CC BY
92
№12/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС И ПАТОЛОГИЯ ЖЕЛУДКА У ПОЖИЛЫХ
Михайлусов С.В., Барт Б.Я., Силуянов С.В., Михайлусова М.П., Николаева А.С.
Российский государственный медицинский университет имени Н.И. Пирогова
Михайлусов Сергей Владимирович 111539, Москва, ул. Вешняковская, д. 23 Тел.: 8 (495) 375 2391 E-mail: Michailusov@hospital15.com
РЕЗЮМЕ
Цель исследования — определить частоту встречаемости дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) в повседневной работе, а также оценить характер изменений слизистой желудка на фоне желчного рефлюкса. Материал и методы. Результаты обследования 1371 больного в возрасте от 65 до 92 лет с помощью эзофагогастродуоденоскопии, проведенной амбулаторно и в условиях стационара в течение 2008 года. В основную группу включены 695 человек с различной выраженностью ДГР, в контрольную — 676 пациентов без ДГР.
Результаты. Всего ДГР диагностирован в 14,8% случаев, чаще у женщин. На фоне ДГР чаще, чем при отсутствии желчного рефлюкса, встречаются такие изменения слизистой антрального отдела желудка, как гиперемия, мелкие эрозии, гиперплазия, метаплазия слизистой оболочки желудка и пищевода, полипы желудка. Чем выраженнее ДГР, тем чаще приходиться сталкиваться с гиперплазией слизистой антрального отдела желудка.
Заключение. С учетом того, что ДГР выявляется в повседневной работе чаще, чем у каждого десятого пациента, и данное состояние чаще сочетается с различными морфологическими изменениями слизистой желудка, чем без рефлюкса, необходимо учитывать данную находку в комплексе обследования и лечения пациентов.
Ключевые слова: дуоденогастральный рефлюкс; желудок.
SUMMARY
Objectiv. To determine the frequency of duodenogastric reflux (DGR), and to assess the changes in the gastric mucosa in the presence of bile reflux.
Materials and methods. our study includes the results of 1371 gastroduodenoscopies carried out in 2008, for patients between 65 and 92 years old, the study includes both kind of patients who were admitted to hospital and those who were investigated on an outpatient basis. The main group includes 695 patients with various level of DGR severity, and the control group consists of 676 patients without DGR.
Results. DGR was diagnosed in 14,8% more in women. In case of the presence of DGR we have found changes in the antrum mucosa as congestion, and minor erosion, hyperplasia, metaplasia of gastric and esophageal mucosa, and stomach polyps. And we have not noticed such changes when DGR was absent.
We have found that the high frequency of antral hyperplasia is correlated to the DGR severity.
Conclusion. DGR is diagnosed in more than 10% of patients who undergo gastroduodenoscopy. DGR is an indicator of conditions often associated with various morphological changes in gastric mucosa; therefore this finding has to be taken in consideration in the further investigations and management of such patients. Keywords: duodenogastric reflux; stomach
ВВЕДЕНИЕ
Функциональные расстройства пищеварительного тракта, среди которых значительная доля приходится на нарушения в желудке и двенадцатиперстной кишке (ДПК), проявляющиеся диспепсией [1-5], представляют
большой интерес не только для гастроэнтерологов, но и для врачей общей практики [6]. Отдельные авторы обращают внимание на то, что дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) различного генеза, сопровождающийся
попаданием желчи в желудок, может протекать бессимптомно [7] или быть причиной различных заболеваний [7-14]. В то же время в литературе есть только редкие сведения о характере изменений слизистой желудка на фоне желчного рефлюкса.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью настоящего исследования явилась оценка частоты встречаемости ДГР и различных морфологических изменений слизистой оболочки желудка на его фоне. Обследованы 4709 пациентов, которым произведена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) в течение 2008 года в одной из городских поликлиник (№ 74) и городской клинической больнице № 15 имени О. М. Филатова Москвы. Наблюдение осуществлялось по принципу «в потоке исследования», то есть без специального отбора больных. Всего в исследование были включены 1371 пациент в возрасте от 15 до 92 лет. Выделены две группы больных. В первую (основную) вошли 695 человек с ДГР различной степени выраженности, во вторую (контрольную) — 676 человек без рефлюкса. Пациенты в группах не отличались по соматической патологии и количеству принимающих нестероидные противовоспалительные препараты.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Всего ДГР диагностирован в 695 случаях из 4709 (14,8%), то есть наличие желчи в желудке подтверждено чаще, чем у каждого десятого обследованного. В различные периоды года подобное состояние обнаруживалось ежемесячно от 11,8 до 17,8%. При этом статистически достоверных различий по частоте встречаемости в различные сезоны года не было выявлено.
