. Supraspinale, lig. Interspinale и lig. Flavum. При боковом способе вкол осуществляли на 1,5-2 см латеральнее остистых отростков и прокалывали кожу, подкожную клетчатку и lig. Flavum. При правильном положении иглы вводимый раствор «проваливался» и из иглы спинномозговая жидкость не поступала. Вытекание прозрачной жидкости из иглы говорило о проколе твердой мозговой оболочки. В таких случаях иглу удаляли, а пункцию повторяли на другом уровне. Методика проведения заключалась в введении в эпидураль-ное пространство растворов анестетика с целью блокады спинно-мозговых нервов и их корешков. Для ЭДА применяли лидокаин или бупивакаин. Лидокаин применяли в виде 2% раствора в дозе 460-680 мг с добавлением 1,0 мл промедола или фентанила, а бупивакаин в дозе 75-100 мг. Обезболивание при использовании лидокаина наступало через 10-15 мин, а бупивакаина - через 2530 мин. Действие анестезии продолжалось 4-6 ч. Эндотрахеальный наркоз и тотальную внутривенную анестезию (ТВА) применяли в тех случаях, когда имелись противопоказания к применению ЭДА: исходные гипотония, гиповолемия, воспалительные изменения в области пункции и проведения катетера, заболевания нервной системы, деформация позвоночника (11 больных). Для ТВА использовали внутривенные анестетики (кетамин, профол, барбитураты), аналгетики (фентанил) с искусственной вентиляцией легких.
Методика выполнения субарахноидально-эпидуральной анестезии (СЭА) заключалась в введении в субарахноидальное пространство минимально достаточной расчетной дозы 0,5% раствора спинального изобарического раствора маркаина, равной для больных в возрасте до 59 лет 12,5-15 мг, а для больных старше 60 лет -
7,5-10 мг. Через 30 с 92% больных указывали на возникновение чувства тепла в нижних конечностях и в области таза. Данный признак служил основанием для прекращения дальнейшего введения маркаина. При отсутствии признаков симпатической блокады 8% больным в субарахнои-дальное пространство дополнительно вводили не более 5 мг раствора маркаина. Эпидуральное введение 0,75% раствора наропина имело место у тех больных, у которых по ходу оперативного вмешательства появлялись признаки регрессии САА. У 56% больных нейроаксиальную анестезию сочетали с легкой седацией внутривенными анестетиками (сибазон 0,05 мг/кг/ч, дормикум 0,014 мг/кг/ч или диприван 1-1,2 мг/кг/ч). У остальных пациентов (44%), которым проводили один из методов РА, премедикация обеспечила достаточную седацию. У всех пациентов применяли немедикаментозные методы психотерапии: психологическую поддержку, устранение шума, удобное положение и возможность его смены.
Об эффективности ЭДА судили по психическим компонентам боли (восприятие боли, степень ощущения боли), наличию или отсутствию психоэмоционального напряжения, а о степени мышечной релаксации - по ощущениям хирурга. Изменения гемодинамики оценивали по показателям артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), сатурации кислорода в крови ^а02) с помощью мониторов. Клинически значимыми считали изменения гемодинамики, вызывавшие колебания АД в пределах ±40 мм рт. ст. и более, частоту дыхания (ЧД). Также оценивали цвет кожи и влажность. Эффективность обезболивания делили на 4 степени: «хороший эффект», «удовлетворительный», «неудовлетворительный» и «отсутствие эффекта». За эффективные принимали первые 2 степени.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При изучении гемодинамических показателей выявлено, что ЭДА перед началом операций вызывало умеренное снижение АД в среднем на 16,6%. Более выраженное снижение АД наблюдали у 7 больных в среднем на 39% . После внутривенного введения коллоидных растворов оно было устранено. После стабилизации АД приступали к операции. Во время операции снижение АД в большей степени зависело от травматично-сти операции и величины кровопотери. Существенных изменений ЧД и ЧСС, связанных с ЭДА и САА, не наблюдалось. Следует отметить, что снижение АД при РА объясняется симпатолитиче-ским эффектом метода и легко устраняется ин-фузией жидкостей.
При ТВА или эндотрахеальном наркозе изменения гемодинамики были связаны как глубиной наркоза, так и побочным эффектом анестетиков, их влиянием на сердечно-сосудистую систему, так как общая анестезия предполагает воздействие на все органы и системы. При этом большое значение имело исходное состояние сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем.
Медицина и экология, 2011, 1
167
Анализ показал, что при проведении ЭДА преимущественно отмечалась гипотония, которая вызывалась ганглионарной блокадой, что уменьшало риск кровотечения. Учитывая тот факт, что эндопротезирование проводилось больным старше 50 лет (65%) с сопутствующей патологией: артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, перенесенным инфарктом миокарда, заболеваниями легких, эндокринными заболеваниями, при применении ЭДА отмечался меньший риск осложнений (7,3 %), чем при ТВА с управляемой вентиляцией легких или интубационно-ингаляционным наркозом, так как во время наркоза сохранялся прямой контакт с пациентом, не выключалось сознание. При эндопротезирова-нии тазобедренного сустава под общей многокомпонентной анестезией достаточная защита оперируемого достигалась применением высоких доз наркотических анальгетиков на фоне ингаляции газонаркотической смеси, что увеличивало риск осложнений.
Таким образом, регионарный вид анестезии при проведении эндопротезирования считается наиболее эффективным и оптимальным вследствие отсутствия осложнений токсического
эффекта анестетиков и нормального течения анестезии.
ВЫВОДЫ
1. Регионарная анестезия при эндопроте-зировании тазобедренного сустава является наиболее эффективным методом анестезии, так как характеризуется малым количеством осложнений в послеоперационном периоде.
2. ЭДА при эндопротезировании тазобедренного сустава у больных с сопутствующими заболеваниями имеет преимущества перед ТВА.
ЛИТЕРАТУРА
1. Корнилов Н. В. Состояние эндопротезирова-ния тазобедренного сустава в Российской Федерации //Матер. симп. с междунар. участием. - М., 2000. - С. 49 - 52.
2. Особенности течения спинальной анестезии у травматолого-ортопедических больных молодого и среднего возраста в зависимости от дозы местного анестетика /М. С. Акулов, В. А. Беляков, Г. А. Максимов //Матер. Всерос. съезда: «Соврем. направления и пути развития анестезиологии и реаниматологии в РФ». - М., 2006. - С.55.
Поступила 23.02.11
Ye. K. Yeralinov
EFFICIENCY OF ANAESTHESIA AT COXAL JOINT ENDOPROSTHESIS
The author of the article comes to conclusion that regional anaesthesia type when at endoprosthesis is considered the most efficient and optimum in consequence of absence of the complications of toxic effect of anesthetic drugs and normal anaesthesia current.
Е. К. Ералинов
ЖАМБАС СУЙЕГ1 ТАМЫРЛАРЫН ЭНДОПРОТЕЗДЕУ КЕЗ1НДЕГ1 АНЕСТЕЗИЯНЬЩ ТИ1МД1Л1Г1
Макала авторы эндопротездеудi етшу барысында анестезияныч регионарлык Typi еч очтайлы жэне тиiмдi болып табылады деген тYЙiндеме жасаран, себебi анестетиктеpдiч токсикалык тшмдшИыч аскынулары болмайды жэне анестезия калыпты дечгейде етедi.
