CC BY
0
DOI: 10.24412/2226-0757-2024-13130 КЛИНИЧеСКИй разбор
Эффективное управление когнитивными нарушениями у пациента с хронической ишемией головного мозга
Э.Ю. Соловьева, И.П. Филатова
Развитие сосудистых когнитивных расстройств (СКР) преимущественно вызвано сосудистыми факторами риска и це-реброваскулярными заболеваниями. Сосудистые когнитивные расстройства включают в себя широкий спектр когнитивных нарушений, от легких когнитивных расстройств до сосудистой деменции ишемической или геморрагической этиологии, обусловленной сосудистыми факторами отдельно или в комбинации с нейродегенерацией и болезнью Альцгеймера. Всё больше данных указывают на то, что именно цереброваскулярная патология является важнейшим фактором риска развития деменции при аддитивном или синергетическом взаимодействии с нейродегенеративной патологией. Установлено, что наиболее распространенным механизмом, лежащим в основе СКР, является хроническая возрастная дисрегуляция, хотя и другие факторы, такие как воспаление и сердечно-сосудистая дисфункция, также играют немаловажную роль. Сосудистые факторы риска преобладают при СКР и при их выявлении в среднем возрасте могут предсказывать развитие когнитивных нарушений и деменции в дальнейшей жизни. В частности, артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, сахарный диабет и курение в среднем возрасте повышают возможность инициации деменции на 20-40%. Таким образом, выявление и контроль этих факторов риска у пожилых пациентов является многообещающей стратегией в лечении и профилактике СКР. Решение проблемы выбора и использования лекарственных средств при лечении указанного патологического состояния авторы видят с позиций осмысления собственного клинического опыта. На основании обзора литературы и собственных данных авторы приходят к выводу, что применение препарата Нейпилепт в лечении больных с синдромом умеренных когнитивных расстройств в рамках нейропротективной терапии хронической ишемии мозга является целесообразным и эффективным. Ключевые слова: цереброваскулярные заболевания, сосудистые когнитивные нарушения, хроническая ишемия головного мозга, Нейпилепт.
Клиническое наблюдение
Пациент Б., 64 года, обратился на амбулаторный прием с усилением жалоб на повышенную забывчивость, трудности с концентрацией внимания, ощущение "тумана" в голове, отсутствие "ясности мышления" в последние 3 мес. Дочь пациента также отмечает невнимательность, рассеянность отца, нарушение сна.
Анамнез заболевания: в течение 15 лет страдает артериальной гипертонией с максимальным повышением артериального давления (АД) до 200/110 мм рт. ст. Рекомендованную постоянную антигипертензивную терапию (эналаприл 5 мг 2 раза в сутки) принимает нерегулярно. Со слов пациента и его дочери, 6 мес назад возник острый эпизод нарушения речи с апраксией ходьбы, длительностью менее 24 ч, в связи с чем по экстренным показаниям больной был госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии для дальнейшего обследования и лечения. Осмотрен неврологом, проведена рентгеновская компьютерная томография (КТ). При выполнении КТ
Кафедра неврологии ФДПО ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва. Элла Юрьевна Соловьева - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой.
Инна Павловна Филатова - канд. мед. наук, ассистент кафедры.
Контактная информация: Филатова Инна Павловна, ¡ппа. filatova03@mail.ru
головного мозга данных в пользу острого нарушения мозгового кровообращения не получено (рис. 1). Выписан на 4-е сутки, отказавшись от дальнейшей госпитализации, с диагнозом: [045.9] транзиторная ишемическая атака; синдром вертебробазилярной артериальной системы; гипертоническая болезнь III стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений IV степени.
Рекомендации по лечению при выписке: гипотензивная (эналаприл 10 мг/сут, индапамид 12,5 мг/сут, амлодипин 5 мг/сут), нейрометаболическая (пирацетам 800 мг/сут) терапия, наблюдение у терапевта.
Спустя 3 мес после перенесенного острого сосудистого события пациент отметил ухудшение общего состояния
Рис. 1. КТ пациента Б. Атеросклероз интракраниальных сегментов внутренних сонных и позвоночных артерий. Очаговых изменений в ткани головного мозга не выявлено.
в виде присоединения вышеописанных жалоб и снижения когнитивных функций, что послужило причиной для настоящего визита.
Общий анамнез: дорсопатия шейного отдела позвоночника, ремиссия; дислипидемия; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, вне обострения; двусторонняя гиперметропия средней степени, начальная катаракта, ан-гиосклероз сетчатки; холецистэктомия от 2002 г. Деменции, когнитивных или поведенческих расстройств ни у кого из родственников не отмечалось. Вредные привычки отрицает.
Соматический статус: состояние средней степени тяжести. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски, отеков нет, следов травм нет. Венозный рисунок не усилен. Дыхание спонтанное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, проводится с обеих сторон. Частота дыхания 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. По данным электрокардиографии ритм синусовый. Частота сердечных сокращений 71 в 1 мин, АД 160/90 мм рт. ст. Пульсация на периферических артериях сохранена. Живот мягкий, безболезненный, на пальпацию не реагирует, перистальтика сохранена. Печень по краю реберной дуги. Область почек не изменена, почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Рост 186 см, масса тела 92 кг, индекс массы тела 26,6 кг/м2.
Неврологический статус: сознание ясное. Эмоционально лабилен, фиксирован на своих ощущениях. Менингеаль-ных знаков нет. Легкая дизартрия. Глазные щели D=S, зрачки OD=OS. Установочный нистагм в крайних отведениях. Лицо симметрично. Глотание сохранено. Язык по средней линии. Мышечный тонус D=S, сухожильные рефлексы D=S, симметрично оживлены. Парезов нет. Чувствительность не изменена. Патологических стопных знаков нет. Координа-торные пробы выполняет неуверенно слева. Функции тазовых органов контролирует.
Нейропсихологическое тестирование: контактен, испытывает трудности с концентрацией внимания, планированием, целеполаганием. Правильно ориентирован в месте, времени и собственной личности. Показатель по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, МоСА) 24 балла (норма не менее 26 баллов). Показатель в пробе Шульте 60 с (норма 25-30 с). Результаты теста "12 слов" указывают на легкие нарушения памяти по неспецифическому типу: при непосредственном воспроизведении самостоятельно вспомнил 6 слов, с помощью подсказок - еще 5 слов. После отвлечения внимания на 2 мин самостоятельно вспомнил 7 слов, с помощью подсказок - еще 3 слова. Таким образом, у пациента был диагностирован синдром умеренных когнитивных нарушений.
