CC BY
97
В.К. Таточенко
ДЖОЗАМИЦИН В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
НЦЗД РАМН, Москва
В статье представлены современные аспекты использования макролидов в педиатрической практике, в частности джозамицина: чувствительность основных возбудителей инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов к макролидным антибиотикам, переносимость и безопасность применения в детском возрасте. Обсуждаются преимущества использования у детей лекарственной формы джозамицина Солютаб — Вильпрафен Солютаб.
Ключевые слова: дети, инфекции дыхательных путей и ЛОР-органов, макролиды, джозамицин.
Current aspects of macrolides usage in pediatric practice is presented, in particular, Josamycin usage. Sensitivity of main etiological agents of respiratory tract and OPL — organs infections to macrolides, their tolerance and safety in children are discussed, including advantages of soluble Josamycin - Wilprafen Solutab - in pediatric practice.
Key words: children, infections of respiratory tract and OPL-organs, macrolides, Josamycin.
Макролидные антибиотики завоевали большую популярность среди педиатров благодаря своей безопасности и эффективности при многих
инфекциях. Расширению их использования способствовало внедрение в последние годы серологических и молекулярных (полимеразная цепная
Контактная информация:
Таточенко Владимир Кириллович - д.м.н., проф., зав. диагностическим отделением НЦЗД РАМН Адрес: 119991 г. Москва, Ломоносовский пр-т, 2/62 Тел.: (495) 967-14-21, E-mail: tatovk@yandex.ru Статья поступила 7.07.11, принята к печати 20.07.11.
126
Педиатрия/2011/Том 90/№ 5
реакция - ПЦР) методов выявления «атипичных» возбудителей при острых респираторных заболеваниях (ОРЗ) микоплазм (M. pneumoniae) и хла-мидий (C. pneumoniae, С. trachomatis), в отношении которых макролиды являются практически единственными антимикробными препаратами, используемыми в педиатрии. Макролиды подавляют кокковую флору, они используются и как замена ß-лактамных препаратов при аллергии к последним. Макролиды также подавляют рост M. catarrhalis, B. pertussis, C. diphteriae. И хотя макролиды (равно как и другие антимикробные препараты) часто используются необоснованно, способствуя развитию лекарственной устойчивости, это никоим образом не снижает их роль в терапии инфекционных процессов.
Роль атипичных возбудителей при заболеваниях дыхательных путей изучалась многими авторами. Хотя в общей массе ОРЗ данные возбудители не доминируют, они занимают достаточно важное место среди поражений нижних дыхательных путей (НДП), особенно пневмоний у детей старше 4-6 лет. Так, в Нидерландах в общей массе детей с ОРЗ C. pneumoniae и M. pneumoniae были выявлены в 3,1 и 2,4% соответственно, чаще в возрасте после 4 лет и в летнее время [1]. В Италии M. pneumoniae была выявлена у 11,3% детей с поражением НДП, среди них 63% составляли школьники и подростки [2]. Клинически возможна диагностика вызванных M. pneumoniae бронхитов, которые учащаются в осенние месяцы, когда в целом возрастает частота инфекций, вызванных микоплазмой [3, 4]. Эти бронхиты, протекающие с высокой температурой, чаще требуют госпитализации пациентов, составляя до 11% всех госпитализированных с бронхитом детей [5].
Существенно выше роль «атипичных» возбудителей при пневмонии. В Финляндии M. pneu-moniae была идентифицирована в 14% случаев у детей с пневмонией в возрасте до 5 лет и в 42%
- у детей старшего возраста, C. pneumoniae - в 3% у детей в возрасте до 5 лет, в 15% - в возрасте 5-9 лет и 30% - у детей старшего возраста. В аналогичном исследовании в Техасе M. pneumoniae была выявлена в 14% у детей в возрасте до 5 лет и в 22% - у детей старшего возраста, а C. pneumonia
- в 7% у детей до 5 лет, в 30% - у детей в возрасте 5-9 лет и 24% - у детей старшего возраста [6, 7]. Проспективное исследование пневмоний у детей в Японии выявило M. pneumoniae у 41% больных, чаще в возрасте старше 4 лет; C. pneumoniae была выявлена у 2,4% [8].
С. trachomatis вызывает пневмонию у детей первого полугодия жизни, инфицирование происходит при прохождении родовых путей матери (реже внутриутробно), поэтому частота С. trachomatis у новорожденных связана с частотой материнской инфекции. В наших исследованиях в Москве в 80-90-х годах прошлого века эта этио-
логия была идентифицирована у 29% детей в возрасте 1-6 месяцев с пневмонией, т.е. в 3 раза чаще, чем «типичная» внебольничная пневмония [9]. В исследовании в Чили этот показатель (при использовании метода ПЦР) составил 18% [10].
