CC BY
148
PEMfOUUM
Ирина ШИРОКОВА, Инна СИДОРОВА, «Ремедиум»
ЭД: проблема современного мужчины
И ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ РЕШЕНИЯ
Мужчина может пережить землетрясение, эпидемию, ужасную болезнь любое проявление душевных мук; самой же страшной трагедией, которая может с ним произойти, остается и всегда будет оставаться трагедия спальни.
Лев Толстой
Трудно найти мужчину, который бы не боялся развития эректильной дисфункции. Не угрожая жизни, это заболевание влияет на его физическое и психологическое состояние, существенным образом ухудшает качество жизни и психологический климат в семье. Ситуация усугубляется тем, что многие мужчины стесняются обсуждать возникшую проблему даже с врачом, предпочитая списывать все на возрастные изменения.
• ЦИФРЫ И ФАКТЫ
Понятие «эректильная дисфункция» появилось в конце XX в. Согласно определению Европейской ассоциации урологов (EAU Guidelines), ЭД подразумевает «невозможность достижения и удержания эрекции (сосудистого феномена, связанного с гормональным и нервным контролем, включающего артериальную дилатацию, расслабление гладкой трабекулярной мускулатуры)» [1]. ЭД является составной частью проблемы сексуальных дисфункций, к которым, помимо этого нарушения, относятся расстройства эякуляции, либидо и оргазма. В структуре сексуальных расстройств это заболевание занимает основное место как по частоте возникновения, так и по социальной значимости. Согласно последним данным, в мире от ЭД страдают около 160 млн мужчин, 10 млн из которых проживают в России [2]. По данным ВОЗ, у каждого десятого мужчины старше 21 года наблюдается расстройство эрекции, а каждый третий мужчина старше 60 лет вообще не способен выполнить половой акт [2]. Согласно данным Массачусетского исследования, 52% мужчин в возрасте от 40 до 69 лет страдают ЭД, причем у 5—15% из них заболевание тяжелой выраженности, а у 25% — умеренной [3—5]. С возрастом выраженность заболевания увеличивается вследствие возникновения сопутствующих заболеваний, таких как, например, болезни сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет. К 2020—2025 гг., по прогнозу ВОЗ, возрастет количество пожилых муж-
Современные рекомендации по лечению ЭД включают
Первая линия терапии: + ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) (силденафил, тадалафил, варденафил); + апоморфин (эффективность 28,5—55%, одобрен в ряде стран, кроме США);
+ другие пероральные препараты: йохимбина гидрохлорид и тразадон (эффективность, сравнимая с эффективностью плацебо у больных с органической ЭД), делеквамин, L-аргинин, женьшень, лимапрост, фентоламин (канцерогенные свойства у животных). Эффективность и безопасность данных препаратов не доказаны, они не нашли своего применения в клинической практике; + препараты местного применения: 2% нитроглицерин, 15—20% гель папаверина;
ф вакуум-терапия (в случае противопоказаний фармакотерапии).
Вторая линия терапии (если неэффективна терапия первой линии):
♦ препараты для интракаверноз-ного или чрезуретрального введения: алпростадил, папаверин.
Третья линия терапии (при тяжелой ЭД, когда неэффективны препараты первой и второй линий):
♦ фаллопротезирование [17].
чин, а число страдающих ЭД превысит 300 млн человек [6].
По другому, еще менее оптимистичному прогнозу, к 2025 г. количество страдающих ЭД возрастет до 400 млн человек, при этом наибольший прирост ожидается в развитых странах [7].
• ФАКТОРЫ РИСКА И ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
Развитие медицинской науки и фармакологии позволило приблизиться к пониманию механизма эрекции и его нарушений. Выявлено, что в момент адекватной сексуальной стимуляции происходит релаксация гладкой мускулатуры кавернозных тел. Одновременно из пресинаптических окончаний выделяется окись азота и происходит увеличение кровенаполнения кавернозных тел. За счет их увеличения вены прижимаются к белочной оболочке, что приводит к снижению венозного оттока и достижению эрекции, достаточной для осуществления пенетрации [8—10]. Специалисты отмечают: не каждое нарушение эрекции свидетельствует об ЭД. Зачастую они носят эпизодический характер, будучи вызваны стрессом, переутомлением или алкогольным опьянением. Об этом заболевании следует говорить только в том случае, если проблемы с эрекцией существуют на протяжении достаточно продолжительного периода (3—6 мес.) [2]. Причины эректильной дисфункции подразделяются на органические (сосудистые, неврологические, гормональные и т. д.), психогенные, обусловленные центральным подавлением механизма эрекции без физической травмы, и смешанные, которые вызваны сочетанием органических и психогенных факторов.