Данные лабораторного обследования: общий анализ крови - норма; коагулограмма - норма. Биохимический анализ крови: глюкоза 6,1 (3,9-6,4) ммоль/л; креатинин 84 (62-106) мкмоль/л; холестерин (ХС) об-
щий 6,1 (3,08-5,18) ммоль/л; триглицериды 1,62 (0,00-2,30) ммоль/л; ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) 0,80 (0,90-1,94) ммоль/л; ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) 4,36 (0,00-4,45) ммоль/л; ХС липопротеидов очень низкой плотности 0,74 (0,00-0,90) ммоль/л; индекс атерогенности 6,4 (0,0-4,0).
Электрокардиография: положение электрической оси сердца горизонтальное; ритм - синусовая нормокардия; частота сердечных сокращений 76 в 1 мин.
Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) бра-хиоцефальныхартерий(БЦА): в бифуркации правой общей сонной артерии (ОСА) с переходом на внутреннюю сонную артерию (ВСА) визуализируется концентрическая, гетерогенная, преимущественно повышенной эхогенности, с кальцинозом, с неровной поверхностью атеросклероти-ческая бляшка, стеноз ОСА 30-40%, ВСА - 30-40%; в бифуркации левой ОСА с переходом на ВСА визуализируется концентрическая, гетерогенная, преимущественно повышенной эхогенности, с кальцинозом, с неровной поверхностью атеросклеротическая бляшка, стеноз ОСА 25-30%, ВСА - 25-30%.
Эхокардиография: уплотнение аорты, створок аортального, митрального клапанов. Камеры сердца не расширены. Толщина стенок левого желудочка в норме. Сократительная функция левого желудочка в норме (фракция выброса 58%). Зон нарушений локальной сократимости не выявлено. Признаков легочной гипертензии нет. Митральная регургитация I степени. Трикуспидальная регургитация I степени. Легочная регургитация I степени.
Нейровизуализационное исследование: по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга - МР-картина единичных мелких очагов сосудистого характера в лобно-теменной области белого вещества головного мозга. Визуализируются очаги гиперинтенсивного МР-сигнала в режимах DWI, Т2 FLAIR и Т2-взвешенного изображения. Лейкоареоз вдоль рогов боковых желудочков (рис. 2).
Заключение: [I67.8/1] цереброваскулярная болезнь; хроническая ишемия головного мозга (ХИМ) II стадии, компенсация; синдром умеренных когнитивных нарушений (подкорковый тип); гипертоническая болезнь III стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений IV степени; атеросклероз с сочетанными стенозами сонных артерий.
Назначено следующее лечение.
1. Наблюдение врачами-специалистами неврологом, терапевтом поликлинического учреждения по месту жительства.
2. Комплекс лечебных мероприятий.
2.1. Соблюдение диеты: ограничение потребления поваренной соли, жиров животного происхождения, продуктов, богатых ХС, легкоусвояемых углеводов.
2.2. Курсы вазоактивной и нейрометаболической терапии 2 раза в год.
2.3. Лекарственные средства/препараты:
- постоянно гипотензивная терапия: ингибиторы ан-гиотензинпревращающего фермента (эналаприл 5 мг по 1 таблетке 2 раза в день) - под контролем АД, при необходимости титрование дозы препарата;
- постоянно бисопролол 5 мг 1 таблетка 1 раз в сутки - под контролем пульса, при необходимости титрование дозы препарата;
- постоянно амлодипин 5 мг 1 таблетка 1 раз в сутки -под контролем АД, при необходимости титрование дозы препарата;
- постоянно антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота кишечного всасывания 125 мг вечером);
- постоянно статины (розувастатин 20 мг вечером) под контролем липидного профиля (ХС, триглицериды, липо-протеиды) и трансаминаз (аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ));
- курсами вазоактивная и нейрометаболическая терапия: Нейрокс (международное непатентованное наименование (МНН): этилметилгидроксипиридина сукцинат; ЗАО "ФармФирма "Сотекс", Россия) по 500 мг (5,0 мл) внутримышечно ежедневно в течение 10 дней; Нейпилепт (МНН: цитиколин; ЗАО "ФармФирма "Сотекс", Россия) по двухступенчатой схеме: 1000 мг (4,0 мл) внутривенно капельно на 200,0 мл физиологического раствора ежедневно в течение 10 дней, а затем по 10 мл per os 1 раз в сутки в течение 1 мес.
Все препараты могут быть заменены на аналогичные в эквивалентных дозах в пределах федерального списка.
2.4. Физиотерапевтическое лечение: лечебная физическая культура, физиотерапия.
3. Контрольные лабораторные исследования: липидо-грамма в динамике, контроль уровня АСТ, АЛТ в биохимическом анализе крови.
4. Функциональные исследования: УЗДС БЦА 1 раз в год.
5. Другое: контроль АД, пульса.
Повторная консультация (через 3 мес): пациент сообщает о значительном улучшении памяти, внимания, отмечает ощущение "ясности в голове". Дочь пациента подтверждает, что у отца действительно улучшилась память, уменьшилась забывчивость, нормализовался фон настроения, улучшились функции планирования и це-леполагания. В настоящее время сохраняется лишь небольшая бытовая забывчивость. Уровень АД колеблется в диапазоне 120-150/80-90 мм рт. ст. Масса тела снизилась до 89 кг. Уровень ЛПНП 3,2 ммоль/л, ЛПВП 1,5 ммоль/л, общего ХС 5,5 ммоль/л. В неврологическом статусе - без особенностей. При повторном когнитивном тестировании: показатель по МоСА 26 баллов, в пробе Шульте - 40 с. Тест "12 слов": самостоятельно вспомнил 8 слов, с подсказкой -еще 4 слова. После отвлечения внимания на 2 мин самостоятельно вспомнил 7 слов, с подсказкой - еще 4 слова.
Рекомендовано: продолжить прием антигипертензив-ной терапии (эналаприл 5 мг по 1 таблетке 2 раза в день,
ШУш
6s 1 л
S * JI
Рис. 2. МРТ того же пациента: единичные мелкие очаги сосудистого характера в лобно-теменной области белого вещества головного мозга. Визуализируются очаги гиперинтенсивного МР-сигнала в режимах DWI (а), Т2 FLAIR (б) и Т2-взве-шенного изображения (в). Лейкоареоз вдоль рогов боковых желудочков.
бисопролол 5 мг 1 таблетка 1 раз в день, амлодипин 5 мг 1 таблетка 1 раз в день), антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота кишечного всасывания 125 мг вечером), ста-тинов (розувастатин 20 мг вечером) под контролем липидного профиля (ХС, триглицериды, липопротеиды) и трансаминаз (АСТ, АЛТ). Повторный курс нейрометаболической терапии (Нейрокс, Нейпилепт) через 6 мес.