Приведенные данные показывают, что атипичные возбудители, в первую очередь микоплаз-ма, занимают существенное место среди возбудителей пневмонии, особенно у детей школьного возраста и подростков. C. trachomatis является частым возбудителем пневмонии у детей первого полугодия жизни.
Макролидные антибиотики делятся на три основные группы в зависимости от их структуры. К 14-членным антибиотикам относятся кла-ритромицин, рокситромицин и эритромицин, к 15-членным - азитромицин, к 16-членным - джо-замицин, мидекамицин и спирамицин. По основной активности - в отношении «атипичных» возбудителей M. catarrhalis, B. pertussis, C. diphteriae
- эти препараты отличаются незначительно.
В некоторых регионах России 10-15% штаммов пневмококков выработали устойчивость к 14-и 15-членным препаратам; этот процент намного выше у детей, посещающих детские учреждения, а также получавших за последние 2-3 месяца антибиотики [11].
Однако, частота резистентности кокковой флоры к разным макролидам различается: резистентность пневмококков и пиогенного стрептококка к 14- и 15-членным препаратам отмечается в 2-4 раза чаще, чем к 16-членным, что связано со способностью последних противостоять эффлюкс-ному механизму устойчивости бактерий.
Это в полной мере относится к джозамицину
- препарату, давно зарегистрированному в России и поставляемому на рынок в форме Солютаб -Вильпрафен Солютаб, очень удобной для использования в детском возрасте. В нашей клинике этот препарат применяется на протяжении многих лет для лечения вызванных C. trachomatis пневмоний у детей первых месяцев жизни, а также вызванных микоплазмой бронхитов и «атипичных» пневмоний. Предпочтение джозамицину мы отдаем ввиду его эффективности и хорошей переносимости. В случае назначения джозамицина при «атипичной» пневмонии и при одновременной невозможности исключить кокковую этиологию заболевания, вероятность неэффективности вследствие наличия устойчивости пневмококка к макролидам ниже, чем при применении других препаратов этой группы.
Согласно данным исследования ПеГАС-III (2006-2009 гг.), джозамицин обладает максимальной активностью среди всех макролидов в отношении S. pneumoniae [12].
Среди 16-членных макролидов джозамицин характеризуется наиболее высокой активностью и в отношении других стрептококков [13, 14],
В.К. Таточенко
127
включая ß-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) (S. pyogenes). Это ставит джозамицин на один уровень с амоксициллином в качестве препарата выбора для лечения БГСА-тонзиллита [15, 16]. Одинаковые результаты были получены при сравнении терапии БГСА-тонзиллита у детей пенициллином и джозамицином [17].
Хотя макролиды - одни из наиболее безопасных АБ, они не лишены побочного действия. Макролидам свойственно действие на печеночные оксидазы, что приводит к развитию нежелательных взаимодействий с широким кругом лекарственных средств. Так, 14- и 15-членные макролиды повышают концентрации теофиллина, вальпроата, мида-золама, антиаритмиков 1А и III класса, дигоксина, амиодарона, дроперидола, циклоспорина и других иммуносупрессоров, хинолонов, эрготамина, тер-фенадина, кетоконазола и др., что может повлечь за собою развитие токсичности. Джозамицин оказывает менее выраженное ингибирующее влияние на микросомальные ферменты печени, поэтому лекарственные взаимодействия джозамицина выражены в минимальной степени [18, 19].
К недостаткам макролидов относится их прокинетическое (мотилиноподобное) действие - способность стимулировать моторику кишечника [14]. По этой причине педиатры практически отказались от применения эритромицина, вызывающего рвоту и другие диспептические явления. У детей первых 2 месяцев жизни, особенно
недоношенных, использование 14- и 15-членных макролидов из-за их более выраженного прокине-тического действия может сопровождаться развитием пилоростеноза, описанного при применении эритромицина и азитромицина [20, 21]. Поэтому для лечения у детей первых месяцев жизни, например, хламидиоза (пневмонии, конъюнктивита), мико- и уреаплазмоза лучше применять 16-член-ные макролиды, практически лишенные прокине-тического действия, в частности, джозамицин.
Пища снижает всасывание большинства мак-ролидов (эритро-, рокситро-, мидека- и азитро-мицина), но не влияет на фармакокинетику джо-замицина, что упрощает проведение лечения. Будучи надежно защищенным от воздействия желудочного сока, джозамицин в форме Солютаб легко дозируется для детей и может вводиться в виде раствора (сиропа или суспензии, полученных при растворении диспергируемой таблетки), не содержащего сахара и красителей и обладающего приятным вкусом. Дозировка препарата - 40-50 мг/кг/сут, принимаемых в 2 приема. За весь период использования нами джозамицина мы наблюдали всего один случай появления эфемерной аллергической сыпи.
