CC BY
41
Науковий огляд
Scientific Review
МЕДИЦИНА
НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
УДК 616-089.5-031.3 DOI: 10.22141/2224-0586.4.99.2019.173928
Коломаченко В.1.1, Фесенко В.С.2
1 Харквська медична академ1я п1слядипломно! освти, м. Харк1в, Украна
2 Льввський нацюнальний медичний унВерситет ¡мен1 Данила Галицького, м. Льв1в, Укра'на
Двадцять poKiB «epi6HoT куш» проти штоксикацп мгсцевими анестетиками
Резюме. Mic^ei анестетики (МА), як i eci iншi лки, можуть спричинити небажат явища. На eidMiHy eid украй pidKicmих (приблизно 1: 1 000 000) алергiчних реакщй на МА штоксикащя мкце-вими анестетиками (1МА) е значно быьш вiрогiдною (шциденттсть приблизно 1: 1000), особливо з вiдноcно високими дозами, вживаними для етдуральних або великих блокад нервiв. Лкування тяжког1МА вiд сучасних анестетитв потужног та довготривалог дИ (наприклад, бутвакашу) було дуже складним i майже безнадтним до успшного «лпдного порятунку» доволi високими вну-тршньовенними дозами лшдно1 емульсИ у щурiв у 1998 рощ, потiм у пацiентiв у 2006 рощ. Цей револющйний метод (20% лшдна емульciя болюсом 100 мл упродовж 2—3 хвилин, потiм iнфузiею 200—250 мл упродовж 15—20 хвилин, якщо не вiдновитьcя стабыьтсть гемодинамки — розгля-нути повторний болюс чи пришвидшення шфузи), образно названий «cрiбною кулею» проти 1МА, спершу рекомендувався лише як зааб вiдчаю у випадку безуспшно1 реатмаци. Однак рекомендацИ Американського товариства регюнально1 анестези 2010, 2012 i 2017ротв полдовно ставали все менш консервативними, i зараз «лпдний порятунок» рекомендований за перших ознак серйозног 1МА, одразу тсля забезпечення прохiдноcтi дихальних шляхiв. Висновок: один лтр 20% лшдно1 емульсИ мае бути наявний на кожному робочому мкщ, де виконують етдуральну анестезт або велит блокади нервiв високими дозами МА.
Ключовi слова: анестетики мкцевi; системна токсичтсть; лшдт емульси; огляд
Небажат реакцп на д1ки
yci лжи можуть мати ненавмисш no6i4Hi ефек-ти, а Ti з них, що е шкщливими, називаються не-бажаними реакцiями на лжи. За визначенням 6в-ропейського агентства з лЫв (European Medicines Agency), небажаною реакщею на медикамент (adverse drug reaction) е «шкщлива i ненавмисна вщ-повщь на медикаментозний препарат» [1]. У США з 1990 по 2016 piK зареестроваш 123 603 смерт вщ шкщливих ефекпв л^вання, лише в 2016 рощ ix було 5180 (1,15 на 100 000 населення) [2]. Скшьки ix трапляеться в Украш — можна лише здогадуватись.
Небажаш реакцп на лжи можуть траплятися у 15—25 % пащенпв [3] i подшяються на передбачу-ваш (тип А), що можуть статися у будь-кого, i непе-редбачуваш (тип В), що можуть статися в особливо чутливих оаб (табл. 1). Передбачуваш реакцп
(побiчнi ефекти, передозування, взаемодiя лтв) е найбшьш поширеними i зазвичай залежать вщ дози та вщомих фармаколопчних ефекпв препарату; непередбачуваш трапляються значно piдше i за-галом не пов'язанi з фармаколопчними ефектами препарату [3].
Адерг1чн1 реакцп на мгсцев1 анестетики
Анестезiолог, побачивши неочiкувану pеакцiю, пеpедусiм може подумати про алеpгiю, бо у перь опеpацiйному пеpiодi у пацiентiв виникають реакцп на piзнi потенцiйнi алергени: анестетики, антисептики, барвники, контрасти, латекс, антибiотики [4]. I дшсно, бiльшiсть анестезiологiв упродовж свое! кар'ери зустpiчають щонайменше один випадок анафшакси [4].
© «Медицина невiдкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Коломаченко Вiталiй 1ванович, кандидат медичних наук, доцент кафедри травматологи, анестезюлогп та вшськовоТ xipyprii, Харшська медична академiя пiслядипломноí освiти, вул. Амосова, 58, м. Харш, 61176, УкраТна; e-mail: kolomach@ukr.net; контактний тел.: +38 (050) 844 08 88.
For correspondence: Vitalii Kolomachenko, Candidate of Medical Sciences, Assistant Professor of the Department of traumatology, anesthesiology and military surgery Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Amosova st., 58, Kharkiv, 61176, Ukraine; e-mail: kolomach@ukr.net; contact phone: +38 (050) 844 08 88.
«
■
У клiнiцi Бiрмiнгемa (Велика Британiя), що приймае для обстеження пацieнтiв iз пщозрою на перюперацшш реакцГi гiперчутливостi, за сiм роюв пiдтвердженi 173 реакци, опосередкованi iмуно-глобулiном Е [5]: перше мюце (65 пацiентiв) посши мiорелаксанти (найчастше атракурiй, рокуронiй, сукцинiлхолiн), друге (54 пащенти) — антибiотики (найчастiше пенщилш), трете (15 пацiентiв) — хлор-гексидин, четверте (12 пацiентiв) — синш патентований V (барвник, зареестровний як харчова добавка Е131 i додаваний до лжеру «Кюрасао»), п'яте (10 пацiентiв) — латекс, лише наприкшщ списку (по 3 пащенти) — гелофузин, ошощи (2 реакци на фен-танш i 1 на морфiн) i мiсцевi анестетики (2 реакцГi на лщокаш i 1 на бушвакаш). Кожен наш анестезiолог уводив сукциншхолш (дитилiн) сотнi, а то й тисячi разiв — багато алерпчних реакцiй ми бачимо? А ймо-вiрнiсть реакцiй на мiсцевi анестетики ще нижча.
У тiй самш Великiй БританГi пiд час нащональ-ного проекту дослiдження тяжко1 перюперацшно1 алерги (NAP6) по всiх лжарнях упродовж одного року виявлено 266 випадюв загрозливо! для життя (3-5-й ступiнь) анафiлаксГi, ризик яко! становив близько 1 : 10 000 анестезш [6]: перше мюце (94 пащенти) посши антибiотики (18 пащеипв зреагували на тест-дозу), друге мюце (65 пацiентiв) — мюрелак-санти, причому анафiлаксiя на сукциншхолш, що виявлялася переважно бронхоспазмом, виникала вдвiчi частiше, нж на iншi релаксанти, а анафшак-с1я на атракурiй — переважно гiпотензiею. Четверте мiсце (18 пацiентiв) поав хлоргексидин, п'яте (9 пащеипв) — синiй патентований V. Випадюв загроз-ливо! для життя анафшакси на мiсцевi анестетики не зареестровано [6].
У данському центрi анестетично1 алергГi за 10 рокiв (2004—2013) не пщтвердився жоден випадок перюперацшно1 алерги на мiсцевi анестетики [7]. Шзшше у тому ж центрi проан^зовано всi пiдозри за 5 роюв (2010—2014) щодо алерги на мiсцевi анестетики. Усiм пацiентам виконували пiдшкiрну про-вокацiю, жодна тдозра не пiдтвердилася; висновок авторiв [8]: слщ розглядати iншi механiзми, а якщо симптоми вiдповiдають алерги — треба дослщити iншi потенцiйнi алергени.
За даними кiлькох вiдповiдних французьких цен-трiв [9], алергiчнi реакци на мiсцевi анестетики, по-рiвняно з такими на мiорелаксанти i латекс, зустрь чаються дуже рщко: менше 1 % вiд уск небажаних реакцiй на мiсцевi анестетики. На думку сучасних алергологiв та iмунологiв [10], шкiрнi тести на мгс-
цев1 анестетики можна розглянути для пащентш 1з алерг1ею на них чи шш1 л1ки в анамнезу астматики та 1нш1 алерпки без алергИ на л1ки в анамнез1 не по-требують таких теспв.
