CC BY
47
предусматривает воздействие на основные патогенетические факторы: сосудистый и механический, что достигается пересечением магистральных артериальных ветвей в подслизистом слое и резекцией участка слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки, подтягиванием и фиксацией связочного аппарата, удерживающего геморроидальные узлы в анальном канале.
С января 2001 по март 2005 года операция Лонго была выполнена 63 пациентам, страдающих хроническим геморроем Н-1У стадий: из них со II стадией — 5 пациента (8%), с Шст. — 51 пациента (81%), с 1Уст. — 7 (11%). Вмешательство производилось под общим обезболиванием с использованием набора РРН-01 фирмы «Этикон». Оценивались длительность операции, выраженность и продолжительность болевого синдрома, число койко-дней и сроки восстановления трудоспособности. Производилась оценка колодинамических параметров до и после оперативного вмешательства. Удаленные участки нижнеампулярного отдела прямой кишки подвергались гистологическому исследованию. Отдаленные сроки наблюдения составляют до четырех лет.
Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 27 минут {от 15 до бОминут). Максимальная выраженность болевого синдрома достигала 4-6 баллов по 10-бальной визуально-аналоговой шкале и отмечалась в первые 2-6 часов после операции. Средний послеоперационный койко-день со-
ставил 2,5 суток. Срок восстановления трудоспособности у .большей части пациентов составил 3-8 суток. В двух случаях в раннем послеоперационном периоде, на этапе освоения нами методики, возникло активное кровотечение по линии степлерного шва, потребовавшее дополнительного прошивания. У пятерых пациентов течение послеоперационного периода осложнилось дизурическими расстройствами, для разрешения которых в двух • случаях была выполнена однократная катетеризация мочевого . пузыря. У 8 пациентов (12%) отмечался тромбоз наружных геморроидальных узлов, купированный консервативно.
Во всех исследованных гистологических препаратах определялся слизисто-подслизистый слой прямой кишки, в трех случаях отмечалось наличие кавернозной ткани. В отдаленном послеоперационном периоде большинство пациентов (88%) отмечают полное отсутствие симптомов, беспокоивших до операции. У двух пациентов через 3 и 4,5 месяца возник рецидив заболевания, что потребовало в одном случае выполнения традиционной геморроидэктомии по Миллигану^Моргану, и латексного лигирования одного геморроидального узла в другом.
Выводы: таким образом, степлерная резекция слизисто-под-слизистогс&лоя нижнеампулярного отдела прямой кишки является эффективным, относительно безболезненным методом хирургического лечения хронического геморроя, позволяющим пациентам в кратчайшие сроки вернутся к привычной жизни.
Васильев С.В., Попов Д.Е., Гайворонская С.С.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ВЫБОР ОПТИМАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ВЫПАДЕНИЕМ ПРЯМОЙ КИШКИ
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург
Выпадение прямой кишки — довольно редко встречающееся заболевание. Оно может.оказаться причиной социальной дезадаптации больных, а связанная с ним недостаточность анального жома усиливает страдания, особенно если это происходит у пациентов в трудоспособном возрасте.
В настоящее время так и не существует единого мнения о патогенезе данного заболевания. В связи с этим методы лечения, предложенные для исправления этого патологического состояния, многообразны. Идеальная операция должна обеспечить низкое число рецидивов выпадения прямой кишки и послеопе-рационныхосложнений, а так же обеспечить нормальное качество жизни, которое включало бы в себя отсутствие запоров и адекватную функцию замыкательного аппарата'.
Операция, которая, соответствовала бы всем этим параметрам, не найдена. Это обстоятельство вынуждает использовать на практике различные оперативные вмешательства, находя оптимальное для каждого конкретного больного.
Вполне удобно разделить все методы оперативного лечения выпадения прямой кишки на две большие группы по доступу: трансабдоминальные и перинеальные
Цель: провести сравнительный анализ различных методов оперативного лечения выпадения прямой кишки, используемых в нашей клинике. Выявить преимущества и недостатки каждой конкретной операции и определить показания к ее применению.
