CC BY
44
КЛ1Н1ЧН1 ДОСЛ1ДЖЕННЯ 1 _ АРТЕРИАЛЬНАЯ I
CLINICIAL RESEARCHES ■ " ГИПЕРТЕНЗИЯ
УДК 616-005-035.1 йй!: 10.22141/2224-1485.3.53.2017.106851
ХафизоваЛ.Ш., Низамов У.И., Хамидуллаева Г.А.
Республиканский специализированный центр кардиологии, г. Ташкент, Республика Узбекистан
Эффективная кардио- и вазопротекция шестимесячном комбинированном терапии индапамидом с амлодипином и блокатором РААС у больных с эссенциальной гипертонией высокого риска
Резюме. Цель исследования: изучить антигипертензивную эффективность и возможность орга-нопротекции комбинированной терапией индапамидом с амлодипином и блокатором РААС (перин-доприлом или валсартаном) в процессе 24-недельной терапии у больных с эссенциальной гипертонией (ЭГ) с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Материалы и методы. В исследование были включены 115 больных с ЭГ II—III степени (ESH/ESC, 2013) мужского и женского пола. Средний возраст больных составил 56,47 ± 9,18 года, средняя длительность заболевания — 10,20 ± 7,22 года. Проводилось офисное измерение АД по методу Короткова, ЭхоКГ. Биохимические анализы проводили на автоанализаторе DAYTONA Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определяли по формуле MDRD. Контурный анализ пульсовой волны проводился с помощью прибора SphygmoCor (AtCor Medical, Австралия). Результаты. Применение комбинированной терапии индапамидом с амлодипином и блокатором РААС у больных ЭГ с высоким и очень высоким риском ССО позволяет быстро достичь целевых показателей САД и ДАД. Целевые значения САД, ДАД, АДср. были достигнуты у 95 (82,6 %) больных. Степень снижения САД и ДАД составила —21,61 ± 5,81 и —21,63 ± 9,58 % соответственно (р = 0,000). Антиремоделирующие эффекты ин-дапамида с амлодипином и блокатором РААС ассоциировались с уменьшением числа больных с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ), составив 53 (46,1 %) против 72 (62,6 %) на начальном этапе, т.е. в целом по группе процент больных с ГЛЖ уменьшился на 16,5 %. Наблюдалось достоверное уменьшение толщины комплекса интима-медиа (КИМ) с 1,07 ± 0,24мм исходно до 1,01 ± 0,20мм в динамике (р = 0,019). Микроальбуминурия уменьшилась с 30,18 ± 59,26мг/л исходно до 19,86 ± 37,53 мкмоль/л в динамике (р = 0,041). Уровень креатинина уменьшился с 100,56 ± 22,29 мкмоль/л исходно до 96,01 ± 20,40 мкмоль/л в динамике (р = 0,044). СКФ увеличилась с 64,23 ± 13,19 мл/мин/1,73 м2 исходно до 68,88 ± 14,94 мл/мин/1,73 м2 в динамике (р = 0,032). На фоне проводимой трехкомпонент-ной комбинированной терапии отмечались достоверное снижение центрального систолического и пульсового давления, тенденция к снижению центрального диастолического давления. Снижение аортальной аугментации и индекса аугментации отразилось на достоверном снижении скорости пульсовой волны (СПВ) с нормализацией ее показателей (< 10м/с). При этом терапия характеризовалась хорошей переносимостью. Выводы. Трехкомпонентная терапия амлодипином, индапамидом и блокатором РААС отличается высокой антигипертензивной эффективностью, выраженностью органопротективных воздействий, влияя на процессы сосудистого ремоделирования с нормализацией центральной гемодинамики, СПВ и уменьшением толщины КИМ общей сонной артерии, хорошей переносимостью, что в целом характеризует данную комбинацию как наиболее оптимальную и эффективную в снижении риска ССО у большинства больных АГ.