В основной и контрольной группах исследования мужчин было 627 из 1371 (45,7%), женщин — 744 (54,3%). Среди пациентов с ДГР преобладали больные женского пола (404 из 695 (58,1%)), в контрольной группе женщин было 340 из 676 (50,3%) ^ = 0,004).
ЭГДС выполнялась в плановом порядке в 1112 случаях (81,1%). Причем в основной группе количество
плановых исследований оказалось выше, чем в контрольной. Количество выполненных ЭГДС в амбулаторных условиях одинаково как в основной, так и в контрольной группах. Возрастные параметры у обследованных пациентов представлены на рис. 1.
Обращает на себя внимание, что статистически достоверные различия в основной и контрольной группах выявлены лишь среди больных до 45 лет ^ = 0,000). Обследованных данного возраста с ДГР было 28,1%, без ДГР —
25,7%. Всего пациентов до 65 лет в основной и контрольной группах было 902 (65,8%) (соответственно, 447 (64,3%) и 455 (67,3%) ^ = 0,267)).
То есть группы по возрасту были сопоставимы.
При проведении ЭГДС обращали внимание на наличие желчи в различных отделах желудка, что подтверждало наличие ДГР, ориентируясь на субъективные данные визуальной картины. При выявлении желчи в желудке больные были разделены на подгруппы в зависимости от степени выраженности желчного рефлюкса:
• ДГР1 — помарки желчи, преимущественно в антральном отделе желудка (АОЖ); слабая степень рефлюкса;
• ДГР2 — незначительное количество желчи в АОЖ и теле желудка, средняя степень реф-люкса;
• ДГР3 — желчь выявлена во всех отделах желудка либо подтверждено массивное поступление ее через пилорический жом, тяжелая степень рефлюкса.
В основной группе преобладали пациенты со средней степенью рефлюкса — 56,8%. Почти у каждого пятого больного в этой группе диагностирована легкая или тяжелая его степень.
Одним из визуальных критериев ДГР при гастроскопии является патология слизистой оболочки АОЖ в виде: гиперемии, мелких и крупных (сливных) эрозий, острых и хронических язв, гиперплазии и атрофии (табл. 1).
Отсутствие изменений слизистой АОЖ подтверждено у 79 больных из 1371 (5,8%). В 4 (0,6%)
£ Й Б о
1_ с
<Е
О £
Щ О
НУ £ ё
и
и
га
I.
Б
га
й
<и
т
I-
0
<и
с
га
а
ш
I-
Рис. 1. Частота обнаружения ДГР в контрольной и основной группах в зависимости от возраста
1-Л
1-Л
№12/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
наблюдений на фоне обнаруженного рефлюкса не выявлено изменений АОЖ, в то время как у больных без рефлюкса этих изменений не зарегистрировано в 75 (11,1%) случаях.
У 70,2% больных основной и контрольной групп была обнаружена гиперемия слизистой АОЖ различной степени выраженности соответствующая эндоскопической картине антрум-гастрита. Данные изменения встречались чаще при ДГР (в 75,5%), чем у обследованных без рефлюкса (в 64,6%), рис. 2 см. на цветной вклейке.
Почти у каждого пятого пациента — в 325 случаях из 1371 (23,7%) (в основной группе — в 155 (22,3%), в контрольной — у 170 (25,1%) ^ = 0,240)) — выявлены мелкие и крупные (сливные) эрозии на слизистой АОЖ — поверхностные дефекты, не достигающие мышечной пластинки.
Вместе с тем при обнаружении крупных эрозий получена обратная зависимость. В основной группе они диагностированы значимо реже, лишь в 35 (5%) случаях, в контрольной — у 95 (14,1%), p < 0,001. То есть при наличии желчного рефлюкса чаще приходится наблюдать мелкие эрозии в АОЖ. Эрозии (мелкие и крупные) в виде единственной морфологической находки выявлены лишь у 15 (1,1%) из 1371, при этом какой-либо значимой разницы в зависимости от степени выраженности ДГР или при его отсутствии не обнаружено p = 0,107 (табл. 2).
