CC BY
187
Дыхательные нарушения у пациентов с миастенией гравис
I Резюме. Описаны клиника, патогенез, формы миастении гравис, степени тяжести заболевания в соответствии с классификацией Американской ассоциации неврологов, а также сопровождающие это заболевание осложнения. Акцентируется внимание на дыхательных нарушениях, в том числе во время сна. Указывается на необходимость дальнейшего детального изучения этой патологии с целью оптимизации диагностики и алгоритма лечения.
Ключевые слова: миастения гравис, классификация, нервно-мышечные заболевания, дыхательная недостаточность, нарушения дыхания во сне.
иастения гравис (Myasthenia gravis -тяжелая миастения (от греч. ци^ -мышца, äaBeveia - бессилие, слабость и лат. gravis - тяжелый), или болезнь Эрба - Гольдфлама) - аутоиммунное заболевание, возникающее вследствие нарушения нервно-мышечной передачи и проявляющееся патологической мышечной утомляемостью. В основе клинической картины данной патологии лежат различной степени выраженности нарушения функции поперечнополосатой мускулатуры, приводящие к затруднению или невозможности выполнения отдельных движений. Впервые заболевание описано в 1893 г. польским невропатологом С. Гольдфламом. Распространенность составляет в среднем 1,7-21,3 случая на миллион населения в год [3], но в Гонконге достигает 50 случаев на 1 млн, а в Вирджинии (США) - до 200 случаев на 1 млн [4].
Дебютировать миастения гравис (МГ) может в любом возрасте: с раннего детства и до глубокой старости. Средний возраст начала болезни у женщин - 26 лет, у мужчин - 31 год. Отмечается два пика заболеваемости: ранний (как правило, у женщин моложе 40 лет) и поздний (у пожилых мужчин). Соотношение женщин и мужчин среди пациентов с миастенией - 1:3. Благодаря развитию возможностей интенсивной, а также иммуномо-дулирующей терапии смертность очень низкая: менее 0,1-0,9 случая на 1 млн чел. в год [3]. Самая частая причина летальных исходов - дыхательные осложнения.
К субклиническим проявлениям респираторной недостаточности относят утренние головные боли, дневную сонливость, снижение концентрации внимания, повышенную утомляемость, которые приво-
дят к снижению не только качества сна, но и качества жизни, а также ухудшают прогноз заболевания. Поэтому очень важны ранняя диагностика и своевременно начатая терапия дыхательных нарушений.
В Международной классификации болезней (МКБ-10) эта патология кодируется как G70 - myasthenia gravis и другие нарушения нервно-мышечного синапса. Проблема дыхательных нарушений при данном заболевании не теряет своей актуальности из-за тяжести состояния пациентов, обусловленной слабостью дыхательной и бульбарной мускулатуры [1], а также в связи с ростом заболеваемости [2].
Выделяют следующие клинические формы миастении: глазная и генерализованная; с ранним и поздним началом; тимомогенная и без тимомы; серопозитив-ная и серонегативная.
Общепризнанная классификация Американской ассоциации неврологов (The Myasthenia Gravis Foundation of America - MGFA) основана на оценке тяжести клинических проявлений миастении по пятибалльной шкале и распространенности патологического процесса [5]. В соответствии с приведенной классификацией дифференцируют следующие степени тяжести заболевания:
1 - изолированная слабость только окулярных мышц;
2А - преобладание умеренной слабости мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо и того и другого. Также может быть умеренное вовлечение в процесс бульбарной мускулатуры и слабость окулярных мышц любой степени выраженности;
2В - преобладание умеренной слабости бульбарной и дыхательной мускулатуры либо и того и другого.
МЕДИЦИНА
Возможно умеренное вовлечение мышц туловища либо проксимальных отделов конечностей и слабость окулярных мышц любой степени выраженности;
ЗА - преобладание средней степени слабости мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо и того и другого. Также могут наблюдаться умеренное вовлечение в процесс бульбарной и дыхательной мускулатуры, слабость окулярных мышц любой степени выраженности;
ЗВ - преобладание средней степени слабости бульбарной и дыхательной мускулатуры либо того и другого. Возможно умеренное или средней степени тяжести вовлечение мышц туловища либо проксимальных отделов конечностей и слабость окулярных мышц любой степени выраженности;
4А - преобладание тяжелой степени слабости мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо и того и другого. Могут наблюдаться также умеренное вовлечение в процесс бульбарной и дыхательной мускулатуры и слабость окулярных мышц любой степени выраженности;
4В - преобладание тяжелой степени слабости бульбарной и дыхательной мускулатуры либо и того и другого. Может быть также умеренное, среднее или тяжелое вовлечение мышц туловища либо проксимальных отделов конечностей и слабость окулярных мышц любой степени выраженности;
5 - интубация с механической вентиляцией или без нее, кроме случаев обычных послеоперационных вмешательств. Если используется назогастральный зонд без интубации, больные переходят в класс 4В.