Материалы и методы: За период с 1992 по 2005 год в клинике Санкт-Петербургского научно-практического цента колопрок-тологии находились на лечении 67 пациентов с выпадением прямой кишки. Они были разделены на три группы в зависимости от характера выполненной операции: операция Делорма (48%); операция Кюммеля-Зеренина (25%); операция Walles (27%).
В исследовании преобладали женщины (78 %). Средний
возраст составил 62 года. Длительность госпитализации составила в среднем . 14 дней.
Всем больным до операции были выполнены: ректорома-носкопия, ирригоскопия, «клинический минимум», а также проведен комплекс колодинамических исследований, включающий в себя манометрию анального канала в покое и при натужива-нии, ректотонобаллонометрию и определение ректо-анального ингибиторного рефлекса.
Результаты: у 47 (70%) из 67 пациентов диагностирована недостаточность анального жома различной степени выраженности.
Все пациенты в послеоперационном периоде были отслежены в сроки от 6 месяцев до 13 лет.
После операции Walles рецидивов не было, после операции Кюммеля-Зеренина рецидивы составили 12%. После операции Делорма выпадение прямой кишки развилось повторно у 33% пациентов. Запоры появились или усилились у 8 пациентов после операции Уэллса и у одного после операции Кюммеля-Зеренина.
Степень недостаточности анального жома постепенно снизилась у всех безрецидивных пациентов, некоторым из них для этого потребовалось проведение в послеоперационном периоде курса восстановительной терапии по методике биологической обратной связи.
Выводы: 1.Операция Делорма, как самая безопасная, может быть рекомендована для использования у пожилых, соматически отягощенных пациентов.
2. В случаях, когда возможно выполнить трансабдоминальное вмешательство, мы отдаем предпочтение операции Уэллса, как имеющей меньшее количество осложнений и реже приводящей к развитию рецидива заболевания.
Валикова О.В., Морозова А.М., Ш ап кина Л.А., Касницкая Л.С. ЭФФЕКТИВНОСТЬ АГОНИСТОВ ДОФАМИНА В НОРМАЛИЗАЦИИ ТЕСТОСТЕРОНА У МУЖЧИН С ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Цель: изучить эффективность эрголиновых дофаминерги-ческих агонистов на уровень тестостерона у мужчин с гиперп-ролактинемическим синдромом различного генеза.
Методы: под наблюдением находилось 12 мужчин с ги-перпролактинемическим синдромом в возрасте от 20 до 40 лет, из них 5 человек с опухолевым вариантом гиперпролактинеми-ческого синдрома — 4 с макропролактиномой и 1 с микропро-лактиномой и 7 мужчин с неопухолевым вариантом гиперпро-лактинемического синдрома. Диагноз выставлялся на основании жалоб: на снижение либидо, уменьшение роста волос на лице, эректильную дисфункцию. Проводилось исследование гормонального статуса с определением исходно тиреотропного гормона, пролактина, тестостерона, глобулина, связывающего половые стероиды, подсчитывался индекс свободных андрогенов (ИСА), проводился церукаловый тест. Использовались ин-
Владивостокский государственный медицинский университет, Краевая клиническая больница N8 2, Владивосток
струментальные методы исследований КТ, МРТ головного мозга, периметрия, УЗИ щитовидной железы, надпочечников и яичек. Пациенты получали лечение только агонистами дофамина («Парлодел» или 02-селективный «Достинекс») с контролем уровня пролактина и титрацией дозы до супрессивной каждые 4 недели. Уровень тестостерона контролировался после 6-
8 месячного лечения агонистами дофамина.
Результаты: у всех пациентов на фоне лечения исчезли клинические проявления заболевания. Уровень тестостерона у пациентов с опухолевым вариантом синдрома с 0,7 ± 0,2 нг/ мл повысился до 4,0 ± 1,2 нг/мл; у пациентов с неопухолевым вариантом с 1,6 ± 0,4 нг/мл до 5,0 ±1,5 нг/мл. ИСА у пациентов с опухолевым вариантом с 2,4- ± 0,9% повысился до 18,8 ± 2,8%, у пациентов .с неопухолевым вариантом синдрома с 5,8 ±2,0% увеличился до 26,4 ±3,7% (при норме 14,8-95%).
