CC BY
167
© ЗАДНЕПРОВСКАЯ В.В. - 2014
УДК 616.137.83/.93-073.43-02:[616-009.7 + 616.379-008.64-06]
ДУПЛЕКСНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ВЫРАЖЕННОМ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ И СИНДРОМЕ «ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ»
Вера Викторовна Заднепровская (Институт усовершенствования специалистов здравоохранения, Хабаровск, ректор - д.м.н., проф. Г.В. Чижова)
Резюме. С целью выявления ультразвуковых изменений сосудистого русла нижних конечностей у 46 пациентов с выраженным болевым синдромом, разделённых на три группы по возрасту (1-я группа (n=6) - от 25 до 35 лет, 2-я (n=18) - от 36 до 45 лет, 3-я (n=22) - старше 45 лет), проанализированы результаты дуплексного исследования артериального русла нижних конечностей, клинико-лабораторных данных, результатов ангиографии и оперативных вмешательств. При проведении дуплексного сканирования сосудистого русла нижних конечностей у пациентов с выраженным болевым синдромом, в основе которого лежит атеросклеротический процесс в сочетании с диабетической ангиопатией, высокие значения плече-лодыжечного индекса будут определяться в той артерии, которая поражена больше. Алгоритм дуплексного исследования сосудов нижних конечностей у пациентов с выраженным болевым синдромом позволяет с высокой степенью надежности диагностировать причину ишемии и в отдельных случаях на доклинических этапах предположить, что ишемия нижних конечностей может быть обусловлена суб-клинически протекающим сахарным диабетом.
Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая ангиопатия, синдром Менкеберга, диабетическая стопа, плече-лодыжечный индекс, множественные окклюзии, «мозаично-фрагментарный» тип окрашивания, цветное допплеровское картирование.
DUPLEX STUDY OF LOWER LIMB ARTERIES IN PATIENTS WITH SEVERE PAIN SYNDROME AND WITH «DIABETIC FOOT» SYNDROME
V.V. Zadneprovskaya (Khabarovsk Medical Training Institute for Public Health Specialists, Russia)
Summary. In order to detect ultrasound changes in the vascular bed of lower limbs in 46 patients with pronounced pain syndrome, divided into three groups according to age (group 1 (n = 6) - 25 to 35 years old, 2nd (n = 18) - from 36 to 45 years, the third (n = 22) - over 45 years), the results of arterial bed of lower limbs duplex study, the clinical and laboratory data, results of angiography and surgery had been analyzed. During the duplex scanning of the vascular bed of lower limbs in patients with pronounced pain syndrome, which is based on the atherosclerotic process in conjunction with diabetic angiopathy, high values of the shoulder-ankle index will be defined in that artery, which was affected more. The algorithm of the duplex research of the vessels of lower limbs in patients with pronounced pain syndrome allows to diagnose the cause of ischemia with high reliability, and in some cases on the preclinical stages suggest that lower limb ischemia can be caused by subclinical diabetes.
Key words: diabetes, diabetic angiopathy, Menkeberg syndrome, diabetic foot, ankle-arm index, multiple occlusion, "mosaic-fragmented" type of staining, the color Doppler.
Сахарный диабет (СД) в современном мире является актуальной проблемой, так как его последствия приводят к ранним осложнениям и частой инвалидизации [10,15,18]. Принципы своевременной диагностики и методы правильного лечения выраженного болевого синдрома нижних конечностей и синдрома диабетической стопы позволяют в большинстве случаев избежать ампутации, а меры профилактики данного заболевания, снижают риск развития синдрома диабетической стопы в 2-4 раза [3,7,9,20].
Диагностика и успешное лечение синдрома диабетической стопы невозможно без понимания того, что эта нозологическая форма в своем проявлении неоднородна. Лечение нейропатической формы синдрома диабетической стопы принципиально отличается от лечения нейроишемической и ишемической (последние нередко объединяют) форм, так как для ее лечения не требуется никаких мер по улучшению кровотока в конечности. Нейроишемическая и ишемическая формы синдрома диабетической стопы, напротив, отличаются крайней резистентностью к терапии и требуют радикального улучшения кровотока. Поэтому на практике очень важно диагностировать форму синдрома диабетической стопы и применять адекватное дифференцированное лечение [6,7,11,13].
