CC BY
203
1Yanushevich O.O., 2Mayev I.V., 3Samsonov A.A., 4Grechushnikov V.B., 5Ayvazova
R.A., 6Sakovich L.V.
BREATHE TESTS IN THE DIAGNOSIS OF HELICOBACTER PYLORI.
1Moscow State Medico - stomatological University n.aA.LEvdokimov, rector of the Moscow state medico -stomatologic university of A.I. Evdokimov, Professor, Doctor of Medical Science, the Honoured Doctor of
the Russian Federation.
2Moscow State Medico - stomatological University n.a. A. I. Evdokimov, Head of Department of Propaedeutics of Internal Diseases and Gastroenterology of Medical Faculty, Professor, Doctor of Medical
Science, , the Honoured Doctor of the Russian Federation; 3Moscow State Medico-stomatological University n.a. A.I. Evdokimov, Department of Propaedeutics of Internal Diseases and Gastroenterology of Medical Faculty, Professor, Doctor of Medical Science; 4Moscow Central Hospital № 6, Head of Endoscopic Department, Candidate of Medical Science; 5Moscow State Medico-stomatological University n.a. A. I. Evdokimov, Department of Geriatric Dentistry
of Dental Faculty, Candidate of Medical Science;
6Director of «TSD ISOTOPES Ltd».
Summary
Results of research of 10 patients at which the comparative assessment of the importance and prospects of application of the main respiratory tests, which are using for identification of existence in a stomach of a bacterium of Helicobacter pylori (^pylori), is carried out at primary diagnostics are presented in article. Comparison of sensitivity, specificity and accuracy is carried out at H.pylori definition by respiratory techniques with carbon isotopes - the 13C-mochevinny respiratory test (13С-MDT),14С - the mochevinny respiratory test (14С-MDT) and the techniques using detection of ammonia (NH3 - mochevinny respiratory tests) - the helik-test to modifications of "Helik-apparat". It is established that 13S-MDT possesses the greatest values of sensitivity, specificity and the accuracy, comparable to a histologic method of definition that allows recommending its uses both for primary identification of infected Helicobacter pylori, and for control of efficiency of an eradikation of a microorganism. 14С-MDT on diagnostic indicators it is comparable with D^MD^ but its use is limited to observance of working conditions with radioactive preparations. Ammoniac respiratory tests possess smaller sensitivity and their low specificity (it is less than 50%), allows their use only for primary diagnostics and excludes use for control of an eradikation of H.pylori.
Keywords: Helicobacter pylori, the 13C-mochevinny respiratory test (13С-MDT), 14C -the mochevinny respiratory test (14С-MDT)
—---------- ------------
~ 253 ~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ - головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ).
1Янушевич О. О, 2Маев И.В., 3Самсонов А.А., 4Гречушников В.Б., 5Айвазова Р.А.,
6Сакович Л.В.
ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ТЕСТЫ В ДИАГНОСТИКЕ HELICOBACTER PYLORI.
1ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России, ректор Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, профессор, доктор медицинский наук, заслуженный врач РФ. 2ГБОУ ВПО Московский Государственный медико - стоматологический университет им. А.И.Евдо-кимова Минздрава России, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультета, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, профессор, доктор медицинский наук. 3ГБОУ ВПО Московский Государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдо-кимова Минздрава России, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультета, профессор, доктор медицинский наук. 4Москва, Центральная клиническая больница № 6 ОАО «РЖД», заведующий кабинетом эндоскопических исследований, врач - эндоскопист - гастроэнтеролог высшей категории, кандидат медицинских наук.
5ГБОУ ВПО Московский Государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России, докторант кафедры стоматологического факультета гериатрической
стоматологии, кандидат медицинских наук.
6 ООО “TSD ISOTOPES Ltd”, генеральный директор.
