CC BY
26
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616.361+616.34+616.371-053.2(282.247.41)
ДУОДЕНОБИЛИАРНАЯ И ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ У ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ БАССЕЙНА РЕКИ КАЗАНКИ
Владимир Петрович Булатов', Наталья Викторовна Рылова', Юлия Валерьевна Малиновская', Павел Альбертович Завалин2, Неля Анасовна Соловьева', Лилия Ниловна Махмутова3, Зухра Гамильевна Шавалиева3, Гульшат Наильевна Хафизова'
' Кафедра госпитальной педиатрии (зав. — проф. В.П. Булатов) Казанского государственного медицинского университета,2 лаборатория "Диатез" (зав. — П.А. Завалин), г. Москва, 3 Детская республиканская клиническая больница (главврач — Е.В. Карпухин), г. Казань
Реферат
Проведено обследование 98 школьников, проживающих в Высокогорском районе, в котором используется питьевая вода неблагоприятного минерального состава, характеризующаяся сильной минерализацией и высоким содержанием сульфатов, и Чистопольском (контрольном) районе Республики Татарстан. Выявленные особенности панкреатической секреции у детей Высокогорского района обусловлены влиянием на органы пищеварения сильноминерализованной питьевой воды с высоким содержанием сульфатов.
Ключевые слова: питьевая вода, неблагоприятный минеральный состав, хронический панкреатит.
Качественный состав питьевой воды рассматривается как фактор, с одной стороны, обеспечивающий нормальную жизнедеятельность человека за счет сбалансированного водно-солевого обмена, а с другой — являющийся потенциальным источником поступления в организм вредных химических веществ, способных приводить к неблагоприятным сдвигам в состоянии здоровья. Высокоминерализованная вода может вызывать изменение электролитного обмена, нарушение функции почек, сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и органов пищеварения [4, 5, 6, 9]. До настоящего времени диагностика болезней поджелудочной железы (ПЖ) относится к наиболее сложному разделу клинической гастроэнтерологии. Статистические сведения о распространенности приобретенных заболеваний ПЖ среди детей с заболеваниями органов пищеварения разноречивы [1, 7]. Такая ситуация обусловлена недостаточно ясным пониманием сущности патологических изменений при развитии панкреатита и отсутствием единых методических подходов к выявлению заболеваний ПЖ. По-видимому, такому важному разделу гастроэнтерологии, как
панкреатология, должного внимания не уделяется [7].
Нами проводилась оценка функционального состояния ПЖ прямым зондо-вым методом, позволяющим определять панкреатические ферменты непосредственно в дуоденальном содержимом, полученном при помощи двухканально-го зонда, в базальных условиях и после стимуляции. В качестве раздражителя панкреатической секреции был выбран солянокислый метионин, инициирующий выделение не только жидкой части панкреатического сока за счёт секрети-нового действия соляной кислоты, но и одновременно стимулирующего фермен-тообразование. Усиление выработки ферментов в ответ на перфузию незаменимой аминокислоты — метионина связано с ин-традуоденальным повышением холецис-токинин-панкреозимина, являющегося естественным стимулятором панкреатической секреции [3, 7, 8].
В Республике Татарстан высокие концентрации сульфатов в воде характерны для водоносных горизонтов бассейна реки Казанки. Питьевая вода здесь высокоминерализованная, сухой остаток её составляет 1800 мг/л, жесткость — 15—23 мгэкв/л, уровень сульфатов превышает гигиенические нормативы в 1,5 раза (700—800 мг/л). Высокая концентрация сульфатов в питьевой воде является фактором риска, оказывающим вредное влияние на здоровье детей. Постоянное использование такой воды вызывает формирование патологии органов пищеварения у детей уже на седьмой-восьмой год жизни.
В качестве района сравнения нами выбран г. Чистополь, где в питьевых целях многие годы используется вода реки
543
Таблищ 1
Содержание ферментов, бикарбонатной щёлочности и объёма панкреатического секрета у практически здоровых и детей с патологией органов ДБЗ и ПЖ
Показатели 1-я группа (п=20) 2-я группа (п=32) 3-я группа (п=46)
пункт Б пункт А (п=15) пункт Б (п=17) пункт А (п=31) пункт Б (п=15)
Объём, мл 28,5±1,6 47,2±2,7 43,2±2,9*** 77,8±4,7*** 37,9±3,5* ! 68,9±4,8** 32,8±2,2** 49,1±3,3 32,7±3,0 55,3±4,7*
Бикарбонат.щёлоч-ность, ед. 91,7±6,7 162,2±10,6 130,5±7,6** 227,8±14,4*** 127,7±9,3* 217,9±14,9* 132,4±5,2*** 217,0±10,1*** 129,0±8,4** 210,5±14,2*
а-амилаза, г/(с.л). 2,6±0,2 4,1±0,2 4,2±0,2*** 7,8±0,6*** 3,9±0,5* 6,2±0,9* ! 5,6±0,5** 7,9±0,7** 6,7±1,1** 10,5±2,0**!