Диабетические ангиопатии, являющиеся наиболее частой причиной инвалидазации и летальности при СД, подразделяют на группы в соответствии с локализацией и клиническими проявлениями. К микроан-гиопатиям относят ретинопатию и нефропатию, а к макро-ангиопатиям - поражение сосудов сердца (ИБС и инфаркт миокарда), поражение сосудов мозга (острое и хроническое нарушение мозгового кровообращения), поражение перифе-
рических артерий, в том числе нижних конечностей (диабетическая стопа, гангрена). Кроме того, в отдельную группу выделяют поражение нервной системы - диабетическая ней-ропатия [10,12,17].
Ведущая роль в развитии большинства язвенных дефектов стоп, характеризующихся хроническим течением, склонностью к рецидивированию и нарушенному заживлению вследствие сопутствующей нейропатической микроцирку-ляторной дисфункции и ряда других причин принадлежит нейропатии (рис. 1).
Диабетическая ангиопатия во многом определяет исход заболевания, следовательно, и судьбу больного. Распространенность диабетических макроангиопатий (поражение крупных сосудов) у больных в возрасте 35-55 лет составляет около 30% у мужчин и 38% - у женщин. Это различие обусловлено более высокой распространенностью ИБС у женщин, больных диабетом, что совпадает с более выражен-
Рис. 1. Длительно существующие и незаживающие язвы стопы у больной сахарным диабетом.
ными нарушениями липидного обмена. Инфаркт миокарда, диагностированный при наличии клинических данных и показателей ЭКГ, наблюдается как у мужчин, так и женщин, больных диабетом, с одинаковой частотой, однако проявления стенокардии у женщин встречаются чаще [1,10,12,15].
Нарушения мозгового кровообращения (чаще по ише-мическому типу) наблюдаются с одинаковой частотой у
Рис. 2. Множественные кальцинированные бляшки в просвете артерий берцово-подколенных сегментов.
мужчин и женщин. Облитерирующий и стенозирующий ар териосклероз артерий нижних конечностей чаще выявляет ся у мужчин [4,5,7,10]. У больных СД поражения крупных сосудов и их клинические проявления развиваются намного раньше и являются более тяжелыми, чем, в общем, в популяции. Для сахарного диабета характерно, что наряду с поражением сосудов крупного и среднего калибра происходят большие изменения в артериолах, стенка которых состоит изинтимы, внутренней эластической мембраны, а средний слой представлен в основном гладкомышечными клетками (рис. 2). При сахарном диабете в этих сосудах развивается пролиферация и гиалинизация интимы, приводящая к сужению их просвета, что способствует развитию ишемии периферических тканей. Этот процесс имеет генерализованный характер и ограничивает возможность развития коллатера-лей [3,7,9,11].
Цель данной работы - оценка состояния сосудистого русла нижних конечностей при выраженном болевом синдроме с возможной дифференциальной диагностикой причины поражения.
Материалы и методы
В отделении хирургии магистральных сосудов в 2013 году было обследовано 46 пациентов с выраженным болевым синдромом и наличием трофических изменений различной степени выраженности на уровне стоп.
