CC BY
35УДК: 616. 283. 1-089. 843
ДВУХСТОРОННЯЯ (БИЛАТЕРАЛЬНАЯ) КОХЛЕАРНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ В. Е. Кузовков, Ю. К. Янов, С. М. Мегрелишвили, С. В. Левин BILATERAL COCHLEAR IMPLANTATION Y. K. Yanov, V. E. Kuzovkov, S. M. Megrelishvili, S. V. Levin
Saint Petersburg Research Institute of Ear, Nose, Throat and Speech ФГУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи (Директор - Засл. врач РФ, проф. Ю. К. Янов)
Односторонняя кохлеарная имплантация у пациентов с двухсторонней тяжелой потерей слуха является стандартной хирургической операцией. С другой стороны, у пациентов, имплантированных с двух сторон, обнаруживаются преимущества бинаурального слуха, присущего здоровым лицам, и важнейшими из которых являются эффект тени головы, улучшение разборчивости речи в шуме, возможность локализации источника звука и эффект суммации. В настоящее время двухсторонняя кохлеарная имплантация широко принята в качестве безопасного и эффективного средства билатеральной стимуляции слуховых центров. В работе описаны феномены, присущие бинауральному слуху и приведен обзор современной литературы касательно двухсторонней кохлеарной имплантации. Также обсуждается собственный опыт проведения двухсторонней кохлеарной имплантации.
Ключевые слова: двусторонняя кохлеарная имплантация, бинауральный слух, эффект тени головы, разборчивость речи.
Библиография: 22 источника.
Unilateral cochlear implantation in patients with a profound bilateral hearing loss has now been a standard surgical procedure. However, binaural advantages are found in bilateral cochlear implant recipients, the most important of those are the head shadow effect, enhanced speech perception under noisy conditions, improvements in localization and loudness summation. Currently, bilateral cochlear implantation is widely accepted as a safe and effective means of bilateral auditory stimulation. This study describes binaural hearing phenomena and reviews current literature on bilateral cochlear implantation. As well personal experience of successful bilateral cochlear implantation is discussed.
Keywords: bilateral cochlear implantation, binaural hearing, head shadow effect, summation, speech perception.
Bibliography: 22 sources.
В настоящее время в Российской Федерации наблюдается бурный рост числа выполняемых кохлеарных имплантаций (КИ). На рисунке 1 представлено количество КИ, проведенных в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи в период с 1997 г. по третий квартал 2009 года.
Рис. 1. Количество КИ в СПб НИИ ЛОР с 1997г. по сентябрь 2009 года.
Следует отметить, что практически все КИ в отечественной практике являются односторонними, что связано с ограниченным финансированием данного вида специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи из федерального бюджета. С другой стороны, в мире насчитывается уже несколько тысяч пациентов, которым проведена двухсторонняя КИ, при этом наблюдается очевидная тенденция к увеличению числа двухсторонних вмешательств.
Накопленный в СПб НИИ уха, горла, носа и речи небольшой, но значимый опыт билатеральной КИ позволил обобщить и представить результаты собственных наблюдений в настоящей работе. Учитывая отсутствие в отечественной литературе каких-либо значимых публикаций по данному вопросу (именно - билатеральной КИ), результаты исследований предваряются обзором преимущественно зарубежной литературы.
Обзор литературы
Значительная часть работ в изученной литературе посвящены или затрагивают во введении вопросы бинаурального восприятия звука человеком. Так, R. Y. Litovsky с соавт. [4] останавливается на следующих свойствах слуховой системы, обеспечивающих бинауральный слух.
Слуховая система человека выполняет следующие задачи при восприятии звуков окружающей среды: определение того, что человек слышит и откуда приходит звук. Кроме того, слуховой системе приходится решать задачу подавления эха в реверберирующей среде и группирования появляющихся вместе звуков.
В контексте данной работы важно дифференцировать термины «билатеральный», который определяет наличие двух функционирующих ушей, и «бинауральный», который относится к лежащим в основе физиологическим механизмам восприятия, обеспечивающим обработку и передачу звукового сигнала от обоих ушей в центральные отделы слуховой системы. Бинауральная обработка сигнала требует наличия билатерального слуха и обеспечивает координацию входящих сигналов, поступающих в оба уха [6, 8].