Почти у каждого десятого пациента в обеих группах у 144 (10,1%) встречалось сочетание гиперемии слизистой АОЖ и эрозий, которые диагностировали чаще, чем изолированные эрозии. У большинства обследованных выявляли сочетание гиперемии как с мелкими, так с крупными эрозиями по сравнению с изолированными эрозиями p < 0,001. При проведении статистического анализа обратили внимание на то, что указанное сочетание находок чаще
Таблица 1
отмечали лишь в подгруппах пациентов с крупными эрозиями: у 11 из 695 (1,6%) в основной группе и у 46 из 676 (6,8%) в контрольной p < 0,001. То есть в группе без ДГР оно верифицировано в большем количестве наблюдений. В то же время при ДГР сочетание гиперемии слизистой АОЖ с мелкими эрозиями выявлено в 6,3% по сравнению с крупными — 1,6% случаев, p < 0,001. В группе же пациентов без желчного рефлюкса именно сливные эрозии с гиперемией слизистой были наиболее частой находкой — 6,8%.
В основной группе пациентов нами не было найдено статистически достоверных различий частоты выявления сочетания и мелких, и крупных эрозий с гиперемией слизистой АОЖ в зависимости от выраженности ДГР. Однако при легкой и средней степени чаще диагностировали мелкие эрозии, чем крупные, и их сочетание на фоне гиперемии слизистой. Именно данные морфологические изменения стали наиболее частой находкой при проведении ЭГДС в основной группе.
Таким образом, можно отметить, что при ДГР чаще, чем у больных без рефлюкса, встречается какая-либо патология в АОЖ. При ДГР чаще верифицируются гиперемия слизистой, мелкие и крупные эрозии при любой степени выраженности рефлюкса.
Лишь в 15 (1,1%) из 1371 случая при ЭГДС выявлена острая язва АОЖ (симптоматическая) «лекарственного» (при длительном неконтролируемом приеме ацетилсалициловой кислоты и ее производных, пира-золона, индола, гистамина, глюкокортикостероидов и т. д.) и «гипоксического» генеза (при атеросклерозе, гипертонической болезни, застойной сердечной недостаточности, хронических неспецифических заболеваниях легких), а также возникших на фоне стресса (рис. 3 см. на цветной вклейке).
У больных с ДГР данная морфологическая находка верифицирована у 7 пациентов из 695 (1%),
•О
1-Л
ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ В АОЖ ПРИ ДГР И БЕЗ ДГР (п = 1371)
Признак Основная группа, п = 695 Р Контрольная группа, п = 676 Всего
Гиперемия слизистой АОЖ 525 (75,5%) < 0,001 437 (64,6%) 962 (70,2%)
Мелкие и крупные эрозии в АОЖ 155 (22,3%) 0,240 170 (25,1%) 325 (23,7%)
Мелкие эрозии слизистой АОЖ 120 (17,3%) 0,001 75 (11,1%) 195 (14,2%)
Крупные эрозии в АОЖ 35 (5%) < 0,001 95 (14,1%) 130 (9,5%)
Изолированные мелкие эрозии в АОЖ 3 (0,4%) 0,694 5 (0,7%) 8 (0,6%)
Изолированные крупные эрозии в АОЖ 0 0,068 5 (0,7%) 5 (0,4%)
Изолированные мелкие + крупные эрозии в АОЖ 1 (0,1%) 0,491 1 (0,1%) 2 (0,2%)
Гиперемия + мелкие эрозии в АОЖ 44 (6,3%) 0,497 36 (5,3%) 80 (5,8%)
Гиперемия + крупные эрозии в АОЖ 11 (1,6%) < 0,001 46 (6,8%) 57 (4,2%)
Гиперемия + мелкие + крупные эрозии в АОЖ 4 (0,6%) 0,971 3 (0,4%) 7 (0,5%)
Острые язвы в АОЖ 7 (1%) 0,957 8 (1,2%) 15 (1,1%)
Хронические язвы в АОЖ 9 (1,3%) 0,364 14 (2,1%) 23 (1,7%)
Гиперплазия слизистой АОЖ 199 (28,6%) < 0001 112 (15,6%) 311 (22,7%)
Атрофия слизистой АОЖ 251 (36%) 0,641 235 (34,8%) 486 (35,4%)
без ДГР—у 8 из 676 (1,2%). Статистически достоверных различий частоты встречаемости острых язв у больных без ДГР и с различной степенью ДГР не обнаружено. Таким образом, на основании полученных данных можно утверждать, что желчный рефлюкс существенно не влияет на частоту развития острых язв АОЖ.