Обсуждение
Решение проблемы выбора и использования лекарственных средств у пациентов с сосудистыми когнитивными нарушениями, на наш взгляд, должно осуществляться с позиций осмысления собственного клинического опыта.
Сосудистые когнитивные расстройства (СКР) - это собирательный термин, используемый для обозначения всего спектра изменений когнитивных функций, прямо или косвенно связанных с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ) [1]. Эта конструкция для описания случаев, тесно связанных с ЦВЗ и сосудистыми факторами риска, была предложена канадским нейробиологом и исследователем V. Hachinski и частично заменила ранее существовавшую концепцию "сосудистой деменции", предложенную C. Loeb [2, 3]. Так, на сегодняшний день подтверждением сосудистого генеза когнитивных расстройств служат выявляемые при МРТ "немые" инфаркты (обычно лакунарные), разрежение белого вещества головного мозга (лейкоареоз) пе-ривентрикулярно и субкортикально, микрокровоизлияния [4, 5]. В связи с этим понятие синдрома СКР включает в себя изменения когнитивной функции, от легких когнитивных нарушений до сосудистой деменции ишемической или геморрагической этиологии, обусловленной сосудистыми факторами отдельно или в комбинации с нейродегенера-цией и болезнью Альцгеймера (БА) [6, 7].
По текущим прогнозам, к 2050 г. количество людей >60 лет возрастет более чем в 2 раза (с 962 млн. до 2,1 млрд.), а к 2100 г. - в 3 раза (до 3,2 млрд.) [8-10]. В Российской Федерации численность этой возрастной категории составляет более 14,36 млн. человек. В то же время в период с 2000 по 2021 г. в мире снизилась смертность от инсульта, болезней сердца и вируса иммунодефицита человека, а смертность от нейродегенеративных заболеваний, в частности от БА, увеличилась более чем на 14,5% [10, 11].
Возрастные когнитивные нарушения - одна из основных проблем общественного здравоохранения нашего времени. Сосудистые факторы риска преобладают среди всё возрастающего по численности пожилого населения. Например, по данным проспективного эпидемиологического исследования Framingham Heart Study, риск развития артериальной гипертонии у этой категории лиц составляет более 90% [12]. Аналогичным образом, возрастные неврологические заболевания учащаются с увеличением продолжительности жизни. У каждого 3-го человека старше 65 лет в течение жизни были выявлены инсульт, деменция или оба этих состояния [13]. На СКР приходится по меньшей мере 20-40% всех диагностируемых деменций. Всё больше данных указывают на то, что именно цереброва-скулярная патология является наиболее важным фактором развития деменции при аддитивном или синергетическом взаимодействии с нейродегенеративной патологией. Так, в результате клинико-патологического анализа, проведенного в рамках исследования "Память и старение", только в 9% образцов аутопсии была выявлена изолированная БА, в 40% случаев имела место БА плюс выраженная сосудистая патология (макроскопические инфаркты, церебральная амилоидная ангиопатия, атеросклероз или артериоло-склероз) и в 44% - БА плюс сосудистая, а также другая ней-родегенеративная патология [14, 15]. Это дополнительно подтверждает вклад сосудистых факторов риска и ЦВЗ в развитие дементных расстройств. Данные проведенных исследований свидетельствуют о том, что сосудистые факторы риска, диагностированные в среднем возрасте, могут являться предиктором развития когнитивных нарушений и деменции в дальнейшей жизни [16]. Установлено, что гипертония, гиперхолестеринемия, сахарный диабет и курение в среднем возрасте повышают возможность инициации деменции на 20-40% [16]. На основании вышеизложенного можно полагать, что своевременное выявление и контроль сосудистых факторов риска у пожилых пациентов являются наиболее многообещающей стратегией в лечении и профилактике СКР.
Современные критерии диагноза ХИМ
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра ХИМ относится к разделу "Другие цереброваску-лярные болезни" [17]. Однако за рубежом в клинической практике и в современной научной литературе термин ХИМ не используется. В качестве эквивалента можно рас-
сматривать диагноз СКР, поскольку основное клиническое проявление ХИМ - это специфические нарушения высших мозговых функций [18]. Установлено, что на И! стадии ХИМ когнитивные нарушения регистрируются по меньшей мере у 88% пациентов [19]. При этом выраженность когнитивных нарушений соответствует тяжести сосудистого поражения головного мозга по данным МРТ [20].
Поэтому в настоящее время многие отечественные неврологи в качестве проявлений ХИМ ведущее значение отводят СКР, которые расцениваются как основное проявление хронических ЦВЗ [21]. При таком подходе различия между СКР и ХИМ носят чисто формальный характер.
Так, СКР по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям в определенной степени соответствуют ХИМ; по выраженности ХИМ I стадии соответствует легким СКР, ХИМ II стадии - умеренным СКР, ХИМ III стадии - выраженным СКР, или сосудистой деменции [21].
Выделяют 4 основных подтипа сосудистой деменции: 1) постинсультная деменция, определяемая как деменция, возникающая в течение 6 мес после инсульта; 2) подкорковая (субкортикальная) ишемическая сосудистая демен-ция (болезнь Бинсвангера), характеризующаяся чисто двигательным дефицитом, признаками бульбарного паралича, дизартрией, эмоциональной лабильностью и дефицитом исполнительных функций; 3) мультиинфарктная (кортикальная) деменция, характеризующаяся наличием инфарктов в корковых и подкорковых отделах мозговых артерий и клинически - наличием двигательного дефицита, одностороннего нарушения чувствительности, грубой когнитивной дисфункции и афазии; 4) смешанная (корковая и подкорковая) сосудистая деменция [22].
Диагноз легких или умеренных СКР основывается на: 1) жалобах пациента и (или) близких ему людей на нарушения памяти и другие когнитивные расстройства; 2) наличии легких или умеренных когнитивных нарушений по данным нейропсихологических методов исследования; 3) снижении когнитивных функций по сравнению с прошлым уровнем; 4) отсутствии выраженных нарушений повседневной активности и деменции; 5) наличии клинических, анамнестических, КТ- и МРТ-признаков ЦВЗ; 6) отсутствии данных о других заболеваниях, включая БА [23].