Токсичнi реакцiï на Mi^eBi анестетики
Англiйське слово «intoxication» належить до так званих фальшивих друзiв перекладача, бо означае сп'янiння, алкогольне чи наркотичне. Для токсич-roï дИ лiкiв застосовують англiйське слово «toxicity»: local toxicity — мюцева токсичшсть для тканин, у яю вводять медикамент (мiотоксичнiсть для м'язiв [11], тенотоксичнiсть для сухожилюв [12], хондротоксич-нiсть для хрящiв [13], корнеальна токсичнiсть для рогiвки [14]) або systemic toxicity — системна токсичшсть для всього оргашзму, для я^ юнуе старе звичне украшське слово «iнтоксикацiя». Далi в на-шому текстi буде обговорена системна токсичшсть (iнтоксикацiя) мiсцевими анестетиками (1МА), для я^ англомовним вщповщником е local anesthetic systemic toxicity (LAST).
1нцидентшсть (частота випадкiв) 1МА
На вiдмiну вщ казуïстичноï анафшаксН на мюце-вi анестетики (не частше 1 : 1 000 000, тобто ïï можна не побачити за все життя), шцидентшсть 1МА е на три порядки вищою — близько 1 : 1000 [15, 16], залежно вщ методу (блокади нервiв, епщуральна чи мiсцева iнфiльтрацiйна анестез1я) та виконавця: анестезюлоги бiльше знають про 1МА i тому е бшьш обережними (табл. 2). До того ж, ютинна частота 1МА е ще вищою, бо не вс публiкують випадки своïх ускладнень [15]. Отже, кожен лiкар, який пра-цюе з мiсцевими анестетиками, мае бути готовий до миттевого розтзнавання та л^вання 1МА. Це сто-суеться i стоматологiв [17], i лiкарiв вщдшень невщ-кладно'ï допомоги [18, 19].
Хоч шцидентшсть 1МА у дiтей у щлому е ниж-чою [20—22], але немовлята, новонароджеш [16] та люди похилого вiку i з супутшми хворобами мають вищий ризик. Щодо методiв, то «пщступними» е ту-месцентна анестезiя величезними дозами лщокашу, виконувана хiрургом перед лiпосакцiею [23], а та-кож iнтраназальна iн'екцiя: описана зупинка серця з електричною активнiстю без пульсу пiсля субму-козного введення низь^ дози (лише 2,2 мг/кг) ль докашу iз доданим адреналiном; реанiмацiя не мала ефекту, поки не ввели болюс лiпiдноï емульсН [24]. Останнiми роками внаслщок широкого впрова-дження шфузомапв та еластомерних помп (табл. 2)
Таблиця 1. Класиф'1кац '1я шюдливих (небажаних) реакций на лки [3]
Тип А: передбачуван Тип В: непередбачуван
Передозування л^в Вторинн ефекти no6i4Hi ефекти Взаeмодiя лiкiв Алергiя на лiки: iмунологiчно опосередкована реакцiя Псевдоалергiчна (неалерпчна) реакцiя з подiбними до алерпчно!' клiнiчними проявами, але без iмунологiчноï специфiчностi Непереносимiсть (intolerance) лiкiв: небажаний фармаколопчний ефект, що трапляеться з низькими та Ыколи субтерапевтичними дозами i не спричинений аномалiями метаболiзму чи екскрецiï лiкiв lдiосинкразiя на лки: аномальний/неочiкуваний ефект, зазвичай спричинений аномалiями метаболiзму, екскрецiï чи бюдоступност
зросло число випaдкiв 1МА пiд час тривалого введения мiсцевого анестетика. Наприклад, у 2019 роцi описаний випадок иесправиостi еластомерио! пом-пи, що вводила розчии рошвакашу в темп 32 мл/год замiсть встаиовлеиого 8 мл/год [25].
2017 року у США сталася 1МА за 50 хвилин вщ початку безпроблемно! комбiиоваиоï стнально-епiдурaльиоï аиалгезïï вагшальних пологiв iифузieю 0,1% розчину бушвакашу з фентанглом (2,5 мкг/мл). Раптом родглля поскаржилась на дзвеиiиия у вухах i металевий присмак. Артерiальний тиск у иормi, ЕКГ: синусна тахiкардiя (130—140 мм рт.ст.). Зсунули матку влiво, дали кисень. Жiика вщчувае серцебиття й «перебування поза тглом». Дiагиостоваиа 1МА, епщу-ральна iифузiя припинена, в/в болюс 20% штралшщу 1,5 мл/кг, попм iифузiя 0,25 мл/кг за хвилину. Симп-томи зникли за 10 хв, шфуз1я тривала ще 1 годину. Видалений епiдуральиий катетер: цглий, але кiичик забарвлений кров'ю. Висновки авторiв повщомлен-ня [26]: 1МА можлива з традицiйиими пщпорого-вими дозами для полопв, аиестезiологи мають бути готовими до и швидкого й ефективного лiкуваиия. Висновок наш: «розумш» девайси не бачать, де опи-нився кiичик нашого катетера.
lсторiя 1МА та «ладного порятунку»
1нтоксикацИ та смертi вiд кокашу траплялися ще иaприкiицi Х1Х столитя. У 1924 роцi Асоцiaцiя аме-риканських лiкaрiв (American Medical Association — АМА) створила Комггет для вивчення токсичних ефектiв мiсцевих анестетиюв (Committee for the Study of Toxic Effects of Local Anesthetics). Комггет виявив, що иaвiть значно безпечиiший прокаш у великих дозах може спричинити смерть тсля iи'eкцïï до тканин [27].
У 1930-1940-х роках у всьому свт застосовували прокаш (новокаш) ¡з короткою дГею, але вщносно безпечний (у дозах до 1000 мг ¡з додаванням слщв
^т
адреналшу) i тетрака!н (дика!н) iз тривалою дiею, який усi шанували, бо знали про ризики штоксикацп. 1з настанням незалежностi в Украш стали широкодоступними вiтчизняний лщокаш (тсля чого розпочалися смерт вiд нього, особливо у сто-матологiв i гiнекологiв, якi не знали piзницi мiж 2% та 10%), а попм — бушвакаш (анека!н, марка-!н, бутвака1н-М), про тяжкiсть штоксикацп якими знали менше.
Водночас на Заxодi давно знали про висою ризики вщ найбiльш потужного i найбгльш небезпечного серед мiсцевиx анестетикiв, потужного депресанта проведення в мiокаpдi, здатного спричиняти арит-ми типу re-entry [28]. У 1969 рощ виявлена значна (1 : 900) смертнють плодiв пiсля парацервжально! блокади бушвакашом. У 1979-му опублiкована стат-тя про смерт вiд бушвакашу, i припиняеться його виробництво у високш (0,75%) концентраци, заборонено його застосування для паpацеpвiкальниx блокад та внутршньовенно! регюнально! анестезп через найвищий ризик штоксикацп з цими методами. Ус знали про низью шанси реатмаци через тривале приеднання бушвакашу не лише до нерво-вих волокон, а й до мюкарда. Але тогочасне лiкуван-ня за класичним принципом «кисень — антидот для штоксикацп мюцевими анестетиками» [29] обме-жувалося усуненням судом, вентилящею, оксигена-цiею та пщтримкою гемодинамiки [30].
У 1998 рощ група професора Вейнберга (США), вивчаючи на щурах зупинки серця вщ бушвакашу, довела ефективнiсть болюсного внутршньовенного введення лшщно! емульсп як антидоту вщ 1МА на тлi масажу серця пiд час реашмаци [31]. Шзшше та сама група подтвердила сво! результати на собаках [32]. Схоже було, що «лшщний порятунок» у безна-дiйниx випадках 1МА справить таку ж pеволюцiю, як колись пенщилш, i також заслуговуе на поpiв-няння зi сpiбною кулею — засобом вiд нечисто! сили
Таблиця 2. Чинники ризику 1МА [15]
Характеристики патента Крайнощi вку — менше 16 або понад 60 роюв
Низька м'язова маса — особливо новонароджеш, немовлята та ослабленi CTapi
Жiнки схильнi бiльше за чолов^в
Супутш хвороби Серцевi, особливо аритмií, аномалií проведення, iшемiя та вроджена серцева недостатнють
Печiнковi
Метаболiчнi, особливо цукровий дiабет, iзовалерична ацидемiя, мiтохондрiальнi хвороби та дефщит карнiтинy
ЦНС
Менше зв'язування з бтками плазми: печiнковi хвороби, недо'щання, немовлята, вагiтнi
Характеристики мюцевого анестетика Бyпiвакаíн — бтьш небезпечний, реанiмацiя при 1МА — складнiша, але ропiвакаíн i лiдокаíн теж спричиняють 1МА
Мюце блокади, загальна доза, тест-доза i сyпyтнi захворювання е бiльшими предикторами плазмового рiвня, нiж маса тта чи iндекс маси тiла
lнфyзiя МА е особливо проблемною тсля 1-4 дшв у пацiентiв iз низькою масою тiла
Конвyльсií у 5 разiв бiльш iмовiрнi тсля периферичних блокад, ыж пiсля епщурально!'