Анализируя данные ЭГДС, проведенной в поликлинических и стационарных условиях без специального отбора больных («в потоке»), в 23 случаях из 1371 (1,7%) диагностировали хроническую язву АОЖ, при этом данная патология выявлялась не чаще, чем острая язва. Хроническая язва обнаружена у 9 (1,3%) из 695 больных с ДГР и у 14 (2,1%) из 676 — без ДГР, p = 0,364. В подгруппах же пациентов без рефлюкса и с различной степенью выраженности ДГР не было отмечено достоверных отличий по выявлению хронической язвы АОЖ. Таким образом, анализ данных ЭГДС у 1371 больного показывает, что ДГР и его выраженность существенно не влияют на частоту обнаружения хронической язвы АОЖ.
Выявленные морфологические изменения: фо-веолярная гиперплазия, отек, пролиферация гладкомышечных клеток в собственной пластинке на фоне умеренного воспаления — указывают на пагубное действие ДГР на слизистую желудка с формированием дистрофических и некробиотических изменений желудочного эпителия [15; 16]. Гиперплазия, лежащая в основе гипертрофии, проявляется в размножении клеток и образовании новых тканевых структур. В ряде случаев гиперплазия ведет к избыточному новообразованию атипичного строения, к развитию опухолей, например малигнизации полипозных разрастаний слизистых оболочек при хроническом их воспалении (рис. 4 см. на цветной вклейке).
Со временем ДГР приводит к нарастанию атрофических изменений, сопровождающихся развитием дисплазии различной степени выраженности на фоне «химического» гастрита, что увеличивает риск кишечной метаплазии, малигнизации, рис. 5, 6 см. на цветной вклейке [15; 17-19].
Таблица 2
Результаты ЭГДС показали, что почти у каждого пятого пациента диагностируется гиперплазия слизистой АОЖ — в 311 (22,7%) случае из 1371, что подтверждалось данными гистологических исследований. У больных с признаками ДГР гиперплазия выявлена чаще — в 199 (28,6%) случаях, чем без рефлюкса — в 112 (15,6%), p < 0,001. При этом обращает на себя внимание, что статистических различий по выявлению данного признака не отмечено лишь у больных без рефлюкса — в 112 (16,6%) случаях и легкой его степенью — в 26 (17,2%), соответственно при p = 0,942.
При средней и тяжелой форме проявления ДГР указанные морфологические изменения подтверждаются соответственно в 114 (28,9%) и 59 (39,6%) случаях. В указанных подгруппах по сравнению с подгруппой без ДГР статистические различия оказались достоверными (соответственно p < 0,001 и p < 0,001).
По мере увеличения выраженности ДГР увеличивалась и частота встречаемости гиперплазии слизистой АОЖ. При легкой степени рефлюкса данные морфологические изменения верифицированы в 26 (17,2%) наблюдениях, при средней — у 114 (28,9%), p = 0,007. Наиболее часто гиперплазия слизистой отмечена при тяжелом рефлюксе — 59 (39,6%) случаев. Из представленных данных видно, что чем более выражен рефлюкс, тем чаще выявляли гиперплазию слизистой АОЖ. Это позволило высказать предположение о том, что как наличие, так и выраженность ДГР существенно влияет на частоту выявления гиперплазии слизистой оболочки желудка.