Общие диагностические критерии СКР постоянно совершенствуются и основываются на клинических проявлениях когнитивной дисфункции, связи возникновения симптомов с сосудистым эпизодом и данными нейровизуализа-ции. В качестве этиопатогенетических факторов развития СКР выделяют следующие: атеросклероз, гипертоническая болезнь и их сочетания; сердечные, атеросклеротические и системные эмболии; артериолосклероз; сахарный диабет; стенозы и деформации магистральных артерий головы; экстравазальная компрессия; липогиалиноз; амилоидная ангиопатия; инфекционные и неинфекционные васкулиты; венозные коллагенозы; дуральная или паренхиматозная артериовенозная фистула; наследственные ангиопатии
Сосудистые когнитивные нарушения
Возраст, пол, образование
Субклиническое сосудистое заболевание
Кардиоваскулярное
(в том числе заболевания сердца,
фибрилляция предсердий) Субклинический атеросклероз брахиоцефальных артерий
(утолщение комплекса интима-медиа, бляшки, стенозы)
i L
Сосудистые факторы риска
Сосудистое заболевание головного мозга
Болезнь крупных сосудов Болезнь малых сосудов Инсульт (ишемический, геморрагический)
Общие факторы риска
Когнитивный резерв
г
Мозговой кровоток Сетевая дисфункция
Гипоксия Оксидативный стресс
Нейродегенерация(БА)
Рис. 3. Механизм сосудистых когнитивных нарушений [25].
(CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy - церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией), CARASIL (cerebral autosomal recessive arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy - церебральная аутосом-но-рецессивная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией)); гигантоклеточный артериит; мешотчатые аневризмы; фибромаскулярная дис-плазия, болезнь мойя-мойя; системные микроангиопатии без воспалительной клеточной инфильтрации; церебральный венозный тромбоз [24].
Основные патогенетические механизмы СКР на фоне ХИМ
Одним из доминирующих механизмов, лежащих в основе развития нейрокогнитивных нарушений, является хроническая возрастная дисрегуляция, хотя другие факторы, такие как гипоксия, повышенная проницаемость гематоэн-цефалического барьера (ГЭБ), эндотелиальная дисфункция, воспалительная сосудистая реакция и, как следствие, гипоксически-ишемические повреждения, сердечно-сосудистая дисфункция, также играют немаловажную роль [25]. Так, возраст, генетические факторы, окружающая среда и образ жизни приводят к развитию сосудистых факторов риска, субклинических заболеваний артерий головного мозга и в итоге вызывают нарушение мозгового кровотока и сетевую дисфункцию, которые являются отличительными признаками СКР (рис. 3) [26]. Лежащая в основе развивающегося патологического процесса нейродегенерация может ускорять прогрессирование СКР. Этому процессу могут противодействовать индивидуальные когнитивные и функциональные резервы организма.
Нарушение мозгового кровообращения вызывает изменения в функционировании цикла Кеннеди в нейронах,
в ходе которого происходит окисление мембранных фос-фолипидов до образования фосфатидилхолина. Последующее нарушение процесса липолиза, выход внутриклеточного кальция, активация протеинкиназы С и пере-кисного окисления липидов относятся к числу наиболее существенных биохимических нарушений при развитии ишемии мозга [27].
Образующиеся активные формы кислорода вызывают повреждение фосфолипидного бислоя мембран, модификацию белков, ферментов, рецепторных комплексов, а также ионных каналов [27]. Несмотря на то что свободноради-кальное окисление (СРО) в норме является частью общего адаптационного процесса, направленного на поддержание клеточного гомеостаза, в ходе которого осуществляется регуляция проницаемости мембран, рецепции нейроме-диаторов, ферментативного катализа, при аноксии мозга именно СРО в совокупности с системой фосфолипаз образуют основу патологического повреждающего комплекса. В итоге происходят нарушение компартментализации ферментных систем клеток, увеличение диффузной проницаемости мембран и нарушение ионного гомеостаза, приводящие к гибели клеток мозга [28]. Для восстановления го-меостаза фосфатидилхолина перспективным является использование нейропротективно-липидергических средств.
Строго контролируемое взаимодействие между клетками мозга и кровеносными сосудами головного мозга является центральной функцией в механизме регуляции мозгового кровотока и концептуализируется через сосудисто-нервный блок [29]. Сосудисто-нервная единица (СНЕ) представляет собой сложную функциональную и анатомическую структуру, состоящую из специализированных эндотелиальных клеток ГЭБ, окруженных базальной пластинкой и взаимодействующими нейронами, астроцита-ми, микроглией, перицитами и внеклеточным матриксом.
Ключевой функцией СНЕ является взаимосвязь нервной активности и мозгового кровотока. Всё больше данных указывают на то, что именно дисфункция СНЕ вносит решающий вклад при инициации патологических изменений в мозговой ткани, включая СКР и нейродегенеративные заболевания [30].
Таким образом, СКР представляют собой широкий спектр ЦВЗ с различными механизмами, лежащими в основе их инициации. Поэтому коррекция факторов риска при развитии смешанных когнитивных нарушений позволяет замедлить прогрессирование нейродегенеративного процесса.
Основные стратегии терапии
Основные стратегии терапии церебральной патологии включают:
• антигипертензивную терапию;
• гипогликемическую терапию;
• антитромбоцитарную или антикоагулянтную терапию;
• гиполипидемическую терапию (статины);
• методы сосудистой хирургии (каротидная эндартерэкто-мия, стентирование сонных артерий);
• лечение нарушений сердечного ритма;
• диету с низким содержанием соли, животных жиров;
• коррекцию массы тела;
• отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
На сегодняшний день существуют общие принципы терапии всех пациентов с СКР, но тем не менее необходим индивидуальный подход, при котором жалобы и симптомы определяют симптоматическое лечение и поддерживающие меры, а этиологический диагноз определяет управление сосудистыми факторами риска и этиотропное лечение.
При сосудистой деменции для улучшения когнитивных функций препаратами первого выбора являются ингибиторы ацетилхолинэстеразы, уменьшающие холинергический дефицит, и (или) блокаторы глутаматных рецепторов (ме-мантин) [31].
Наиболее часто при развитии легких и умеренных когнитивных расстройств (УКР), связанных с ХИМ, используют нейрометаболические и вазотропные препараты [32, 33].
Нейрометаболические препараты. Эта группа препаратов оказывает комплексное воздействие на ткань головного мозга, поскольку при нарушении мозгового кровообращения требуется защита не только нейронов, но и других клеток нервной ткани - астроцитов, олигодендро-цитов, микроглии. Применение таких препаратов помогает повысить жизнеспособность клеток в неблагоприятных условиях, обеспечить восстановление кровотока в пораженных сосудах.
Выделяют несколько групп нейрометаболических препаратов [34-36]:
• пептидергические препараты животного происхождения;
• производные пирролидона;
• производные у-аминомасляной кислоты;
• производные пантотеновой кислоты;
• производные пиридоксина;
• препараты, содержащие диметиламиноэтанол;
• витамины Е и В15, фолиевая кислота, янтарная кислота, этиламиносукцинат натрия;
• энергосубстраты;
• препараты, содержащие янтарную и фумаровую кислоты;
• предшественники ацетилхолина (холина альфосцерат, цитиколин).