При достижении звуком, имеющим конкретную локализацию в пространстве, ушей, возникают следующие акустические феномены. Во-первых, появляется интерауральная разница во времени и интенсивности сигнала. Например, звук, локализующийся справа под углом в 90 градусов, создает разницу во времени в 0,7 миллисекунд. Хотя разница во времени составляет лишь тысячные доли секунды, в головном мозге имеются специфические нейроны, «настроенные» на такие задержки, причем для каждой пространственной локализации имеется определенный набор активируемых нейронов [5].
Основанием для появления интерауральной разницы в интенсивности сигнала является наличие «тени головы» [13].
В добавление к эффектам бинаурального слуха, существуют феномены, осуществимые и при помощи одного уха. Благодаря уникальной анатомической форме уха человек способен локализовать источник звука в вертикальной плоскости (сверху/снизу), а также при нахождении источника звука в горизонтальной плоскости под одним и тем же углом (сзади/спереди). Данный эффект возможен благодаря тому, что ухо способно действовать как фильтр, используя для локализации разницу в восприятии определенных частот. Не вполне изучен вопрос -доступны ли такие спектральные феномены людям, чьи усилительные системы (слуховой аппарат или кохлеарный имплант) имеют микрофон, расположенный над ухом или внутри наружного слухового прохода [12].
Кроме того, как отмечают отдельные авторы [9], у человека, как и у всех млекопитающих, существуют сложные механизмы, кодирующие информацию о направлении звука, в первую очередь путем сложения информации, поступающей от обоих ушей, и передачи данных в центральные отделы слуховой системы для дальнейшей обработки. Из слуховых ядер кодированные стимулы попадают в две раздельные бинауральные системы, одна из которых кодирует интерауральные значения разницы во времени, прежде всего, на низких частотах (медиальные верхние оливы), вторая кодирует интерауральные значения разницы уровней сигнала (латеральные верхние оливы) преимущественно на высоких частотах [11, 21].
Производимые в настоящее время речевые процессоры кохлеарных имплантов не синхронизируют правую и левую улитку в случае двухсторонней имплантации, соответственно зна-
Российская оториноларингология №1 (44) 2010
чения интерауральной разницы во времени могут быть не вполне достоверными, что, однако, не мешает пользователям с двумя имплантами во многих случаях успешно справляться с задачей локализации источника звука [1, 12].
Сигналы из медиальных и латеральных верхних олив воссоединяются в высших мозговых центрах, формируя полный набор феноменов, касающихся определения направления звука.
Наличие двух ушей позволяет нормально слышащему субъекту извлекать речь из шума двумя путями. Во-первых, появляется эффект «лучшего» уха, благодаря тому, что при наличии конкурирующих звуков в разных точках пространства соотношение сигнал-шум будет выше с одной стороны. Соответственно, для человека с единственным слышащим ухом при превышении со стороны слышащего уха уровня шума над уровнем речи, разборчивость речи будет ухудшаться критически [7,6]. Наличие двух функционирующих ушей обеспечит человеку «лучшее» соотношение сигнал-шум независимо от того, с какой стороны головы располагаются источники сигнала и шума до тех пор, пока они пространственно разделены. Однако, даже без пространственного разделения существует дополнительный положительный эффект бинауральной суммации благодаря тому, что слуховая система способна собрать большее количество информации об источнике звука, имея две «точки сбора» информации. Два данных эффекта (лучшего уха и бинауральной суммации) не принадлежат к истинным механизмам бинаурального слуха, а возникают за счет избыточности информации [18, 15, 17].
Таким образом, пользователи с двухсторонней КИ могут получать выгоду как минимум от нескольких из вышеизложенных акустических феноменов, приводящим к следующим практическим преимуществам билатеральной КИ:
1. Способность локализации звука
На основании исследований, проведенных в контролируемых лабораторных условиях, R. Х Van-Hoesel с соавт. [15, 17] делают вывод о том, что в неосложненных условиях способность лиц с двумя КИ к локализации источника звука приближается к таковой у нормально слышащих.