Среди пациентов всей анализируемой группы у 486 (35,4%) из 1371 диагностирована различной степени выраженности атрофия слизистой АОЖ (табл. 1). При этом наличие ДГР существенно не повлияло на частоту встречаемости признака. У пациентов основной группы она верифицирована в 251
ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ В АОЖ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ ДГР (п = 695)
Признак ДГР1, п = 151 (21,7%) Р ДГР2, п = 395 (56,8%) Р ДГР3, п = 149 (21,5%) Р, ДГР1-ДГР3
Изолированные мелкие эрозии слизистой АОЖ 2 (13,2%) 0,386 1 (0,3%) 0,612 0 0,484
Изолированные мелкие + крупные эрозии в АОЖ 1 (0,7%) 0,617 0 0 0,995
Гиперемия + мелкие эрозии в АОЖ 13 (8,6%) 0,327 23 (5,8%) 0,977 8 (5,4%) 0,382
Гиперемия + крупные эрозии слизистой в АОЖ 1(0,7%) 0,457 8 (2%) 0,864 2 (1,3%) 0,991
Гиперемия + мелкие + крупные эрозии в АОЖ 1 (0,7%) 0,670 2 (0,5%) 0,676 1 (0,7%) 0,484
Острые язвы в АОЖ 4 (2,6%) 0,091 2 (0,5%) 0,676 1 (0,7%) 0,375
Хронические язвы в АОЖ 5 (3,3%) 0,131 4 (1%) 0,503 0 0,074
Гиперплазия слизистой АОЖ 26 (17,2%) 0,007 114 (28,9%) 0,022 59 (39,6%) < 0,001
Атрофия слизистой АОЖ 42 (27,8%) 0,007 161 (40,8%) 0,084 48 (32,2%) 0,480
Б > а
5 О
I- 2
О £ £ щ о НУ £ ё
и
и
га
I.
Б
га
й
<и
т
Н
и
<и
с
га
а
ш
н
1-Л
№12/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
(36%) наблюдении, без рефлюкса — в 235 (34,8%), р = 0,641. Обращает на себя внимание тот факт, что при легком рефлюксе атрофия наблюдалась наиболее редко — у 42 (27,8%) пациентов по сравнению со средним рефлюксом — у 161 (40,8%) и тяжелым — у 48 (32,2%). Существенные различия подтверждены лишь у пациентов с легкой и средней степенью выраженности рефлюкса (р = 0,007). Сравнивая частоту выявления атрофических изменений у пациентов в легкой и тяжелой группах рефлюкса, мы не выявили статистически достоверных различий (р = 0,480).
Рассматривая частоту встречаемости атрофии слизистой АОЖ у пациентов без ДГР и с признаками рефлюкса, мы также не выявили достоверных различий. При отсутствии желчного рефлюкса атрофия выявлена в 235 случаях, а при наличии рефлюкса — в 251 (р = 0,619). Таким образом, ДГР не следует рассматривать в качестве фактора, увеличивающего частоту атрофических изменений слизистой АОЖ.
При анализе данных ЭГДС (II этап исследования) обнаружили в основной и контрольной группах острые и хронические язвы тела желудка, рак различных отделов желудка (антрального, тела и субкардии), полипы желудка (табл. 3, 4). У всех анализируемых б ольных почти в трети наблюдений подобных изменений не было выявлено — 31,9%, причем существенных различий не наблюдалось в основной и контрольных группах (р = 0,454).
Острые язвы тела желудка во всех наблюдениях верифицированы лишь в 20 случаях (1,5%), табл. 3. Не было замечено связи частоты встречаемости острых язв тела желудка среди пациентов
с различной степенью выраженности ДГР. При легкой степени ДГР острые язвы диагностированы у 3 (2%) пациентов, при средней — у 5 (1,3%), при тяжелой — у 4 (2,7%). При сравнении данных в подруппах обследованных с желчным рефлюксом отмечено, что выраженность ДГР не повлияла на частоту острых язв тела желудка (табл. 4). Подобная закономерность наблюдалась и в подгруппах больных с различной степенью выраженности ДГР, а также без желчного рефлюкса (соответственно р = 0,699, 0,865, 0,314).
Относительно редко в анализируемой группе верифицированы хронические язвы тела (в 1,4% случаев) и субкардиального отдела (в 0,7% наблюдений). Всего хронические язвы указанной локализации диагностированы в 29 случаях: при ДГР — у 16 больных, без ДГР — в 13 случаях. В результате статистической обработки не отмечено достоверных различий по частоте их выявления среди пациентов с различной выраженностью ДГР и без рефлюкса. Однако в сравнении групп без рефлюкса и с реф-люксом различной степени обнаружено, что хронические язвы встречались чаще лишь при легкой степени ДГР. Таким образом, наличие ДГР и его выраженность нельзя рассматривать в качестве признака, увеличивающего риск развития хронической язвы тела и субкардиального отделов желудка.