Липаза, ммоль/(л.ч.) 0,3±0,02 0,7±0,04 0,5±0,02*** 0,9±0,04** 0,4±0,02 ! 0,8±0,03 ! 0,6±0,04*** 0,5±0,05* 0,8±0,1*** 0,9±0,1 !
Трипсин, ед. 196,8±39,3 304,0±37,4 284,2±40,7 564,7±90,5* 237,9±42,8 352,0±64,7 ! 395,9±44,9* 586,3±75,9** 486,4±66,3** 646,1±77,7**
Примечание: в числителе — базальная фаза, в знаменателе — стимулированная. * р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001, ! р<0,01 в сравнении с показателями пункта А.
Камы. В течение последних 8-10 лет эксплуатируется водозабор «Грунтовый», формирующийся за счет подземных вод верхнетатарского яруса пермских отложений. Однако следует отметить, что областью питания нового водозабора также является Кама. Последняя обеспечивает безопасность и отличительные свойства химического состава воды водозабора "Грунтовый", характеризующейся большей минерализацией до 500—600 мг/л (в сравнении с Камской — 300 мг/л) и жесткостью (3-4 мгэкв/л), что обусловлено накоплением минералов в процессе фильтрации жидкости через грунт.
Проведено обследование 98 школьников в возрасте от 7 до 15 лет, проживающих в Высокогорском районе РТ (пункт А), в котором используется питьевая вода из реки Казанки неблагоприятного минерального состава с высоким содержанием сульфатов, и в Чистопольском (пункт Б, контрольный) районе. С учётом состояния ПЖ — наличия либо отсутствия патологии и органов дуоденобилиарной зоны (ДБЗ) — воспалительных изменений двенадцатиперстной кишки и дискинезии желчевыводящих путей обследованные дети были условно подразделены на три группы: 1-я (контрольная) — 20 практически здоровых школьников Чистопольского района, 2-я — 32 из двух районов с заболеваниями органов ДБЗ в течение нескольких лет, 3-я — 46 из двух районов с сочетанной патологией органов ДБЗ и ПЖ в течение нескольких лет.
Результаты зондового исследования
секреторной функции ПЖ представлены в табл. 1. Отмечены резкое возрастание базального объёма панкреатического секрета и активности липазы, а также повышение в стимулированной фазе уровня бикарбонатов, секреции амилазы, липазы и трипсина (при их нормальном дебите) у детей с патологией органов ДБЗ (2-я группа), проживающих в пункте А, что свидетельствовало о напряжении секреторной функции ПЖ. В пункте Б также отмечалось усиление секреции ПЖ преимущественно за счёт увеличения объёма секрета, повышения уровня бикарбонатов и амилолитической активности, однако эти изменения были менее выражены, чем в пункте А.
Оценка секреторной функции ПЖ у детей 3-й группы показала преобладание следующих типов панкреатической секреции: гиперсекреторного, характеризующегося увеличением объёма секрета, повышением активности не менее двух ферментов и бикарбонатов и обтурацион-ного, проявляющегося снижением объёма секрета, нормальной или несколько повышенной активностью ферментов (при снижении их дебита) и нормальным уровнем бикарбонатов. Данные секреторные типы, характерные для процессов, затрудняющих отток секрета ПЖ (стойкий или кратковременный спазм сфинктера Одди, папиллиты и др.), были выявлены у 19 (39,6%) школьников пункта А и у 8 (26%) из пункта Б. Во время дуоденального зондирования у этих детей происходила задержка появления стимулированной
порции секрета ПЖ более чем на 15 минут, что свидетельствовало о наличии гипертонуса сфинктера Одди. Кроме того, в 3-й группе школьников Высокогорского района относительно группы контроля было отмечено снижение активности амилазы и липазы в стимулированной фазе секреции (р<0,01), что указывало на истощение резервных возможностей ПЖ.