Средний возраст больных составил 56±5,6 года. Пациенты были разделены на три возрастные группы. В первую группу вошли пациенты в возрасте от 25 до 35 лет (п=6, 13%); во вторую группу вошли пациенты в возрасте от 36 до 45 лет (п=18, 39%) и третью группу составили пациенты старше 45 лет (п=22, 48%). Контрольную группу составили 20 пациентов, не предъявлявших никаких жалоб. Все участники выразили добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Всем исследованным выполняли дуплексное сканирование артерий нижних конечностей по стандартной методике, которая включает в себя исследование брюшного отдела аорты на всем протяжении, общих подвздошных, наружных, общих бедренных, поверхностных и глубоких бедренных артерий, артерий берцово-подколенного сегмента и артерий стопы, включая пальцевые артерии. При исследовании артерий стопы оценивали «замкнутость» подошвенных дуг по общепринятой методике (рис. 3). При дуплексном сканировании
регистрировали кровоток на уровне любой артерии подошвы. Оценивали его направленность, спектральные и скоростные характеристики. Затем поочередно пережимали берцовые артерии. В норме кровоток оставался с прежними скоростными и спектральными характеристиками. Как один из вариантов нормы линейная скорость кровотока могла иметь большие, или наоборот меньшие значения. Исчезновение кровотока нами расценивалось, как «разорванность» подошвенной дуги, что говорило в пользу субокклюзии-окклюзии дисталь-ных отделов берцовых артерий. При сохранении кровотока и изменении его направления подошвенная дуга оценивалась, как «замкнутая». Изменение направления кровотока, т.е. его перераспределение, характерно было для наличия выраженных стенозов на уровне артерий стопы. Пациентам, у которых были выявлены язвы на уровне стоп, дополнительно проводили пробу с гиперемией для оценки степени ишемии стопы и необходимости проведения данным пациентам сим-патэктомии (рис. 4). Для этого на пораженной конечности оценивали спектральные и скоростные характеристики кровотока на уровне общей бедренной артерии. Затем накладывали манжету на верхнюю треть бедра и нагнетали давление на 20-30 мм рт.ст. больше системного давления пациента. Повышенное давление удерживали в течение трех минут. Пробу считали положительной, если при декомпрессии происходило увеличение линейной скорости кровотока на уровне компримируемой общей бедренной артерии более чем на 50%. Всем пациентам оценивали в обязательном порядке величину плече-лодыжечного индекса (ПЛИ). Исследования проводили на ультразвуковом сканере МЕЭКОЖА 8000 8Е мультичастотным датчиком линейного формата в частотном диапазоне 7-12 МГц. В процессе исследования оценивали: состояние стенок брюшного отдела аорты, комплекс «интима-
Рис. 4. Методика проведения пробы с гиперемией общей бедренной артерии при наличии длительно незаживающей язвы на стопе.
медиа» (КИМ) общей бедренной артерии (эхогенность, толщину, дифференцировку на слои), проходимость, наличие и структуру внутри просветных образований (бляшек, тромбов), степень стенозирования артерий русла. Степень стено-зирования рассчитывали по площади.
Данные представлялись в виде абсолютных и относительные величин, а также в виде средних (М) и стандартных ошибок средних (т). Оценка значимости различий проводилась с использованием критериев дисперсионного анализа. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез р=0,05.
Результаты и обсуждение
Толщина КИМ в общей бедренной артерии статистически значимо отличалась от толщины в группе контроля (р<0,03). Средние значения по группам составили - 0,10±0,06 см в первой группе; 0,14±0,07 см - во второй, с четкой диф-ференцировкой комплекса «интима-медиа» на слои. И только в третьей группе дифференцировка КИМ на слои была нарушена. Толщина КИМ в третьей группе составила в среднем 0,15±0,09 см. Толщина КИМ в контрольной группе не превышала значений 0,09±0,02 см. При проведении качественной оценки состояния КИМ были выявлены изменения в виде появления дополнительных слоев повышенной и пониженной эхогенности у пациентов третьей группы. В структуре комплекса «интима-медиа» у пациентов второй и третьей групп отмечалось наличие множественных, гиперэхоген-ных, мелких, округлой формы включений с полной утратой
Рис. 3. Оценка «замкнутости» подошвенной дуги.