В 17 (1,2%) наблюдениях из всей группы при ЭГДС диагностирован рак желудка различной локализации. В 15 (1,1%) случаях верифицирован онкопроцесс в антральном отделе и теле желудка, в 2 (0,1%) — в субкар-диальном отделе. При доказанных признаках желчного
Таблица 3
ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ В ЖЕЛУДКЕ ПРИ ДГР И БЕЗ ДГР (п = 1371)
Признак Основная группа, п = 695 Р Контрольная группа, п = 676 Всего
Острые язвы тела желудка 12 (1,7%) 0,540 8 (1,2%) 20 (1,5%)
Хронические язвы тела и субкардиального отделов желудка 16 (2,3%) 0,764 13 (1,9%) 29 (2,1%)
Рак желудка 9 (1,3%) 0,954 8 (1,2%) 17 (1,2%)
Метаплазия слизистой пищевода и желудка 6 (0,9%) 0,044 0 6 (0,4%)
Полипы желудка 57 (8,2%) 0,044 36 (5,3%) 93 (6,8%)
Таблица 4
со
1-Л
ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ В ЖЕЛУДКЕ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ ДГР (п = 695)
Признак ДГР1, п = 151 (21,7%) Р ДГР2, п = 395 (56,8%) Р ДГР3, п = 149 (21,5%) Р> ДГР1-ДГР3
Острые язвы тела желудка 3 (2%) 0,819 5 (1,3%) 0,435 4 (2,7%) 0,986
Хронические язвы тела и субкардиального отделов желудка 2 (1,3%) 0,850 8 (2%) 0,312 6 (4%) 0,274
Рак желудка 2 (1,3%) 0,711 5 (1,3%) 0,722 2 (1,3%) 0,624
Метаплазия слизистой пищевода и желудка 0 0,670 3 (0,8%) 0,430 3 (2%) 0,241
Полипы желудка 14 (9,3%) 0,789 32 (8,1%) 0,921 11 (7,4%) 0,702
рефлюкса рак желудка встречался у 9 (1,3%) больных, при отсутствии ДГР — у 8 (1,2%). Не было отмечено статистически достоверных различий частоты выявления в основной и контрольной группах как рака антрального отдела и тела желудка, так и рака субкар-диального отдела. Таким образом, нами не обнаружена значимая закономерность увеличения частоты наблюдения рака желудка у пациентов с ДГР и без него.
С учетом того, что у больных с ДГР и без него рак антрального отдела и тела желудка выявляли чаще, чем рак в субкардиальном отделе, проанализирован клинический материал с целью уточнения обнаружения данной патологии при различной степени рефлюкса. Статистически достоверных различий по выявлению рака тела желудка на фоне различных степеней выраженности ДГР, как и у больных без рефлюкса, не отмечено
Детальная оценка характера изменений слизистой пищевода и желудка позволила отметить, что у 6 (0,4%) пациентов из всей группы выявлена метаплазия слизистой пищевода и желудка, рис. 6 см. на цветной вклейке.
Указанные изменения диагностированы исключительно у больных с ДГР. То есть при ДГР этот факт подтвержден в 6 (0,9%) случаях и ни в одном — без ДГР (р = 0,044). В 2 (0,3%) случаях доказаны признаки кишечной метаплазии в АОЖ, еще в 2-х — признаки желудочной метаплазии в дистальном отделе пищевода, а также в 2-х — признаки кишечной метаплазии в пищеводе. Признаки метаплазии верифицированы у 3 пациентов со средней степенью и у 3-х — с тяжелым ДГР.
При ЭГДС у 93 (6,8%) пациентов диагностированы полипы, располагающиеся в антральном отделе и в теле желудка. При этом в основной группе данная патология была выявлена чаще — у 57 (8,2%) пациентов, чем в контрольной — у 36 (5,3%), при р = 0,044. Были проанализированы отдельно результаты
обследования в подгруппах с различной степенью выраженности ДГР по частоте встречаемости полипов желудка. При легких проявлениях ДГР данная морфологическая находка встретилась у 14 (9,3%) человек, при средней степени — у 32 (8,1%), при тяжелой степени ДГР — у 11 (7,4%). Несмотря на статистически достоверные различия частоты встречаемости полипов желудка при ДГР по сравнению с группой пациентов без желчного рефлюкса, не было обнаружено подобной закономерности в подгруппах больных с ДГР различной степени выраженности рефлюкса и без него, соответственно р = 0,099, 0,095, 0,432. Из вышеизложенного следует, что при наличии ДГР чаще, чем без желчного рефлюкса, выявляются полипы в антральном отделе и теле желудка. Однако степень выраженности ДГР существенно не влияет на частоту обнаружения доброкачественных объемных образований желудка.