Мюце виконання До 20 % випадкiв 1МА трапляються позагоспiтально
Неанестезiологи були причеты майже до 50 % випадюв 1МА
[33]. Клiнiцистaм лишалося чекати збиу смертельно! 1МА, неефективностi традицшно! реашмацп, наявностi лшщно! емульс!! та лiкарiв, готових засто-сувати «лшщний порятунок» для людини [33].
Це сталося у Нью-Йорку в 2006 рощ. Пащент i3 коронарним шунтом, стенокардiею, старим рубцем пiсля шфаркту передньо! стiнки був поданий в опе-рацiйну для артроскотчно! операц!! на плечовому суглобi. М!жсходовим доступом виконана блокада плечового сплетення сумшшю 20 мл 0,5% бутва-ка!ну та 20 мл 1,5% мешвакашу. Вже за пiвхвилини розпочалися тошко-клошчт судоми (усували про-пофолом, вентилювали киснем), потiм настала зу-пинка серця (послщовно: шлуночкова тахiкардiя з пульсом, попм без пульсу, шлуночкова фiбриляцiя, асистолiя). Реанiмацiя (iнтубацiя, штучна вентиля-цiя легень (ШВЛ), масаж серця, тд час «шокабель-них» ритмiв — дефiбриляцiя зростаючими розряда-ми 200—300—360 Дж, адреналiн, атротн, амiодарон, вазопресин) тривала без ефекту впродовж 20 хвилин. Одночасно готували бригаду штучного кровообйу, але нарешт крiзь периферичний венозний катетер увели болюс 100 мл 20% штралшщу, продовжуючи зовнiшнiй масаж серця. За секунди з'явився перший синусовий комплекс ЕКГ, а за 15 секунд вщ-новився синусовий ритм, почали визначатися пульс
1 артерiальний тиск. Масаж серця був припинений, розпочата краплинна шфуз1я iнтралiпiду впродовж
2 годин, синусовий ритм зберйався. Припиненна ШВЛ, екстубац!я трахе! на 2,5 години шзшше. Па-цiент опритомшв, нормально спшкувався, кiнцiвка була анестезована. Невролопчних ускладнень не було [34]. У тому ж 2006 рощ стався подiбний випа-док «лшщного порятунку» у Нiмеччинi [35].
На початку 2007 року: на сайт Асощаци анестезю-логiв Велико! Британ!! та 1рландл (AAGBI) були опу-блiкованi рекомендац!! щодо лiкування штоксикацп МА; Американське товариство репонально! анесте-з!! (American Society of Regional Anesthesia — ASRA) створюе велику групу експертiв для обГрунтування сво!х рекомендацiй, першi з яких публжуються у 2010 роцi. У тодшшх рекомендац!ях i AAGBI, i ASRA рекомендують «лiпiдний порятунок» як зааб вщчаю за неефективностi класично! реашмацц. У першiй половинi 2008 року 50 % пологових будинкiв Велико! Британ!! вже мали жирову емульсiю у мiсцях ви-конання епщуральних блокад, а решта планувала u замовити [36]. У 2012 рощ публiкуються другi рекомендац!! ASRA, менш консервативнi, якi пропону-ють розглядати болюс i подальшу iнфузiю лшщно! емульс!! вже за ранн!х проявiв тяжко! 1МА.
2013 року VI Нацюнальний конгрес Асощаци анестезюлопв Укра!ни у львов! приймае резолющю, в як!й рекомендовано мати лшщну емульс!ю в м!сцях виконання епщурально! анестез!! та великих блокад нерв!в високими дозами м!сцевих анестетиюв.
У 2017 роц! ASRA приймае трет! оновлеш рекомендац!! (опублжоват в 2018 [15]), де лшщну емуль-с!ю рекомендують при перших ознаках 1МА, одразу п!сля забезпечення прох!дност! дихальних шлях!в.
У 2018—2019 роках аналопчш рекомендац!! вже ю-нують у Япон!! [16], Коре! [37], Канад! [38]. В 1зраш серед ус!х 25 акушерських установ, шдпорядкова-них м!н!стерству охорони здоров'я, 19 мають сво!х анестезюлопв, 24 — лшщну емульс!ю [39].
Мехашзм «ладного порятунку»
Можлив! мехашзми «л!п!дного порятунку» ви-вчаються понад 20 рок!в, запропоновано дек!лька гшотез [40]. Найперша й найпрост!ша пояснювала д!ю л!п!д!в змиванням i секвеструванням до жиро-вих краплин (lipid sink) лшофшьного анестетика з поверхш кл!тин мозку та м!окарда, тепер вона уточнена i припускае прибирання (транспортування) анестетика з найб!льш чутливих оргашв (серце й головний мозок) шляхом редистрибуц!! за мехашз-мом «човника» (lipid shuttle) до шших орган!в, де анестетик накопичуеться (жирова тканина, скелетн! м'язи), детоксифжуеться (печ!нка) i, нарешт!, екс-кретуеться (нирки, сечовий м!хур). Саме тому для ефекту емульс!! потр!бне продовження реашмац!! з вентиляц!ею легень та масажем серця.
Окр!м «прибирання» (scavenging) анестетика можлива пряма позитивна шотропна д!я на кар-д!ом!оцити з покращенням серцевого викиду, що протвдде гшотенз!!, притаманн!й 1МА; можлива також пряма вазоконстрикторна д!я жирово! емуль-с!!; обидва ефекти п!двищують перфузш тканин i захищають !х вщ !шем!чного ушкодження [40]. 1н-тралшщ справляе простацикл!н-под!бний ефект, розширюючи легенев! судини [41]. Нарешт!, е менш доведен! гшотези стосовно д!! на кальщев! канали, м!тохондр!! тощо.
«Л^дний порятунок» BiA iнших отруень
Лшщна емульс!я ефективна в л!куванн! не лише 1МА в!д уведених медиками лщокашу, метвака!-ну, бушвакашу, рошвакашу, левобушвакашу. Вона усп!шно застосовувалась у л!куванш передозуван-ня уживаних наркоманами кока!ну та кокаетилену, утвореного за одночасного приймання кока!ну й етанолу [40].
Тому токсикологи школи застосовують «лшщ-ний порятунок» як зааб в!дчаю при передозуваннях !нших л!к!в, незалежно вщ !х л!поф!льност! [40]. Але це не завжди допомагае; описано також численш ускладнення [42].
Запoбiгання 1МА
На вщмшу вщ б!льшосп шших лшв м!сцев! анестетики впорскуються в м!сц! д!!, тобто поряд !з нервами. Тому !х мюцева концентращя е на дек!лька порядюв вищою за плазмову, що пояснюе !х вщносну безпеку при правильнш ш'екц!! у правильному м!сц!. Але це i становить загрозу за умови передозування або нена-вмисно! ш'екц!! до кровоносних судин, як! зазвичай розташован! поряд !з нервами (навиъ ультразвукова навиащя не завжди гарантуе безпеку [43]). Внутрш-ньосудинно! ш'екц!! можна уникнути повторними ас-
пipaцiями на предмет кpовi, а передозування — уваж-ностi пщ час приготування розчину. Деякi установи застосовують пеpедопеpaцiйнi чек-листи з нагаду-ванням, що слiд пеpевipити. Тaкi чек-листи сприяють зменшенню числа ускладнень [44, 45]. Основш прин-ципи запобГгання 1МА нaведенi нижче.
Рекомендацп щодо запобгання 1МА (15)
— Немае единого заходу щодо запобГгання 1МА.
— Ультразвукова нaвiгaцiя значно знижуе ризик 1МА при виконaннi блокад периферичних неpвiв. Але окpемi повщомлення описують 1МА, незважа-ючи на застосування ультразвуку.
— Застосовуйте найнижчу ефективну дозу мю-цевого анестетика (доза = об'ем х концентpaцiя).
— Застосовуйте поступову iн'екцiю МА — уводьте поpцiями по 3—5 мл iз паузами 15—30 секунд мiж поpцiями. Якщо голка фжсована, наприклад, при блокaдi за оpiентиpaми, пapестезiею або елек-тричною стимулящею, то час мiж iн'екцiями мае включати один пеpiод циркуляцп (~30—45 с); однак цей iдеaл може тдвищувати ризик зсування голки мiж iн'екцiями. Пеpiод циркуляцп може бути до-вшим для блокад на нижнш кГнцГвцГ або у пащенпв Гз низьким серцевим викидом. Застосування бГль-ших порцГй передбачае потребу в довших Гнтервалах для зниження кумулятивно! дози.
