CC BY
64
© ЮРЧЕНКО С.А., 2010
ЭФФЕКТ ПРИМЕНЕНИЯ ДИАЗЕПАМА В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСХОДНОГО ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
ЮРЧЕНКО С.А.
УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»; кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом ФПК и ПК
Резюме. Обследовали 44 пациента, подвергшихся плановой операции. Изучили влияние диазепама на вегетативную нервную систему в предоперационном периоде. Всех пациентов разделили на две группы: снижение кортизола после премедикации (18 человек) и повышение кортизола после премедикации (26 человек). Изучили динамику показателей функциональной активности отделов вегетативной нервной системы до и после премедикации в обеих группах, используя математический анализ вариабельности сердечного ритма.
Диазепам проявляет транквилизирующее действие при повышенной активности симпатического отдела и активирующее действие при повышенной активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
Ключевые слова: вариабельность сердечного ритма, премедикация, деазепам, вегетативная нервная система.
Abstract. We examined 44 patients who had undergone planned operation. We investigated diazepam influence on the vegetative nervous system in the preoperative period. We divided all patients into two groups: cortisol decrease after premedication (18 persons) and cortisol increase after premedication (26 persons). We studied the dynamics of functional activity indices of the divisions of the vegetative nervous system before and after premedication in both groups using mathematical analysis of heart rate variability.
Diazepam shows tranquilizing action at hyperactivity of sympathetic division and activating action at hyperactivity of parasympathetic division of the vegetative nervous system.
Согласно литературным данным, помимо транквилизирующе-седативного эффекта, транквилизаторы бензодиазе-пинового ряда обладают и транквилизирую-ще-активирующим механизмом действия[1]. Было показано, что перед индукцией в анестезию, на фоне преобладания парасимпатического звена регуляции с характерной бради-кардией и артериальной гипотензией, диазепам, снижая тревогу, способствовал уменьшению парасимпатотонии и увеличению частоты сердечных сокращений, что способствова-
Адрес для корреспонденции: 210038, г. Витебск, пр. Победы, д.10, кв.25, тел. 8-0336-29-39-46, 8-029371-15-52, e-mail: set-serg@rambler.ru. - Юрченко С.А.
ло благоприятному введению в анестезию[2]. Кроме того, предоперационное эмоциональное напряжение, помимо вегетативных реакций, характеризуется и гормональными коррелятами [3]. В основном ряд работ посвящен транквилизирующе - седативному влиянию бензодиазепиновых транквилизаторов на вегетативные и гормональные корреляты в условиях предоперационного эмоционального напряжения [4] .
Целью исследования было изучение динамики показателей функциональной активности отделов вегетативной нервной системы (ВНС) и кортизола на фоне премедикации диазепамом в условиях предоперационного
эмоционального напряжения в зависимости от транквилизирующе-седативного или тран-квилизирующе-активирующего эффекта.
Методы
В осенне-зимний период в утренние часы перед операцией было обследовано 44 пациента (мужчин - 27, женщин - 17) хирургического и травматологического профиля в возрасте от 19 до 68 лет, которым предстояло плановое оперативное вмешательство. Обследование проводилось в два этапа: до премедикации диазепамом (10мг в/м) и через 35-40 минут после. Изучали в динамике показатели функциональной активности пара- и симпатического отделов ВНС и содержание кортизола в крови.
Функциональное состояние ВНС изучали с помощью математического анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР), используя аппарат ЮМ-300Р Показатели ВСР указывают на долю участия каждого из отделов ВНС. Изучали следующие показатели ВСР : КК - ко -личество кардиоинтервалов за 5 мин, RRNN -среднюю длительность кардиоинтервалов, SDNN - стандартное отклонение кардиоинтервалов, RMSSD - квадратный корень из среднего значения квадратов разности величин последовательных интервалов R-R, pNN50 - процент последовательных интервалов R-R, различие между которыми превышает 50 мс. Спектральным анализом изучали: VLF - очень низкочастотную составляющую спектра (мс2), LF
- низкочастотный компонент спектра (мс2), HF
- высокочастотную составляющую спектра (мс2), LF/HF - соотношение низкочастотного компонента спектра к высокочастотному компоненту, ТР - общую спектральную мощность (мс2). Способом вариационной пульсометрии изучали моду - значение наиболее часто встречающегося кардиоинтервала (Мо), амплитуду моды - долю подобных кардиоинтервалов (АМо), вариационный размах (в.р.). По данным вариационной пульсометрии получали индекс напряжения регуляторных систем (ИН) [5].
Для подтверждения степени выраженности эмоционального напряжения в предоперационном периоде до и после премедика-
ции изучали динамику показателей кортизола как маркера стресса [6]. Уровень кортизола в сыворотке крови определили с помощью набора реактивов для иммунорадиометрическо-го анализа (РИА-КОРТИЗОЛ-СТ производства УП «ХОП ИБОХ») на автоматическом гамма-счетчике «WIZARD» фирмы «Pribori Oy».