Человек и лекарство
9 Заказ 6663
65
Выводы: терапии эрголиновыми агонистами дофамина пациентов с гиперпролактинемическим синдромом эффективно
влияет на андрогенную функцию с нормализацией уровня тестостерона и повышением ИСА у большинства пациентов.
Валикова О.В., Мухотина А.Г., Морозова Л.М.
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТФОРМИНА У ПАЦИЕНТОК С СИНДРОМОМ поликистозных яичников
Владивостокский государственный медицинский университет, Краевая клиническая больница N8 2, Владивосток
их размера и объема. Пациентки с синдромом поликистозных яичников были обучены правилам рационального питания и для медикаментозного лечения назначался метформин (Сио-фор или Глюкофаж) в дозе от 1500 до 2500 мг в сутки. Повторное обследование проводилось через 6 месяцев.
Результаты: на фоне рационального питания и терапии метформином ИМТ с 31 ±2,5 снизился до 27 ± 2,6; а соотношение ОТ/ОБ с 0,9 ± 0,1 до 0,79 ± 0,1. Уровень ИРИ с 19,5 ± 3,4 мЕд/мл снизился до 5,6 ± 0,8 мЕд/мл, индекс Саго с 0,25 ± 0,03 повысился до 0,4 ± 0,12 баллов, НОМА-Я с 4,1 ± 1,2 снизился до 1,8 ±0,1 баллов. Переносимость препаратов была хорошая. Дис-пептические проявления в начале курса лечения наблюдались у 9% больных. Серьезных неблагоприятных явлений не отмечено. У всех пациенток на фоне лечения нормализовался менструальный цикл, а у 3 женщин возникла беременность
Выводы: на фоне приема метформина у пациенток с синдромом поликистозных яичников происходило улучшение репродуктивной функции, снижение массы тела, нормализация уровня инсулина, расчетных показателей инсулинорезистентности.
Цель: изучить влияние метформина на репродуктивное здоровье женщин с синдромом поликистозных яичников.
Материалы и методы: под наблюдением находилось 20 женщин с синдромом поликистозных яичников в возрасте от 22 до 35 лет. Диагноз выставлялся на основании жалоб на нарушение менструального цикла по типу олиго- или аменореи, бесплодие, ожирение, гирсутизм, акне. Физикальное обследование включало определение: индекса массы тела (ИМТ), оценку соотношение объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ), определение гирсутного числа. Исследовался уровень лютеи-низирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, тестостерона, глобулина, связывающего половые стероиды. Рассчитывался индекс свободных андрогенов. Определялся уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ), проводился стандартный тест толерантности к глюкозе с определением базального уровня глюкозы и ИРИ в плазме натощак и после нагрузки с глюкозой, для подтверждения инсулинорезистентности, рассчитывались индексы Саго и НОМА-гЯ, исследовался липидный спектр крови. Проводилось УЗИ яичников с определением
Васильев С.В., Григорян В.В., Попов Д.Е., Черниковсий И.Л.
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДИКИ ТРАНСАНАЛЬНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ
МИКРОХИРУРГИИ
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова
Появившийся в последнее время метод трансанальной эндомикрохирургии удачно сочетает в себе возможности малоинвазивного и хирургического удаления новообразований, располагающихся в любом отделе прямой кишки выше зубчатой линии. Не являются противопоказанием к применению этого метода и ранние формы рака.
Цель: оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с использованием традиционных методик и трансанальной эндоскопической микрохирургии.