Ключевые слова: эссенциальная гипертензия; комбинированная антигипертензивная терапия
© «Артериальная гипертензия», 2017 © «Hypertension», 2017
© Издатель Заславский А.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для корреспонденции: Хамидуллаева Гульноз Абдусаттаровна, д.м.н., руководитель отдела артериальной гипертензии, Республиканский специализированный центр кардиологии, ул. Осие, 4, г. Ташкент, 100052, Республика Узбекистан; e-mail: gulnoz0566@mail.ru For correspondence: Gulnoz Khamidullaeva, MD, Head of the Department of hypertension, Republican Specialized Center of Cardiology, Osiyo st., 4, Tashkent, 100052, Republic of Uzbekistan; e-mail: gulnoz0566@mail.r
Введение
Несомненно, для достижения главной цели лечения пациентов с АГ требуется снижение АД до целевого уровня. Существуют убедительные доказательства пользы непосредственного снижения АД для профилактики сердечно-сосудистых осложнений (ССО), таких как инфаркт миокарда и инсульт. В целом чем выше АД, тем выше сердечно-сосудистый риск (ССР). Значение имеет повышение как ДАД, так и САД (систолического АД). Однако в последние годы получены доказательства того, что повышение САД связано с более высоким риском сердечно-сосудистой заболеваемости (ССЗ) и смертности, чем повышение ДАД. В исследовании MRFIT показано, что уровень смертности на 10 тыс. человек в год при повышении САД > 160 мм рт.ст. и нормальном ДАД составляет 81, а уровень смертности при повышении ДАД > 100 мм рт.ст. и нормальном САД — только 21. В других исследованиях также доказано, что относительный риск смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) у лиц с изолированной диастолической АГ составляет 1,2, а у лиц с изолированной систолической артериальной ги-пертензией — 1,8 [1]. Вопрос о влиянии САД и ДАД на смертность от ИБС и других ССЗ очень важен, так как ранее преобладала точка зрения о том, что основной целью лечения является снижение ДАД.
Не только САД и ДАД связаны с высоким риском ССО. Центральное АД — новая цель антигипертен-зивной терапии. В ряде исследований показано, что связь с пульсовым АД (ПАД) ССЗ не менее значима. В настоящее время известно, что повышение ПАД ассоциировано с существенным ростом ССЗ и смертности, что обусловлено увеличением жесткости артериальной стенки [2]. Данные многих исследований показывают, что повышенное ПАД как при измерении в клинике, так и при амбулаторном мониториро-вании, возможно, является даже более сильным предиктором исходов ССЗ. В связи с этим считается, что наиболее неблагоприятный прогноз имеет изолированная систолическая АГ, распространенность которой особенно велика в пожилом возрасте. Именно поэтому в настоящее время высокое ПАД у пожилых признано фактором риска при определении ССР [3].
Скорость пульсовой волны (СПВ) — классический маркер артериальной жесткости. В настоящее время признается, что увеличение СПВ тесно связано с сосудистым ремоделированием в процессе старения, при АГ, почечной недостаточности и других состояниях. СПВ у человека составляет от 4 до 10 м/с и зависит главным образом от эластических свойств артериальной стенки, на которые влияют многие факторы. В многочисленных популяцион-ных исследованиях продемонстрировано, что значения СПВ (на каротидно-феморальном сегменте или в стволе аорты) увеличиваются с возрастом вне зависимости от пола пациента. При анализе детерминант каротидно-феморальной СПВ у 2000 нелеченых пациентов с АГ из 19 стран установлено, что
возраст и систолическое АД являются главными детерминантами, оказывающими влияние на СПВ [2]. С возрастом СПВ увеличивается как у мужчин, так и у женщин, причем это увеличение более выражено в центральных артериях эластического типа, чем в периферических артериях мышечного типа.
Данные многих исследований выявили повышение СПВ у пациентов с АГ по сравнению с нормо-тониками. Однако показатели СПВ в разных исследованиях различались между собой в зависимости от сегмента артериального русла, на котором проводилось исследование, классификации АГ, используемой в исследовании, а также от возраста и особенностей гипотензивной терапии. В настоящее время установлено, что изменения сосудистой стенки регистрируются у пациентов с АГ уже на ранних стадиях заболевания. Связь жесткости артерий с АД увеличивается по мере увеличения тяжести гипертензии. Эти изменения могут быть обусловлены не только повышением АД, но и первичной патологией сосудистой стенки.
У больных с АГ СПВ коррелирует с индексом массы тела, причем тесная связь СПВ и ожирения не зависит от пола, возраста, уровня АД, ассоциированных метаболических расстройств. Снижение массы тела приводит к улучшению растяжимости и податливости артерий. Жесткость артерий зависит от типа распределения жировой ткани: она выше при абдоминальном висцеральном ожирении. В наших исследованиях у женщин с ожирением мы также выявили сильную связь между индексом массы тела и СПВ [4].