При анализе полученных результатов всех пациентов разделили на две группы. В первую группу (18 человек) вошли пациенты, у которых после премедикации наблюдали снижение показателей кортизола по сравнению с исходными данными. Вторую группу (26 человек) составили пациенты, у которых показатели кортизола после премедикации не изменились или увеличились по сравнению с исходными данными. Основанием для такого разделения на группы являлись результаты, полученные в экспериментах [7]. Авторы отмечали, что животные в динамике эмоционального стресса, проявляя паническую реакцию с переходом в пассивную форму поведения с оцепенением, на фоне введения диазепама в условиях стресса редуцировали психомоторное возбуждение. Сравнивали показатели функционального состояния ВНС и кор -тизола между группами на всех этапах исследования и в каждой группе в динамике.
Результаты обработаны статистически с использованием электронных пакетов анализа «Microsoft Excel, Statistica 6,0» с применением таких непараметрических критериев, как Манна-Уитни, Вилкоксона.
Результаты
У пациентов первой группы на первом этапе исследования по данным ВСР активность симпатического звена нервной регуляции была выше, а парасимпатического звена ниже, по сравнению со второй, что связывали с более высоким уровнем тревоги в первой группе [2].
По результатам математического анализа ВСР на более выраженную активность парасимпатического звена ВНС у пациентов второй группы указывали более высокие значения показателей SDNN, RMSSD, pNN50, HF, вариационного размаха - общепризнанных
Таблица
Динамика показателей вариабельности сердечного ритма и кортизола на фоне премедикации диазепамом
До премедикации После премедикации
1 г руппа 2 группа 1 группа 2 группа
Ме 01;02 Ме 01;02 Ме 01;02 Ме 01;02
кк 400 346;429 361,5 347; 391 427* 407;502 453,5* 400;488
гтп 738 688; 822 804,5 766;849 696,5* 573; 735 660,5* 600;747
49 30; 63 53,5° 35; 68 33,5 20; 57 34* 24; 49
rmssd 26,2 22; 54 38 24; 64,4 16 11; 50 27 13; 49,9
р^50 2,04 1; 6 4° 1,03; 8,06 * ° 8 ,0 0, 0; 2,03 0,04* 0,01; 2
УЬР 172,5 97;525 279,5 174; 403 53,5* 40;209 106,5* 42;229
ЬР 308 182;481 525,5 128; 783 77,5* 24;239 144* 66;328
ИР 125 72;350 305 ° 88;693 20,5 °* 11,5; 66 111,5 18;271
ЬР/ИР 2,53 1,05; 3,36 1,73 0,72; 2,37 2,02 0,71; 9,20 1,19 0,67; 4,22
ЬРп 45,5 35; 52 32 29; 41 27,5 14; 36 29* 19,4; 39
ИРп 19 10; 37 23 16; 42 6,3 5; 24 23 7,6; 39
ТР 889 452;1585 1714 699;2758 532* 207;1292 586,5 301; 1410
мода 700 650;800 775 750;850 675* 550;700 625* 600; 750
АМо 170,5 123; 239 159,5 122;224 244,5* 175;357 260,5* 185; 326
Вар. р. 200 150; 300 225 150;350 100* 100;150 150* 100; 150
ИН 0,0028 0,0022; 0,0033 0,0026 0,0022; 0,0033 0,0035* 0,0028; 0,004 0,0037* 0,0028; 0,0041
Корт. 513,5 422;604 410,5 292;519 429 °* 332;485 539* 348;599
Примечание: ° - достоверные отличия между группами на каждом этапе исследования, где р<0,05; * - достоверные отличия в каждой группе после премедикации по сравнению с исходными, где р< 0,05.
маркеров активности парасимпатического отдела ВНС [8].
На более выраженную функциональную активность симпатического звена нервной регуляции у пациентов первой группы по сравнению со второй на первом этапе исследования указывали более высокие значения АМо, ИН - общепризнанные маркеры активности симпатического отдела ВНС.
Ранее [2] было показано, что чем выше эмоциональное напряжение, тревога, тем выше показатели преобладания симпатотонии в предоперационном периоде, тогда как выраженное преобладание парасимпатического звена регуляции в указанных условиях характеризуется и более выраженными астено- депрессивными признаками.
При анализе показателей кортизола на первом этапе исследования достоверных различий между группами выявлено не было. Однако средние показатели уровня кортизола в первой группе были значительно выше.