Аннотация: В статье представлены результаты исследования 10 больных, у которых проведена сравнительная оценка значимости и перспективности применения основных дыхательных тестов, использующихся для выявления наличия в желудке бактерии Helicobacter pylori (Н. pylori) при первичной диагностике. Проведено сопоставление чувствительности, специфичности и точности при определении H.pylori дыхательными методиками с изотопами углерода - 13С-мочевинный дыхательный тест (13С-МДТ),14С - мочевинный дыхательный тест (14С-МДТ) и методик, использующих детекцию аммиака (NH3 - мочевинный дыхательные тесты) - хелик-тест в модификации «Хелик-аппарат».Установлено, что 13С-МДТ обладает наибольшими значениями чувствительности, специфичности и точности, сопоставимыми с гистологическим методом определения, что позволяет рекомендовать его использования как для первичного выявления инфицированных H.pylori, так и для контроля эффективности эрадикации микроорганизма. 14С-МДТ по диагностическим показателям сопоставим с 13С-МДТ, но его использование ограничено соблюдением условий работы с радиоактивными препаратами. Аммиачные дыхательные тесты обладают меньшей чувствительностью, а их низкая специфичность (меньше 50%), допускает их использование лишь для первичной диагностики и исключает использование для контроля эрадикации H. pylori.
Ключевые слова: Helicobacter pylori, 13С-мочевинный дыхательный тест (13С-МДТ), 14С - мочевинный дыхательный тест (14С-МДТ)
—---------- —
~ 254 ~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ - головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ).
Содержание: В последнее время интенсивно развиваются методики, так называемых, «дыхательных диагностических тестов», все шире используемых в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта, органов дыхания и др. Суть их состоит в выявлении ряда патологических процессов по наличию того или иного газа в выдыхаемом воздухе. Данная методика привлекательна своей неинвазивностью и быстротой проведения самой процедуры [1;2;3]. Исследования показали, что в выдыхаемом воздухе человека примерно 400 летучих органических соединений, при этом далеко не все еще до конца изучены.
В рамках Маастрихт - 3 и Маастрихт -4 критериями первичной диагностики H.pylori-инфекции являются неинвазивные диагностические тесты, в первую очередь дыхательные тесты c 13-14С-мочевиной (МДТ), а также анализ кала на наличие антигенов инфекта. [4;5].
13С-мочевина представляет собой порошок мочевины, меченный стабильным изотопом углерода - 13С (не менее 99 % 13CH4N2O); международное непатентованное название: 13С-мо-чевина (код V04CX согласно анатомо-терапевти-ческой классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения). Меченная изотопом 13С двуокись углерода всасывается в кровь, попадает в легкие и выдыхается вместе с другими продуктами дыхания. Анализ продуктов дыхания проводят на изотопочувствительном аналитическом приборе. После приема обследуемым внутрь препарата, содержащего 13С или 14С, пробы выдыхаемого воздуха отбирают через определенные интервалы времени. Радиометрический анализ этих проб проводят на жидкостном сцинтилляционном счетчике. По содержанию меченного 13 -14C углекислого газа устанавливают инфицированность H.pylori. Основной проблемой использования 14С-МДТ является сложная организация работ по хранению и транспортировке радиоактивных препаратов. Использование микрокапсул для упаковки мочевины, меченной радиоактивным изотопом, позволило свести к минимуму трудности, связанные с хранением, утилизацией и безопасностью этого изотопа. В США продажа микрокапсул с мочевиной, меченной изотопами углерода, разрешена FDA наравне с обычными лекарственными препаратами через аптечную сеть [6;7].
С 2000 года в России, а на Украине с 2006 года с целью диагностики H. ру1оп используется регистрация аммиака в выдыхаемом воздухе.
Попытки контролировать аммиак в выдыхаемом воздухе рассматривались, как бесперспективные, так как образующийся аммиак активно метаболизируется: после образования он поступает в кровь, далее - в печень, где обезвреживается и выводится с мочой в составе мочевины. Содержание аммиака в выдыхаемом воздухе соответствует уровню аммония в венозной крови [8], но его концентрация не может служить биомаркером для H. ру1оп.
Это связано с тем, что, во-первых, количество аммиака в выдыхаемом воздухе слишком мало, а во-вторых, его определение затруднено вследствие активного действия механизма аммиачного гомеостаза, поэтому выделить долю исключительно «бактериального» аммиака весьма затруднительно. Концентрация аммиака в выдыхаемом воздухе зависит не только от уреазной активности H.pylori, уровня мочевины в желудке, но и от секреции соляной кислоты, тонуса нижнего пищеварительного сфинктера, функциональной возможности печени и наличия других уреазопродуцирующих микроорганизмов. Поиски новых методов регистрации малых концентраций аммиака продолжаются и успехи в этом направлении уже есть, в частности разработаны так называемые сенсорные газоанализаторы, а также индикаторные трубки (Хелик-трубки), позволяющие регистрировать аммиак в выдыхаемом воздухе (ООО «АМА», Санкт- Петербург). Метод основан на оценке концентрации аммиака в выдыхаемом воздухе после приема пациентом порции (500 мг) мочевины с природным изотопным составом. Измерение концентрации аммиака проводится с помощью индикаторной трубки, заполненной селективным хемосорбентом, через которую прокачивается с помощью электроотсоса 2 л воздуха из полости рта. Показатель рассчитывают по длине окрашенного столбика в трубке: 1 мм соответствует концентрации аммиака 0,3 мг/м3. Измерение проводят дважды - до и после приема мочевины. При возрастании концентрации аммиака в повторной пробе более чем на 0,6 мм/м3 результат считается положительным, содержание аммиака в выдыхаемом воздухе можно также измерить с помощью Хелик [9;10] и «Helico Sense» газоанализатором (НТП «ТКА», Санкт-Петербург) [11].