Таким образом, по данным ряда эпидемиологических и клинических исследований установлено, что СПВ как суррогатный маркер артериальной жесткости является сильным независимым предиктором ССО и общей смертности, включая фатальный инсульт. Выявление этого факта и привело к тому, что наряду с ранее установленными критериями поражения органов-мишеней (ПОМ), такими как гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) и толщина комплекса интима-медиа (ТИМ) общей сонной артерии (ОСА), повышенная СПВ в 2007 г. была включена в число критериев поражений органов-мишеней [2]. Поэтому оценка артериальной жесткости может служить важным диагностическим инструментом для выявления пациентов с высоким риском ССЗ и для оценки эффективности терапии.
Цель исследования: изучить антигипертензивную эффективность и возможность органопротекции комбинированной терапии индапамидом с амлоди-пином и блокатором РААС (периндоприлом или вал-сартаном) в процессе 24-недельной терапии у больных ЭГ с высоким и очень высоким риском ССО.
Материалы и методы
В исследование были включены 115 больных ЭГ 11-111 степени ^Н^С, 2013) мужского и женского пола. Средний возраст больных составил 56,47 ± 9,18 года, средняя длительность заболевания — 10,20 ± 7,22 года.
ЭхоКГ-исследование проводилось в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии в М- и В-режимах на аппарате ультразвуковой системы «En VisorC» (Philips, Голландия). Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) оценивалась с использованием М-режи-ма ЭхоКГ. Гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ) определялась на основании расчета ММЛЖ и ее индексированной к площади поверхности тела величины — индекса ММЛЖ (ИММЛЖ). За уровень ГЛЖ принимался критерий ИММЛЖ > 115 г/м2 у мужчин, > 95 г/м2 у женщин. Толщину комплекса интима-медиа общей сонной артерии оценивали методом дуплексного сканирования на аппарате ультразвуковой системы «En VisorC» (Philips, Голландия).
Биохимические анализы (липиды, креатинин, микроальбуминурия (МАУ)) проводили на автоанализаторе «DAYTONA». Скорость клубочко-вой фильтрации (СКФ) определяли по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) (мл/мин/1,73 м2):
СКФ = 186 x креатинин сыворотки (мг/дл) — — 1,154 x возраст (годы) — 0,203;
для женщин результат умножали на 0,742 [5].
Контурный анализ пульсовой волны проводился с помощью прибора SphygmoCor (AtCor Medical, Австралия) для анализа показателей гемодинамики. Регистрация пульсовой волны на лучевой артерии осуществлялась методом аппланационной тонометрии. Центральная пульсовая волна в аорте рассчитывалась автоматически программным обеспечением прибора с использованием обратной генерализованной функции преобразования. С целью калибровки центрального давления измерялось АД на плече с помощью ручного тонометра (Little doctor, Китай) после 10-минутного отдыха пациентов в положении сидя.
Метод аппланационной тонометрии, использующий генерализованную функцию преобразования, позволяет не только воспроизвести форму центральной пульсовой волны в аорте, но и выделить отдельные составляющие ее компоненты — основную (антеградную) и отраженную (ретроградную) пульсовые волны, определить время их появления, измерить амплитуду пульсовых волн (величину АД) в любой точке, вычислить целый ряд других показателей: центральное систолическое АД (цСАД), центральное диастолическое АД (цДАД), центральное пульсовое АД (цПАД), аортальную аугментацию, индекс аугментации (AIx) и AIx@HR75, а также СПВ.
Дозы препаратов титровались постепенно каждые 2 недели до достижения целевых значений САД (< 140 мм рт.ст.) и ДАД (< 90 мм рт.ст.) либо снижения среднего АД (АДср.) на 10 % и более. Индапамид и амлодипин получали все больные в зависимости от исходной приверженности к ингибиторам АПФ или блокаторам ангиотензинового рецептора 1-го типа, часть больных получала перин-
доприл, часть больных — валсартан. Таким образом, среднесуточные дозы препаратов к концу терапии составили: индапамид — 2,5 мг/сут, амлодипин — 5—10 мг/сут, периндоприл — 2,5—10 мг/сут, валсартан — 40—160 мг/сут. Критерием эффективного снижения АД считалось снижение АДср. на 10 % и более.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программ из пакета Microsoft Office Excel 2007 и Statistics 6.0 для Windows. Для анализа достоверности различий между качественными признаками использовали критерий х2. Для всех видов анализа статистически значимым считали значения р < 0,05.
