CC BY
328
О ПРОКТОЛОГИЯ
В.Л. РИВКИН, профессор, Центр эндохирургии и литотрипсии, Москва
Эффективное консервативное лечение острой анальной трещины
Острая анальная трещина вызывает резкие боли во время стула и после дефекации. Заболевание часто сочетается с обострением геморроя, что нередко наблюдается у женщин при поздних сроках беременности и после трудных родов. Для заживления острой анальной трещины необходимо снятие болевого спазма анального сфинктера, и в этом плане доказали эффективность ректальные свечи.
Ключевые слова: острая анальная трещина, геморрой, ректальные свечи
Болезни прямой кишки часто сочетаются, и на первом месте среди таких сочетаний стоят геморрой и анальная трещина (АТ) [1—5]. Это сочетание патогенетически обоснованно.
У пожилых людей, часто страдающих запорами с постоянными на-туживаниями при дефекации, возникает и быстро нарастает расширение кавернозных вен прямой кишки, т. е. геморроидальных узлов. Травмы стенок этих узлов плотными каловыми комками приводят к инфицированию участков стенок анального канала агрессивной прямокишечной флорой, что является основным фактором образования в одних случаях АТ, а в других — абсцесса прямой кишки (острый парапроктит). Пока неясно, почему в одних случаях инфекция локализуется в анальной крипте (криптах) и принимает форму хронической язвы-трещины, а в других быстро распространяется по анальным железам, и возникает парапроктит, но ясно одно: эти два поражения прямой кишки очень часто возникают на фоне геморроя. Агрессивная микрофлора кала инфицирует возникшую острую язву, края которой постепенно уплотняются в форме гребешка (пектеноз, от pecten — гребешок),
а у дистального и проксимального концов язвы формируются «сторожевые бугорки», фиброзные полипы, и процесс переходит в хроническую стадию [6, 7]. АТ чаще всего локализуется на задней полуокружности анального канала, которая фиксирована копчиково-анальной связкой (lig caudale) и потому менее мобильна, почти не сдвигается вниз во время дефекации, и, кроме того, здесь располагаются наиболее глубокие морга-ниевы крипты, воспаление которых и ведет чаще всего к возникновению АТ. У женщин при нату-живаниях во время трудных родов нередки передние АТ, очень редки боковые. Реже АТ возникают при хронической диарее, воспалительных поражениях прямой кишки (язвенный проктит, болезнь Крона), анальном сексе. Настоящая, «банальная», АТ — отдельное заболевание. Эта трещина-язва с оголенными нервными окончаниями («анальный неврит») вызывает при каждой дефекации резкую боль и спазм внутреннего анального сфинктера; возникает стуло-боязнь, что вкупе и объясняет незаживающий характер АТ. Характерны также небольшие ректальные кровотечения во время или сразу после стула, так что классическая клиническая триада при АТ —
боль, спазм, кровотечение. Л.Л. Капуллер изучал морфологию АТ и показал, что к дну такой трещины-язвы предлежат кавернозные вены, о чем раньше писали G.B. Rankin и др., считавшие, что тромбоз этих вен ограничивает подвижность указанного участка анального канала. Наиболее подробно патогенез АТ изучен R.W. Motson и M.A. Clifton в проктологической клинике Лондона (госпиталь Св. Марка) [8]. Изучив работу Blaisdell (1937), они описали особенности анатомии анального сфинктера, в частности, показали, что наружный сфинктер охватывает анальный канал в виде буквы «Y», соединяясь позади прямой кишки, что подкожная часть этого мышечного пучка окружает анус циркулярно, и «в щели» между этими структурами образуется треугольная зона, на поверхности которой слизистая оболочка менее мощная и наиболее подвержена травмам [9, 10]. Несколько иная картина наблюдается при острой рецидивирующей АТ, весьма частой в любой возрастной группе, особенно при хронических запорах. В этих случаях ректальное исследование возможно, т. к. эти больные, как правило, уже сами провели первичное обезболивающее лечение. При пальпации тре-
34 Амбулаторная ХИРУРГИЯ | СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ | 2016 | 3-4 (63-64)
ЭФФЕКТИВНОЕ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНЫ О
щина плотноватая, спазм сфинктера остается, но выражен меньше. Совсем другое дело — хроническая АТ. Здесь при первом же пальцевом исследовании и, по показаниям, при осторожной аноскопии (манипуляция болезненная и, по нашему опыту, необязательная) определяется плотная линейная (на самом деле треугольная) язва с приподнятыми краями и двумя «сторожевыми бугорками» у нижнего и верхнего края трещины, о чем сказано выше. Спазм сфинктера есть, но значительно меньший, а у пожилых больных с длительным анамнезом АТ спазма может не быть, или даже определяется слабость запирательного аппарата, когда больной не может сжать палец врача. Наконец, еще одна очень важная группа — больные с сочетанием АТ и геморроя, о чем говорится буквально во всех специальных публикациях. В этой группе также следует различать острую и хроническую АТ, и лечение этих больных — отдельная задача.