Материалы и методы: метод трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЭМ) был разработан и внедрен в клиническую практику профессором Буессом (Германия) а 1983 году. Указанная методика позволяет иссекать доброкачественные новообразования и злокачественные опухоли прямой кишки на ранних стадиях при помощи усовершенствованного ректоскопа, который, благодаря наличию оптической системы, обеспечивает хороший обзор операционного поля в увеличенном трехмерном изображении. С использованием данного метода могут быть выполнены мукозэктомия, полнослойное иссечение стенки кишки, иссечение параректальной клетчатки. В нашей клинике с ноября 2003 года по май 2005 года было прооперировано 102 больных с новообразованиями прямой кишки, клинически определенными как ворсинчатые. Среди указанных пациентов 32 были прооперированы с использованием методики ТЭМ (17 — с использованием газовой инсуффляции, 15 — открытым способом), 40 больным была выполнена петлевая эндоскопическая электроэксцизия, и в 30 случаях выполнялось традиционное трансанальное иссечение новообразования. Таким образом, мы имели возможность сравнить непосредственные, и, в известной мере, отдаленные результаты лечения больных с новообразова-
ниями прямой кишки в указанных 3 группах. Всем больным выполнялись трансректальное ультразвуковое исследование, предоперационная биопсия с гистологическим исследованием, а также ректороманоскопия и фиброколоноскопия. Средний размер опухоли составил 3,4 ± 1,6 см2. Локализация по высоте — от 5,0 до 20,0 см. Среди удаленных препаратов тубулярно-ворсинчатые аденомы составили 33,3%, ворсинчатые аденомы — 53%, аденокарциномы (Тіп8ІІи Т,, Т2'1М0М0) — 10%. В одном случае (аденокарцинома Т21Ч0М0) вторым этапом была выполнена передняя резекция прямой кишки.
Результаты: осложнения, связанные непосредственно с процедурой ТЭМ, нами не наблюдались. После применения петлевой эндоскопической электроэксцизии был выявлен 1 случай (2,5%) перфорации стенки кишки с последующим оперативным вмешательством. Частота осложнений, возникших после традиционного трансанального иссечения 12,5 %. Сроки диспансерного наблюдения оперированных больных составили более 1 года. За данный период было выявлено 18 случаев рецидивиро-вания заболевания, из которых 9 случаев (30%) — после трансанального иссечения, 10 (25%) — после эндоскопической электроэксцизии и лишь 1(3,3%) — после процедуры ТЭМ.
Выводы: преимуществами методики трансанальной эндоскопической микрохирургии являются снижение частоты реци-дивирования, сокращение срока госпитализации, снижение интенсивности болевого синдрома, более короткий восстановительный период. Мы полагаем, ТЭМ, как хирургическая методика, предлагает жизнеспособную и, возможно, превосходящую по результатам радикальные абдоминальные или традиционные трансанальные и эндоскопические вмешательства, альтернативу при некоторых ректальных неоплазиях.
Верин В.В., Семенихин А.И., Помогалова О.Г. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВНУТРИВЕННЫХ ИНГИБИТОРОВ МВ/ША РЕЦЕПТОРОВ ТРОМБОЦИТОВ ПРИ ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Цель исследования: 1. оценить безопасность проведения ангиопластики со стентированием на фоне внутривенного введения ингибиторов НЬ/Ша рецепторов тромбоцитов у пациентов с острым коронарным синдромом без предшествующего насыщения плавиксом. 2. оценить безопасность одномоментного множественного стентирования коронарных артерий на фоне внутривенного введения ингибиторов НЬ/Ша рецепторов тромбоцитов.
Материалы и методы: с начала 2005 года в отделении кардиохирургии было выполнено 22 коронарные ангиопластики у пациентов с острым коронарным синдромом, 8 (36 %) из них
Приморская краевая клиническая больница № 1, Владивосток, Городская клиническая больница N8 1, Владивосток
проводились на фоне внутривенного введения ингибиторов ПЬ/ Illa рецепторов тромбоцитов (Интегрилин, Peo Про). Всем пациента ангиопластика выполнялась без предшествующего насыщения Клапидогрелем (Плавике).
За 2005 г. в ПККБ № 1 было выполнено 127 коронарных ангиопластик со стентированием, из них у 23 пациентов использовалось 3 и более внутрисосудистых протезов (стентов). В группе пациентов с многососудистым стентированием у 7 (30 %) пациентов использовалось внутривенное введение ингибиторов НЬ/Ша рецепторов тромбоцитов.
66
Человек и лекарство
