CC BY
72
Джозамииин как антибиотик выбора в комплексном лечении больных пневмониями
А. Г. Боковой, М. Э. Таратина, Л. Ф. Маккавеева, Е. А. Лыкова, В. А. Дегтярева, Н. А. Гришина
Центральная клиническая больница ФГУ УДПРФ, Москва.
В двух сопоставимых по возрасту и тяжести пневмоний группах детей (100 детей, получавших вильпрафен и 98 детей, получавших аугментин и цефалоспорины) проведены исследования динамики основных клинических симптомов и показано, что вильпрафен по клинической эффективности не уступает аминопенициллинам и цефалоспоринам. Выявленные этиологические факторы пневмоний встречались с одинаковой частотой в обеих группах и не влияли существенно на результат лечения. Показано, что вильпрафен оказывал менее повреждающее действие на кишечную микрофлору больных по сравнению с аминопенициллинами и цефалоспоринами.
Ключевые слова: дети, вильпрафен, аугментин, клафоран, цедекс, пневмонии, кишечная микрофлора
Вопросы рациональной антибиотикотерапии детей с пневмониями, осложняющими течение ОРВИ, в настоящее время являются не менее актуальными, чем более 50 лет назад, когда клиническое применение пенициллина только открывало эру активного воздействия на многие бактериальные возбудители, вызывавшие различные поражения дыхательной системы человека.
Несмотря на общеизвестные успехи антибактериальной терапии, два постоянно идущих процесса: возникновение все новых резистентных штаммов микроорганизмов и повреждающее действие антибиотиков на макроорганизм (токсическое, аллергическое, им-муносупрессивное, антимикробное по отношению к аутохтонной микрофлоре) постоянно поддерживают спрос на все новые виды и формы антибактериальных средств, в частности при инфекционной патологии дыхательной системы у детей.
В комплексе современных методов лечения широко используются антибиотики пенициллинового ряда (пенициллин, оксациллин, феноксиметилпенициллин, аминопенициллины и др.), линкомицин, аминоглико-зиды (гентамицин, канамицин, амикацин и др.), цефалоспорины 2-го, 3-го и 4-го поколений, фторхино-лоны и т. д.
В последние 10 лет в клинической практике педиатров России получает все большее распространение использование макролидов, производных бывшего антибиотика резерва — эритромицина. Макропен, рулид, кларитромицин, сумамед и другие антибиотики этого ряда уже довольно распространены в наших аптеках, однако, до настоящего времени в педиатрии нет четких рекомендаций по применению этих препаратов при конкретных нозологических формах инфекционных заболеваний, особенностям их действия у детей, характеристик по динамике клинико-лабораторных данных в сравнении с действием других антибиотиков.
Существуют лишь отдельные работы, основанные на небольшом числе наблюдений об эффективности джозамицина у детей, больных пиелонефритом в активной фазе и гломерулонефритом, выделяющих из зева и носа бета-гемолитический стрептококк группы А, а также указания об эффективности этого антибиотика при инфекциях дыхательной системы у детей [1, 2].
Между тем, в практике педиатров европейских стран вильпрафен уже более 30 лет широко применяется при острых инфекционных заболеваниях верхних и нижних отделов респираторного тракта: фарингитах, ларингитах, ангинах, бронхитах и пневмониях, а так-
же других инфекционных заболеваниях. Благодаря широкому спектру антимикробного действия, охватывающему практически все стрептококки, стафилококки, гемофильную палочку, нейссерии, микоплазму, хла-мидии и кампилобактер, некоторые анаэробы, клинически выраженный успех при применении этого антибиотика отмечается у 97,1% леченных детей при сравнительно низкой частоте побочных эффектов — не более 5,14% [3, 4].
В настоящей работе дана клиническая оценка эффективности вильпрафена (джозамицина) — макролида фирмы «Мак и наследники» (Германия) при острых внебольничных пневмониях, осложняющих течение острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) у детей в сопоставлении с данными, полученными у больных с той же патологией и леченных такими широко распространенными антибиотиками, как аугмен-тин, цефотаксим (клафоран), цефтибутен (цедекс).