Вазотропные препараты. Воздействие на микроциркуляцию при сосудистой мозговой недостаточности является патогенетически оправданным. Применение ва-зотропных препаратов способствует улучшению кровообращения в ишемизированных участках головного мозга. Наиболее часто назначаемыми лекарственными средствами данной группы являются винпоцетин, вазобрал, стандартизированный экстракт гинкго билобы, циннари-зин, пентоксифиллин, ницерголин, инстенон и др. [34, 36]. Вазотропные препараты обычно назначаются курсами на 2-3 мес 1-2 раза в год.
Однако, принимая во внимание существующие в настоящее время представления о патогенезе хронической недостаточности мозгового кровообращения, с одной стороны, и требования доказательной медицины к лекарственным препаратам, с другой, перед практическим врачом, имеющим большой клинический опыт использования конкретных медикаментов, стоит серьезная задача обоснования выбора и использования лекарственных средств, поскольку в специализированной зарубежной литературе и в рекомендациях по лечению неврологических заболеваний всё реже всерьез говорят о нейропротективной концепции.
Приведенное нами клиническое наблюдение показывает, чем можно дополнить лечение пациента с синдромом УКР при ХИМ. Для усиления нейрометаболического воздействия и эффективности проводимой терапии пациенту был назначен препарат цитиколин.
В отечественной литературе широко обсуждаются ней-ропротективные, в том числе антиоксидантные, свойства цитиколина в раннем восстановительном периоде инсульта, а также в лечении ХИМ, сопровождающейся когнитивными нарушениями, в терапии сосудистой деменции и деменции при нейродегенеративных заболеваниях (БА, болезни Паркинсона) [37].
Цитиколин (цитидин-5-дифосфохолин, ЦДФ-холин) является естественным производным нуклеотидов и представляет собой сложную органическую молекулу, которая функционирует в качестве промежуточного соединения в процессе биосинтеза фосфолипидов клеточной мембраны и которая способна уменьшать ишемическое повреждение центральной нервной системы путем стабилизации клеточ-
ных мембран и снижения образования свободных радикалов. Цитидин-5-дифосфохолин состоит из рибозы, пиро-фосфата, цитозина и холина. Цитидин-5-дифосфохолин и продукты его гидролиза (цитидин и холин) играют важную роль в формировании фосфолипидов, которые входят в состав клеточных мембран, а также участвуют в репарационных процессах мембраны [38].
При соединении цитиколина с диацилглицерином (ДАГ) в ходе реакции, катализируемой фосфотрансфе-разой, образуется фосфатидилхолин [39]. Цитиколин восстанавливает уровень фосфолипидного компонента митохондриальной мембраны (кардиолипина). Этот механизм в настоящее время до конца не изучен, но имеются данные, указывающие на то, что он ингибирует ферментативный гидролиз кардиолипина, осуществляемый фосфо-липазой А2 (ФЛА2), а также высвобождение арахидоновой кислоты. Уровень арахидоновой кислоты, содержащейся в фосфатидилхолине, снижается в последующей постише-мической реперфузии в результате гидролиза фосфолипидов (рис. 4) [40]. Известно, что цитиколин предотвращает активацию ФЛА2, а не подавляет ее активность [41].
Комплексное нейропротективное действие ЦДФ-холи-на было продемонстрировано в экспериментальных исследованиях на различных моделях ишемии мозга и подтверждается результатами клинических исследований. Например, в исследованиях на животных введение цитиколина приводило к уменьшению образования гидроксильных радикалов после развития ишемии и перфузии, было высказано предположение, что цитиколин влияет на активацию фосфолипазы [27].
Цитиколин эффективно используется в клетках головного мозга в процессе синтеза мембранных липидов, где он не только усиливает синтез фосфолипидов, но также ингибирует деградацию фосфолипидов [38]. Проведенные исследования влияния цитиколина на животных моделях, имитирующих развитие ишемического инсульта и гипоксии, показали благотворное влияние этого препарата. Кроме того, на различных экспериментальных моделях было установлено, что ЦДФ-холин способствует восстановлению активности митохондриальной аденозинтрифосфатазы (АТФаза) и мембранной Ыа+/К+ АТФазы, ингибирует активацию определенных фосфоли-паз, а также ускоряет реабсорбцию при отеке мозга [42].
Долгосрочное лечение цитиколином предотвращает снижение когнитивных функций и прогнозирует лучшее качество жизни после ишемического инсульта [43]. Так, в метаанализе 10 рандомизированных исследований, включавших пациентов с острым ишемическим инсультом, было выявлено повышение шансов более быстрого восстановления самостоятельности у пациентов, получавших цити-колин (отношение шансов 1,56; 95% доверительный интервал 1,12-2,16) [44].
Цитиколин проявляет также ноотропные эффекты у пациентов с ХИМ различного генеза. В многоцентровом
О О
II
О" он \_
он он
-0-V4
Цитидин-5-дифосфохолин (цитиколин) '+ДАГ
Фосфатидилхолин
^фла2
Восстановление кардиолипина
4СЖК i^OH
Ингибирование фосфолипаз
Рис. 4. Основные свойства цитиколина. СЖК - свободные жирные кислоты.
исследовании цитиколин (1000 мг/сут, 30 сут) у пациентов с артериальной гипертонией и/или атеросклерозом (n = 736; средний возраст 64,5 ± 8,7 года) достоверно восстанавливал когнитивные функции по данным MMSE (Mini-Mental State Examination - краткая шкала оценки психического статуса), способствовал коррекции нарушений зрительно-пространственной координации, снижению тяжести депрессии по данным MGDS (Mini-Geriatric Depression Scale - краткая гериатрическая шкала оценки депрессии) [45].
Цитиколин улучшал показатели памяти у пожилых пациентов с нарушениями памяти, но без деменции (n = 24; средний возраст 66,12 ± 10,78 года). На фоне применения ЦДФ-холина отмечено значительное улучшение запоминания слов (5,17 ± 1,1 пропуска, контроль - 3,9 ± ± 1,2 пропуска; p < 0,005), немедленного запоминания объекта (6,5 ± 1,6 пропуска, контроль - 5,5 ± 1,2 пропуска; p < 0,05), отсроченного запоминания объекта (8,5 ± ± 2,1 пропуска, контроль - 6,7 ± 2,4 пропуска; p < 0,005), а также снижение систолического АД [46].
