CC BY
66
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г.Медицина, фармация и дентална медицина т. XVIII. ISSN 1311-9427. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 5 - 6 ноември 2015. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol. XVIII, ISSN 1311-9427 Medicine and Dental medicine Session, 5-6 November 2015.
ЕФЕКТИВНИ ФИЗИКАЛНИ СРЕДСТВА ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧНАТА МУСКУЛНО-СКЕЛЕТНА ТОРАКО-ЛУМБАЛНА
БОЛКА ПРИ ВЪЗРАСТНИ ИНДИВИДИ Янис Папатанасиу1, Юлияна Пашкунова2, Тройчо Троев3, Стефан Янев1 , Христина Миланова3, Хариета Елкова4
1. Катедра Кинезитерапия, Факултет по Обществено Здраве, МУ- София 2. Катедра „Обществено здраве и социални дейности" - Русенски университет "Ангел Кънчев" 3. Клиника по Физиотерапия и Рехабилитация, Военно-медицинска Академия - София 4. Отделение по Физикална и Рехабилитационна Медицина "Св Пантелеймон" Пловдив
Резюме
В настоящия обзор е представено приложението и ефективността на различните фи-зикални средства, използвани при лечение на възрастни индивиди, страдащи от хронична мускулно-скелетна торако-лумбална болка. Доказана е ефективността на транскутанна електро-невро-стимулация (ТЕНС), както и на други преформирани фактори: лазер, улт-развук, нискочестотно импулсно магнитно поле, криотерапия и балнеотерапията. Инте-ресът на специалистите по физикална и рехабилитационна медицина (ФРМ) към мулти-факторното приложение на различни физикални фактори при лечение на хроничната торако-лумбална болка е в унисон със съществуващия консенсус в литературата и ръко-водните насоки.
Ключови думи: ефективност, транскутанна електро-невро-стимулация (ТЕНС), физи-кални средства, хроничната торако-лумбална болка
EFFECTIVE PHYSICAL MODALITIES FOR CHRONIC MUSCULOSKELETAL THORACO-LUMBAR PAIN, IN ELDERLY
INDIVIDUALS
Papathanasiou J1, Pashkunova J2, Troev T3, Janev S1, Milanova H3, Elkova H4
1.Department of Kinesitherapy, Faculty of Public Health, Medical University of Sofia-Bulgaria
2.Department of Public Health and Social Activities, University of Ruse "Angel Kanchev" Bul-
garia
3.Clinic of Physical Medicine and Rehabilitation, Military Medical Academy, Sofia-Bulgaria
4.Department of Physical and Rehabilitation Medicine, "St. Panteleimon" Hospital, Plovdiv-
Bulgaria
Abstract
In this review the application and the effectivness of various physical agents used in managment for chronic musculoskeletal thoraco-lumbar pain in elderly individuals is presented. The effectivness of transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS), as well as, other phisical modalities ultrasound, low intensive impulse magnetic fields, lasers cryotherapy, and balneotherapy is proven. The interest of physical rehabilitaion medical (PRM) physician using multiagent application in management for chronic musculoskeletal thoraco-lumbar pain is in accordance in current guidlines, and medical liturature.
Key words: effectivness, transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS), physical agents, chronic musculoskeletal thoraco-lumbar pain
Арсеналът от естествени и преформирани физикални фактори, намиращи приложение при лечението на хроничната торако-лумбална болка, е твърде голям и тяхната ефективност е доказана и описана в редица систематични обзори1.