Результаты
Общую группу больных составили 115 пациентов (n = 115), из них женщин было 57 (49,6 %), мужчин — 58 (50,4 %). АГ II степени была выявлена у 59 (52 %) больных, АГ III степени — у 56 (48 %). У 94 (82 %) больных имело место наличие ГЛЖ, у 76 (66 %) больных было выявлено увеличение тКИМ сонной артерии > 0,9 мм. Индекс массы тела (ИМТ) составил 31,72 ± 4,96 кг/м2, дислипидемия выявлена у 85 (74 %) больных, МАУ > 20 мг/л — у 31 (27 %) больного, что в целом определило высокий и очень высокий риск развития ССО у обследуемых пациентов. Обследование проводилось до и после лечения. Длительность терапии составила 24 недели (табл. 1).
В соответствии с протоколом исследования, 24-недельную терапию завершили 115 больных. Показатели гемодинамики в группе составили: САД — 158,64 ± 13,47 мм рт.ст., ДАД — 98,42 ± 6,95 мм рт.ст., АДср. — 118,49 ± 8,28 мм рт.ст. Комбинированное применение индапамида с амлодипином и блока-тором РААС (периндоприлом или валсартаном) в целом характеризовалось удовлетворительной клинической эффективностью и переносимостью. Целевые значения САД, ДАД, АДср. были достигнуты у 95 (82,6 %) больных. К концу 24-недельной
Таблица 1. Клиническая характеристика больных
Показатели Общая группа (n = 115)
Возраст, лет Женщины Мужчины 56,47 ± 9,18 57 (49,6 %) 58 (50,4 %)
Длительность АГ, лет 10,20 ± 7,22
АГI степени АГ II степени АГ III степени 0 (0 %) 59 (52 %) 56 (48 %)
ИМТ, кг/м2 31,72 ± 4,96
ГЛЖ, % 94 (82 %)
КИМ сонной артерии > 0,9 мм 76 (66 %)
Дислипидемии 85 (74 %)
МАУ > 20 мг/л 31 (27 %)
терапии степень снижения САД и ДАД составила —21,61 ± 5,81 и —21,63 ± 9,58 % соответственно, во всех случаях р = 0,000 (табл. 2).
Комбинированная терапия индапамидом с амлодипином и блокатором РААС (табл. 3) в целом по группе больных характеризовалась достоверным снижением выраженности ГЛЖ. Следует отметить, что регрессия ГЛЖ происходила за счет как высокодостоверного снижения толщины МЖП, ЗСЛЖ, так и КДР. ММЛЖ снизилась с 277,30 ± 74,82 г исходно до 242,74 ± 69,58 г (р = 0,018) к концу исследования. При этом динамика ИММЛЖ была следующей: с 142,08 ± 35,28 г/м2 исходно до 123,42 ± 30,81 г/м2 к концу наблюдения (р = 0,011), а степень ее снижения составила —13,39 ± 9,99 %. Выявленная положительная динамика ММЛЖ в основном ассоциировалась с достоверным уменьшением толщины ЗСЛЖ (р = 0,014), МЖП (р = 0,001). Прослеживалось также некоторое снижение КДР — с 5,35 ± 0,44 до 5,25 ± 0,46 см (р = 0,010) и КСР — с 3,29 ± 0,35 до 3,21 ± 0,31 см (р = 0,009). Антиремо-делирующие эффекты индапамида с амлодипином и блокатором РААС ассоциировались с уменьшением числа больных с ГЛЖ, составив 53 (46,1 %)
против 72 (62,6 %) на начальном этапе, то есть в целом по группе процент больных с ГЛЖ уменьшился на 16,5 % (табл. 3).
Учитывая увеличенную толщину КИМ, рост МАУ, креатинина, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у обследуемых больных, нами проведен анализ возможной вазо- и нефропротек-тивной эффективности указанных изменений в процессе терапии (табл. 3). Включение периндопри-ла или валсартана в схему терапии наряду с индапа-мидом и амлодипином сопровождалось благотворным влиянием на толщину КИМ сонной артерии: достоверность после лечения высокая (р < 0,019). Так, при комбинированной терапии амлодипином с индапамидом и блокатором РААС после лечения наблюдалось достоверное уменьшение толщины КИМ с 1,07 ± 0,24 мм исходно до 1,01 ± 0,20 мм в динамике (р = 0,019). МАУ понизилась с 30,18 ± 59,26 мг/л исходно до 19,86 ± 37,53 мкмоль/л в динамике (р = 0,041). Уровень креатинина понизился с 100,56 ± 22,29 мкмоль/л исходно до 96,01 ± 20,40 мкмоль/л в динамике (р = 0,044). СКФ увеличилась с 64,23 ± 13,19 мл/мин/1,73 м2 исходно до 68,88 ± 14,94 мл/мин/1,73 м2 в динамике (р = 0,032).