Еще четверть века назад считалось, что нарушения эрекции обусловлены главным образом психическими факторами. Эти взгляды были пересмотрены после того, как было установлено, что у большинства больных, страдающих ЭД, обнаруживается сочетание органических
27
и психогенных факторов. Согласно анализу данных за последние 10 лет, органические факторы сами по себе или в сочетании с психогенными наблюдались у 75—80% мужчин, страдавших ЭД. Возникновение ЭД наиболее часто связывают с депрессией, артериальной ги-пертензией, сахарным диабетом. Сегодня специалисты подтверждают: «неинфекционная эпидемия» ожирения, сахарный диабет 2-го типа и метаболический синдром привели к росту частоты практически всех андрологических но-зологий: эректильной дисфункции, заболеваний предстательной железы, уро-литиаза, мужского бесплодия. Атеросклеротическое поражение сосудов также может воспрепятствовать притоку крови в половой член. С этим заболеванием связывают приблизительно 40% случаев ЭД у мужчин в возрасте старше 50 лет. ЭД выявляется у 50% больных сахарным диабетом, т. е. втрое чаще и на 10—15 лет раньше, чем у здоровых мужчин [2].
К неврологическим причинам нарушений эрекции могут быть отнесены такие заболевания, как эпилепсия, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, травмы головного и спинного мозга, малого таза и промежности, различные операции на этих областях, приведшие к нарушению иннервации полового члена или расстройству высшей нервной деятельности.
Считается, что четверть случаев возникновения ЭД так или иначе связаны с приемом ЛС. Доказано, что многие препараты негативно влияют на потенцию, причем механизмы развития такого побочного эффекта различны. Наиболее часто ЛС влияют на центральную нервную систему. Такой механизм характерен для психотропных лекарств (нейролептики, транквилизаторы, некоторые антидепрессанты), многих гипотензивных (бета-адреноблокаторы, центральные адреномиметики), антигистамин-ных препаратов 1-го поколения и др. Негативно на эректильную функцию влияют гормональные препараты, блокирующие действие мужских и женских половых гормонов.
Серьезной причиной развития ЭД является склерозирование кавернозных тел полового члена, или кавернозный фиброз. При этом заболевании эластичная
Согласно международному репрезентативному онлайн-опросу о половой жизни мужчи SatisFACTS, проведенному в 2011 г. компанией «ГфК» по заказу компании Bayer HealthCare, современные мужчины ощущают на себе давление изменяющихся обстоятельств. Многие из них (44,6%) отметили, что их партнерши хотят видеть их идеальным мужчиной: обходительным мужем, успешным бизнесменом, заботливым отцом и превосходным любовником. Значительная часть респондентов указала на следующую тенденцию: женщины во взаимоотношениях переходят от роли пассивных партнеров к роли доминантных (36,5%). Более 40% опрошенных ощущали на себе давление, связанное с осуществлением ожиданий своих партнерш по удовлетворению их сексуальных потребностей. Почти половина респондентов испытывает на себе негативное влияние средств массовой информации (таких как ТВ, журналы и Интернет) на оценку своих сексуальных возможностей (47,1%).Свыше 53% мужчин полагают, что препараты для лечения ЭД могут помочь им повысить уверенность в себе.
губчатая ткань полового члена частично или полностью замещается грубой соединительной, не способной обеспечить эрекцию. К этому могут приводить травмы полового члена, многократные инъекции в половой член, перенесенный приапизм (болезненная, длительно не проходящая и не связанная с сексуальным возбуждением эрекция). И конечно, существенную роль играют психологические причины ЭД [2, 11—13].