Согласно данным литературы [1], бензо-диазепиновые транквилизаторы в условиях эмоционального стресса, помимо транквилизирующе-седативного эффекта, способствуют и транквилизирующе-активирующему механизму. В условиях эмоционального стресса активизируются оба отдела ВНС, в результате чего проявляется функциональный антагонизм [9]. Преобладание парасимпатотонии в условиях реальной угрозы, тревоги связано с недостаточной функциональной активностью симпатического отдела ВНС, обусловленной как генетическими, так и филогенетическими факторами [2, 7]. Седативный эффект диазепама устранял тревогу как один из факторов, способствующих преобладанию парасимпатотонии, в результате чего активность парасимпатического звена регуляции достоверно снижалась. На достоверное снижение парасимпатотонии на фоне пре-медикации в двух группах указывало и достоверное снижение общепризнанных маркеров активности парасимпатического звена регуля-
ции: КМЕББ, р^50, ИБ (табл.). При
этом, согласно результатам ВСР, достоверно увеличивались в двух группах и общепризнанные маркеры активности симпатического отдела ВНС - АМо, ИН.
Таким образом, анализируя показатели функционального состояния ВНС, полученные способом математического анализа ВСР после премедикации, отмечали не только транквилизирующий эффект, но и активирующий. При этом активирующий эффект диазепама был более выражен у больных второй группы, где наблюдали более выраженную исходную парасимпатотонию.
Более ярко седативный или активирующий эффекты диазепама у пациентов двух групп отражали показатели кортизола. В первой группе показатели кортизола достоверно снижались, во второй - достоверно увеличивались. При этом на фоне премедикации показатели кортизола у пациентов второй группы были достоверно выше по сравнению с первой. Полученные результаты согласуются с данными ряда авторов. Выраженность седативного или активирующего эффектов бензодиазепиновых транквилизаторов зависит от исходного психоэмоционального состояния животных [10]. Было отмечено [1], что активирующий эффект диазепама более выражен у пациентов с исходным гипостеническим состоянием (преобладание парасимпатотонии, наличие астено-депрессивных признаков) по сравнению с исходным гиперстеническим состоянием (преобладание симпатотонии, тревожное состояние), когда в большей степени проявляется седативный эффект диазепама. По клиническим данным при психогенных реактивных депрессивных состояниях, сопровождающихся страхом, тревогой, астеническими проявлениями, бен-зодиазепиновые транквилизаторы обладают одновременно транквилизирующим и активирующим эффектами [7].
Заключение
У пациентов первой группы, где до премедикации по данным ВСР в большей степени по сравнению со второй преобладала симпатическая регуляция, а показатели парасим-
патического отдела были ниже, диазепам способствовал снижению уровня кортизола в крови в результате транквилизирующе-седативного эффекта.
У пациентов же второй группы с исходно низкими показателями симпатической регуляции и более высокими показателями парасимпатического отдела по сравнению с первой группой диазепам проявлял транквили-зирующе-активирующее действие и способствовал повышению уровня кортизола.
Литература
1. Александровский, Ю.А. Пограничные психические
расстройства / Ю.А. Александровский. - М.: Медицина, 2000. - 496 с.
2. Сергеенко, Н.И. Функциональные взаимоотношения
отделов вегетативной нервной системы в условиях общей анестезии / Н.И. Сергеенко. - Витебск, 2009. - 236 с.
3. Полушин, Ю. С. Подготовка к анестезии и операции//
Анестезиология и реаниматология: руководство для врачей; под ред. Ю.С. Полушина. - СПб., 2004. -С. 276-285.
4. Рациональная фармакоанестезиология: руководство
для практикующих врачей / А. А. Бунятян [и др.]; под общ. ред. А. А. Бунятяна. - М.: Литтерра, 2006. -800 с.
5. Баевский, Р.М. Научно-теоретические основы исполь-
зования анализа вариабельности сердечного ритма для оценки степени напряжения регуляторных систем организма / Р.М. Баевский // Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий ХХ-ХХ1: тез. Междунар. симп.: -М., 1999. - С. 116-119.
6. Волчков, В. А. Болевые синдромы в анестезиологии и
реаниматологии / В.А. Волчков, Ю.Д. Игнатов,
B.И. Страшнов. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 320 с.
7. Вальдман, А.В. Психофармакотерапия невротичес-
ких расстройств / А. В. Вальдман, Ю. А. Александровский. - М.: Медицина, 1987. - 287 с.
8. Ноздрачев, А. Д. Современные способы оценки фун-
кционального состояния автономной (вегетативной) нервной системы / А.Д. Ноздрачев, Ю.В. Щербатых // Физиология человека. - 2001. - Т. 27, №6. -
C. 95-101.
9. Лычкова, А.Э. Механизмы синергизма отделов веге-
тативной нервной системы / А.Э. Лычкова // Успехи физиологических наук. - 2006. - Т. 37, №1. -С. 50-67.
10. Преображенская, Л. А. Влияние диазепама на поведение и электрическую активность гиппокампа собаки / Л.А. Преображенская // журн. высшей нервной деятельности им. И.П. Павлова. - 1993. - Т. 3, №3. - С.463-468.
Поступила 22.09.2010 г. Принята в печать 06.12.2010 г.