Таким образом, проведенное нами исследование показало, что в повседневной работе практических врачей терапевтов, хирургов, гастроэнтерологов у каждого десятого больного при проведении ЭГДС выявляется дуоденогастральный рефлюкс. При этом значительно чаще отмечается сочетание различных морфологических изменений слизистой оболочки желудка по сравнению с таковыми у больных без рефлюкса. Поэтому обнаружение ДГР при симптомах диспепсии или на скрининговом исследовании требует использования в диагностике методов, оценивающих качественные и количественные характеристики рефлюкса и влияние их на морфологические характеристики слизистой желудка. Эта закономерность особенно часто выявляется у лиц пожилого и старческого возраста.
Б >
а
So L 2
0 е £
Щ о
Hi
1 i
И
и
ID
L
Б
ID
v
U
ш
т
S
I-
U
ш
с
л
a
и
I-
ЛИТЕРАТУРА
1. Hotz J. Reizmagtn. Gastroenterologie (Hrgb. H. Goebell). —
Munchen — Wien — Baltimore, 1992. — Vol. 2. — P. 417-426.
2. Camilleri M, Brown M.L., Malagelada J.R. Relationship between impaired gastric emptying and abnormal gastrointestinal motility // Gastroenterol. — 1986. — Vol. 91. — P. 94-99.
3. Tack J., Piessevaux H., Coulie B. et al. Role of impaired gastric accommodation to a meal in functional dyspepsia // Gastroenterol. — 1998. — Vol. 115. — P. 1346-1352.
4. Пиманов С. И., Михайлова Н. А., Стояков А. М. и др. Нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка // Мед. новости. — 2000. — № 4 — С. 39-43.
5. Старостин Б. Д. Современные представления о функциональной (неязвенной диспепсии) // Болезни органов пищеварения. — 2000. — Т. 2, № 1. — С. 3-7.
6. Frieling T. Anti reflux therapy — more than acid reduction // Internist (Berl). — 2004. — Vol. 45. — P. 1364-1369.
7. Бабак О.Я. Желчный рефлюкс: современные взгляды на патогенез и лечение // Сучасна гастроэнтеролопя. — 2003. — № 1 (11).
8. Фролькис А. В. Функциональные заболевания желудочнокишечного тракта. — Л.: Медицина, 1991. — 221 с.
9. Florkermeier V. Cholestatic liver disease. — Dr Falk Pharma GmbH, 2001. — 118 p.
10. Белоусов С. С., Муратов С. В., Ахмад А.М. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и дуоденогастральный рефлюкс. — Н. Новгород: Изд-во Нижегородской гос. мед. академии, 2005. — 120 с.
11. Буеверов А. О., Лапина Т.Л. Дуоденогастральный рефлюкс как причина рефлюкс-эзофагита // Фарматека. — 2006. — № 1. — С. 1 - 5.
12. DeMeester S. R., DeMeester T. R. Columnar mucosa and intestinal metaplasia of the esophagus // Ann. Surg. — 2000. — Vol. 231. — P.
303 - 321.
13. Poelmans J., Feeustra L., Tack J. The role of DGER in unexplained excessive throat phlegm // Dig. Dis. Sci. — 2005. — Vol. 50. — P. 824-832.
14. Волков В. С., Беляева Г. С., Дурова В. В. и др. Дуоденогастральный рефлюкс при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хроническом гиперацидном гастрите // Тер. арх. — 2003. — Т. 75, № 2. — С. 18-21.
15. Аруин Л. И., КапуллерЛ. Л., Исаков В. А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. — М.: Триада-Х, 1998. — 496 с.
16. Бабак О.Я., Фадеенко Г. Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. — Киев: Интерфарма, 2000. — 175 с.
17. Белова Е. В., ВахрушевЯ.М. Характеристика агрессивно протек-тивных факторов при эрозивном поражении слизистой оболочки гастродуоденальной зоны // Тер. арх. — 2002. — № 2. — С. 17-20.
18. Ткаченко Е. И., Голофеевский В. Ю., Саблин О.А. Клинические и функционально-морфологические особенности хронического реф-люксгастрита // Рос. гастроэнтерол. журн. — 1999. — № 1. — С. 9-17.
19. Лапина Т.Л., Ивашкин В. Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения. — М., 2003. — C. 266-276.
о
1-Л