Следует констатировать, что исследования диагностической значимости аммонийного теста в диагностики H. ру1оп в ряде клиник различных регионов России носят противоречивый характер. Так И.Г.Пахомова,Ю.П Успен-
—---------- —
~ 255 ~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ - головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ).
ский.,Е.И. Ткаченко (2008), обследуя 34 пациентов отметили специфичность аммонийного теста в пределах 34-39%, диагностическую эффективность 65-67% [12].И.Т.Щербаков, Н.И Леонтьева с соавт.,(2008), проводя сравнительную значимость диагностических тестов на выявление H. Pylori отметили выявление микроорганизма только в 40% случаев [13].А.В.Суханов И.Э.Пи-керский и соавт., (2006), считают Хелик-тест недостаточно информативным для его широкого использования в клинической практике [14].Е.А.Агеева и Т.И.Харитонова с соавт., (2010) приходят к выводу, что дыхательный Хе-лик-тест следует использовать для контроля эффективности эрадикационной терапии H. Pylori -инфекции только в комбинации с другими методами контроля эрадикации [15]. Р.И. Шаймура-тов, Р.Г. Сайфутдинов. и соавт. (2011), обследуя 14 больных только у 8 отметили совпадение в диагнозе по трем методам диагностики H. Pylori, в том числе с помощью аппарата Helico-Sense. При этом чувствительность метода составила 66,7%, а специфичность - 50% [16].
Целью работы: сравнительная оценка информативности неинвазивных методов диагностики инфекции Hp: дыхательного Хелик-теста: газоанализатор Хелик - аппарат (ООО «АМА», Санкт - Петербург) и 13С- и 14С-МДТ.
Материалы и методы: У 10 обследованных были проведены сравнительные исследования по одновременному определению Н.ру^п тремя дыхательными тестами - аммиачного уре-азного теста с использованием прибора «Хелик-аппарат» (ООО «АМА» Санкт-Петербург), и двух изотопных уреазных тестов - 13С-МДТ и 14С-МДТ.
12С-МДТ проводили с использованием карбамида (он же мочевина) нормального изотопного состава, перед исследованием пациент перорально принимает 500 мг карбамида. Образующийся в ходе гидролиза газ поступает в воздух ротовой полости. При помощи высокочувствительного датчика цифровой аппарат определяет, содержится ли этот газ в воздухе ротовой полости и представляет эту информацию на экране. Анализируя эту информацию, врач делает вывод об инфицированности пациента. Продолжительность обследования составляет 9 минут.
13С-МДТ проводили с использованием тест-набора для определения Н.руЬп «13С-Кар-бомид-Тест» ООО «TSD ISOTOPES Ltd» (РФ). Набор включает навески в пластиковой упаковке на одно исследование, содержащие 75 мг 13С-мо-чевины с адъювантами, улучшающими чувствительность методики и вкус тест-раствора, а также пробирки для отбора проб воздуха. Для получения тест-раствора навеска разводилась в 150 мл кипяченой воды. Отбор проб воздуха в специальные контейнеры проводили до и через 15 и 30 минут после перорального приема тест раствора. Детекция 13СО2 в пробах воздуха выполнялась на инфракрасном анализаторе изотопного состава IRIS 2doc (Германия). Для проведения 14С-МДТ использовали препарат 14С-Уреакапс. При проведении 14С-МДТ пробы выдыхаемого воздуха собирали до и после перорального приема препарата растворенного в 50 мл воды. Радиоизотоп-ный анализ, полученных проб, проводили на жидкостном сцинтилляционном счетчике. Результаты, полученные при проведении дыхательных тестов, сопоставлялись между собой и с результатами гистологического метода обнаружения Н.ру^п и заключениями эзофагога-стродуоденоскопии. Анализ информативности методов проводился по таким критериям, как чувствительность, специфичность, диагностическая точность. Точность (процент совпадений) определялась как отношение суммы истинно положительных и отрицательных результатов ко всем вариантам. Чувствительность определялась, как отношение истинно положительных результатов к сумме истинно положительных и ложноотрицательных результатов. Этот параметр в наших исследованиях характеризовал процент выявления с помощью тестируемой методики инфицированных среди лиц, инфицированность которых была установлена при гистологическом методе определения. Специфичность определя-лась,как отношение истинно отрицательных результатов к сумме ложноположительных и истинно отрицательных результатов. Этот показатель характеризовал процент выявления неинфи-цированных лиц среди контингента, определяемого при гистологическом исследовании как «не-инфицированные».