Сигнификантен аналгетичен ефект е отчетен в десетдневно приложение на ТЕНС с честота 100 Н и продължителност на импулса 40дб№. Според Американската Асоциация по Физикална Терапия ТЕНС представлява приложение на електростимулация върху ко-жата с оглед контрол на болката. Тя е неинвазивна, сигурна, евтина и лесна за приложение интервенция, като най-добър аналгетичен ефект имат честотите 100-200 Н при относи-телно кратка продължителност на импулса. Формата на импулса не е от съществено значение, но се препоръчва да е сложна или комбинирана, с оглед избягване явленията на адаптация. Съвременните ТЕНС -апарати са едно - или двуканални, с малки размери, портативни, предоставящи възможност за самостоятелно прилагане от страна на па-циентите. (фиг 1).3,4
Deyo и колеги считат, че при пациенти с хронична болка електростимулацията не води до сигнификантен аналгетичен ефект 5. Обнадеждаващи бяха резултатите, получени от изследванията на Колева-Йошинова при комбинираното приложение на ТЕНС и електрофореза с Нивалин, при индивиды, страдащи от мускулна торако-лумбална болка.5
Фиг. 1. Приложение на нискочестотна транскутанна електро-невро-стимулация
Д. Костадинов също препоръчва електрофореза с обезболяващи средства, тъй като, от една страна се залага върху обезболяващото и трофично действие на галваничния ток, а от друга страна, тези ефекти се мултиплицират и от действието на самите обезболяващи средства 7.
Синусоидално модулираните токове (СМТ) (III и IV род) представляват едно от
Изложение
Епектрод -
ТЕНС муданилл
средствата на избор при лечение на хроничната мускулно-скелетна торако-лумбална болка при възрастните индивиди. СМТ водят до намаляване на мускулния спазъм, а интереферентните (ИТ) влияят инхибиращо върху симпатиковия дял на вегетативната нервна система8. СМТ- токове имат изразен съдоразширяващ ефект върху периферните кръвоносни съдове. Болкоуспояващият им ефект е израз на отстранената тъканна аноксе-мия - една от най-честите причини за болковите синдроми. Противовъзпалителното, ре-зорбтивното и подобряващо тъканната обмяна действие се обяснява с подобрената кръвна циркулация. Освен съдово обусловения аналгетичен ефект се приема, че СМТ притежават и рефлекторно действие по дерматомите и миотомите в междуелектродното пространство 9.
Приложението на ултрависоките (УВЧ) и свръхвисокочестотните (СВЧ) токове води до потискане на болковите рецептори в ставно-лигаментарните структури. При възрастните индивиди, страдащи от мускулна торако-лумбална болка, УВЧ и СВЧ се прилагат в атермични дозировки, тъй като това, от една страна гарантира по-дълбокото им проникване, а от друга се разнася реактивният оток в интервертебланните стави, интервертебралния отвор и сакралния канал 10.
Индикативно е използването и на нискочестотно импулсно магнитно поле (НЧИМП) при лечението на хроничната мускулно-скелетна торако-лумбална болка, тъй като благодарение на НЧИМП се забавя скоростта на биохимичните реакции, настъпва промяна в пропускливостта на клетъчната мембрана, както и на валентната връзка на молекулите и конфигурацията на водната молекула. В резултат на това НЧИМП действа като стресов фактор (теория на Ханс Елие) и предизвиква активиране на специфични и неспецифични защитни механизми11.
Ултра-фонофорезата с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) води до сигнификантно понижаване на дразненето на болковите рецептори, заложени в ставно-лигаментарния апарат на засегнатия сегмент, с което се намалява спазъма на паравертебралната мускулатура12. Препоръчителната дозировка при хроничната мускулно-скелетна торако-лумбална болка е 0,4 W\кв.см в продължение на 8-10 мин., проведенена паравертебрално7.