Таблица 2. Динамика офисных значений АД у больных ЭГ в процессе трехкомпонентной комбинированной терапии индапамидом с амлодипином и блокатором РААС
Параметры Общая группа (п = 115)
До лечения р После лечения
САД 158,64 ± 13,47 0,000 123,65 ± 8,38
ДАД 98,42 ± 6,95 0,000 76,84 ± 8,98
АДср. 118,49 ± 8,28 0,000 92,44 ± 7,69
АСАД, % -21,61 ± 5,81
АДАД, % -21,63 ± 9,58
Достигшие целевых уровней САД + ДАД 95 (82,6 %)
Примечание: р — достоверность внутри группы до и после лечения.
Таблица 3. Маркеры сердечно-сосудистого ремоделирования и обмена веществ у больных ЭГ
в процессе терапии в группе
Параметры Общая группа (п = 115)
До лечения р1 После лечения
МЖП, см 1,16 ± 0,17 0,001 1,06 ± 0,17
ТЗСЛЖ, см 0,98 ± 1,18 0,014 0,91 ± 0,13
КДР, см 5,35 ± 0,44 0,010 5,25 ± 0,46
КСР, см 3,29 ± 0,35 0,009 3,21 ± 0,31
ММЛЖ, г 277,30 ± 74,82 0,018 242,74 ± 69,58
ИММЛЖ, г/м2 142,08 ± 35,28 0,011 123,42 ± 30,81
КИМ, мм 1,07 ± 0,24 0,019 1,01 ± 0,20
МАУ, мг/л 30,18 ± 59,26 0,041 19,86 ± 37,53
Креатинин, мкмоль/л 100,56 ± 22,29 0,049 96,01 ± 20,40
СКФ, мл/мин/1,73 м2 64,23 ± 13,19 0,032 68,88 ± 14,94
Примечание: здесь и в табл. 4: р1 — достоверность внутри группы терапии.
Далее, учитывая наличие высокого и очень высокого риска развития ЭГ, нами были исследованы параметры центральной гемодинамики и СПВ. Скорость пульсовой волны в аорте можно определить по временному интервалу между появлением пульсовой волны в сонной и бедренной артериях, а также исходя из того, что скорость, по определению, измеряется как отношение расстояния между двумя точками ко времени: v = s/t. В артериальном русле наблюдаются сложные ге-модинамические явления, приводящие к появлению так называемых отраженных пульсовых волн преимущественно от резистивных сосудов и их суммации с основной (прямой) пульсовой волной, возникающей при выбросе крови из сердца. Суммация прямой и отраженных волн в фазу систолы приводит к формированию феномена аугментации (усиления) САД.
На фоне проводимой трехкомпонентной комбинированной терапии отмечались достоверное снижение центрального систолического и пульсового давления, тенденция к снижению центрального диастолического давления. Снижение аортальной аугментации и индекса аугментации отразилось на достоверном снижении СПВ с нормализацией ее показателей (< 10 м/с) (табл. 4).
Обсуждение
Разработка тактики лечения ЭГ является одной из наиболее важных проблем современной кардиологии. Однако гетерогенность ответа на гипотензивную терапию, спектр нежелательных побочных эффектов способствуют снижению приверженности больных к проводимому лечению. Несмотря на наличие широкого спектра антигипертензив-ных препаратов (АГП), указанная стратегическая цель лечения больных АГ весьма далека от своего разрешения. Чем может быть обусловлена столь высокая эффективность комбинации «диуретик + ДГП АК с ингибитором РААС (ИАПФ и БАР)»? Такой эффект достигается, с одной стороны, вследствие выраженного артериодилатирующего действия АК, с другой — в результате нивелирования эффектов РААС. Совместное применение АК и ингибиторов РААС позволяет нейтрализовать контррегуляторные механизмы, снижающие
эффективность препаратов. Так, ИАПФ и БАР подавляют активность РААС и САС, активация которых снижает эффективность АК. В свою очередь, отрицательный баланс натрия, вызываемый последними, устраняется ингибиторами РААС и диуретиком. Кроме того, комбинированное назначение препаратов этих классов позволяет значительно уменьшить число побочных эффектов. Показано, что такой нежелательный побочный эффект ДГП АК, как отек лодыжек, при параллельном применении ИАПФ/БАР исчезает или значительно уменьшается. Использование АК позволяет снизить частоту возникновения сухого кашля, который относится к наиболее частым побочным эффектам ИАПФ [7]. Следует отметить, что ингибиторы РААС, АК и тиазидоподобный диуретик индапамид относятся к метаболически нейтральным АГП, что делает эту комбинацию привлекательной для пациентов с нарушенным липидным, углеводным и пуриновым обменом.