Патогенез первичной острой АТ, возникающей у молодых людей, не страдающих запорами и геморроем, несколько иной. Причина ее обычно — однократный эпизод затрудненной дефекации, часто после обильной острой еды и спиртного, а у женщин — трудные роды. Второй вариант — возникновение острой АТ у женщин на поздних сроках беременности: увеличенная матка давит на прямую кишку, что задерживает регулярный стул, увеличивает давление в кавернозных венах анального канала, возникает острый геморрой, очень часто в сочетании с острой АТ. Еще более характерен этот синдром при трудных родах, когда сильные потуги приводят к резкому увеличению геморроидальных вен,травмированию их стенок, т. е. к образованию острых АТ. В этих случаях резко выражен спазм сфинктера, пальце-
вое исследование невозможно и не нужно, оно только ухудшит отношение больного к врачу. При осторожном наружном растяжении заднего прохода на стенке анального канала (чаще на задней) определяется болезненный треугольный участок, неуплотненный, минимально кровоточащий, язва без плотных краев. Лечение АТ так или иначе связано с необходимостью временного расслабления анального жома, без чего радикального стойкого излечения добиться не удастся. Если при хронической АТ это выполняется хирургическим путем (одним из методов сфинктеротомии), то при острой АТ можно и нужно пытаться обойтись без хирургии, для чего предложено и продолжает предлагаться множество местных препаратов, в основном суппозиториев, ректальных свечей. Кончик свечи следует смазать каким-либо маслом, ввести ее в задний проход на глубину 1—2 см и, не проталкивая сразу дальше в кишку, придержать снаружи в течение хотя бы 1 мин, чтобы непосредственно воздействовать на воспалительный очаг в анальном канале (в отличие от слабительных свечей, которые нужно сразу проталкивать в кишку). Каждый проктолог имеет личный опыт оценки эффективности свечей, практически основыва-
ясь на мнении пациентов. В последние 2—3 года значительно повысился уровень комплаентности пациентов к применению свечей, содержащих альгинат натрия. Эти свечи имеют немаловажное преимущество, т. к. их применение разрешено при беременности и детям с 6-месячного возраста (выпускаются в меньшей дозировке). В инструкции по применению ректальных свечей рекомендовано использовать их после дефекации или клизмы, но наш опыт показывает, что эффективно применять свечи и перед стулом, что позволяет значительно уменьшить болевые ощущения во время дефекации. Курс лечения — по 1 суппозиторию 2 р/сут в течение 7—14 дней — у большинства наших больных достоверно снижал интенсивность и длительность болей после стула, а значит, и спазм анального сфинктера, что является главным фактором возможного заживления острой АТ. Необходимо отметить, что лечение свечами проводят на фоне щадящей послабляющей диеты и тщательной водной гигиены после стула; последнее необходимо для профилактики анального зуда, часто возникающего при нарушении функции запирательного аппарата прямой кишки у больных с АТ.
ИСТОЧНИКИ
1. Рыжих А.Н. Хирургия прямой кишки. М., 1956.
2. В.К. Ан, Ривкин В.Л. Неотложная проктология. М., 2003.
3. Ривкин В.Л. Основы и достижения колопроктологии. М.: Медпрактика, 2015.
4. Багдасарян А.К., Титов А.Ю., Багдасарян С.Л., Джанаев Ю.А. Пневмодивульсия при лечении хронических анальных трещин. Актуальные вопросы колопроктологии. Уфа, 2007: 19—21.
5. Благодарный Л.А. Выбор метода лечения анальной трещины. РМЖ, 2002, 10(28): 1327-1330.
6. Лезерсон И.Р. О патогенезе, клинике и лечении анальных трещин. Дисс. ... к.м.н.
1963.
7. Abel A. The Pecten. Lancet, 1932, 1: 714-718.
8. Мотсон Р., Клифтон М.А. Патогенез и лечение анальной трещины. В кн.: Колопрок-тология и тазовое дно. Пер. с англ. М., 1988: 388-399.
9. Parks AG. The management of fissure in ano. Hosp Med, 1967, 1: 737-739.
10. BLaisdeLL PC. Pathogenesis of anal fissure. Surg Gynec Obstetr, 1937, 65: 672-677.
2016 | 3-4 (63-64) | СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ | Амбулаторная ХИРУРГИЯ 35