ее дифференцировки на слои. Бляшки по структуре имели выраженную неоднородность, кальцинированные, с наличием множественных, узких акустических теней. У пациентов первой группы окклюзирующие поражения сосудов русла выявлены не были. В данной возрастной группе у 3 (50%) пациентов зарегистрированы высокие значения ПЛИ - 1,51,7 в сочетании с гемодинамически значимыми стенозами на уровне дистального русла - уровень берцовых сегментов и стоп. Уровень глюкозы у данных пациентов был в пределах нормы. При проведении теста на толерантность к глюкозе и определении значений гликированного гемоглобина у 2 пациентов был выявлен СД 2 типа. Во второй возрастной группе были выявлены стенозы различной степени выраженности. В третьей возрастной группе при проведении теста
на толерантность к глюкозе СД в сочетании с выраженным атеросклерозом был выявлен у 7 (32%) пациентов. При исследовании артерий русла в данной группе у 5 (23%) пациентов были выявлены высокие значения ПЛИ в сочетании с окклюзиями сосудов русла. В контрольной группе был выявлен один пациент с высокими значениями ПЛИ и положительным тестом на толерантность к глюкозе.
Таким образом, при определении значений ПЛИ у больных, имеющих сочетание атеросклероза с СД любого типа, обращает на себя внимание то, что высокие значения ПЛИ будут определяться на той артерии, которая поражена больше. В то время как при атеросклерозе, чем меньше значения ПЛИ, тем больше поражена артерия. Дуплексное исследование артерий нижних конечностей позволяет выявлять на
начальной, иногда на доклинической стадии поражение артерий нижних конечностей при развивающемся сахарном диабете. Дуплексное исследование артерий нижних конечно-
стей должно проводиться с четким соблюдением методики и методологии, что позволит чаще выявлять больных СД на ранних, доклинических стадиях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2004. - С.54-66.
2. Колесников Л.Л. Анатомия человека. - М.: ГЭОТАР-Медиа,2006. - С.526-530.
3. Куликов В.П. Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний. - М.: СТРОМ, 2011. - С.345-375.
4. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология.- М.: Реальное время, 2003. - С.146-203.
5. Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. -Будапешт: Изд-во академии наук Венгрии, 1973. - С.294-301.
6. Митьков В.В. Допплерография в диагностике заболеваний печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и их сосуды. - М.: Видар, 2000. - С.110-144.
7. Покровский А.В. Клиническая ангиология. - М.: Видар, 2004. - С.15-54; 198-229.
8. Спиридонов А.А., Аракелян В.С., Тутов Е.Г., Сухарева Т.В. Хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты. -М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2012. - С.82-206.
9. Цвибель В., Пеллерито Дж. Ультразвуковое исследование сосудов. - М.: Видар, 2008. - С.327-343.
10. Шустов С.Б. Эндокринология. - Т. 2. - СПб.: СпецЛит, 2011. - 432 с.
11. Шумилина М.В. Комплексная ультразвуковая диагностика патологии периферических сосудов. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2012. - С.17-74.
12. Berendt A.R., Peters E.J., Bakker K., et al. Diabetic foot osteomyelitis:a progress report on diagnosis and a systematic review of treatment // Diabetes Metab Res Rev. - 2008. - Vol. 24 (suppl. 1). - P.145-161.
13. Boulton A.J.M. The foot in diabetes. - New York: Wiley, 2006. - P. 18-23.
14. Herbst S.A., Jones K.B., Saltzman C.L. Pattern of diabetic neuropathic arthropathy associated with the peripheral bone mineral density // J Bone Joint Surg Br. - 2004. - Vol. 86. - P.378-383.
15. Karnafel W. Diabetologia. - Lublin: Czelej, 2008. - P.23-
27.
16. Ledermann H.P., Morrison W.B. Differential diagnosis of pedal osteomyelitis and diabetic neuroarthropathy: MR Imaging // Semin Musculoskelet Radiol. - 2005. - Vol. 9. - P.272-283.
17. Loredo R.A., Garcia G., Chhaya S. Medical imaging of the diabetic foot // ClinPodiatr Med Surg. - 2007. - Vol. 24. - P.397-424.
18. Russell J.M., Peterson J.J., Bancroft L. W. MR imaging of the diabetic foot // Magn Reson Imaging Clin N Am. - 2008. - Vol. 16. - P.59-70.