— Перед кожною Гн'екцГею аспГруйте з голки чи катетера, але враховуйте, що така асшрацгя може бути хибнонегативною приблизно в 2 % випадюв.
— За ш'екцп потенцшно токсичних доз МА ре-комендоване застосування маркера штравазального потрапляння. Хоч адреналГн е недосконалим маркером i його застосування лишаеться на розсуд лжа-ря, його переваги, схоже, перевищують його ризики для бГльшосп пащенпв.
— 1нтравазальна Гн'екцГя адреналГну в концен-трацГ! 10—15 мкг/мл у дорослих спричиняе при-швидшення пульсу > 10 або пГдвищення АТ > 15 мм рт.ст., за вГдсутностГ бета-блокади, активних поло-пв, похилого вГку, а також загально! чи нейраксГаль-но! анестезГ!.
— 1нтравазальна Гн'екцГя адреналГну в дозГ 0,5 мкг/кг у дГтей викликае пГдвищення АТ > 15 мм рт.ст.
— Вщповщт субтоксичнГ дози МА можуть спричиняти суб'ективнГ симптоми слабко! штокси-кацГ! (змГни слуху, збудження, металевий присмак тощо) у пащентш без премедикацГ!.
— ФентанГл у дозГ 100 мкг спричинюе седацго в родГллГ, якщо потрапляе штравазально.
— Ti, хто пильнуе пащента, мають знати про адитивну природу 1МА i вГдповГдно регулювати по-вторнГ дози мГсцевого анестетика та введення рГзни-ми людьми.
— Ризик 1МА, пов'язаний Гз блокадами на ту-лубГ, можна знизити застосуванням нижчих кон-центрацГй мГсцевих анестетиюв, розрахунку доз на м'язову масу тГла, додавання адреналГну та спосте-реження принаймнГ 30—45 хвилин тсля блокади.
^т
— Пащенти, якГ отримують лГпосомний бутва-ка!н, потребують такого ж рГвня пильносп, як i при введеннГ шших мГсцевих анестетикГв.
— Пщ час тайм-ауту перед розрГзом попередьте хГрурга про ризики пацГента та дози мГсцевого анестетика.
ВеликГ блокади нервГв, особливо для нижньо! кшщвки, можуть потребувати високих об'емГв i доз мГсцевого анестетика. ПрофГлактична шфузгя 20% жирово! емульсГ! (1,5 мл/кг) перед блокадами нервГв нижньо! кшщвки високими дозами (2,5 мг/кг) левобушвакашу дозволила отримати значно нижчу плазмову концентрацго мГсцевого анестетика; единим побГчним ефектом була гшертриглщеридемГя без Гнших явних ризикГв [46].
Прояви 1МА
У багатьох старих книжках зображують дГаграми наростання проявГв 1МА по сходинках — вщ слаб-ких передвГсникГв (металевий присмак) до зупинки серця. На жаль, це не завжди так, особливо з бут-вака!ном, Гнтоксикацгя яким може дати серцево-судинний колапс рашше за будь-якГ прояви з боку ЦНС. Тому не менше твгодини (а пГд час блокади з катетером — i довше) треба постшно слГдкувати за пащентом, оскГльки до його кровообГгу тривае надходження мГсцевого анестетика з депо — мюця Гн'екцГ! [47].
На тлГ недостатньо! блокади, доповнено! глибо-кою седацГею, потреба у ретельному мошторингу е очевидною. Але й тсля блискучо! блокади, що не потребувала седацГ!, слГд постГйно спглкуватися з пацГентом, цГкавлячись його вщчуттями, але не пГд-казуючи небезпечш симптоми (надто нервова лю-дина може !х одразу вГдчути). Будь-якГ психолопчш змГни в пацГента мають насторожити анестезГолога [47]. Мовленневий контакт — найкращий моттор i церебрального кровообГгу, i церебрально! оксигена-цГ!. РекомендацГ! щодо розпГзнавання 1МА наведет нижче.
Рекомендацп щодо розтзнавання 1МА [ 15]
— У класичних описаннях — прогресування вГд суб'ективного збудження ЦНС (хвилювання, змГни слуху, металевий присмак або гострий початок пси-хГатричних симптомГв) до судом, потГм пригшчення ЦНС (млявГсть, кома або апное). Наприкшщ — пер-шГ прояви кардютоксичносп (гГпертензгя, тахГкар-дгя або шлуночковГ аритмГ!) переходять у кардюде-пресГю (брадикардГя, блок проведення, асистолгя, знижена скоротливГсть, гГпотензгя). Однак юнують суттевГ вГдхилення вГд класичного описання, а саме: одночаснГ прояви з боку ЦНС i серця; кардюток-сичнГсть без продромальних ознак i симптомГв вГд ЦНС, тому лжар мае бути пильним до атипових чи неочГкуваних проявГв.
— Час появи — рГзний. НегайнГ (< 60 с) прояви свщчать про штраваскулярну Гн'екцГю з прямим доступом до мозку, за 1—5 хв — про переривчасту штраваскулярну Гн'екцГю, Гн'екцГю до нижньо! кшщвки
або вщстрочену абсорбц1ю з тканин. В останшх по-вщомленнях прояви з'являлися п1зн1ше. Оск!льки прояви можлив1 п1сля 15 хв, зр1дка нав!ть за годину п1сля ш'екц!!, пащенти, як1 отримали потенц1йно токсичн1 дози МА, мають пильно зд1йснювати мо-н1торинг принаймн1 30 хвилин тсля ш'екц!!.
— Вар1ативн1сть прояв1в 1МА, часу початку та можлив1сть супутн!х хвороб означають, що л1кар1 мають думати про 1МА у пащенпв 1з атиповими чи неоч1куваними проявами з боку ЦНС чи серця тсля отримання МА у доз1, що перевищуе м1н1мальну.
Акування 1МА
Л1кування тяжко! 1МА фундаментально вщ-р1зняеться в1д традицшно! серцево-легенево! реашмацп (СЛР), оск!льки токсична кардюмюпапя патоф1з1олог1чно в!др!зняеться в1д 1нших причин серцево-судинного колапсу [15].
По-перше, на вщмшу вщ сучасного п1дходу (САВ, а не АВС) уникання глибоких вдихiв для кращого серцевого викиду [48, 49] усп1х л1кування 1МА залежить в1д пр1оритетност1 дихальних шлях1в i ШВЛ, бо г1покс1я, гшеркапн1я й ацидоз поглиблю-ють 1МА. Це поглиблення пояснюють зростанням в!льно! фракц!! мiсцевого анестетика та попршен-ням функц!! серця [15].
По-друге, традицшна спецiалiзована СЛР (Advanced Cardiac Life Support — ACLS) симптоматично л!куе порушення гемодинамiки, спричинеш iшемiчним ураженням мiокарда, передусiм для по-лiпшення коронарно! перфуз!! [50]. Натомють пiд час лiкування 1МА позитивний iнотропний ефект лшщно! емульс!! настае лише тсля зниження мю-кард!ально! концентрац!! мiсцевого анестетика вщ порогово! для блокади !онних каналiв. Тому СЛР мае бути наст!льки ефективною, щоб забезпечити достатню коронарну перфузш для зменшення мю-кард!ально! концентрац!! мiсцевого анестетика, — тод! лiпiдна емульсiя буде найбiльш корисною [50].
По-трете, адренал!н (якщо потр!бний) сл!д уво-дити у малих дозах для уникнення можливого на тл! 1МА зростання п!сля навантаження та пог!ршення легеневого газообм!ну [51].
По-четверте, досвщ застосування перших реко-мендац!й ASRA 2010 року дов!в [52], що ефектив-н!сть дш л!каря п!д час 1МА значно покращуеться за наявност! на робочому мгсщ в!дпов!дного чек-листа (див. рекомендац!! щодо л!кування 1МА, найниж-чий рядок).
РекомендацИ щодо лкування 1МА [ 15]
1. Якщо настали прояви 1МА, критичним е швидке й ефективне забезпечення прохщносп дихальних шлях!в для уникнення гшокс!!, гшеркапн!! й ацидозу, що потенщюють 1МА.
2. Лжування л!п!дною емульс!ею:
— Уводьте !! при перших ознаках 1МА, п!сля забезпечення прохщносп дихальних шлях!в.
— Своечасн!сть е важлившою за режим уведен-ня (болюс чи шфуз1я).
— Болюс 20% лшщно'! емульс!!:
а) 100 мл за 2—3 хв, якщо пащент мае масу тша понад 70 кг;
б) 1,5 мл/кг за 2—3 хв, якщо маса менша за 70 кг.