Астенические, когнитивные и психоэмоциональные нарушения характерны для церебральной ишемии. Помимо ноотропного воздействия цитиколина при ишемии уточнено, что его применение (500 мг/сут, 30 сут) может облегчать когнитивные, эмоциональные, вегетативные, астенические расстройства и у здоровых лиц без церебральной ишемии (студенты, преподаватели вузов, n = 58; средний возраст 27,8 ± 12,1 года) [47].
Кроме того, в клинических исследованиях у пациентов с различными заболеваниями нервной системы и у добровольцев отмечена безопасность применения цитиколина, без каких-либо серьезных нежелательных явлений, изме-
(а)
§ о
§
\о £
1
03
со о
(б)
(В)
2 о
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
3,0 г
2,5 -
2,0 -
1,5 -
1,0 -
0,5 -
10 15 Срок наблюдения, дни
20
25
_L
5 10 15
Срок наблюдения, дни
20
25
_L
10 15 Срок наблюдения, дни
20
25
ф Нейпилепт(п = 76) —■— Препарат сравнения (п = 76)
Рис. 5. Сопоставление эффективности препарата Нейпилепт и препарата сравнения: а - по шкале Бартел; б - по NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale - шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США); в - по шкале Рэнкина.
нений анализа крови, электрокардиограммы, электроэнцефалограммы. Так, по результатам анализа нежелательных явлений при приеме цитиколина в группе пожилых больных
(n = 2817) отмечено сравнительно редкое их возникновение, они протекали легко и обычно не требовали отмены лечения [48].
В двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании цитиколина (1000 мг/сут, 12 нед) при легкой или умеренной деменции альцгеймеровского типа было выявлено улучшение биоэлектрических показателей мозга, церебрального кровотока и когнитивных способностей у пациентов. Цитиколин улучшал когнитивные функции у пациентов с генетическим вариантом E4 аполипопротеи-на E, который соответствует повышенному риску развития атеросклероза и деменции (снижение показателя по ADAS-Cog (Alzheimer's Disease Assessment Scale-Cognitive Subscale - шкала оценки болезни Альцгеймера-когнитив-ная субшкала) в сравнении с плацебо: -3,2 ± 1,8 балла; p < 0,05). По данным транскраниальной допплерографии, применение ЦДФ-холина приводило к увеличению скорости церебрального кровотока по сравнению с плацебо (p < 0,05). У пациентов, получавших цитиколин, наблюдалось улучшение биоэлектрической активности мозга в виде увеличения a- и 0-активности и снижения 5-активности, особенно выраженного в левой височной доле. Также на фоне приема ЦДФ-холина наблюдалось достоверное снижение уровня интерлейкина-1|3 в крови [49-51].
При анализе 2 ретроспективных когортных исследований, включавших пожилых пациентов с БА (n = 563), было отмечено, что терапия цитиколином и ингибиторами аце-тилхолинэстеразы в течение 3 мес приводила к достоверному улучшению показателя по MMSE (+2,3 балла по сравнению с группой контроля, где использовались только ингибиторы ацетилхолинэстеразы), а также способствовала улучшению когнитивных функций и настроения. Частота встречаемости побочных эффектов (возбудимость, тошнота, головная боль) достоверно не отличалась от таковой в группе контроля [52].
Эффективность цитиколина продемонстрирована как в международных исследованиях с использованием зарубежного препарата производства Ferrer Internacional, S.A. (Испания), так и в отечественных исследованиях с использованием препаратов цитиколина российского производства. В последнее время широко внедряются в практику новые воспроизведенные лекарственные препараты цити-колина, среди которых отечественный препарат Нейпилепт (производитель ЗАО "ФармФирма "Сотекс"). Препарат выпускается как в виде раствора для внутривенного и внутримышечного введения 125 и 250 мг/мл, так и в виде раствора для приема внутрь 100 мг/мл, флакон 300 мл, рассчитанный на 1 мес терапии, благодаря чему обеспечивается ком-плаентность, что значительно повышает эффективность проводимого лечения. Во II квартале 2024 г. ожидается появление новой уникальной лекарственной формы - таблеток 500 мг. Проведенное клиническое исследование ("Открытое сравнительное многоцентровое рандомизированное исследование эффективности и безопасности
препарата Нейпилепт (МНН: цитиколин), раствор для внутривенного и внутримышечного введения 1000 мг/4 мл (ЗАО "ФармФирма "Сотекс", Россия) и Цераксон (МНН: цитиколин), раствор для внутривенного и внутримышечного введения 1000 мг/4 мл (Ferrer Internacional, S.A., Испания) у больных в остром периоде ишемического инсульта в каротидной системе") продемонстрировало безопасность, переносимость и эффективность препаратов цитиколина у 152 пациентов в остром периоде ишемического инсульта, была выявлена не меньшая эффективность изучаемого препарата Нейпилепт по отношению к препарату сравнения (рис. 5), что позволяет рекомендовать его использование в клинической неврологической практике.
На фоне проведенного лечения препаратом Нейпилепт у больного с умеренными когнитивными нарушениями при ХИМ в представленном нами клиническом наблюдении отмечалось улучшение главным образом управляющей функции (планирование, целеполагание), что было подтверждено результатами когнитивного тестирования. В частности, пациент лучше стал концентрировать внимание, более четко формулировал мысли (показатель по МоСА 26 баллов, в пробе Шульте - 40 с).
Таким образом, собственные результаты клинического наблюдения позволяют считать эффективным и целесообразным применение препарата Нейпилепт в лечении больных с синдромом УКР в рамках нейропротективной терапии ХИМ.
Список литературы
1. Skrobot OA, Black SE, Chen C, DeCarli C, Erkinjuntti T, Ford GA, Kalaria RN, O'Brien J, Pantoni L, Pasquier F, Roman GC, Wallin A, Sachdev P, Skoog I; VICCCS group; Ben-Shlomo X Passmore AP, Love S, Kehoe PG. Progress toward standardized diagnosis of vascular cognitive impairment: Guidelines from the Vascular Impairment of Cognition Classification Consensus Study. Alzheimer's & Dementia 2018 Mar;14(3):280-92.
2. Hachinski V. Vascular dementia: a radical redefinition. Dementia (Basel, Switzerland) 1994 May-Aug;5(3-4):130-2.
3. Loeb C. Vascular dementia. In: Handbook of clinical neurology. Vol. 2. Neurobehavioral disorders. Amsterdam: Elsevier; 1985: 353-69.
4. Heiss WD, Rosenberg GA, Thiel A, Berlot R, de Reuck J. Neuroim-aging in vascular cognitive impairment: a state-of-the-art review. BMC Medicine 2016 Nov;14(1):174.
5. Амелина И.П., Соловьева Э.Ю. Терапия сосудистых коморбид-ных пациентов с хронической ишемией мозга в эпоху корона-вирусной пандемии. Нервные болезни 2022;1:62-71.