Според Giemza и колектив, криотерапията води до намаляване на мускулния спазъм, отока на тъканите и болката13. Ефектът на криотерапията е по-сигнификантен и по-дълготраен по време на острата фаза на заболяването, в сравнение с приложението на повърхностни топлинни процедури. Предимство на метода е персоналното приложение от страна на пациента в домашни условия. При някои индивиди студовите процедури не се понасят добре, поради повишаване на алфа-мотоневронната активност и засилването на мускулния спазъм. В такива случаи се препоръчват топлинни процедури14. Обратно, при индивиди, неповлияващи се от топлинни процедури, се започва с прилагането на студови процедури. Топлинните процедури повлияват болковия синдром, предизвиквайки вазоди-латация, повишен кръвоток, като едновременно намаляват активността на мускулните вре-тена и потискат мускулния спазъм. Препоръчителни са при пациенти с хронична болка, но са противопоказани при пациенти с болки от травматичен произход. В редица мета-анализи и систематични обзори ниско интензивните лазери са окачествени като изключително ефективно лечебно средство при лечението на мускулна торако-лумбална болка151618-
В съвременните български специализирани комплекси за рехабилитация и рекреация се прилага богата гама от хидро- и балнео- процедури при лечението на хроничната торако-лумбална болка. Често се прилагат водни обливания по Клайн, топли вани, парни душове, подводноструев масаж в различни варианти, сауни и др. Използването на кислородни вани при вертеброгенни заболявания е рутинна практика в много рехабилитационни центрове в Германия, Франция и Русия19. Балнеолечението намира широко приложение при хронифи-цирани стадии на вертеброгенните заболявания. Утвърдена в балнеолечебната практика са 192
сулфидните води, като се разчита най-вече на серния йон и неговата градивна функция върху ставния хрущял и сухожилията20. Такива води у нас има в Сепарева баня, Шабла, Кюстендил, Благоевград. Имайки предвид настъпилите биохимични промени при стареенето на диска, заедно с това и на околните структури, се препоръчват също и минерални вани с радонови води. Те притежават седативно действие, подобрявайки циркулацията, като едновременно влияят и на вегетативно-трофичните явления при паретични усложнения. Препоръчва се ваните да се съчетават и с пиене на минерална вода. Радонови води у нас се намират в курортите Павел баня, Наречен, Момин проход, Велинград, Добринище. Прилагат се и минерални вани с йодни води. Наличният йод има подчертано съдоразширяващо действие, чрез което благоприятно се повлиява циркулацията и се подпомага резорбцията на възпалителния ексудат. Такива води у нас има в Шабла, Старо Оряхово, Видин. Френската балнеологична школа препоръчва хлорно-натриевите минерални вани, като оптималното провеждане на процедурата е в басейн с температура 34-350, позволяваща подводна гимнастика и плуване с времетраене 15-25 мин. При липса на басейн, лечението може да се проведе и във вана с температура на водата 36-370 и времетраене 10-15 мин21.
Калолечението под формата на кални апликации благоприятно повлиява местния възпалителен процес и съдейства за намаляване на отока и подобряването на трофиката22. Съдържанието на сяра и магнезий в калта е от съществено значение за етиопатогенетичното повлияване върху пациентите. Използваната температура на калта при хроничните случаи с по-слабо изразена симптоматика е 41-420, докато при острите се подбират по-ниски темпе-ратури от порядъка на 38-390. В българските калолечебници предимно се използва лиманна кал, придобита край морските езера в Поморие, Варна, Балчишка Тузла, Шабла, както и торфена кал в град Баня (Карловско).
Заключение
Извършеният литературен преглед демонстрира интереса на ФРМ специалисти към прилагането на различни физикални фактори при лечението на мускулна торако-лумбална болка. Изключително важно е ФРМ специалиста да се съобрази с комплексната патология, която се наблюдава при възрастните индивиди и да подбере правилно средствата и дозировката на физикалните фактори. В литературата съществува консенсус по отношение ефективността на (ТЕНС), както и на други преформирани фактори - лазер, ултразвук, нискочестотно импулсно магнитно поле, криотерапия и балнеотерапия широко използвани при лечение на хроничната торако-лумбална болка.
Книгопис
1. van Middelkoop M, Rubinstein SM, Kuijpers T, et al. A systematic review on the effectiveness of physical and rehabilitation interventions for chronic non-specific low back pain. Eur Spine J. 2011 Jan;20(1):19-39. doi: 10.1007/s00586-010-1518-3.
2. Sahin N, Albayrak I, Durmus B, et al. Effectiveness of back school for treatment of pain and functional disability in patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2011 Feb;43(3):224-9. doi: 10.2340/16501977-0650.
3. Khadilkar A, Milne S, Brosseau L, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003008. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD003008.
4. Sluka K.A., Walsh D. Transcutaneous electrical nerve stimulation: basic science mechanism and clinical effectiveness. The Journal of pain, 2003; 4 (3): 109-121.