Однако, при усложнении задачи (увеличение числа громкоговорителей в лаборатории, в присутствии шума) результаты билатерально имплантированных значительно хуже в сравнении с нормально слышащими лицами [18]. Исследования в отношении детей [7, 5] показали, что точность локализации звука у детей с двумя КИ выше по сравнению с детьми с одним КИ, и с детьми с одним КИ и слуховым аппаратом на противоположном ухе.
2. Способность слышать значительно лучше в шумной среде
Из этого достаточно обширного понятия можно выделить такие преимущества, как возможность выделения речи из шума, возможность контроля более чем одного важного источника информации. Благодаря описанным выше эффектам бинаурального слуха разборчивость речи при наличии двух КИ может повышаться значительно в сравнении с односторонним КИ. Кроме того, пороги восприятия при бинауральном слухе понижаются, приводя к повышению воспринимаемой громкости звукового сигнала [17]. Точно так же за счет «лучшего уха» и суммации реализуется способность лучше слышать в среде с высоким уровнем реверберации (эха) [2].
3. Облегчение процесса овладения языком, обучения, улучшение познавательных способностей и памяти
Наличие двух ушей обеспечивает избыточность сенсорного сигнала. Наличие параллельного входящего сигнала от обоих ушей и получение сигнала головным мозгом с двух сторон увеличивает вероятность того, что пользователь с двумя КИ обработает входящий сигнал быстрее и легче. Кроме того, двухсторонние пользователи КИ субъективно отмечают большую способность к контролю окружающей их ситуации, отмечая увеличение объема входящей информации [6].
4. Гарантия того, что имплантировано «лучшее» ухо
С клинической точки зрения, в случае односторонней КИ, выбор оперируемого уха не всегда является простым. В одних случаях, в первую очередь имплантируется ухо с худшими показателями остаточного слуха с надеждой получения пользы от слухового аппарата на другом ухе. В других случаях имплантируется «лучше слышащее» ухо с целью получения максималь-
ного результата от импланта. Достаточно часто выбор затруднителен, а результаты его не вполне предсказуемы на основании перцептивных измерений. Недостаток предсказуемости находит подтверждение у пользователей с двухсторонней КИ, у которых всегда отмечается асимметрия слухового восприятия. Таким образом, в дополнение к тому, что при двухсторонней КИ имеется преимущество комбинированного двухстороннего входящего сигнала, многие аспекты выбора теряют значимость, так как в любом случае будет имплантировано «лучшее» ухо [7, 4]. Ситуация подобна той, когда при восприятии сигнала в шуме, вне зависимости от его локализации, слушатель всегда воспользуется ухом с наилучшим соотношением сигнал-шум.
5. Улучшение качества жизни
Субъективные данные пользователей с двухсторонней КИ показывают, что большинство из них не только предпочитает постоянно использовать два КИ вместе, а не один, но и получает удовлетворение от работы двух КИ. В последнее время начинают появляться инструменты для оценки качества жизни пользователей с билатеральной КИ, такие как «Сокращенный профиль пользы от слухового аппарата» (Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit (APHAB)) [4], а также адаптированная для билатеральной КИ «шкала оценки речевого, пространственного слуха и его качеств» Speech, Spatial and Qualities of Hearing Scale (SSQ), разработанная S. Gatehouse и W. Noble [9].
Наиболее ярким фактом изучения качества жизни является то, что у подавляющего большинства пользователей с двумя КИ имеются значительные улучшения в ежедневной жизни, отображаемые количественно. Примерами таких повседневных ситуаций являются разговор в кругу друзей, проведение встречи на рабочем месте, движение в автомобиле и контроль дорожного движения, маневрирование в темноте, занятия спортом, и многие другие. При невозможности включения двух КИ одновременно у пользователей с билатеральной КИ усиливается уровень стресса, снижается самооценка, уровень уверенности в себе и в своих слуховых способностях [22].
Кроме того, другие авторы относят к преимуществам билатеральной КИ улучшение разборчивости речи не только в шуме, но и в тишине, улучшение восприятия музыки, а также возможность стимуляции обоих слуховых путей [7, 6, 16].