Эффективность и безопасность джозамици-на делают его препаратом, обладающим целым рядом преимуществ перед другими макролидами, что позволяет рекомендовать расширение его использования в педиатрической практике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Tjhie JH, Dorigo-Zetsma JW, Roosendaal R. Chlamydia pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae in children with acute respiratory infection in general practices in The Netherlands. Scand. J. Infect. Dis. 2000; 32 (1): 13-17.
2. Defilippi A, Silvestri M, Tacchella A, et al. Epidemiology and clinical features of Mycoplasma pneumoniae infection in children. Respir. Med. 2008; 102 (12): 1762-1768.
3. Marguet C. Bronchopulmonary infections in the infant and the child. Rev. Prat. 2005; 57 (11): 1237-1244.
4. Мизерницкий Ю.Л., Сорокина Е.В. Макролиды при инфекциях дыхательных путей у детей: современные представления о механизмах действия. Consilium medicum (Педиатрия), 2006; 2: 23-26.
5. Бакрадзе М.Д. Новые технологии диагностики и лечения детей с острыми лихорадочными заболеваниями в условиях стационара: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. М., 2010.
6. Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Jokinen C, et al. Etiology of childhood pneumonia: serologic results of a prospective, population-based study. Pediatr. Infect. Dis. J. 1998; 17 (11): 986999
7. Wubbel L, Muniz L, Ahmed A, et al. Etiology and treatment of community-acquired pneumonia in ambulatory children. Pediatr. Infect. Dis. J. 1999; 18 (2): 98-104.
8. Bamba M, Jozaki K, Sugaya N, et al. Prospective surveillance for atypical pathogens in children with community-acquired pneumonia in Japan. Infect. Chemother. 2006; 12 (1): 36-41.
9. Острые пневмонии у детей. Под ред. В.К. Таточенко. Чебоксары: Изд-во Чувашского университета, 1994.
10. Martinez MA, Millan F, Gonzalez C. Chlamydia trachomatis genotypes associated with pneumonia in Chilean infants. Scand. J. Infect. Dis. 2009; 41 (4): 313-316.
11. Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В. и др. Антиб иотикорезистентность Streptococcus pneumoniae в России в
1999-2005 гг.: результаты многоцентровых проспективных исследований ПеГАС-I и ПеГас-II. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2006; 8 (1): 1-15.
12. Козлов Р.С., Сивая О.В., Кречикова О.И. и др. Динамика резистентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам в России за период 1999-2009 гг. Результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2010; 12 (4): 329-341.
13. Сидоренко С.В., Грудинина СА., Филимонова О.Ю. и др. Резистентность к макролидам и линкозамидам среди Streptococcus pneumoniae и Streptococcus pyogenes в Российской Федерации. Клин. фармакол. и терапия. 2008; 17 (2): 1-4.
14. Джозамицин. В кн.: Макролиды в современной клинической практике. Под ред. Л.С. Страчунского, С.Н. Козлова. Смоленск: Русич, 1998: 229-236.
15. Спичак Т.В. Эффективность джозамицина при острых респираторных инфекциях у детей. Consilium medicum. 2009; Педиатрия № 4; Приложение: 30-33.
16. Кречиков ВА., Катосова Л.К., Копытко Л.Н. и др. Сравнение микробиологической эффективности 7- и 10-дневного курса джозамицина при остром стрептококковом тонзиллите у детей: предварительные результаты российского многоцентрового исследования. Клин. микробиол. и противо-микробныя химиотерапия. 2009; 11 (2) (Приложение 1): 21.
17. Portier H, Bourrillon A, Lucht F. Treatment of acute group A beta-hemolytic streptococcal tonsillitis in children with a 5-day course of josamycin. Arch. Pediatr. 2001; 8 (7): 700-706.
18. Моисеев С.В. Джозамицин: отличительные особенности и перспективы применения. Клин. фармакол. и тер. 2005; 14 (4): 1-4.
19. Рачина СА. и др. В кн.: Группа макролидов. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова Смоленск: МАКМАХ, 2007: 101-110.
128
neAHaTpHg/2011/ToM 90/№ 5
20. Honein MA, Paulozzi MJ, Himeright IM, et al. Infantile hypertrophic pyloric stenosis after pertussis prophylaxis with erythromycin. A case rewiev and cohort study. Lancet. 1999; 354: 2101-2105.
21. Morrison W. Infantile hypertrophic pyloric stenosis in infants treated with azithromycin Pediatr. Infect. Dis. J. 2007; 26 (2): 186-188.
fp\ r<
n TJT 9m 1