• АЛГОРИТМ БОРЬБЫ С ЭД
Современные возможности медицины позволяют практически во всех случаях устранить ЭД и восстановить утрачен-
ную половую функцию. Однако, несмотря на существование проверенных методов лечения ЭД, лишь небольшой процент мужчин, страдающих частыми и стойкими проблемами эрекции, обращаются за медицинской помощью. По данным международного онлайнового опроса SatisFACTS, проведенного в 6 странах — Бразилии, Канаде, Германии, Италии, России и Турции среди мужчин в возрасте 18—75 лет, здоровых и страдающих ЭД, 20,5% респондентов не готовы прийти к врачу при возникновении проблем с эрекцией, и лишь одна треть (33,6%) обратится к специалисту при повторяющихся симптомах ЭД. При посещении врача только половина опрошенных (53,5%) по собственной инициативе поднимет тему об ЭД, а 13,9% ни с кем не будут обсуждать это заболевание. Интересен также факт, что в России только 38% мужчин поднимут данную тему во время визита к специалисту, тогда как, например, в Турции — 65°% [14].
Лечение ЭД следует начинать с устранения факторов, явившихся возможной причиной развития заболевания, одним из которых является малоподвижный образ жизни.
Регулярное выполнение физических упражнений помогает не только в целом укрепить здоровье, но и избежать проблем с эрекцией. Также важно отказаться от привычки к перееданию, приводящему к лишнему весу, и научиться правильно питаться. Для улучшения потенции в меню на каждый день должна присутствовать разнообразная еда, содержащая витамины и минералы. При этом содержание жиров должно быть на уровне 30%, поскольку липиды играют важную роль в синтезе мужских половых гормонов. В оптимальных количествах полезны чай и кофе. Для профилактики проблем с эрекцией необходимо употреблять продукты питания и препараты, в которых содержится витамин Е, способствующий стимуляции функционирования эндокринной, мышечной и половой систем.
Кроме того, борьба с ЭД предполагает отказ от таких вредных привычек, как алкоголь и курение. Следует избегать приема лекарственных препаратов, оказывающих негативное влияние на эрек-
По данным международного исследования «Sexual health and overall wellness (show) survey in men and women in Europe», проведенного на базе ряда исследовательских центров и университетов Великобритании (Court Gate House, Harbourneford, South Brent), Израиля (Clalit Health Fond, Hof Ha Carmel, Haifa), России (МГУ, Москва), Чехии (Institute of Sexology, Charles University and General Faculty Hospital, Prague), Турции (Ankara University, Ibni Sina Hospital, Sihhiye, Ankara), Бельгии (Pfizer EME, Brussels) и США (Harris Interactive Inc., New York, NY), для подавляющего большинства мужчин (67%) и женщин (55%) половые сношения являются «очень важными» или «абсолютно необходимыми» в их жизни; но по сравнению с другими жизненными приоритетами они занимают 3-е место у мужчин и, соответственно, 8-е место у женщин. Более высокий уровень удовлетворенности сексом оказался тесно связан с более высоким уровнем удовлетворенности другими важными аспектами жизни (рис.). Среди мужчин и женщин, которые сообщили, что «полностью удовлетворены» или «весьма удовлетворены» своей сексуальной жизнью, значительная часть была довольна своим физическим здоровьем, семейной жизнью и финансовым благополучием.
рисуно^! Отношение между удовлетворенностью сексом и удовлетворенностью в других важных аспектах жизни
Мужчины Женщины
Физическое здоровье
Семейная жизнь
Финансовое благополучие
76
| | — полностью/очень
удовлетворены в сексе
| | — нисколько/вовсе
не удовлетворены в сексе
Физическое здоровье
Семейная жизнь
Финансовое благополучие
20 40 60
| | — полностью/очень
удовлетворены в сексе
| | — нисколько/вовсе
не удовлетворены в сексе
Источник: Sexual health and overall wellness (show) survey in men and women in Europe
тильную функцию. И конечно, огромное, а порой и решающее значение в борьбе с ЭД имеет современная медикаментозная терапия, характеризующаяся такими параметрами, как простота, высокая эффективность, неин-вазивность, безболезненность, редкость и малая выраженность побочных эффектов [15].
• РЕВОЛЮЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ
Долгие годы единственной возможностью лечения ЭД являлись т. н. народные методы, подразумевавшие применение различных препаратов растительного и животного происхождения, способствующих повышению общего тонуса организма, нормализации артериального давления и сосудистого тонуса, обладающих общеукрепляющим действием. К этим препаратам традиционно относятся экстракты и настойки женьшеня, элеутерококка, левзеи, золотого корня, пантокрина и т. д. Следует отметить, что эффективность всех этих средств в лечении ЭД сильно преувеличена и в большинстве случаев не имеет доказательной базы. В самом конце XX в. произошел революционный прорыв в медикаментозной терапии этих больных: с 1998 г. в клинической практике стал применяться первый оригинальный ингибитор фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) силденафил. Появился новый класс таблетированных препаратов, который очень быстро завоевал позиции в качестве средств первой линии лечения больных с ЭД [5]. Во многом появление именно этого медикаментозного средства способствовало переходу в профессиональном сообществе от термина «импотенция», имевшего оттенок безысходности, к термину «эректильная дисфункция», подразумевающему кор-ригируемость проблемы [16]. С появлением ингибиторов ФДЭ-5, к которым в настоящее время относятся четыре препарата: силденафил, варде-нафил, тадалафил, уденафил, — стандарты лечения ЭД претерпели значительные изменения. Независимо от причин ЭД препараты этой фармгруп-пы позволяют добиться значимого улучшения эректильной функции у 95% пациентов [2].
ФДЭ-5 — фермент, содержащийся в кавернозной ткани. Ингибирование (блокирование работы) данного фермента приводит к расслаблению гладкой мускулатуры кавернозных тел и возникновению эрекции в ответ на сексуальную стимуляцию. Необходимо помнить, что эти средства не инициируют эрекцию и требуют наличия сексуальной стимуляции для возникновения эректильного ответа [2]. На сегодняшний день ингибиторы ФДЭ-5 рекомендованы в качестве
первоочередной терапии ЭД [17]. Препараты данной группы имеют одинаковый механизм действия, но различаются по времени начала наступления терапевтического эффекта и его длительности.
• РОССИЙСКИЙ РЫНОК ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЭД
Ингибиторы ФДЭ-5, завоевавшие признание во всем мире, продемонстрировали высокую востребованность и в Рос-
ЭД: ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОГО МУЖЧИНЫ И ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ РЕШЕНИЯ
PEMfOUUM
МАРТ 2 0 15
31
таблица Г! Топ-5 торговых наименований ЛС для
лечения ЭД по объемам продаж в стоимостном выражении
Объем продаж Прирост
№ ТН Компания в млн руб. продаж
2013 2014
1 Виагра Pfizer B 57б B 029 -15%
2 Сиалис Eli Lilly 2 07б 2 00B -4%
B Динамико Teva 544 721 B2%
4 Левитра Bayer
Healthcare 4BB 424 -2%
5 Зидена Dong-A
Pharmac. 200 2B1 16%
Источник: IMS Health
рисунок Г1 Долевое соотношение МНН
для лечения ЭД в стоимостном и натуральном выражении
80 70 57 ,9 б2 б □ — в руб.
б0 i—i □ — в уп.
50 -П
40 - ,8 28
B0 - ,5 %
20 i—i ,8 ,8 б, 5 B,B% B,9% ,9 СО
10 0 - 1 . ПП . 1—1 1 1 .
силде-нафил тадала фил варде-нафил удена-фил другие
Источник: IMS Health
сии. По данным IMS Health, в 2014 г. было продано свыше 5,8 млн упаковок ЛС для лечения ЭД1 общей стоимостью около 6,9 млрд руб. Основной объем этих препаратов реализуется через аптеки (свыше 99% как в стоимостном, так и в натуральном выражении). Больше половины продаж как в стоимостном, так и в натуральном выражении приходится на МНН силденафил, далее по популярности следует тадалафил, варденафил и уденафил (рис. 1). Силденафил — один из первых препаратов, который стали применять для лечения эректильной дисфункции. Речь идет о легендарной Виагре, которая по сей день популярна и пользуется спросом у потребителей (табл.). В 2013 г. истек срок действия патента на препарат Ви-агра в Европе, что позволило ряду компаний выпустить на рынок дженерики силденафила. На данный момент среди присутствующих на рынке зарегистрированных препаратов силденафила лидирует препарат Динамико по росту в деньгах и упаковках в 2014 г. согласно данным IMS Health. Его продажи в денежном выражении в сравнении с 2013 г. выросли на 32% и составили 721 млн руб. Положительный прирост у ТН Ди-намико наблюдается и в натуральном выражении.