Возможность двухсторонней стимуляции центральных отделов слуховой системы тесно связана с вопросом о том, в какие сроки следует проводить КИ на втором ухе, если операции не проводились одномоментно.
В целях эффективного слухового развития центральной слуховой системе требуется входящий звуковой сигнал в течение первых нескольких лет жизни, пока в головном мозге не развились необратимые изменения. Этот период известен как «критический» или «сенситивный» и является максимально доступным в первые 3,5 года жизни, оставаясь «открытым» в некоторых (но не всех) случаях приблизительно до 7 лет, полностью завершаясь к 12 годам. Поскольку во время критического периода важен каждый год, оптимальным сроком имплантации первого (одного) уха является возраст около 12 месяцев, при этом ожидаются максимально возможные результаты последующего слухоречевого развития ребенка [13, 3].
Для характеристики «критического» периода в настоящее время доступна измеряемая величина в форме корковых слуховых вызванных потенциалов (КгмСВП, англ. - CAEP). Эти потенциалы отражают биоэлектрическую активность головного мозга (аналогично ЭЭГ) в ответ на звуковую стимуляцию. Считается, что наиболее часто измеряемая волна P1 отражает синаптическое проведение в таламо-кортикальной части центральных слуховых проводящих путей. Латентность волны P1 рассматривают в качестве индекса созревания этих областей. Дети, которые получают первый КИ до 3,5 лет, достигают нормальных для данной возрастной группы величин латентности волны P1 в течение 6 месяцев после КИ [3, 20].
У детей, впервые имплантированных после 7 лет, латентности волны Р1 никогда не достигают нормальных возрастных значений, коррелируя с худшими результатами слухоречевого развития. Известно, что такой же сенситивный период и временная динамика нормализации КгмСВП применимы и для второго уха в случае проведения КИ у уже имплантированного с одной стороны ребенка. Даже ранняя имплантация и длительный срок пользования КИ
Российская оториноларингология №1 (44) 2010
на одном ухе могут быть бесполезны для сохранения пластичности центральных отделов слуховой системы противоположной стороны [20].
Данные исследований билатерально имплантированных детей подтверждают наличие критического периода или «окна» для развития центральных механизмов бинаурального слуха, то есть достижение максимальных результатов возможно в период до 3,5 лет, средних - до 7 лет, и минимальных - до 12-летнего возраста. С другой стороны, необходимо отметить, что использование слухового аппарата на неимплантированном ухе обеспечивает в некоторой степени созревание центральных отделов слуховой системы для данного уха, облегчая переход к КИ в последующем [14, 19]. Достоверность этого утверждения, конечно, коррелирует с количественными характеристиками остаточного слуха на неоперированном ухе. В случае если слуховой аппарат на контрлатеральной стороне приносит пользу, его ношение должно поощряться до момента КИ на этом ухе. Мониторинг эффективности слухового аппарата для поддержания некоторой степени готовности центральной слуховой системы для последующей КИ может также осуществляться с помощью КжСВП. Если у ребенка с тяжелой степенью потери слуха на неимплантированной стороне нет положительной динамики КжСВП при использовании слухового аппарата, КИ на этом ухе является единственно возможным средством для оптимального бинаурального развития [13, 14].
Такие данные ставят под сомнение рекомендации «сохранить» одно ухо у ребенка, готовящегося к КИ, ввиду возможного появления новых технологий. Если у ребенка с одним КИ второе ухо не получает слуховой информации во время критического периода коркового развития, будущие технологии, не важно насколько передовые, смогут лишь обеспечить доставку входящего сигнала в кору головного мозга, которая будет не в состоянии обработать сигнал. Если не сформируются внутрикорковые связи между высокоорганизованными слуховыми и речевыми центрами, даже регенерация волосковых клеток принесет сомнительную пользу после завершения критического периода, а пациент останется эффективным пользователем одного КИ.
Следует отметить, что изложенные данные применимы к детям, с врожденной тугоухостью IV степени и глухотой. В случае постлингвально потерявших слух детей и взрослых, а также при наличии прогрессирующего снижения слуха период между имплантацией первого и второго уха может индивидуально меняться. Некоторые авторы [6] сообщают об успешной имплантации второго уха с интервалом между КИ до 9 лет в подобных случаях.