— 1нфуз1я 20% лшщно! емульс!!:
а) 200—250 мл за 15—20 хв, якщо маса тша патент перевищуе 70 кг;
б) 0,25 мл/кг за хвилину, якщо маса т!ла патента менше 70 кг (щеальна маса тша).
— Якщо не досягнута стабшьшсть гемодинамь ки, розгляньте повторний болюс або пришвидшен-ня шфуз!! до 0,5 мл/кг за хвилину.
— Продовжуйте шфузш принаймш 10 хв тсля стабшзащ! гемодинамжи.
— Верхня межа початкового дозування — при-близно 12 мл/кг.
— Пропофол не е замшою лшщно! емульс!!.
3. Припинення конвульсш:
— Якщо з'являться конвульс!!, !х треба швидко припинити бензодiaзепiнaми. За вiдсутностi бензо-дiaзепiнiв, прийнятними е лiпiднa емульсiя або мaлi дози пропофолу.
— Хоча пропофол може припинити конвульс!!, однак велик дози ще бiльше пригнiчують функцiю серця; слщ уникати пропофолу при серцево-судин-них порушеннях.
— Якщо конвульс!! тривають, незважаючи на бензодiaзепiни, розглянь мaлi дози сукциншхолшу чи схожого мiорелaксaнту для мiшмiзaщï ацидозу та гшоксемИ.
4. Якщо зупиниться серце:
— Якщо застосовуете адреналш, краще мaлi по-чaтковi дози (не вище 1 мкг/кг).
— Вазопресин не рекомендований.
— Уникайте блокaторiв кальщевих кaнaлiв i бе-тa-блокaторiв.
— Якщо виникнуть шлуночковi aритм!ï, най-кращим е ам!одарон; м!сцев! анестетики (лщокаш чи прокашамщ не рекомендован!).
5. За неефективност! л!кування лшщною емуль-с!ею та вазопресором показаний швидкий початок екстракорпорального кровооб!гу. Оск!льки можлива часова затримка, бажано попередити вщповщну бригаду з моменту появи серцево-судинно! недо-статност!.
6. Шсля значних серцево-судинних прояв!в слщ мошторувати принаймн! 4—6 годин. Шсля прояв!в лише з боку ЦНС слщ мошторувати принаймн! 2 години.
7. Для лжування 1МА застосовуйте електронш або друкован! чек-листи. Уважний читач краще до-тримуеться чек-лист!в.
Згщно з рекомендац!ями щодо л!кування 1МА, на п!дстав! доказ!в того, що лшщний трансфер найб!льш ефективний на початку штоксикащ!, на п!ку плазмово! концентраций м!сцевого анестетика рекомендоване л^вання л!п!дною емульсiею од-разу ж тсля забезпечення прохщносп дихальних шлях!в у кожному потенцiйно серйозному випадку 1МА [15].
Яка лiпiдна емульая е кращою?
У низщ джерел, друкованих i електронних, опи-caHi випадки усшшноГ реашмацй пiсля 1МА, де за-стосовувались лшщш емульсй pi3Horo складу та pi3Hrn фiрм: Intralipid, Lipovenoes та SMOFlipid (Fresenius Kabi), Medialipid та Lipofundin MCT/ LCT (BBraun), Liposyn (Hospira), ClinOleic (Baxter), Celepid (Claris Lifsciences) [37]. У буферному сольо-вому розчиш Intralipid краще зв'язуе бушвакаГн, нГж Medialipid [53]. Але у людськш сироватцi Lipofundin MCT/LCT ефектившше зв'язуе бушвакаГн, нГж Intralipid [54]. I хоч у бГльшосп експериментальних дослiджень застосовують Intralipid, однак у реальному житт тд час неочжуваноГ 1МА лiкарi застосову-вали те, що було пщ рукою.
МожAивi ускладнення «ладного порятунку»
Приблизно в 5 % випадюв застосування «лшщ-ного порятунку» ид час 1МА iнфузiя лшщноГ емуль-сiя виявилась неефективною [55]. ОскГльки лшщш емульсп широко застосовують для парентерального харчування ще з 1960-х роюв [37], то ускладнення вщ них давно вiдомi, особливо з високими дозами i темпом уведення: панкреатит, жирова емболiя, гiперчутливiсть [55—58]. Тому тсля «лшщного порятунку» рекомендують не лише взяти патента до палати штенсивноГ терапп до ранку, а ще й уранщ перевiрити рiвень амiлази — вш може бути пщви-
^т
щений. МожливГ проблеми зГ швидюстю введення 100 мл емульсГ! крГзь не надто широкий катетер у пе-риферичнГй венГ [55]. Але в катастрофГчнш ситуацГ! первагами «лшщного порятунку» е вГдносна безпе-ка, низька цша i досить тривалий термш зберГгання жирово! емульсГ! на робочому мгсщ [58]. Головне — мати ц на робочому мГсцГ. Бо якщо Г! довго шукати, та ще й не виконувати безперервний ефективний масаж серця, можна побачити цю емульсш пщ час розтину в легеневш артерГ!.
Чек-лист як компонент укладки для лкування 1МА
Згаданий наприкГнцГ рекомендацГй щодо лжу-вання 1МА чек-лист (коротка ГнструкцГя на одному аркушГ) наведений у табл. 3.
Ще раз треба нагадати рекомендацГ! класика репонально! анестезГ! США Дашела Мура: «По-перше, перед виконанням регюнально! блокади, налагоджуеться такий самий монГторинг, як перед внутрГшньовенним чи ГнгаляцГйним наркозом. Подруге, лжи для реашмацй — у шприцах. I як вони, так i оснащення (наркозний апарат, ендотрахеальш трубки тощо) мають у будь-який момент бути до-ступш (на вГдстанГ простягнуто! руки), а не в ящиках, на полицях чи на шшому поверсГ [30]. На зво-ротному боц чек-листа ASRA наведено лаконГчш рекомендацГ! щодо профГлактики, швидкого роз-пГзнавання та лГкування 1МА (табл. 4).
Таблиця 3. Чек-лист ASRA 2017 року — лицьова сторона [59]
Чек-лист лшування штоксикацм мюцевим анестетиком (1МА)
Фармакологiчне лiкyвання 1МА не таке, як при Ыших зупинках серця: Дози адреналну — менш'1 1 мкг/кг.
— Уникайте вазопресину, блокаторiв каль^евих каналiв, бета-блокаторiв, iнших мiсцевих анестетикiв.
— Припишть введення мiсцевого анестетика.
— Проать допомоги:
— подумайте про лодну емyльсiю за перших ознак серйозно!' iнтоксикацií;
— просiть укладку порятунку вщ 1МА;
— повiдомте бригаду штучного кровооб^у — реанiмацiя може бути тривалою.
— Дихальнi шляхи:
— вентилюйте 100% киснем, уникайте ппервентиляцп, за потреби — Ытуба^я чи ларингеальна маска.
— Усуньте судоми:
— бензодiазепiни — кращ^
— уникайте великих доз пропофолу, особливо за нестабтьно!' гемодинамiки.
— Лкуйте гiпотензiю та брадикардiю — якщо нема пульсу, починайте СЛР.
20% лтщна емульсiя (T04Hi об'ем i темп — не критичш)
Пацieнт масою тiла понад 70 кг
Болюс 20% лтщноТ емульсп 100 мл швидко за 2-3 хв.
Iнфузiя лтщноТ емульсп 200-250 мл за 15-20 хв
Патент масою тта менше 70 кг
Болюс 20% лтщноТ емульсп 1,5 мл/кг швидко за 2-3 хв.
lнфузiя лтщноТ емульсй ~0,25 мл/кг (iдеальноí маси тта) за хвилину
Якщо пацieнт лишаеться нестабiльним:
— Повторiть той самий болюс раз чи два i подвiйте темп iнфузií, максимум 12 мл/кг.
— Загальний об'ем лодно'[ емульсп може бути близько 1 л для тривало)' реашмацй (понад 30 хв)
— Продовжуйте моыторинг:
- принайми 4-6 год тсля проявiв iз боку серцево-судинноí системи;
- або принайми 2 год пюля проявiв iз боку ЦНС.
— Не перевищуйте дозу емульсп 12 мл/кг (особливо важливо для д^ей i малих дорослих);
- зазвичай потрiбнi значно меншi дози.
— Подальшл деталi — на зворот цього чек-листа.