При анализе группы больных с резистентной АД, несмотря на выраженное ПОМ, в частности достоверно большую ММЛЖ и иММЛЖ с нарушением диастолической функции ЛЖ, выявлена положительная эффективность тройной комбинации «диуретик + АК + блокатор РААС». В частности, на фоне терапии целевого уровня АД не достигли лишь 17,4 % пациентов, которые при дальнейшей антигипертензивной терапии были переведены на прием четырех АГП. Высокая антигипертензивная эффективность комбинации индапамида, амлоди-пина и одного из блокаторов РААС (периндопри-ла или валсартана) характеризовалась как высокой кардиопротективной, так и нефропротективной эффективностью, что выражалось в достоверном улучшении эхогеометрии сердца, снижении уровня МАУ и увеличении СКФ.
Вазопротективная эффективность трехком-понентной комбинированной АГТ выражалась в достоверном снижении СПВ, препятствовании процессу артериолосклероза — развитию жесткости артерий. Скорость распространения и возврата пульсовой волны зависит от растяжимости и жесткости артерий: чем больше ригидность сосудистой стенки и меньше ее растяжимость, тем выше скорость. Повышение жесткости артерий приводит к
Таблица 4. Параметры центральной гемодинамики у больных ЭГ в процессе терапии
Параметры Общая группа
До лечения р1 После лечения
цСАД, мм рт.ст. 145,68 ± 21,70 0,024 135,12 ± 20,74
цДАД, мм рт.ст. 91,23 ± 14,07 0,19 85,79 ± 10,63
цПАД, мм рт.ст. 53,42 ± 18,43 0,037 49,44 ± 18,70
АА, мм рт.ст. 12,32 ± 7,94 0,047 11,07 ± 6,37
А1х, % 23,37 ± 12,67 0,023 21,15 ± 4,12
СПВ, м/с 10,10 ± 2,20 0,015 9,51 ± 1,95
быстрому возврату отраженной волны и, как следствие, ее наложению на ударную волну. В результате повышается САД в аорте. Именно оно оказывает непосредственное повреждающее действие на органы-мишени — сердце, головной мозг, почки. Другим следствием ухудшения эластичности аорты и смещения отраженной волны к систоле становится снижение ДАД и утрата основной физиологической функции эластичности сосуда — поддержания уровня ДАД для обеспечения коронарного кровотока и, соответственно, увеличения пульсового давления [6].
Индекс аугментации А1х (%) определяется как разница давления между первым (Р1), ранним пиком, вызванным сердечной систолой, и вторым (Р2), поздним, появляющимся в результате отражения первой пульсовой волны систолическим пиком, разделенная на пульсовое давление: А1х (%) = = (Р2—Р1)/РР х 100. Индекс аугментации А1х предоставляет информацию прежде всего о сопротивлении периферических сосудов. Чем больше индекс аугментации, выраженный в процентах, тем выше сопротивление артериол. В норме СПВ составляет от 4 до 10 м/с (> 9,7 м/с), индекс аугментации А1х > 10 %. Так, на фоне терапии А1х понизился с 23,37 ± 12,67 до 21,15 ± 4,12 % (р = 0,023), однако не достиг нормативных значений. СПВ уменьшилась с 10,10 ± 2,20 до 9,51 ± 1,95 м/с (р = 0,015) с достижением нормативных значений.
Результаты нашего исследования указывают на необходимость дифференцированного подхода к лечению больных АГ с высоким и очень высоким ССР с учетом ПОМ и факторов риска, а также обоснованность трехкомпонентной терапии таких больных для достижения основной цели антигипертензивного лечения — снижения АД < 140/90 мм рт.ст. И как следующий шаг — обоснованная тройная комбинация АГП по рекомендациям ESH/ESC, комбинация АК, блокаторов РААС и диуретиков.
Таким образом, комбинированное применение АК с ингибиторами РААС и диуретиком отличается высокой антигипертензивной эффективностью, выраженностью органопротективных воздействий, метаболической нейтральностью либо положительным профилем, хорошей переносимостью, что в целом характеризует данную комбинацию как наи более оптимальную и эффективную в снижении риска ССО у большинства обследуемых больных с АГ (82,6 %).