Вопрос одномоментно или нет проводить билатеральную КИ также нашел свое отражение в литературе. Большинство авторов сходятся во мнении, что дети младшего возраста хорошо переносят операцию, несмотря на увеличение длительности вмешательства и удвоения риска хирургической операции. В то же время, Е Schцn с соавт. [10] указывает, что при необходимости или наличии сложностей в ходе операции на одном ухе хирург всегда может ограничить операцию одной стороной и провести КИ на втором ухе через определенный промежуток времени. Автор отмечает, что в случае перенесенного ранее менингита одномоментную операцию следует считать методом выбора, а при последовательном проведении КИ небольшой промежуток между КИ (1-2 недели) можно использовать с целью одновременного подключения двух имплантов, что приведет к экономии времени настройки.
В Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи впервые в России двухсторонняя КИ была проведена в 2003 году у пациентки, перенесшей менингит. В период 2007-2008 г. г. в СПб НИИ ЛОР выполнено 6 одномоментных билатеральных КИ и одна КИ на втором ухе у пациента, имплантированного с одной стороны в 2006 году.
Следует отметить, что в Российской Федерации имеется большее число пациентов, получивших КИ билатерально, однако они либо оперированы за рубежом, либо зарубежными специалистами на территории РФ. Принимая во внимание небольшое число прооперированных пациентов, ниже представлен один случай билатеральной КИ.
Случай из практики
В СПб НИИ ЛОР 09. 02. 2006 г. проведена КИ на правом ухе пациенту Д., 2000 года рождения, у которого при обследовании бъл установлен диагноз: Хроническая двухсторонняя сенсо-невральная тугоухость IV степени, врожденной этиологии, прогрессирующее снижение слуха. Вторичное расстройство рецептивной и экспрессивной речи.
Родители отметили снижение слуха в возрасте 1,5лет, ребенок слухопротезирован на момент обследования бинаурально сверхмощными слуховыми аппаратами, ранее носил аппараты для потери слуха П-Ш степени. Общается устной речью, смотрит в лицо говорящего, ограниченно читает с губ. Состояние речи: читает вслух, понимает прочитанное, речь невнятная, представлена многосложными словами и развернутой фразой. По данным аудиологического обследования коротколатентные слуховые вызванные потенциалы не зарегистрированы при максимальном уровне сигнала 103 дБ, отоакустическая эмиссия не зарегистрирована с обеих сторон. Результаты тональной аудиометрии без слуховых аппаратов представлены на рисунке 2.
Рис. 2. Тональная аудиометрия до операции, без слуховых аппаратов, пациент Д.
В послеоперационном периоде пациент проходил курсы слухоречевой реабилитации, результаты которой были оценены как отличные: через 1,5 года после КИ пациент полностью понимал обращенную речь, обучался в общеобразовательной школе. Внятность речи улучшилась. Процент узнавания двусложных слов в открытом выборе с КИ составил 80% в тишине и 55% в шуме (источник шума и речи из одного источника спереди, громкость речи 65 дБ, соотношение сигнал/шум 10 дБ).
После принятия родителями решения о проведении КИ на втором (левом) ухе и предоперационной подготовки, пациенту 24.01.2008 года выполнена КИ на левом ухе в условиях общей анестезии. Через месяц после операции состоялось подключение второго КИ, курс настроек и занятий с сурдопедагогом. Результаты эффективности билатеральной КИ у пациента Д. оценивались через 1 год после имплантации второго уха.
Для определения уровня разборчивости речи использовался персональный компьютер с возможностью воспроизведения предварительно записанных двусложных слов и четыре динамика, расположенные симметрично спереди, сзади, и по обеим сторонам от пациента. Исследование проводилось с одним включенным имплантом (правым, левым), затем с двумя включенными имплантами.
Рисунок 3 показывает процент правильных ответов при исследовании двусложными словами в тишине с разных сторон.
сзади спереди слева справа
Рис. 3. Разборчивость речи в тишине,% правильных ответов (двусложные слова, 65 дБ), пациент Д.