19. Sieradzki J., Koblik T. Diabetic foot syndrome. - Gdansk: ViaMedica, 2008. - P.34.
20. Smith D.C., Bilmen G.J., Iqbal S., et al. Medial artery calcification as an indicator of diabetic peripheral vascular disease // Foot Ankle Int. - 2008. - Vol. 29. - P.185-190.
REFERENCES
1. Bokeriya L.A., Gudkova R.G. Disease and congenital anomalies of the circulatory system. - Moscow: Bakulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, RAMS, 2004 - P.54-66. (in Russian)
2. Kolesnikov L.L. Human Anatomy. - Moscow: GEOTAR-Media, 2006. - P.526-530. (in Russian)
3. Kulikov V.P. Ultrasound diagnostic of vascular disease. -Moscow: STROM, 2011. - P.345-375. (in Russian)
4. Lelyuk V.G., Lelyuk S.E. Ultrasound Angiology. - Moscow: Real Time, 2003. - P.146-203. (in Russian)
5. Luzsa G. X-ray anatomy of vascular system. - Budapest: The publish of Science Academy of Vengria, 1973. - P.294-301. (in Russian)
6. Mitkov V.V. Doppler sonography in diagnostic of disease of liver, gall blader, pancreas and their vessels. - Moscow: Vidar, 2000. - P.110-114. (in Russian)
7. Pokrovskiy A. V. Clinical angiology. - Moscow: Vidar, 2004. - P.198-229. (in Russian)
8. SpiridonovA. A., Arakelyan V.S., TutovE.G., Sukhareva T.V. Sergical treatment of ventral aorta aneurism. - Moscow: Bakulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, RAMS, 2012. - P.82-206. (in Russian)
9. Zwiebel W.J., Pellerito J.S. Introduction to Vascular Ultrasonography. - Moscow: Vidar, 2008. - P.327-343. (in Russian)
10. Shustov S.B. Endocrinology. - Vol. 2. - St. Petersburg: SpecLit, 2011. - 432 p. (in Russian)
11. Shumilina M.V. Complex ultrasound diagnostic of
peripheral vessel pathology. - Moscow: Bakulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, RAMS, 2012. - P.17-74. (in Russian)
12. Berendt A.R., Peters E.J., Bakker K., et al. Diabetic foot osteomyelitis:a progress report on diagnosis and a systematic review of treatment // Diabetes Metab Res Rev. - 2008. - Vol. 24 (suppl. 1). - P.145-161.
13. Boulton A.J.M. The foot in diabetes. - New York: Wiley, 2006. - P. 18-23.
14. Herbst S.A., Jones K.B., Saltzman C.L. Pattern of diabetic neuropathic arthropathy associated with the peripheral bone mineral density // J Bone Joint Surg Br. - 2004. - Vol. 86. - P.378-383.
15. Karnafel W. Diabetologia. - Lublin: Czelej, 2008. - P.23-
27.
16. Ledermann H.P., Morrison W.B. Differential diagnosis of pedal osteomyelitis and diabetic neuroarthropathy: MR Imaging // Semin Musculoskelet Radiol. - 2005. - Vol. 9. - P.272-283.
17. Loredo R.A., Garcia G., Chhaya S. Medical imaging of the diabetic foot // ClinPodiatr Med Surg. - 2007. - Vol. 24. - P.397-424.
18. Russell J.M., Peterson J.J., Bancroft L. W. MR imaging of the diabetic foot // Magn Reson Imaging Clin N Am. - 2008. - Vol. 16. - P.59-70.
19. Sieradzki J., Koblik T. Diabetic foot syndrome. - Gdansk: ViaMedica, 2008. - P.34.
20. Smith D.C., Bilmen G.J., Iqbal S., et al. Medial artery calcification as an indicator of diabetic peripheral vascular disease // Foot Ankle Int. - 2008. - Vol. 29. - P.185-190.
Информация об авторах:
Заднепровская Вера Викторовна - к.м.н., доцент кафедры лучевой и функциональной диагностики,
e-mail: evil909@mail.ru
Information About the Author:
Zadneprovskaya Vera Viktorovna - MD, PhD, Associate Professor at radiation and functional diagnostic,
e-mail: evil909@mail.ru.