Таблиця 4. Чек-лист ASRA 2017 року — зворотна сторона [59]
Зниження ризику (будь розважливий!) — Застосовуйте якомога меншу дозу мiсцевого анестетика, необхiдну для бажаних обсягу та тривалост блокади
— Рiвень мiсцевого анестетика в кровi залежить вiд мiсця ш'екци та дози. Перед застосуванням мюцевого анестетика важливо виявити пацieнтiв пщвищеного ризику 1МА: немовлят до 6 мюя^в, лiтнiх, маленьких i слабких па^енлв iз серцевою недостатнiстю, 1ХС, порушеннями проведення, аритмiями, метаболiчними (мiтохондрiальними) хворобами, хворобами печiнки, гiпопротеïнемieю, ацидозом, на лках, що блокують натрieвi канали. Пацieнти з дуже низькою фракцieю викиду е бiльш схильними до наростання рiвня мiсцевого анестетика та 1Ма пiсля повторних Ы'екцм
— Подумайте про фармакологiчний маркер, наприклад адреналЫ 2,5-5 мкг/мл (разом 10-15 мкг) i тест-дозу. Знайте очкувану реакцю ïï початок, тривалють i ненадiйнiсть тест-дози для виявлення Ытравазально!' iн'екцiï
— Аспiруйте до шприца перед кожною iн'екцiею щодо появи кровi у шприцi чи катетерi
— 1н'ектуйте порцiйно, слщкуючи за проявами i питаючи про суб'ективн симптоми iнтоксикацiï мiж уама порцiями
— Подумайте про обговорення дози мюцевого анестетика пщ час тайм-ауту перед опера^ею, бо хiрург теж може вводити мiсцевий анестетик
Виявлення (будь пильний!) — Слщкуйте за пацiентом пщ час i пiсля завершення Ы'екцп. Клiнiчнi прояви можуть затриматись на 30 хв чи довше
— Застосовуйте моштори, яких вимагають стандарти ASA
— Часто спткуйтеся з патентом для виявлення симптомiв штоксикацп
— Пiсля регiональноï блокади подумайте про 1МА у кожного патента зi змiнами душевного стану, невролопчними симптомами чи ознаками серцево-судинноï нестабтьност (тобто змiнами ЧСС, АТ, ЕКГ). Подумайте про |Ма, навiть коли доза мюцевого анестетика мала (чутливий патент), введена атипово (пщшюрно, на слизову, на шюру), уведена хiрургом, або пiсля щойно знятого джгута
- Ознаки з боку ЦНС (можуть бути м^мальними, атиповими чи вщсутшми): - подразнення (збудження, замшання, зойки, посмикування м'язiв, судоми); - пригычення (сонливiсть, оглушення, кома або апное); - неспецифiчнi (металевий присмак, затерплють навколо рота, двоïння в очах, шум у вухах, запаморочення)
- Ознаки з боку серцево-судинно!' системи (iнодi — единий прояв тяжко!' 1МА): - спершу можливi гiпердинамiчнi (гiпертензiя, аритмiя, шлуночковi аритмiï, а полм — прогресивна гiпотензiя; - блокада проведення, брадикардiя або асистолiя; - шлуночкова аритмiя (шлуночкова тахiкардiя, torsades de puantes, шлуночкова фiбриляцiя або асистолiя)
— Седацiя може не дати пацiентовi розпiзнати чи повщомити про симптоми iнтоксикацiï
Лшування - Рекомендован компоненти «укладки порятунку» вд 1МА: - 1 л^р (разом) 20% лтщно[ емульсп; - дектька великих шприцiв i голок для введення; - стандартна в/в система; - чек-лист 1МА
— Уводьте лтщну емульсю за перших ознак серйозно( 1МА
— Лiпiдна емульая може застосовуватись для лiкування 1МА вiд будь-якого мiсцевого анестетика
— Стандартна доза адреналЫу (1 мг) може зтсувати реанiмацiю вiд 1МА та знизити ефективнiсть «лтщного рятунку». Вживайте нижчi дози, нiж для типово( реанiмацiï, наприклад болюси не бтьше 1 мкг/кг, або для лкування гiпотензiï
— Пропофол не слщ уживати за ознак серцево-судинно( нестабiльностi
— Пiсля будь-яких ознак 1МА рекомендований тривалий монiторинг (2-6 год), осктьки серцево-судинна депресiя вщ мiсцевих анестетикiв може зберiгатися чи вщновлюватися пiсля лiкування. — Пюля короткочасноï 1МА без ознак серцево-судинно( нестабiльностi можна розглянути продовження операцп, якщо за пiвгодини спостереження шчого не станеться
Висновки
Один лiтр 20% лшiдноï емульсН мае бути наяв-ний на кожному робочому мгсщ, де виконують ет-дуральну анeстeзiю або велию блокади нeрвiв висо-кими дозами мюцевих анeстeтикiв. Згщно 3i старим анестезюлопчним афоризмом, дeякi pe4i схож1 на парашут: як ïx немае одразу, тзшше вони вже не знадобляться.
Конфлжт ÏHTepecÏB. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлiкгу iнтeрeсiв при шдготовщ даноï статтi.
1нформащя про внесок автор1в: Фесенко В.С. — концепц1я оглядово-дискусiйноï статтi; Коломачен-ко В.1. — аналiз публiкацiй, написання тексту.
Список лiтератури
1. Ferner R.E., McGettigan P. Adverse drug reactions. BMJ. 2018 Nov 6. 363. k4051. doi: 10.1136/bmj.k4051.
2. Sunshine J.E., Meo N, Kassebaum N.J., Collison M.L., MokdadA.H., Naghavi M. Association of adverse effects of medical treatment with mortality in the United States: A secondary analysis of the Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study. JAMA Netw Open. 2019. 2(1). e187041. doi: 10.1001/ jamanetworkopen.2018.7041.
3. Warrington R., Silviu-Dan F, Wong T. Drug allergy. Allergy Asthma Clin. Immunol. 2018. 14 (Suppl 2). 60. doi: 10.1186/s13223-018-0289-y.
4. Patton K., Borshoff D.C. Adverse drug reactions. Anaesthesia. 2018 Jan. 73 Suppl 1. 76-84. doi: 10.1111/ anae.14143.
5. LowA.E., McEwan J.C., Karanam S., North J., KongK..L. Anaesthesia-associated hypersensitivity reactions: seven years' data from a British bi-specialty clinic. Anaesthesia. 2016 Jan. 71(1). 76-84. doi: 10.1111/anae.13273.
6. Harper N.J.N., Cook T.M., Garcez T., Farmer L., Floss K, Marinho S, Torevell H, Warner A, Ferguson K., Hitch-man J., Egner W., Kemp H., Thomas M., Lucas D.N., Nasser S., Karanam S., Kong K.L., Farooque S., Bellamy M., McGuire N. Anaesthesia, surgery, and life-threatening allergic reactions: epidemiology and clinical features of perioperative anaphylaxis in the 6th National Audit Project (NAP6). Br. J. Anaesth. 2018 Jul. 121(1). 159-171. doi: 10.1016/j.bja.2018.04.014.
7. Kvisselgaard A.D., Kreigaard M., Mosbech H.F., Gar-vey L.H. No cases of perioperative allergy to local anaesthetics in the Danish Anaesthesia Allergy Centre. Acta Anaesthesiol. Scand. 2017Feb. 61(2). 149-155. doi: 10.1111/aas.12833.
8. Kvisselgaard A.D., Mosbech H.F., Fransson S., Gar-vey L.H. Risk of immediate-type allergy to local anesthetics is overestimated — results from 5 years of provocation testing in a Danish Allergy Clinic. J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 2018 Jul — Aug. 6(4). 1217-1223. doi: 10.1016/j.jaip.2017.08.010.
9. Fuzier R., Lapeyre-Mestre M., Mertes P.M., Nicolas J.F., Benoit Y., Didier A., Albert N., Montastruc J.L. French Association of Regional Pharmacovigilance Centers. Immediate- and delayed-type allergic reactions to amide local anesthetics: clinical features and skin testing. Pharmacoepidemiol. Drug. Saf. 2009 Jul. 18 (7). 595-601. doi: 10.1002/pds.1758.
^m
10. Yilmaz I, Özdemir S.K., Aydin Ö., Qelik G.E. Local anesthetics allergy: who should be tested? Eur. Ann. Allergy Clin. Immunol. 2018 Mar. 50(2). 66-71. doi: 10.23822/EurAnnA-CI.1764-1489.38.
11. Hussain N, McCartney C.J.L., Neal J.M., Chippor J., Banfield L., Abdallah F.W. Local anaesthetic-induced myo-toxicity in regional anaesthesia: a systematic review and empirical analysis. Br. J. Anaesth. 2018 Oct. 121(4). 822-841. doi: 10.1016/j.bja.2018.05.076.
12. Nuelle C.W, Cook C.R., Stoker A.M., Cook J.L, Sherman S.L. In vivo toxicity of local anesthetics and corticosteroids on supraspinatus tenocyte cell viability and metabolism. Iowa Orthop. J. 2018. 38. 107-112.