Российская оториноларингология №1 (44) 2010
Наилучшие результаты (87,4% ± 10,4, р = 0,005) получены при использовании обоих КИ, при локализации источника звука спереди и сзади. Наихудшие (61,7% ± 7,9, р = 0,005) получены при расположении источника звука контрлатерально по отношению к одному работающему КИ, причем результат для правого (имплантированного первым) уха лучше, чем для левого.
Исследование речи в шуме проводилось также при помощи четырех динамиков, речь громкостью 65 дБ подавалась из одного источника (сзади, спереди, слева, справа), шум одинаковой громкости в противофазе подавался одновременно справа и слева, соотношение сигнал/шум составляло 10 дБ (рис. 4).
□ правый КИ Ш левый КИ ШдваКИ
Рис. 4. Разборчивость речи в шуме,% правильных ответов (двусложные слова, речь 65 дБ, шум 55 дБ), пациент Д.
Из диаграммы видно, что двухсторонняя КИ имеет очевидные преимущества при прослушивании речи в шуме. Наихудшие результаты получены при контрлатеральном расположении источников речи и шума при работающем одном КИ (результаты для правого уха - лучше). Наилучшие - при прослушивании речи в шуме обоими КИ, источник звука - спереди от испытуемого.
Субъективно ребенок не смог назвать преимуществ своих слуховых возможностей с двумя КИ, возможно в силу возраста (8 лет на момент исследования), хотя исследование разборчивости речи в свободном звуковом поле вызвало у него большой интерес. В то же время, со слов родителей, у ребенка отмечается значительный прогресс в занятиях бальными танцами, теперь Д. принимает участие в соревнованиях среди сверстников.
Представленное наблюдение позволяет оценить возможности двухсторонней кохлеарной имплантации, как средства реабилитации детей с тугоухостью высокой степени, расширяет представления о показаниях к проведению имплантации.
Заключение
Таким образом, на основании изученной литературы и собственного опыта можно определить следующие показания к билатеральной кохлеарной имплантации у пациентов, страдающих тугоухостью высокой степени и глухотой:
1. Все дети до 3,5 лет без психологических и когнитивных нарушений.
2. Дети до 7 лет, ранее получившие кохлеарный имплант с одной стороны при условии эффективного использования слухового аппарата на неимплантированном ухе.
3. Постлингвально потерявшие слух пациенты.
4. Лица, потерявшие слух вследствие перенесенного менингита (менингоэнцефалита) ввиду возможной оссификации улиток.
5. Лица, имеющие сопутствующие дефекты других сенсорных систем, например, зрения.
В остальных случаях решение о проведении билатеральной кохлеарной имплантации должно приниматься индивидуально.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пудов В. И. Совместное использование кохлеарного импланта и слухового аппарата. Актуальные вопросы аудиологии: мат. Всеросс. конф. с междунар. участием. Суздаль, 2004. - С. 34.
2. Пудов В. И. Помехоустойчивость слухового восприятия у пациентов с кохлеарными имплантами. Мат. 17 съезда оторинолар. России. СПб.: РИА-АМИ. - 2006. - С. 62-63.
3. Benefits of bilateral electrical stimulation with the nucleus cochlear implant in adults: 6-month postoperative results/ Laszig R. [et al.] // Otol. Neurotol. - 2004. - Vol. 25, № 6. - P. 958-968.
4. Bilateral cochlear implants in adults and children / Litovsky R. Y. [et al.] // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. -2004. - Vol. 130, № 5. - P. 648-655.
5. Bilateral cochlear implants in children: localization acuity measured with minimum audible angle / Litovsky R. Y. [et al.] // Ear Hear. - 2006. - Vol. 27, № 1. - P. 43-59.
6. Bilateral cochlear implants: a way to optimize auditory perception abilities in deaf children? / Kbhn-Inacker H. [et al.] // Int. J Pediatric Otorhinolar. - 2004. - Vol. 68, № 10. - P 1257-1266.
7. Early cochlear implantation in children allows normal development of the central auditory pathways / Sharma A. [et al.] // Ann. of Otology, Rhinology, Laryngology. -2002. -Vol. 111 - P 38-41.