Материалы и методы исследования
В детском инфекционном боксированном отделении в 2002, 2003 и 2004 годах было пролечено 198 детей с очаговыми и сегментарными пневмониями, осложнившими течение ОРВИ. Это были дети преимущественно в возрасте от 3 до 12 лет (164 из 198 больных). 176 из 198 больных поступили в отделение на первой неделе от начала ОРВИ и 22 — на 8—12 день ОРВИ с появлением клинических признаков начинающейся пневмонии : повторное повышение температуры, появление дыхательной недостаточности, интоксикации, изменение характера кашля, появление укорочения перкуторного звука в легких и затем — преимущественно односторонних влажных мелкопузырчатых хрипов у большинства больных.
Этиологический диагноз ОРВИ ставился на основании комплексной оценки данных эпиданамнеза, особенности клинических проявлений, характерных для определенных групп вирусных инфекций, РИФ в мазках со слизистой ротоглотки и серологических данных в РТГА и РСК по определению динамики антител к антигенам следующих респираторных вирусов: гриппа А1, А2 и В (26 больных); парагриппа 1, 2 и 3 типов (19 больных); аденовирусов (9 больных); энте-ровирусов (6 больных); респираторно-синцитиальных вирусов (4 больных). Таким образом, этиологический диагноз ОРВИ был установлен у 64 из 198 детей (32,3%).
Таблица 1. Результаты микробиологических исследований этиологии пневмоний у детей, получавших вильпрафен и другие антибиотики
Группы детей, получавших антибиотики Мазки из зева количественным методом
Зеленящий стрептококк до 106, гемо-фильная палочка до 103 Зеленящий стрептококк до 104, сапрофитные нейссерии до 102 Зеленящий стрептококк до 106, золотистый стафилококк до 104 Эпидермальный стафилококк до 105, клебсиелла, серрация и др. Посев отрицательный
Группа А 36 15 5 19 25
Группа Б 32 22 4 11 29
В группе, получавшей вильпрафен через рот было 100 детей (группа А). Следует отметить, что у 16 из них вильпрафен назначался после аугментина, амок-сиклава, цефотаксима, цедекса. Возрастной состав больных и тяжесть пневмоний в этой группе не отличались от таковых у 98 детей (группа Б), получавших по поводу пневмоний аугментин и цефтибутен через рот (42 ребенка) и цефотаксим внутримышечно (56 детей).
Результаты изучения этиологии пневмоний у детей групп А и Б представлены в таблицах 1 и 2.
Несмотря на относительное значение исследований микрофлоры зева количественным методом в определении этиологии пневмонии у каждого данного больного, при групповом анализе этих данных очевидно, что в обеих группах, как у детей, получавших вильпрафен, так и получавших аугментин, цефтибутен и цефотаксим, преобладали одни и те же микроорганизмы (табл. 1).
Это, прежде всего, зеленящий стрептококк в концентрациях до 106, его сочетания с гемофильной палочкой (до 10?), сапрофитными нейссериями (до 102), золотистым стафилококком (до 104), условно-патогенными энтеробактериями (клебсиелла, сер-рация и др. — до 104).
Аналогичные данные были получены (см. табл. 2) и при серологических исследованиях в реакции непрямой иммунофлуоресценции (РНИф) и при иммунофер-ментном анализе (ИфА) титров антител в динамике заболеваний к пневмотропным возбудителям — стрептококкам группы А, пневмококкам, гемофильной палочке, хламидиям (суммарн. АТ) и микоплазме пневмония. Из таблицы следует, что наиболее часто в обеих группах были отмечены повышенные титры антител к стрептококкам группы А (1 : 128—1 : 512), пневмококкам (1 : 64—1 : 128), хламидии трахоматис и микоплазме пневмония (1 : 64—1 : 512) — соответственно у 53 детей, получавших вильпрафен и у 42 — получавших аугментин, цефотаксим и цефтибутен. Реже отмечалось незначительное нарастание титров антител к гемофильной палочке.
В случаях нарастания титров антител к указанным микроорганизмам можно более объективно судить об этиологии пневмоний у обследованных детей. Однако, практическая значимость этих исследований в настоящей работе состоит в том, что они свидетельствуют
06 одинаковом распределении этих возбудителей в двух группах больных, получавших вильпрафен через рот и иные антибиотики также через рот или внутримышечно.