13. Dragoo J.L., Braun H.J., Kim H.J., Phan H.D., Go-lish S.R. The in vitro chondrotoxicity of single-dose local anesthetics. Am. J. Sports Med. 2012Apr. 40 (4). 794-9. PMID: 30104932 PMCID: PMC6047373
14. Jiang G., Fan T. Sodium ferulate attenuates lidocaine-in-duced corneal endothelial impairment. Oxid. Med. Cell. Longev. 2018 Jul 8. 2018. 4967318. doi: 10.1155/2018/4967318.
15. Neal J.M., Barrington M.J., FettiplaceM.R., Gitman M., Memtsoudis S.G., Mrwald E.E., Rubin D.S., Weinberg G. The Third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity: Executive Summary 2017. Reg. Anesth. Pain. Med. 2018 Feb. 43 (2). 113-123. doi: 10.1097/AAP.0000000000000720.
16. Safety Committee of Japanese Society of Anesthesiologists. Practical guide for the management of systemic toxicity caused by local anesthetics. J. Anesth. 2019 Feb. 33(1). 1-8. doi: 10.1007/ s00540-018-2542-4.
17. Rabinovich S.A., Zavodilenko L.A. Systemic toxicity of local anesthetics. Stomatologiia (Mosk). 2017. 96(2). 36-42. [Article in Russian]. doi: 10.17116/stomat201796236-42.
18. Nelson M., Reens A, Reda L., Lee D. Profound prolonged bradycardia and hypotension after interscalene brachial plexus block with bupivacaine. J. Emerg. Med. 2018 Mar. 54(3). e41-e43. doi: 10.1016/j.jemermed.2017.12.004.
19. Slagt C., Ketelaars R.., Swenne M., Jan van Geffen G. Local anesthetic systemic toxicity (LAST), needs treatment. J. Emerg. Med. 2019 Jan. 56(1). 107-108. doi: 10.1016/j.je-mermed.2018.06.043.
20. Suresh S., De Oliveira G.S.Jr. Local anaesthetic dosage of peripheral nerve blocks in children: analysis of 40 121 blocks from the Pediatric Regional Anesthesia Network database. Br. J. Anaesth. 2018Feb. 120(2). 317-322. doi: 10.1016/j.bja.2017.10.019.
21. Walker B.J., Long J.B., Sathyamoorthy M., Birstler J., Wolf C., Bosenberg A.T. et al. Complications in pediatric regional anesthesia: an analysis of more than 100,000 blocks from the Pediatric Regional Anesthesia Network. Anesthesiology. 2018 Oct. 129(4). 721-732. doi: 10.1097/ALN.0000000000002372.
22. Cohen B., Glosser L., Saab R., Walters M., Salih A., Zafeer-Khan M., Rivas E., Zhang K., Schacham N.Y., Choda-varapu P., Essber H., Chelnick D., Raza S., Hanline C., Khosh-knabi D., Yang D., Seif J., Chhabada S., Turan A. Incidence of adverse events attributable to bupivacaine liposome injectable suspension or plain bupivacaine for postoperative pain in pediatric surgical patients: A retrospective matched cohort analysis. Paedi-atr. Anaesth. 2019 Feb. 29(2). 169-174. doi: 10.1111/pan.13561.
23. Choi J.W., Kim D.K., Cho C.K, Park S.J, Son Y.H. Trends in medical disputes involving anesthesia in the period July
2009-June 2018: an analysis of the Korean Society of Anesthesiologists database. Korean J. Anesthesiol. 2018 Oct 10. doi: 10.4097/ kja.d.18.00198. [Epub ahead of print]
24. Weber F., Guha R, Weinberg G., Steinbach F., Git-man M. Prolonged pulseless electrical activity cardiac arrest after intranasal injection of lidocaine with epinephrine: a case report. A. A. Pract. 2019 Jan 16. doi: 10.1213/XAA.0000000000000962. [Epub ahead of print]
25. Koogler A., Amusa G., Kushelev M., Lawrence A, Carlson L., Moran K. Elastomeric pump malfunction resulting in overinfusion of local anesthetic. SAGE Open Med. Case Rep. 2019 Jan 16. 7:2050313X18823928. doi: 10.1177/2050313X18823928.
26. Dun-Chi Lin J., Sivanesan E, Horlocker T.T., Missair A. Two for one: a case report of intravenous lipid emulsion to treat local anesthetic systemic toxicity in term pregnancy. A. A. Case Rep. 2017 May 1. 8(9). 235-237. doi: 10.1213/ XAA.0000000000000477.
27. Jacob J.S., Kovac A.L. Procaine and local anesthetic toxicity: a collaboration between the clinical and basic sciences. Reg. Anesth. Pain Med. 2017 Nov/Dec. 42(6). 760-763. doi: 10.1097/AAP.0000000000000664.
28. Heavner J.E. Cardiac toxicity of local anesthetics in the intact isolated heart model: A review. Reg. Anesth. Pain Med. 2002. 27. 545-555. PMID: 12430103
29. Moore D.C., Bridenbaugh L.D. Oxygen: the antidote for systemic toxicreactionsfrom local anesthetic drugs. JAMA. 1960 Oct 15.174(7). 842-847. doi:10.1001/jama.1960.03030070020004
30. Moore D.C. Lipid rescue from bupivacaine cardiac arrest: a result of failure to ventilate and maintain cardiac perfusion? Anesthesiology. 2007Mar. 106(3). 636-637. PMID: 17325531
31. Weinberg G.L., VadeBoncouer T., Ramaraju G.A., Garcia-Amaro M.F., Cwik M.J. Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats. Anesthesiology. 1998. 88(4). 1071-1075. PMID: 9579517
32. Weinberg G., Ripper R., Feinstein D.L., Hoffman W. Lipid emulsion infusion rescues dogs from bupivacaine-induced cardiac toxicity. Reg. Anesth. Pain Med. 2003. 28. 198-202. doi: 10.1053/rapm.2003.50041
33. Groban L., Butterworth J. Lipid reversal of bupivacaine toxicity: has the silver bullet been identified?Reg. Anesth. Pain Med. 2003May-Jun. 28(3). 167-169. doi: 10.1053/rapm.2003.50047
34. Rosenblatt M.A., Abel M., Fischer G.W, Itzkovich C.J., Eisenkraft J.B. Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine-related cardiac arrest. Anesthesiology. 2006.105(1). 217-218. PMID: 16810015
35. Litz R.J., Popp M., Stehr S.N., Koch T. Successful resuscitation of a patient with ropivacaine-induced asystole after axillary plexus block using lipid infusion. Anaesthesia. 2006. 61(8). 800-801. doi: 10.1111/j.1365-2044.2006.04740.x
36. Williamson R.M., Haines J. Availability of lipid emulsion in obstetric anaesthesia in the UK: a national questionnaire survey. Anaesthesia. 2008. 63(4). 385-388. doi: 10.1111/j.1365-2044.2007.05349.x.
37. Ok S.H., Hong J.M., Lee S.H., Sohn J.T. Lipid emulsion for treating local anesthetic systemic toxicity. Int. J. Med. Sci. 2018May 14.15(7). 713-722. doi: 10.7150/ijms.22643.
38. El-Boghdadly K.., Pawa A., Chin K.J. Local anesthetic systemic toxicity: current perspectives. Local Reg. Anesth. 2018 Aug 8.11. 35-44. doi: 10.2147/LRA.S154512.
39. Shatalin D., Weiniger C.F., Buchman I., Ginosar Y., Orbach-Zinger S., Ioscovich A. A 10-year update: national survey questionnaire of obstetric anesthesia units in Israel. Int. J. Obstet. Anesth. 2018Nov 2. doi: 10.1016/j.ijoa.2018.10.014. [Epub ahead of print]
40. Fettiplace M.R., Weinberg G. The mechanisms underlying lipid resuscitation therapy. Reg. Anesth. Pain Med. 2018 Feb. 43(2). 138-149. doi: 10.1097/AAP.0000000000000719.
41. Lynch W., McAllister R.K., Lay J.F.Jr, Culp W.C.Jr. Lipid emulsion rescue of amniotic fluid embolism-induced cardiac arrest: a case report. A. A. Case Rep. 2017Feb 1. 8(3). 64-66. doi: 10.1213/XAA.0000000000000427.