Чаще МГ начинается с глазных симптомов: опущения век (птоз) и/или двоения (диплопия) и в 80% случаев распространяется на другие мышцы, ограничивая двигательные возможности пациента [1]. При генерализованной форме заболевания наблюдается вовлечение в патологический процесс мимической, бульбарной, жевательной мускулатуры, а также мышц шеи, туловища и конечностей. В клинической картине патогномонич-ным симптомом является нарастающая мышечная слабость при повторном выполнении какого-либо движения. Так, например, при слабости мышц речевого аппарата, при счете вслух от одного до ста отмечается постепенное нарастание осиплости, гнусавости голоса (дисфо-ния) и затруднение артикуляции звуков (дизартрия).
Один из наиболее грозных симптомов - вовлечение в патологический процесс дыхательной мускулатуры, так как данное осложнение часто требует оказа-
ния экстренной помощи в условиях реанимационного отделения. Дыхательные мышцы (межреберные, лестничные, грудино-ключично-сосцевидные, трапециевидные, большие и малые грудные, а также диафрагма, мышцы верхних дыхательных путей и брюшного пресса) вовлекаются в патологический процесс в 1430% случаев, приводя к развитию респираторной дисфункции [6-9]. Исходя из классификации МОБЛ, дыхательные расстройства встречаются при любой степени тяжести генерализованной формы миастении.
Клинический полиморфизм дыхательной недостаточности при разных формах МГ зависит от того, какие дыхательные мышцы вовлечены в патологический процесс.
При выявлении антител к ацетилхолиновым рецепторам говорят о серопозитивной форме болезни [10], при их отсутствии - о серонегативной. Обе имеют схожую клиническую картину, однако для серонегативной характерно более тяжелое поражение окуло-бульбарной мускулатуры либо изолированное вовлечение мышц шеи, плечевого пояса и дыхательной мускулатуры [11]. У 40-70% пациентов с серонегативной миастенией выявляются антитела к мышечной тиро-зинкиназе (МиБК-антитела) [11]. Обнаруживаются они преимущественно у женщин, чаще вовлекая в патологический процесс краниальную и бульбарную мускулатуру, что, вероятно, объясняет тенденцию к более высокому уровню кризовых состояний, чем при других формах миастении [12]. Указывается также другая клиническая особенность МиБК-ассоцииро-ванной миастении - поражение дыхательной мускулатуры, мышц шеи, плечевого пояса и диафрагмы [8].
Серонегативная форма чувствительна к иммунотерапии, однако в меньшей степени, чем серопозитив-ная [11]. Для первой характерно поражение бульбарной мускулатуры в 90% и дыхательной - в 65% случаев [13].
В литературе хорошо описаны серологические особенности течения заболевания, но нет информации о влиянии антител к ацетилхолиновым рецепторам и МиБК-антител на возникновение нарушений сна и дыхательной недостаточности, что требует дополнительного изучения, так как они «просматриваются», остаются без должного внимания [14]. Так, синдром обструктивного апноэ сна встречается у 36% пациентов с миастенией гравис, дневная сонливость - у 11% (по сравнению с более низкой частотой встречаемости данной патологии в общей популяции: 15-20% и 3% соответственно) [15]. Дыхательные нарушения при
http://innosfera.by
| №6 (184) | Июнь 2018 | НАУКА И ИННОВАЦИИ 73
МЕДИЦИНА
миастении гравис чаще выявляются во время ночного сна [16-18], что может свидетельствовать о дебюте респираторных расстройств либо об относительности компенсации патологии на фоне проводимого лечения. Если они длятся на протяжении нескольких месяцев/лет, то могут вызвать дыхательную недостаточность во время бодрствования. Кроме того, отсутствует корреляция между результатами исследования функции дыхания днем и тяжестью респираторных нарушений в период ночного сна [19], поэтому пациенты с МГ должны быть тщательно опрошены и обследованы (с проведением ночной полисомнографии) на предмет нарушений дыхания во сне [20].
В норме в стадии быстрого движения глаз во сне происходит угнетение активности дыхательной мускулатуры (кроме диафрагмы) и снижение вентиляции легких. Слабость мышц верхних дыхательных путей в сочетании с гиповентиляцией при нервно-мышечных заболеваниях - распространенное осложнение, которое приводит к усугублению дыхательных нарушений во время сна, его фрагментации, ухудшению газообмена, снижению дневной активности. Эти явления чаще наблюдаются при генерализованной форме миастении [21-24].