Статистическую обработку материала проводили с помощью программы Microsoft Excel. Был применен метод вариационнного анализа с определением средней арифметической (М) и ошибки средней (т). Достоверность различия средних определялась по критерию Стъюдента (р < 0,05).
Результаты и их обсуждение
Таким образом, в двух группах детей, сопоставимых по числу больных, возрасту, тяжести и этиологическим факторам пневмоний, а также срокам поступления в стационар в составе комплексной терапии (отхаркивающие, гипосенсебилизирующие, пробиотики и другие симптоматические средства) применялись различные антибиотики. В группе А — вильпрафен через рот в средне-терапевтической дозе от 30 до 50 мг/кг веса в сутки и в группе Б — аугментин через рот в дозе 40—60 мг/кг веса в сутки; цефтибутен в дозе 9 мг/кг веса в сутки также через рот; цефотаксим внутримышечно 50—100 мг/кг веса в сутки.
Длительность антибактериальной терапии у большинства детей обеих групп составляла в среднем
7 дней и лишь у отдельных больных (8 детей группы А и 6 детей группы Б) увеличивалась до 10 дней в случаях достоверного выявления микоплазменной этиологии пневмоний.
Клиническая оценка результатов применения антибиотиков в обеих группах базировалась на сопоставлении динамики основных симптомов заболеваний. Полученные результаты исследований представлены в таблице 3.
Таблица 2. Результаты серологических исследований этиологии пневмоний у детей, получавших вильпрафен и другие антибиотики
Группы детей, получавших антибиотики и титры антител в РНИф Серология РНИФ, ИфА
Стрептококк гр. А 1 : 128—1 : 512 Пневмококки 1 : 64—1 : 128 Хламидия суммарн. АТ, Микоп-лазма пневмония 1 : 64—1 : 512 Гемофильная палочка 1 : 64—1 : 128 Титры антител не выявлены
Группа А 19 16 18 4 43
Группа Б 14 18 10 3 55
Таблица 3. Сравнительная характеристика продолжительности основных симптомов пневмоний в днях у детей, получавших вильпрафен (группа А) и аугментин, цефтибутен и цефотаксим (группа Б)
Эти данные свидетельствуют о том, что продолжительность основных клинических симптомов пневмоний у детей, получавших вильпрафен практически не отличалась от таковых у больных, получавших аугментин и цефалоспорины. Так, на 3—4 день применения антибиотиков в обеих группах исчезала лихорадка и температура тела у подавляющего большинства детей колебалась лишь в пределах субфебрильных величин. Длительность интоксикации (бледность кожных покровов, вялость, слабость ребенка, снижение аппетита, приглушенность сердечных тонов) у детей обеих групп колебалась в пределах от 4 до 6 дней и средне-статистические показатели ее продолжительности также достоверно не различались в зависимости от применения различных антибиотиков. Средние величины длительности интенсивного кашля и продолжительность выраженных физикальных данных в легких (до существенного уменьшения зоны притупления и укорочения легочного звука, а также исчезновения влажных хрипов в легких) также достоверно не различались у наших больных.
На 3—4 день от начала антибактериальной терапии у большинства детей групп А и Б отмечалось существенное снижение показателей бактериального воспаления в общем анализе крови — снижение и у части детей нормализация числа лейкоцитов, уменьшение нейтрофилов и палочко-ядерного сдвига при торпидных, или даже несколько нарастающих показателях СОЭ.
Частота патологических значений отдельных лабораторных тестов после проведения антибактериальной терапии также существенно не отличалась у детей обеих групп. Так, суммарно патологические изменения в формуле крови (незначительный лейкоцитоз до
12 500, изменения, белой крови с нарастанием нейтрофилов > 50% и палочкоядерных лейкоцитов > 8%), на рентгенограммах легких (усиление сосудистого рисунка, расширение корня легкого на пораженной стороне), а также комбинации незначительных рестрик-тивных и о6структивных явлений при определении функции внешнего дыхания (фВД) были отмечены у 42 больных, получавших вильпрафен и у 39, получавших аугментин и цефалоспорины.