Достигнутые препаратом Динамико рыночные показатели вполне объясни-
1 В анализе учитывались продажи ингибиторов ФДЭ-5 АТХ-группы G04BE «Препараты для лечения нарушений эрекции».
мы: препарат прекрасно зарекомендовал себя среди специалистов и конечных потребителей. Динамико способствует улучшению эрекции при минимуме побочных эффектов [18] и отсут-
ствии привыкания [19]. Кстати, для удобства потребителей в прошлом году изменилась упаковка препарата: она стала более яркой и узнаваемой.
ИСТОЧНИКИ
1. Hatzimouradis K et al. Guidelines on Male Sexual Dysfunction: Erectile Dysfunction and Premature Ejaculation. Eur. Urol., 2010, 57.
2. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. Эректильная дисфункция. Библиотека пациента. Урология, РМЖ, 2013, 18.
3. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol., 1994.
4. Johannes CB, Araujo AB, Feldman HA, Derby CA, Kleinman KP, McKinlay JB. Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: longitudinal results from the Massachusetts Male Aging Study. J Urol., 2000.
5. Stellato RK, Feldman HA, Hamdy O. Testosterone, sex hormone-binding globulin, and the development of type 2 diabetes in middle-aged men: prospective results from the Massachusetts male aging study. Diabetes Care, 2000.
6. Chew KK et al. Int J Impot Res., 2000, 12.
7. Камалов А.А., Ефремов Е.А Социодемографические аспекты нарушений половой функции у мужчин. [В Интернете]. 2010.
8. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Иремашвили В.В. Эректильная дисфункция. М.: Медицинское информационное агентство, 2008.
9. Ален Г., Гертле Л. Нарушения выделения спермы. В кн. Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы; под ред. Г.М. Бере, Э. Нишлага. М.: Медицинское информационное агентство, 2005.
10. Andersson KE, Wagner G. Physiology of penile erection. Physiol Rev., 1995, 75: 1.
11. IH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA, 1993, 270: 1.
12. Benet AE, Melman A. The epidemiology of erectile dysfunction. Urol Clin North Am., 1995, 22: 4.
13. Тюзиков И.А Эректильная дисфункция и хроническая урогенитальная боль у мужчин: патофизиологические корреляции и оптимизация современной полимодальной фармакотерапии РМЖ, 2014, 17.
14. SatisFACTS. Международный опрос. Bayer HealthCare, 2011.
15. Schatzl G et al. Eur. Urol., 2001, 40.
16. American Urology Association. Erectile Dysfunctions Guidelines Update Panel, June 2007. Chapter 1-10: AUA Guideline on the Management of Erectile Dysfunction: Diagnosis and Treatment Recommendations.
17. Montague DK et al. Chapter 1: The management of erectile dysfunction: an AUA update. J Urol., 2005, 174.
18. Камалов А.А., Осмоловский Б.Е., Охоботов Д.А., Ходырева Л.А., Тахирзаде Т.Б., Тахирзаде А.М., Геворкян А.Р. Комбинированное лечение больных эректильной дисфункцией, страдающих расстройствами мочеиспускания. Урология, 2013, 3.
19. Giuliano F, Jackson, Montorsi F, Martin-Morales A, Raillard P. Safety of sildenafil citrate: review of 67 double-blind placebo-controlled trials G. and the postmarketing safety database. The International Journal of Clinical Practice, Blackwell Publishing Ltd, 2010, Jan., 64: 2.
За дополнительной информацией обращаться: 000 «Тева» Россия, 119049, Москва, ул. Шаболовка, д.10 корп. 2. Тел.: +7(495)644-22-34, факс: +7(495)644-22-35. www.teva.ru. FIRE-DYNpharm-ART-240215-MEDIA-1237-230216