8. Electrophysiological findings in two bilateral cochlear implant cases: does the duration of deafness affect electrically evoked auditory brain stem responses? / Thai-Van H. [et al.] // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 2002. - Vol. 111, № 11. - P. 1008-1014.
9. Gatehouse S. The speech, spatial and qualities of hearing scale (SSQ) // Int. J. Audiol. - 2004. - Vol. 43, № 2. - P. 85-99.
10. Grothe B. The evolution of temporal processing in the medial superior olive, an auditory brainstem structure // Prog. Neurobiol. - 2000. - Vol. 61, № 6. P 581-610.
11. Holt R., Kirk K., Eisenberg L. Spoken word recognition development in children with residual hearing using cochlear implants and hearing aids in opposite ears. // Ear Hear. - 2005. - Vol. 26, Suppl. 4. - P 82S - 91S.
12. Ponton C., Eggermont J. Of kittens and kids: altered cortical maturation following profound deafness and cochlear implant use. // J. Audiol. Neurotol. - 2001. - Vol. 6, № 6. - P 363-380.
13. Schleich P, Nopp P, D’Haese P Head shadow, squelch, and summation effects in bilateral users of the MED-EL COMBI 40/40+ cochlear implant// Ear Hear. - 2004. - Vol. 25, № 3. - P 197-204.
14. Schцn F., Mtller J., Helms J. Speech reception thresholds obtained in a symmetrical four loudspeaker arrangement from bilateral users of Med-El cochlear implants. // Otol. Neurootol. - 2002. - Vol. 23, № 5. - P 710-714.
15. Seeber B. U., Baumann U., Fastl H. Localization ability with bimodal hearing aids and bilateral cochlear implants / / J. Acoust. Soc. Am. - 2004. - Vol. 116, № 3. - P 1698-1709.
16. Senn P, Kompis M., Vischer M. Minimum audible angle, just noticeable interaural differences and speech intelligibility with bilateral cochlear implants using clinical speech processors // J. Audiol. Neurootol. - 2005. - Vol. 10, № 6. - P. 342-352.
17. Sharma A., Dorman M., Spahr A. A. Sensitive period for the development of the central auditory system in children with cochlear implants: implications for age of implantation // Ear Hear. - 2002. - Vol. 23, № 6. - P 532-539.
18. Sharma A., Dorman M. F., Kral A. The influence of a sensitive period on central auditory development in children with unilateral and bilateral cochlear implants // Hear Res. - 2005. - Vol. 203, № 1-2. - P. 134-143.
19. Should children who use cochlear implants wear hearing aids in the opposite ears? / Ching T. [et al.] // Ear Hear. -2000. - Vol. 22, № 5. - P. 365-380.
20. Tollin D. J. The lateral superior olive: a functional role in sound source localization // Neuroscientist. - 2003. - Vol. 9, №2. - P 127-143.
21. Van-Hoesel R. J., Ramsden R., Odriscoll M. Sound-direction identification, interaural time delay discrimination, and speech intelligibility advantages in noise for a bilateral cochlear implant user // Ear Hear. - 2002. - Vol. 23, № 2. - P. 137-149.
22. Van-Hoesel R. J., Tyler R. S. Speech perception, localization, and lateralization with bilateral cochlear implants. // J. Acoust. Soc. Am. - 2003. - Vol. 113, № 3. - P. 1617-1630.
УДК: 611. 2-611. 21-611. 216
ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ
ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ
Л. Р. Кучерова, Я. Г. Беляева
FEATURES OF THE ANATOMICAL STRUCTURE
OF THE MAXILLARY SINUSES
L. R. Kucherova, Y. G. Belyaeva
ГОУ ВПО Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова (Зав. каф. оториноларингологии с клиникой - проф. С. А. Карпищенко).
В статье рассматриваются исторические аспекты изучения верхнечелюстной пазухи. Описаны особенности развития и формирования пазухи, клиническая анатомия. Приводятся собственные клинические наблюдения нетипичных вариантов анатомического строения верхнечелюстных пазух у взрослых. Использовано 7 литературных источников.