При комплексной оценке остаточных явлений пневмоний ко времени выписки из стационара (физикаль-ные изменения в легких, незначительное подкашлива-ние, субфебрилитет) отмечено, что в группе А они встречались не чаще, чем в группе Б (соответственно у 12 и 14 детей). Среднее пребывание больных в стационаре составило в группе А 12,2 ± 0,4 дня и в группе Б 11,4 ± 0,22 дня, соответственно.
У небольшой части больных (18 из 198) лечение пневмоний проводилось двумя антибиотиками — чаще сочетаниями вильпрафена и цефалоспоринов. При этом, лишь у 2 детей вильпрафен был заменен на кла-форан, а у 12 цефалоспорины были заменены на вильпрафен на 4—5 день от начала лечения вследствие недостаточно выраженного клинического эффекта первоначальной антибиотикотерапии. У 8 из этих 12 детей серологическими методами (РНИф и ИфА сыворотки крови) было показано участие в патогенезе пневмоний хламидий и микоплазм (появление 1дМ-ан-тител к указанным возбудителям).
У 4 больных с тяжелыми формами заболеваний (двусторонняя пневмония в сочетании с отитами и гайморитами) осуществлялось одновременное применение вильпрафена и цефалоспоринов.
У части детей (по 20 больных в каждой группе) было проведено изучение состояния кишечной микрофлоры. В фекалиях больных после завершения анти-биотикотерапии определяли содержание общего количества кишечной палочки (ОККП), гемолитических и лактозонегативных штаммов кишечной палочки (ГКП), содержание лактобактерий (ЛБ), бифидобак-терий (БфБ а также наличие и количественное содержание условно-патогенных бактерий (УПБ) — клебсиелл, протея, грибковой флоры, стафилококков. Из представленных в таблице 4 данных следует, что у больных, получавших аугментин и цефалоспо-рины значительно чаще, чем у больных, получавших вильпрафен, снижалось содержание ОККП < 106 в фекалиях; ЛБ < 106; БфБ < 107; увеличивалось содержание гемолитических и лактозонегативных штаммов кишечной палочки > 10% и условно-патогенных бактерий (Klebsiella, Proteus, Enterobacter и
Таблица 4. Показатели кишечной микрофлоры у детей, получавших вильпрафен (группа А) и аугментин, цефтибутен, цефотаксим (группа Б)
Группы детей Показатели кишечной микрофлоры
Снижение ОККП < 107 Выделение гемолитич. и лактозонегативных штаммов кишечной палочки > 10% Снижение содержания лактобактерий < 105 снижение содержания бифи-добактерий < 107 Выделение условно-патогенных бактерий > 104
Группа А (n = 20) 3 3 8 4 9
Группа Б (n = 20) 8 8 14 14 13
Симптомы Группа А (n = 100) Группа Б (n = 98)
Длительность лихорадки 3,07 ± 0,08 3,41 ± 0,12
Длительность интоксикации 4,03 ± 0,07 4,13 ± 0,17
Длительность интенсивного кашля 4,44 ± 0,14 3,69 ± 0,19
Снижение выраженности физикальных данных в легких 5,6 ± 0,16 4,9 ± 0,16
Уменьшение воспалительных изменений в общем анализе крови 3,5 ± 0,16 3,01 ± 0,08
■ А. Г. Боковой и ар. ЛжозАМииин как антибиотик выбора в комплексном лечении больных пневмониями
др.) > 104. При этом было также показано существенно более массивное нарастание условно-патогенной микрофлоры.
Заключение
Таким образом, исследования, проведенные в двух сопоставимых по возрасту, срокам поступления в стационар и тяжести заболевания группах детей, леченных по поводу пневмоний, позволили сделать ряд практически важных выводов о применении вильпрафе-на при данной патологии.
В клинической практике инфекционного отделения широкий антибактериальный спектр вильпрафена позволяет применять его в тех случаях, когда применяются аугментин и цефалоспорины. Наличие у каждого 4-го ребенка в качестве этиологических факторов пневмоний хламидий и микоплазм наиболее чувствительных к макролидам также является фактором, подтверждающим целесообразность применения этих антибиотиков.