5. Deyo RA, Walsh NE, Martin DC, et al. A controlled trial of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and exercise for chronic low back pain. N Engl J Med. 1990 Jun 7;322(23):1627-34.
6. Колева-Йошинова,И.Съвременни методи на неврорехабилитацията. С., РИК
„СИМЕЛ", 2006, 277-282 с.
7. Костадинов, Д. Болки в гърба и кръста. С., М & МИКРОПРИНТИНГ, 2000, 11, 23, 84-92 с.
8. Ward AR, Lucas-Toumbourou S, McCarthy B. A comparison of the analgesic efficacy of medium-frequency alternating current and TENS. Physiotherapy. 2009 Dec; 95(4):280-8. doi: 10.1016/j.physio.2009.06.005.
9. Samuel SR, Maiya GA. Application of low frequency and medium frequency currents in the management of acute and chronic pain-a narrative review. Indian J Palliat Care. 2015 Jan-Apr;21(1):116-20. doi: 10.4103/0973-1075.150203.
10. Durmus D, Ulus Y, Alayli G, et al. Does microwave diathermy have an effect on clinical parameters in chronic low back pain? A randomized-controlled trial. J Back Musculoskelet Reha-bil. 2014;27(4):435-43. doi: 10.3233/ BMR-140464.
11. Markov MS. Expanding use of pulsed electromagnetic field therapies. Electromagn Biol Med. 2007;26(3):257-74. Review.
12. Ebadi S, Henschke N, Nakhostin Ansari N, et al. Therapeutic ultrasound for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 14;3:CD009169. doi: 10.1002/14651858. CD009169.pub2. Review.
13. Giemza C, Matczak-Giemza M, Ostrowska B, et al. Effect of cryotherapy on the lumbar spine in elderly men with back pain. Aging Male. 2014 Sep;17(3):183-8. doi: 10.3109/13685538.2013.863860.
14. Dehghan M, Farahbod F. The efficacy of thermotherapy and cryotherapy on pain relief in patients with acute low back pain, a clinical trial study. J Clin Diagn Res. 2014 Sep;8(9):LC01-4. doi: 10.7860/JCDR/2014/7404.4818.
15. Klein RG, Eek BC. Low-energy laser treatment and exercise for chronic low back pain: double-blind controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 1990;71:34-37.
16. Gur A, Karakoc M, Cevik R, et al. Efficacy of low power laser therapy and exercise on pain and functions in chronic low back pain. Lasers Surg Med. 2003;32:233-238. doi: 10.1002/ lsm.10134.
17. Djavid GE, Mehrdad R, Ghasemi M, et al. In chronic low back pain, low level laser therapy combined with exercise is more beneficial than exercise alone in the long term: a randomised trial. Aust J Physiother. 2007;53:155-160.
18. Alayat MS, Atya AM, Ali MM, et al. Long-term effect of high-intensity laser therapy in the treatment of patients with chronic low back pain: a randomized blinded placebo-controlled trial. Lasers Med Sci. 2014 May;29(3):1065-73. doi: 10.1007/s10103-013-1472-5.
19. Гачева, Й., Маринкев, М., Троев, Т. Физикалните фактори при профилактиката, терапията и рехабилитацията на вертеброгенните заболявания. Физикална медицина, рехабилитация, здраве, 2008, № 1, 4-8 с.
20. Kesiktas N, Karakas S, Gun K, et al. Balneotherapy for chronic low back pain: a randomized, controlled study. Rheumatol Int. 2012 0ct;32(10):3193-9.
21. Karagolle M, Karagolle MZ. Effectiveness of balneotherapy and spa therapy for the treatment of chronic low back pain: a review on latest evidence. Clin Rheumatol. 2015 Feb;34(2):207-14. doi: 10.1007/s10067-014-2845-2. Epub 2014 Dec 23.
22. Karakulova IuV, Vladimirskiï EV, Mullaianova EA. Potentiation of the effect of peloid balneotherapy during the treatment of non-specific pains in the lower back. Vopr Kurortol Fizioter Lech Fiz Kult. 2014 Nov-Dec;(6):34-9.