Миастенический криз - одно из самых опасных осложнений, определяется как любое обострение МГ, требующее механической вентиляции легких [25]. Примерно у 30% пациентов с миастенией гравис развивается слабость дыхательной мускулатуры, и около 1520% из них нуждаются в респираторной поддержке [23]. Такие нарушения влияют на течение болезни и уровень смертности [26].
Наряду с разработанными методиками проведения искусственной вентиляции легких (имеющей ряд тяжелых осложнений) существуют технологии неинва-зивной вентиляции легких (НИВЛ). Правильно подобранная респираторная поддержка позволяет избежать применения высоких доз глюкокортикостероидной терапии и интубации, предупредить дыхательные осложнения, сократить продолжительность нахождения в отделении интенсивной терапии и стационаре [27, 28].
Мышечная слабость при миастении гравис вызывает снижение качества жизни, которое находится в корреляции с субъективным качеством сна [18, 23, 29, 30]. Своевременное выявление респираторных нарушений у пациентов с этой патологией необходимо для определения адекватной лечебной тактики, профилактики осложнений, организации динамического наблюдения, улучшения прогностических показателей.
Данных о распространенности нарушений сна и дыхания при различных видах миастении гравис в Беларуси нет, что не позволяет оценить адекватность проводимых и планируемых профилактических и терапевтических мероприятий.
Таким образом, очевидна необходимость дальнейших детальных исследований миастении гравис и ее осложнений с целью оптимизации диагностики и разработки алгоритма лечения. СЗ
Статья поступила в редакцию 09.11.2017 г.
Ольга Галиевская,
врач-невролог неврологического отделения РНПЦ неврологии и нейрохирургии, аспирант; Olga-mx@mail.ru
Наталия Чечик,
заведующая неврологическим отделением Республиканского клинического медицинского центра Управления делами Президента Республики Беларусь, кандидат медицинских наук; dr.chechik@mail.ru
Сергей Лихачев,
заведующий неврологическим отделом РНПЦ неврологии и нейрохирургии, доктор медицинских наук, профессор; Sergeilikhachev@mail.ru
Юлия Рушкевич,
ведущий научный сотрудник неврологического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии, кандидат медицинских наук, доцент; rushkevich@tut.by
In this article the clinical features, pathogenesis, forms and complications of myasthenia gravis are described. The attention is focused on respiratory failure, including those while asleep. The necessity of further studying of this pathology for diagnostics' optimization and creating the algorithm of treatment is indicated.
ЛИТЕРАТУРА
1. Berrih-Aknin S., Frenkian-Cuvelier M., Eymard B.J. Diagnostic and clinical classification of autoimmune myasthenia gravis // Autoimmun. 2014. Vol. 48-49. P. 143-148.
2. Phillips L.H.The epidemiology of myasthenia gravis // Semin. Neurol. 2004. Vol. 24, N 1. P. 17-20.
3. Carr A.S., Cardwell C.R., McCarron P.O., McConville J. A systematic review of population based epidemiological studies in Myasthenia Gravis // BMC Neurol. 2010. Vol. 18, N 10. P. 46.
4. Pekmezovic T., Lavrnic D., Jarebinski M., Apostolski S. Epidemiology of myasthenia gravis // Srp. Arh. Celok. Lek. 2006. Vol. 134, N 9-10. P. 453-456.
5. Jaretzki A., Barohn R.J., ErnstoffR.M. et al. Myasthenia gravis: recommendations for clinical research standards // Ann. Thorac. Surg. 2000. Vol. 70. P. 327-334.
6. Guilleminault C., Shergill R.P. Sleep-disordered Breathing in Neuromuscular Disease // Curr. Treat. Options. Neurol. 2002. Vol. 4, N 2. P. 107-112.
7. Орлов Р.С., НоздрачевА.Д. Нормальная физиология.- М., 2009.
8. Супонева Н.А., Пирадов М.А. Внутривенная иммунотерапия в неврологии.- М., 2014.
9. Sleep Disordered Breathing Mimicking Myasthenia Crisis in a Patient with Myasthenia Gravis / Yi-Chun Lai, Jung-Yueh Chen, Huey-Dong Wu et al. // J. Clin. Sleep. Med. 2016. Vol. 12, N 5. P. 767-769.
10. Санадзе А.Г. Миастения и миастенические синдромы. Руководство для врачей.- М., 2012.
Полный список литературы размещен на сайте http://innosfera.by/2018/06/myasthenia_gravis