У детей, получавших вильпрафен через рот, обратная динамика клинико-лабораторных данных пневмоний, как правило, отмечалась в те же сроки, что и у больных, получавших цефалоспорины через рот и внутримышечно.
Исследования, проведенные у части больных по изучению состояния биоценоза кишечника на фоне антибактериальной терапии, показали, что вильпрафен по сравнению с цефалоспоринами значительно меньше ингибирует кишечную микрофлору, что является важным положительным моментом, особенно у детей раннего возраста.
Практически важным является также положительный терапевтический эффект вильпрафена при очаговых и сегментарных пневмониях, не уступающий таковому при применении цефалоспоринов.
Побочные явления при назначении вильпрафена (сыпи на коже у 3 детей) и цефалоспоринов (сыпи на коже и жидкий стул у 4 детей) отмечались практически с одинаковой частотой).
Литература:
1. Материалы симпозиума «Применение нового антибиотика вильпрафена (йозамицина) в клинической практике». — М., 1994.
2. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под редакцией Л. С. Страчунского и др. — М., 2002.
3. D. Peyramond, Е. Biron, F. Lucht, J. L. Bertrand // Drugs Ex-perim. Clin. Res. — 1982. — V. 8. — № 3. — P. 297—302.
4. G. Privitera, S. Bonino, S. Del Mastro // Intern. J. Clin Pharmacol. Res. — 1984. — V. 4. — № 3. — P. 201—207.
Эффективность Анаферона детского при смешанных инфекциях у детей
Е. А. Дондурей, Л. В. Осидак, Е. Г. Головачева, Г. В. Данини, А. К. Голованова, Ф. А. Габбасова, В. А. Николаева, С. И. Минченко, А. К. Сироткин
ГУ НИИ гриппа РАМН, ДИБ № 5 им. Н. ф. Филатова, Санкт-Петербург
Доказана лечебная эффективность и безопасность включения препарата «Анаферон детский» в комплексную терапию детей с сочетанным поражением респираторного и ЖК трактов в наблюдении за 150 детьми в возрасте > 6 месяцев, из которых 100 получили апробируемый препарат, а 50 — плацебо. Имела место достоверно более быстрая ликвидация всех симптомов инфекционного заболевания. На фоне индуктора интерферона в динамике наблюдения достоверно улучшались показатели иммунного статуса детей.
Ключевые слова: дети, индуктор интерферона, острое сочетанное поражение респираторного и ЖК трактов, иммунный статус
Острые респираторные вирусные (ОРВИ) и кишечные инфекции (ОКИ) постоянно сохраняют ведущие позиции в структуре детской инфекционной патологии, занимая 1 и 2 места соответственно [1].
Нередко симптомы этих заболеваний наблюдаются одновременно, но регистрируются по-разному: либо как сопутствующие заболевания, либо симптомы желудочно-кишечной (ЖК) дисфункции расцениваются как проявления интоксикации или дисбиоза и не учитываются в диагнозе вообще [2, 3].
Механизм развития диареи при ОРВИ в настоящее время неизвестен, однако придается большое значение нарушению пищеварительной и секреторной функции тонкой кишки вследствие повреждения вирусами эпите-лиоцитов с развитием осмосекреторной диареи [3—5].
Гастроинтестинальный синдром у детей раннего возраста, по данным наших наблюдений, развивает-
ся примерно в 20% случаев ОРВИ [6]. Практически у 80% пациентов этот симптомокомплекс обусловлен вирусами (рота-, адено-, корона-, энтеро-), не исключено и возможное участие вирусов гриппа. Этиологическим фактором одновременного поражения респираторного и ЖК трактов может служить как моноинфекция, когда возбудитель репродуцируется и в эпителиальных клетках респираторного тракта и кишечника, так и микст инфекция с различной локализацией места репродукции возбудителей [3, 6, 7]. Это обусловливает значимость данной проблемы для детей и необходимость совершенствования методов лечения.
Учитывая полиэтиологичность изучаемой патологии и преимущественно ранний возраст детей, одним из наиболее перспективных путей ее терапии является использование препаратов интерферона, которые, в от-