Выводы
1. Применение комбинированной терапии индапамидом с амлодипином и блокатором РААС (периндоприлом или валсартаном) у больных ЭГ с высоким и очень высоким риском ССО позволяет достоверно потенцировать антигипертензивный эффект в отношении достижения целевых САД и ДАД.
2. Применение комбинированной терапии обеспечивает достоверный органопротективный эффект, способствуя регрессии ГЛЖ, влияя на процессы сосудистого ремоделирования с нормализацией центральной гемодинамики, СПВ и уменьшением толщины КИМ общей сонной артерии.
3. На фоне комбинированной терапии индапамидом с амлодипином и блокатором РААС (периндоприлом или валсартаном) отмечается достоверное снижение уровня МАУ, креатинина сыворотки крови, повышение расчетной скорости клубочко-вой фильтрации, что свидетельствует о нефропро-тективной эффективности данной комбинации АГП.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список литературы
1. ESH-ESC Guidelines Committee. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension. — 2007. — V. 25. — Р. 1105-1187.
2. Sesso H.D., Rosner M.J., Hennekens C.H. et al. Systolic and diastolic blood pressure, pulse pressure and mean arterial pressure as predictors of cardiovascular disease risk in men // Hypertension. — 2000. — 36. — Р. 801-7.
3. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document (ESH 2009) // J. Hypertens. — 2009. — V. 27. — Р. 2121-2158.
4. Стародубова А.В., Кисляк О.А., Сторожаков Г.И., Царева О.Н., Петрова Е.В. Влияние ожирения на скорость пульсовой волны у женщин в постменопаузе // Рос. кардиол. журн. — 2004. — 5. — С. 34-8.
5. Laurent S., Cockroft J. Central aortic blood pressure//Les Laboratories Servier. — 2008.
6. Грачев А.В. Центральные и периферические механизмы адаптации сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертонией (патогенетические и терапевтические аспекты): Дис... д-ра мед. наук. — Ташкент, 2001. — 364 с.
7. Jamerson K., Weber M.A., Bakris G.L. et al.: for the ACCOMPLICH trial Investigators. Benazepril plus amlodipine or hydrochlortiazide for hypertension in high risk patients // N. Eng. J. Med. — 2008. — V. 359. — Р. 2417-28.
8. Blacher J., Asmar R., Djane S. Aortic pulse wave velocity as a marker of cardiovascular risk in hypertensive patients // Hypertension. — 1999. — 33. — Р. 1111-7.
9. Aznaouridis K.A., Stamatelopoulos K.S., Karatzis E.N. et al. Acute effects of renin-angiotensin system blockade on arterial function in hypertensive patients // J. Hum. Hypertens. — 2007. — 21. — Р. 654-63.
10. Safar M.E. How to lower systolic blood pressure and pulse pressure: the example of the REASON study // Medicographia. — 2003. — 25.
Получено 13.05.2017 ■
34
AprepianbHa гшертенз1я, p-issn 2224-1485, e-issN 2307-1095
N 3 (53), 2017
КЛШ1ЧШ ДОСЛIДЖEHHЯ I CLINICIAL RESEARCHES
ХaфiзовaЛ.Ш., Нiзaмов У.1., Хaмiдyллaeвa Г.А.