Результаты: Для сравнения результатов методов используем ранговый непараметрический критерий Манна-Уитни [17] Таб.№1
—---------- —
~ 256 ~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ - головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ).
Таблица № 1
Сравнительная характеристика методик Хелико-тест,1ЗС-МДТ и 14С-МДТ при первичном выявлении, инфицированных Н. pylori.
Сравниваемые методы Статистика Манна-Уитни Р-значение
С 13 и С 14 45,0 0,681
С 13 и Хелик-тест 75,0 0,025
С 14 и Хелик-тест 80,0 0,009
Как видно из Таб.№ 1, уровень значимости Р при сравнении 13С и 14С существенно выше 0,05, что свидетельствует об недоказанности (отсутствии) различий между результатами этих методов. В то же время различия между Хелик - тест и двумя другими
методами вполне доказываются при принятом (0,05) уровне значимости.
Анализ информативности методов по таким критериям, как чувствительность, специфичность, диагностическая точность представлен в Таб.№2
Таблица № 2
Сравнительная характеристика методик Хелико-тест и 13С-МДТ (%) относительно показателей гистологического метода при первичном выявлении, инфицированных Н. pylori.
^^^^^Показатели Методики Характеристики методов исследования
Чувствительность Специфичность Точность
Хелик-тест 78 38 68
13С-МДТ 84 83 84
Гистологический 97,7 83,3 96
Среди уреазных дыхательных тестов наиболее информативным является 13С-уре-азный дыхательный тест, который по своей высокой специфичности, чувствительности и точности не уступает гистологическому методу определения Н.рУ^Й в желудке, что позволяет рекомендовать его как для первичной диагностики, так и для контроля эффективности эрадикации микроорганизма. Простота выполнения методики 13С-уре-азного дыхательного теста, наличие серийных анализаторов 13С-изотопного состава в пробах выдыхаемого воздуха позволят также рекомендовать использование этой методики для диспансеризации населения. Диагностические свойства 14С-МДТ достаточно высоки и близки к результатам 13С-МДТ и гистологического метода, однако в отличие от методик 13С-МДТ и с NHз-МДТ, проведение этой методики в России требует соблюдений условий по транспортировке, хранению, работе и утилизации радиоактивных препаратов и отрицательно воспринимался пациентами. Результаты сравнительных исследований показали, что NHз- уреаз-ные тесты определения Н.ру1о11 в желудке
«Хелиак-аппарат» (ООО «АМА») обладают меньшей чувствительностью, чем 13С-уре-азный дыхательный тест и могут использоваться для первичной диагностики, результаты которой требуют проведения дополнительных методов диагностики. Низкая специфичность этих методик и как следствие, высокая частота ложноположительных результатов, не допускает использование их для контроля эффективности эрадикации
H.pylori или проведения диспансеризации населения.
Таким образом, регистрация уровней аммиака в выдыхаемом воздухе с целью диагностики Н. ру1ой сегодня - вопрос длительной и непрекращающейся дискуссии, склоняющейся к тому, что перед широким внедрением данного метода в практику, в качестве единственного метода, требуется существенное повышение его диагностической точности. В настоящее время данный метод, по-видимому, возможно использовать только в комбинации с другими методами диагностики инфекции H.pylori, тем более для оценки эффективности эрадика-ции.
—----------- —
~ 257 ~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ - головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ).