42. Smolinske S., Hoffman R.S., Villeneuve E., Hoeg-berg L.C.G., Gosselin S. Utilization of lipid emulsion therapy in fatal overdose cases: an observational study. Clin. Toxicol. (Phil.). 2018 Sep 27. 1-6. doi: 10.1080/15563650.2018.1504954. [Epub ahead of print]
43. Barrington M.J., Uda Y. Did ultrasoundfulfill the promise of safety in regional anesthesia? Curr. Opin. Anaesthesiol. 2018 Oct. 31(5). 649-655. doi: 10.1097/ACO.0000000000000638.
44. Mancone A.G., Dickey A.R., Fitzgerald B.M., Kraus G.P., Dhanjal S.T. LAST Double Check — a comprehensive pre-regional checklist for the busy institution. Mil. Med. 2018 Mar 15. doi: 10.1093/milmed/usx220. [Epub ahead of print]
45. Henshaw D.S., Turner J.D., Dobson S.W., Douglas Jaffe J., Wells Reynolds J., Edwards C.J., Weller R.S. Prepro-cedural checklist for regional anesthesia: impact on the incidence of wrong site nerve blockade (an 8-year perspective). Reg. Anesth. Pain Med. 2019 Jan 13. doi: 10.1136/rapm-2018-000033. [Epub ahead of print]
46. Chen Y., Zhang J., Chen Z., Wang Q., Li B., Lai R., Xu X., Cao Z., Yu L. Lipid emulsion pretreatment decreased the maximum total and free plasma concentration of levobupivacaine for femoral and sciatic nerve block in below-knee fracture surgery. Reg. Anesth. Pain Med. 2018 Nov. 43(8). 838-843. doi: 10.1097/ AAP.0000000000000834.
47. Hunter O.O., Kim T.E., Mariano E.R., Harrison T.K. Care of the patient with a peripheral nerve block. J. Perianesth. Nurs. 2019 Feb. 34(1). 16-26. doi: 10.1016/j.jo-pan.2018.01.006.
48. Kleinman M.E., GoldbergerZ.D., Rea T, Swor R.A., Bo-brow B.J., Brennan E.E., Terry M., Hemphill R., Gazmuri R.J., Hazinski M.F., Travers A.H. 2017 American Heart Association focused update on adult basic life support and cardiopulmonary resuscitation quality: an update to the American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2018 Jan 2.137(1). e7-e13. doi: 10.1161/CIR.0000000000000539.
49. Newell C., Grier S., Soar J. Airway and ventilation management during cardiopulmonary resuscitation and after successful resuscitation. Crit. Care. 2018 Aug 15. 22(1). 190. doi: 10.1186/ s13054-018-2121-y.
50. Moskowitz A., Ross C.E., Andersen L.W., Grossestreuer A.V., Berg K..M., Donnino M.W. et al. Trends over time in drug administration during adult in-hospital cardiac arrest. Crit. Care Med. 2019 Feb. 47(2). 194-200. doi: 10.1097/ CCM.0000000000003506.
51. Wang Q.Gj, Wu C., Xia Y, Dong J.J., Lin T.T., Liu Q.Y., Papadimos T.J., Xu X.Z. Epinephrine deteriorates pulmonary gas exchange in a rat model of bupivacaine-induced cardiotoxicity: a
threshold dose of epinephrine. Reg. Anesth. Pain Med. 2017May/ Jun. 42(3). 342-350. doi: 10.1097/AAP.0000000000000541.
52. Neal J.M., Hsiung R.L., Mulroy M.F., Halpern B.B., Dragnich A.D., Slee A.E. ASRA checklist improves trainee performance during a simulated episode of local anesthetic systemic toxicity. Reg. Anesth. Pain Med. 2012 Jan-Feb. 37(1). 8-15. doi: 101097/AAP.0b013e31823d825a.
53. Mazoit J.X., Le GuenR.., Beloeil H., BenhamouD. Binding of long-lasting local anesthetics to lipid emulsions. Anesthesiology. 2009. 110(2). 380-386. doi: 10.1097/ALN.0b013e318194b252.
54. Ruan W., French D, Wong A., Drasner K., Wu A.H. A mixed (long- and medium-chain) triglyceride lipid emulsion extracts local anesthetic from human serum in vitro more effectively than a long-chain emulsion. Anesthesiology. 2012 Feb. 116(2). 334-339. doi: 10.1097/ALN.0b013e318242a5f1.
55. Rosenberg P.H. Current evidence is not in support of lipid rescue therapy in local anaesthetic systemic toxicity. Acta Anaesthesiol. Scand. 2016 Sep. 60(8). 1029-1032. doi: 10.1111/ aas.12743.
56. Levin M, Skolnik A.B., Ruha A.M., Bosak A., Menke N, Pizon A.F. Complications following antidotal use of intravenous lipid emulsion therapy. J. Med. Toxicol. 2014 Mar. 10(1). 10-14. doi: 10.1007/s13181-013-0356-1
57. Hayes B.D., Gosselin S., Calello D.P., Nacca N., Rollins C.J., Abourbih D. et al. Systematic review of clinical adverse events reported after acute intravenous lipid emulsion administration. Clin. Toxicol. (Phil.). 2016 Jun. 54(5). 365-404. doi: 10.3109/15563650.2016.1151528.
58. Karcioglu O. Use of lipid emulsion therapy in local anesthetic overdose. Saudi Med. J. 2017 Oct. 38(10). 985-993. doi: 10.15537/smj.2017.10.20525.
59. Neal J.M., Woodward C.M., Harrison T.K.The American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine checklist for managing local anesthetic systemic toxicity: 2017 version. Reg. Anesth. Pain Med. 2018 Feb. 43(2). 150-153. doi: 10.1097/ AAP.0000000000000726.
OTpuMaHO 28.03.2019 ■
Коломаченко В.И.1, Фесенко В.С.2
1 Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
2 Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина
Двадцать лет «серебряной пули» против интоксикации местными анестетиками
Резюме. Местные анестетики (МА), как и все другие медикаменты, могут вызвать нежелательные явления. В отличие от крайне редких (приблизительно 1 : 1 000 000) аллергических реакций на МА интоксикация местными анестетиками (ИМА) значительно более вероятна (инцидентность приблизительно 1 : 1000), особенно с относительно высокими дозами, применяемыми для эпидуральных или больших блокад нервов. Лечение тяжелой ИМА от современных анестетиков мощного и длительного действия (например, бупивакаины) было очень трудным и почти безнадежным до успешного «ли-пидного спасения» довольно высокими внутривенными дозами липидной эмульсии у крыс в 1998 году, затем у пациентов в 2006 году. Этот революционный метод (20% липидная эмульсия болюсом 100 мл в течение 2—3 минут, затем инфузией 200—250 мл в течение 15—20 хвилин,
если не восстановится стабильность гемодинамики — рассмотреть повторный болюс или ускорение инфузии), образно названный «серебряной пулей» против ИМА, сначала рекомендовался лишь как средство отчаяния в случае безуспешной реанимации. Однако рекомендации Американского общества региональной анестезии 2010, 2012 и 2017 годов последовательно становились все менее консервативными, и теперь «липидное спасение» рекомендуется при первых признаках серьезной ИМА, сразу после обеспечения проходимости дыхательных путей. Вывод: один литр 20% липидной эмульсии должен находиться на каждом рабочем месте, где выполняют эпидуральную анестезию или большие блокады нервов высокими дозами МА.
Ключевые слова: анестетики местные; системная токсичность; липидные эмульсии
V.I. Kolomachenko1, V.S. Fesenko2
1 Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
2 Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine
Twenty years of the silver bullet against local anesthetic systemic toxicity
Abstract. Local anesthetics (LA), as any other drugs, may cause adverse events. Contrary to extremely rare (approximately 1 : 1,000,000) allergic reactions to LA, local anesthetic systemic toxicity (LAST) is much more probable (incidence approximately 1 : 1,000), especially with relatively high doses used for epidural or "major" nerve blockades. The treatment of severe LAST associated with potent and long-acting LA (for example, bupivacaine) was very difficult and almost hopeless until successful "lipid rescue" with rather high intravenous doses of lipid emulsion in rats in 1998, then in patients in 2006. This revolutionary method (20% lipid emulsion bolus 100 mL over 2—3 min, then infusion 200—250 mL over 15—20 min; if circulatory stability is not
attained, consider re-bolus or increasing infusion), figuratively called "the silver bullet" against LAST, was initially recommended only as a means of despair in case of unsuccessful resuscitation. But the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine guidelines 2010, 2012, and 2017 consistently became less conservative, and now "lipid rescue" is recommended for the first signs of serious LAST, as soon as airway patency is ensured. In conclusion, one litre of 20% lipid emulsion should be available at every workplace where epidural or "major" nerve blockades with high doses of LA are performed.
Keywords: local anesthetics; systemic toxicity; lipid emulsions; review