6. Zhang X, Su J, Gao C, Ni W, Gao X, Li Y Zhang J, Lei Y Gu Y Progression in vascular cognitive impairment: pathogenesis, neu-roimaging evaluation, and treatment. Cell Transplantation 2019 Jan;28(1):18-25.
7. Masserini F, Baso G, Gendarini C, Pantoni L. Therapeutic strategies in vascular cognitive impairment: a systematic review of population, intervention, comparators, and outcomes. Alzheimer's & Dementia 2023 Dec;19(12):5795-804.
8. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). Распределение населения по возрастным группам. Доступно по: https://rosstat.gov.ru/compendium/document/13284 Ссылка активна на 18.04.2024.
9. Доброхлеб В.Г. Когда общество становится старше. Вестник Российской академии наук 2021;91(9):889-95.
10. 2021 Alzheimer's disease facts and figures. Alzheimer's & Dementia 2021 Mar;17(3):327-406.
11. Screever EM, van der Wal MHL, van Veldhuisen DJ, Jaarsma T, Koops A, van Dijk KS, Warink-Riemersma J, Coster JE, Westenbrink BD, van der Meer P, de Boer RA, Meijers WC. Comorbidities complicating heart failure: changes over the last 15 years. Clinical Research in Cardiology 2023 Jan;112(1):123-33.
12. Wolf PA. Contributions of the Framingham Heart Study to stroke and dementia epidemiologic research at 60 years. Archives of Neurology 2012 May;69(5):567-71.
13. Fitzpatrick AL, Kuller LH, Ives DG, Lopez OL, Jagust W, Breit-ner JCS, Jones B, Lyketsos C, Dulberg C. Incidence and prevalence of dementia in the Cardiovascular Health Study. Journal of the American Geriatrics Society 2004 Feb;52(2):195-204.
14. Boyle PA,Yu L, Wilson RS, Leurgans SE, Schneider JA, Bennett DA. Person-specific contribution of neuropathologies to cognitive loss in old age. Annals of Neurology 2018 Jan;83(1):74-83.
15. Шишкова В.Н. Взаимосвязь развития сердечно-сосудистых заболеваний и метаболических нарушений, обусловленных дефицитом магния. Кардиология 2012;52(3):86-90.
16. Whitmer RA, Sidney S, Selby J, Johnston SC, Yaffe K. Midlife cardiovascular risk factors and risk of dementia in late life. Neurology 2005 Jan;64(2):277-81.
17. МКБ-10. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр. Женева, М.: ВОЗ, Медицина; 1995. 924 с.
18. Gorelick PB, Scuteri A, Black SE, DeCarli Ch, Greenberg SM, ladecola C, Launer LJ, Laurent S, Lopez OL, Nyenhuis D, Petersen RC, Schneider JA, Tzourio C, Arnett DK , Bennett DA, Chui HC, Higashi-da RT, Lindquist RL, Nilsson PM, Roman GC, Sellke FW, Seshadri S; American Heart Association Stroke Council; Council on Epidemiology and Prevention; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia. Vascular contributions to cognitive impairment and dementia: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011 Sep;42(9):2672-713.
19. Яхно Н.Н., Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии. Неврологический журнал 2006;11(S1):57-63.
20. Амелина И.П., Соловьева Э.Ю. Окислительный стресс и воспаление как звенья одной цепи у больных с хроническими цереброваскулярными заболеваниями. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2019;119(4):106-14.
21. Парфенов В.А. Дисциркуляторная энцефалопатия и сосудистые когнитивные расстройства. М.: ИМА-ПРЕСС; 2017. 128 с.
22. Albu CV, Pädureanu V, Boldeanu MV, Bumbea AM, Enescu AS, Albulescu DM, Silosi CA, Enescu A. Vascular neurocognitive disorders and the vascular risk factors. Journal of Mind and Medical Sciences 2018;5(1):7-15.
23. Charidimou A. A book review on cerebral small vessel disease. Pantoni L, Gorelick PB, editors. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2014. 371 p.
24. Sachdev P, Kalaria R, O'Brien J, Skoog I, Alladi S, Black S, Blacker D, Blazer D, Chen C, Chui H, Ganguli M, Jellinger K, Jeste D, Pasquier F, Paulsen J, Prins N, Rockwood K, Roman G, Scheltens P; Internationlal Society for Vascular Behavioral and Cognitive Disorders. Diagnostic criteria for vascular cognitive disorders: a VASCOG statement. Alzheimer Disease and Association Disorders 2014 Jul-Sep;28(3):206-18.
25. Zlokovic BV, Gottesman RF, Bernstein KE, Seshadri S, McKee A, Snyder H, Greenberg SM,Yaffe K, Schaffer CB, Yuan C, Hughes TM, Daemen MJ, Williamson JD, González HM, Schneider J, Wellington CL, Katusic ZS, Stoeckel L, Koenig JI, Corriveau RA, Fine L, Ga-lis ZS, Reis J, Wright JD, Chen J. Vascular contributions to cognitive impairment and dementia (VCID): a report from the 2018 National Heart, Lung, and Blood Institute and National Institute of Neurological Disorders and Stroke Workshop. Alzheimer's & Dementia 2020 Dec;16(12):1714-33.
26. Rundek T, Tolea M, Ariko T, Fagerli EA, Camargo CJ. Vascular cognitive impairment (VCI). Neurotherapeutics 2022 Jan;19(1):68-88.
27. Adibhatla RM, Hatcher JF. Citicoline decreases phospholi-pase A stimulation and hydroxyl radical generation in transient cerebral ischemia. Journal of Neuroscience Research 2003 Aug;73(3):308-15.
28. Соловьева Э.Ю., Карнеев А.Н., Чеканов А.В., Баранова О.А., Щелконогов В.А., Фарахова К.И., Федин А.И. Изучение мембранопротективного и антиоксидантного потенциалов цитиколина и этилметигидроксипиридина при комбинированном применении. Тихоокеанский медицинский журнал 2019;1(75):74-80.
29. Naranjo O, Osborne O, Torices S, Toborek M. In vivo targeting of the neurovascular unit: challenges and advancements. Cellular and Molecular Neurobiology 2022 Oct;42(7):2131 -46.
30. Iadecola C. The overlap between neurodegenerative and vascular factors in the pathogenesis of dementia. Acta Neuropathologica 2010 Sep;120(3):287-96.
31. Cerebrovascular disease, cognitive impairment and dementia. 2nd edition. O'Brien J, Ames D, Gustafson L, Folstein MF, Chiu E, editors. London: Martin Dunitz; 2004. 406 p.