Республи^нси^ спецiaлiзовaний центр KapAioAoriï, м. Тaшкент, Республпю Узбекистaн
Ефeктивнa кaрдiо- Ta вaзопротeкцiя шестимюячною комбiновaною тeрaпieю iндaпaмiдом з aмлодипiном i блокaтором РААС у хворих з eсeнцiaльною гiпeртонieю високого ризику
Резюме. Мета дослпження: вивчити антиппертензив-ну ефектившсть i можливiсть органопротекци komóího-ваною терапieю iндапамiдом з амлодитном i блокато-ром РААС (периндоприлом або валсартаном) в процеш 24-тижнево1 терапи у хворих з есенщальною гiпертонieю (ЕГ) з високим i дуже високим ризиком серцево-судинних ускладнень (ССУ). Mamepirnu та методы. У дослщження були включенi 115 хворих з ЕГ II—III ступеня (ESH/ESC, 2013) чоловiчоi та жшочо'1 статi. Середнiй вiк хворих склав 56,47 ± 9,18 року, середня тривалiсть захворювання — 10,20 ± 7,22 року. Проводилось офiсне вимiрювання ар-терiального тиску за методом Короткова, ЕхоКГ. Бiохiмiч-нi аналiзи проводили на автоаналiзаторi DAYTONA. Швидшсть клубочковоi фiльтрацii (ШКФ) визначали за формулою MDRD. Контурний аналiз пульсовоi хвилi проводився за допомогою приладу SphygmoCor (AtCor Medical, Австралiя). Результаты. Застосування комбь нованоi терапи шдапамщом з амлодипiном i блокатором РААС у хворих з ЕГ iз високим i дуже високим ризиком ССУ дозволяе швидко досягти цшьових показникiв САТ i ДАТ. Цiльовi значения САТ, ДАТ, АДсер. були досягнул у 95 (82,6 %) хворих. Стутнь зниження САТ i ДАТ стано-вила -21,61 ± 5,81 i -21,63 ± 9,58 % вщповщно (р = 0,000). Антиремоделюючi ефекти iндапамiда з амлодитном i блокатором РААС асоцшвалися зi зменшенням числа хворих iз гiпертрофiею лiвого шлуночка (ГЛШ), склавши 53 (46,1 %) проти 72 (62,6 %) на початковому етат, тобто в цшому по групi вщсоток хворих з ГЛШ зменшився на
16,5 %. Спостерталося достовiрне зменшення товщини комплексу iнтима-медiа (К1М) вщ 1,07 ± 0,24 мм на початку до 1,01 ± 0,20 мм у динамщ (р = 0,019). Мжроаль-бумiнурiя зменшилася з 30,18 ± 59,26 мг/л на початку до 19,86 ± 37,53 мкмоль/л у динамщ (р = 0,041). Рiвень кре-атишну зменшився з 100,56 ± 22,29 мкмоль/л на початку до 96,01 ± 20,40 мкмоль/л у динамщ (р = 0,044). ШКФ збшьшилася з 64,23 ± 13,19 мл/хв/1,73 м2 на початку до 68,88 ± 14,94 мл/хв/1,73 м2 у динамiцi (р = 0,032). З огляду на проведену трикомпонентну комбшовану терапiю вщ-значалися достовiрне зниження центрального систсшч-ного i пульсового тиску, тенденцiя до зниження центрального дiастолiчного тиску. Зниження аортально'1 аугмента-цц та iндексу аугментаци вщбилося на достовiрному зни-женш швидкостi пульсово'1 хвилi (ШПВ) з нормалiзацieю 11 показникiв (< 10 м/с). При цьому тератя характеризува-лася доброю переносимiстю. Висновки. Трикомпонентна терапiя амлодипiном, iндапамiдом i блокатором РААС в!^зняеться високою антигiпертензивною ефектившс-тю, вираженiстю органопротективних ефектiв, впливаю-чи на процеси судинного ремоделювання з нормалiзацieю центрально'! гемодинамiки, ШПХ, i зменшенням товщини К1М загально'1 сонно'1 артери, добре переноситься, що в цiлому характеризуе цю комбiнацiю як найбiльш опти-мальну i ефективну у зниженнi ризику ССУ у бшьшоста хворих з АГ.
Ключовi слова: есенцiальна гiпертензiя; комбiнована антигiпертензивна терапiя
L.Sh. Khafisova, U.I. Nizamov, G.A. Khamidullaeva
Republican Specialized Center of Cardiology, Tashkent, Republic of Uzbekistan
Effective cardio- and vasoprotection of a six-month combination therapy using indapamide with amlodipine and renin-angiotensin-aldosterone system blockers in patients with high-risk essential
hypertension
Abstract. Assessment of comparative antihypertensive and organ protective efficacy of indapamide and amlodipine with valsartan or perindopril therapy in hypertensive patients with high cardiovascular risk was the purpose of this study. Materials and methods. There were 115 patients with hypertension of II—III grade, their average age was 56.47 ± 9.18 years, and mean duration of hypertension — 10.20 ± 7.22 years. Patients received therapy with indapamide, amlodipine with valsartan and indapamide, amlodipine and perindopril. All patients underwent echocardiography. Results. Application of combined therapy using indapamide and amlodipine with valsartan or perindopril therapy in hypertensive patients with high and very high risk of cardiovascular complication al-
lows the achievement of target systolic and diastolic blood pressure. Combined therapy contributes to significant regression of left ventricular hypertrophy. At the same time, both regimens of therapy were characterized by good toler-ability. Conclusion. Combined administration of indapamide and amlodipine with renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors is characterized by a high antihypertensive efficiency, organ protective efficacy, and good tolerability that makes this combination the most optimal and effective one in the reduction of cardiovascular complications in majority of patients.
Keywords: essential hypertension; combined antihyperten-sive therapy