ЛИТЕРАТУРА
1.Chao, C.-Y.; Fung, W.; Guo, L.J. Polymer Microring Resonators for Biochemical Sensing Applications. IEEE J. Sel. Topics in Quantum Electron. 2006, І2, І34-І42
2.Guilbault G. G, Palleschi G., and. Lubrano G. Non-invasive biosensors in clinical analysis.// Biosensors and Bioelectronics 10(3- 4)(1995):379-392.
3.Manolis A. The diagnostic potential of breath analysis. //Clinical Chemistry 29(1) (1983):5-15.
4. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III consensus report. Gut. 2007; 56: 772-8І.
5. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C, et al; European Helicobacter
Study Group. Management of Helicobacter pylori in-fection-the Maastricht IV/ Florence consensus report. Gut. 20І2; 61 (5): 646-64.
6. Peng N. J., Lai K. H., Liu R. S. et al. Capsule 13C-urea breath test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection. Wld J. Gastroenterol. 2005; ii: І36І-1364.
7. Sano N., Ohara S., Koike T. et al. Infl uence of urease activity of the oral cavity and oropharynx on 13C-urea breath test. Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi 2004; І0І: І302—І308.
8. Бинги В. Н., Степанов Е. В., Чучалин А. Г. и др. Высокочувствительный анализ NO, NH3 и CH4 в выдыхаемом воздухе с перестраиваемых диодных лазеров. Труды ИОФАН 2005; т. 61: І89—2І0.
9.Корниенко Е.А.,Дмитриенко М. А., Клочко О. Г. и др. Неинвазивная диагностика инфекции Helicobacter pylori с помощью Хелик-аппарата. Вопр. дет. диетол. 2004; 2 (1): 50-5І.
10. Корниенко Е. А., Дмитриенко М. А., Клочко О. Г., Нажиганов О. Н. Непрерывная цифровая регистрация концентрации аммиака в воздухе ротовой полости в диагностике инфекции Helicobacter pylori. Гастроэнтерол. Санкт-Петербурга 2003; 2-3: 80.
11. Козлов А. В., Евстратова Ю. С., Новикова В. П. и др. Газоанализатор выдыхаемого воздуха «Helico Sense» как новое средство дыхательной диагностики хеликобактерной инфекции. Мед. техника 2006; 40 (3): 44-46.
12.ПахомоваИ.Г.,Успенский Ю.П., Ткаченко Е.И. "Хелик-тест" - безопасный и эффективный метод диагностики инфекции Helicobacter pylori Гастроэнтерология Санкт-Петербург № 2-3 / 2008-10-Славяно-Балтийский научный форум Санкт-петеобург -Гастро 2008- М328
13. Щербаков И.Т., Леонтьева Н.И., Грачева Н.М., Щербакова Э.Г., Хренников Б.Н. Сопоставление результатов диагностики хеликобактерной инфекции бактериоскопическим и некоторыми экспресс-методами Гастроэнтерология Санкт-Петербург № 2-3 / 2008-10-Славяно-Балтийский научный форум Санкт-Петербург - Гастро 2008-М466.
14.Суханов А.В., Пикерский И.Э., Игнатов А.В., Серебренникова Е.Н. Информативность дыхательного уреазного Хелик - теста в определении степени обсемененности Helicobacter pylori и патологических изменений слизистой оболочки желудка: сравнение с гистологическим и цитологическим методами // Сибирский медицинский журнал 2006 № 7 с. 11-І6
15.Агеева Е.А., Харитонова Т.И., Гуляко Л.Ф., Зайнулина З.У., Васильева А.В., Воробьева В.А., Никитин О.Н. Диагностические возможности уреазного дыхательного (Хелик) теста в оценке эрадикации Helicobacter pylori - инфекции // Дальневосточный медицинский журнал № 42010 с. 12-15.
16.Шаймуратов Р.И., Сайфутдинов Р.Г., Зиятди-нов А.И. Оценка информативности аммонийного дыхательного теста HelicoSense для диагностики Helicobacter pylori// Практическая медицина № 3-1 (50) май 2011 г. с.139
17.Шитиков В.К.,Розенберг Г.С.,Зинченко Т.Д. Количественная гидроэкология: методы системной идентификации.-Тольятти:Изд-во ИЭВБ РАН, 2003.-463.
—---------- —
~ 258 ~
Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-49390 Журнал представлен в НАУЧНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ БИБЛИОТЕКЕ - головном исполнителе проекта по созданию Российского индекса научного цитирования (РИНЦ).