32. Путилина М.В., Теплова Н.В. Алгоритмы рациональной терапии при хронической ишемии головного мозга. Нервные болезни 2019;10-6.
33. Захаров В.В., Вахнина Н.В., Ковалева А.Г., Межмидинова С.К. Диагностика и лечение хронической ишемии головного мозга. Медицинский совет 2020;8:36-45.
34. Путилина М.В. Особенности комбинированной нейропротек-торной терапии острых нарушений мозгового кровообращения. Русский медицинский журнал 2009;4:261-6.
35. Соловьева Э.Ю., Филатова И.П. Персонифицированный подход к лечению сосудистого когнитивного расстройства (клиническое наблюдение). Нервные болезни 2023;4:43-50.
36. Путилина М.В. Современные представления о ноотропных препаратах. Лечащий врач 2006;5:10-4.
37. Baskys A, Hou AC. Vascular dementia: pharmacological treatment approaches and perspectives. Clinical Interventions in Aging 2007;2(3):327-35.
38. Соловьева Э.Ю., Фаррахова К.И., Карнеев А.Н., Чипова Д.Т. Роль фосфолипидов при ишемическом повреждении мозга. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова 2016;116(1):104-12.
39. D'Orlando KJ, Sandage BW Jr. Citicoline (CDP-choline): mechanisms of action and effects in ischemic brain injury. Neurological Research 1995 Aug;17(4):281-4.
40. Zweifler RM. Membrane stabilizer: citicoline. Current Medical Research and Opinion 2002;18(Suppl 2):s14-7.
41. Pediconi M, Rodriguez de Turco EB. Free fatty acid content and release kinetics as manifestations of cerebral lateralization in mouse brain. Journal of Neurochemistry 1984 Jul;43(1):1-7.
42. Rao AM, Hatcher JF, Dempsey RJ. Does CDP-choline modulate phospholipase activities after transient forebrain ischemia? Brain Research 2001 Mar;893(1-2):268-72.
43. Alvarez-Sabín J, Santamarina E, Maisterra O, Jacas C, Molina C, Quintana M. Long-term treatment with citicoline prevents cognitive decline and predicts a better quality of life after a first ischemic stroke. International Journal of Molecular Sciences 2016 Mar;17(3):390.
44. Secades JJ, Alvarez-Sabín J, Castillo J, Díez-Tejedor E, Martín-ez-Vila E, Ríos J, Oudovenko N. Citicoline for acute ischemic stroke: a systematic review and formal meta-analysis of randomized, double-blind, and placebo-controlled trials. Journal of Stroke & Cerebrovascular Diseases 2016 Aug;25(8):1984-96.
45. Машин В.В., Белова Л.А., Бахтогаримов И.Р., Бергельсон Т.М., Шарафутдинова Р.Р. Многоцентровая наблюдательная программа по оценке эффективности препарата рекогнан (ци-тиколин) в коррекции когнитивных нарушений у пациентов с хронической цереброваскулярной патологией. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2017;117(8):39-43.
46. Alvarez XA, Laredo M, Corzo D, Fernandez-Novoa L, Mouzo R, Perea JE, Daniele D, Cacabelos R. Citicoline improves memory performance in elderly subjects. Methods and Findings in Experimental and Clinical Pharmacology 1997 Apr;19(3):201-10.
47. Немкова С.А., Семенов Д.В., Петрова Е.А., Савченко Д.В., За-ваденко Н.Н., Возвышаева М.Ю., Канищева А.С., Раллева А.В., Логвинова Е.М., Цветков Д.А., Чарикова Е.В., Романенко Н.И., Заргарьян Д.А., Болдырев В.Г. Когнитивные и психоэмоциональные нарушения у учащихся и преподавателей вузов: возможности коррекции с помощью препарата рекогнан (цити-колин). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2018;118(12):11-8.
48. Lozano Fernández R. Efficacy and safety of oral CDP-choline. Drug surveillance study in 2817 cases. Arzneimittelforschung 1983;33(7A):1073-80.
49. Громова О.А., Торшин И.Ю., Гришина Т.Р., Демидов В.И., Бо-гачева Т.Е. Молекулярные и клинические аспекты действия ци-тидиндифосфохолина на когнитивные функции. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2021;121(5):88-97.
50. Громова О.А., Торшин И.Ю., Путилина М.В., Семенов В.А., Рудаков К.В. Выбор нейропротективной терапии у пациентов с хронической ишемией головного мозга с учетом синергизма лекарственных взаимодействий. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2020;120(8):42-50.
51. Alvarez XA, Mouzo R, Pichel V, Pérez P, Laredo M, Fernández-No-voa L, Corzo L, Zas R, Alcaraz M, Secades JJ, Lozano R, Cacabelos R. Double-blind placebo-controlled study with citicoline in APOE genotyped Alzheimer's disease patients. Effects on cognitive performance, brain bioelectrical activity and cerebral perfusion. Methods and Findings in Experimental and Clinical Pharmacology 1999 Nov;21(9):633-44.
52. Piamonte BLC, Espiritu AI, Anlacan VMM. Effects of citicoline as an adjunct treatment for Alzheimer's disease: a systematic review. Journal of Alzheimer's Disease 2020;76(2):725-32. у
Efficient Management of Cognitive Impairments in a Patient with Chronic Cerebral Ischemia
E.Yu. Solovieva andI.P. Filatova
Vascular cognitive impairment (VCI) is mostly caused by vascular risk factors and cerebrovascular diseases. Vascular cognitive impairment includes a wide spectrum of cognitive disorders, ranging from mild cognitive impairment to vascular dementia of ischemic or hemorrhagic etiology due to vascular factors alone or combined with neurodegeneration and Alzheimer's disease. Increasing amount of data suggest that specifically cerebrovascular disease is the most important risk factor for the development of dementia in additive or synergistic interaction with neurodegeneration. It has been found that chronic age-related dysregulation is the most common mechanism underlying VCI, although other factors like inflammation and cardiovascular dysfunction also play an important role. Vascular risk factors predominate in VCI and their identification in the middle age can predict the development of cognitive disorders and dementia further in life. In particular, hypertension, hypercholesterolemia, diabetes mellitus, and smoking in the middle age increase the risk of dementia by 20-40%. To summarize, identification and control over risk factors in the elderly is a promising strategy in the treatment and prevention of VCI. The problems of choosing and implementing drugs for treatment of this disease can be solved through apprehension of own clinical experience. Based on the literature review and original data, authors propose that the use of Neipilept in treatment of patients with moderate cognitive impairment as part of neuroprotection therapy for chronic cerebral ischemia is reasonable and efficient.
Key words: cerebrovascular diseases, vascular cognitive impairment, chronic cerebral ischemia, Neipilept.