Учитывая, что часть ферментов, синтезируемых ПЖ, поступает в кровь, мы провели их изучение. Различий в показателях крови у детей между районами исследования выявлено не было (р>0,05). Повышение активности а-амилазы (не более чем в 2 раза) в крови у детей 2-й группы коррелировало с наличием билиарной и гастродуоденальной патологии. В 3-й группе активность а-амилазы была выше нормальных значений (р<0,01), но достоверно не отличалась (р>0,05) от показателей 2-й группы. При этом активность липазы и трипсина у детей с вовлечением в патологический процесс ПЖ была выше (р<0,01), чем у детей с заболеваниями органов ДБЗ, что свидетельствовало о более высокой специфичности изучения данных ферментов в крови при патологии ПЖ. У детей 2 и 3-й групп наблюдалось увеличение активности панкреатических ферментов, что входит в понятие «уклонения» ферментов в кровь. Последнее происходит вследствие нарушения пассажа панкреатического секрета по вирзунгову протоку, обусловленного отёком, распространяющимся на ПЖ при патологии органов ДБЗ, повышением внутрипрото-кового давления и включением процессов аутолизиса pancreas.
После комплексной оценки результатов исследований было выявлено, что из 78 школьников с патологией ДБЗ 46 (58,8%) имели функциональные и/или структурные изменения ПЖ (пункт А — 64,6%, пункт Б — 50%). У 11 (14,1%) детей в дуоденальном содержимом отмечалась диссоциация активности ферментов при нормальной или незначительно повышенной активности а-амилазы в крови (не более чем в 2 раза) и отсутствии ультразвуковых признаков поражения ПЖ. Данное состояние расценивалось нами как функциональное нарушение панкреатической секреции (диспанкреатизм).
У 7 (8,9%) детей клинически определя-
© 35. «Казанский мед. ж.», № 4.
лась болезненность в проекции ПЖ. При дуоденальном зондировании выявлялись гиперсекреторный или обтурационный типы панкреатической секреции, отмечался феномен «уклонения» ферментов в кровь. При УЗИ у этих детей было обнаружено увеличение размеров ПЖ (без структурных изменений в паренхиме), быстро исчезавшее по мере купирования основного патологического процесса. Данное состояние расценивалось нами как реактивный панкреатит (РП). Однако следует отметить, что в МКБ-10 нет диагнозов «диспанкреатизм» или «реактивный панкреатит», но существуют так называемые «дисфункциональные расстройства би-лиарного тракта» (К82.8), которые подразделяются на 2 подтипа: дисфункции желчного пузыря и дисфункции сфинктера Одди. Последние, в свою очередь, делятся на 4 варианта, три из которых соответствуют билиарной, а четвертый — панкреатической дисфункциям. Для панкреатического варианта дисфункции сфинктера Одди характерны «панкреатические» абдоминальные боли, иногда возможно незначительное повышение активности а-амилазы в крови, при этом нехарактерны структурные изменения паренхимы железы и снижение её функции.
Таким образом, при отсутствии признаков панкреатита и наличии характерных жалоб у детей с функциональными изменениями ПЖ может быть использован диагноз «дисфункция сфинктера Одди (ДСО), панкреатический вариант» как наиболее приемлемый [2]. В данном контексте реактивный панкреатит является вариантом стойкого спазма сфинктера Одди, что проявляется отёком ПЖ (преимущественно головки), повышением активности ферментов в крови и как следствие более выраженной клинической симптоматикой.
У 23 (29,5%) детей также выявлялись клинико-лабораторные признаки вовлечения в патологический процесс ПЖ в виде болезненности в проекции ПЖ и изменений в копрограмме. При дуоденальном зондировании у этих детей обнаружилась диссоциация активности ферментов или их базальная гиперпродукция, однако после стимуляции солянокислым мети-онином степень нарастания активности
ферментов была ниже, чем у здоровых детей, что отражало снижение резервных возможностей ПЖ. В крови определялось умеренное повышение активности а-амилазы. Имели место ультразвуковые признаки структурных изменений ПЖ в виде мелкоточечных гиперэхо-генных включений в паренхиме и/или уплотнений по ходу вирзунгова протока. Описанные изменения, как правило, наблюдались у детей с рецидивирующей хронической патологией органов ДБЗ и длительностью заболевания более 3 лет. Склонность к снижению активности ферментов в стимулированной фазе панкреатической секреции при наличии стойких изменений в структуре ПЖ позволила отнести этих детей к группе угрожаемых по развитию в дальнейшем хронического панкреатита (ХП). На наш взгляд, при повторных эпизодах возникновения панкреатической симптоматики эти пациенты должны рассматриваться как больные рецидивирующим панкреатитом ( К86 по МКБ-10).
У 7 (8,9%) детей панкреатические боли носили рецидивирующий характер и сопровождались рвотой и расстройствами стула. При этом в дуоденальном содержимом отмечались преимущественно обтура-ционный тип панкреатической секреции и снижение активности ферментов (не менее двух) в стимулированной фазе. В крови регистрировался синдром «уклонения» ферментов. При УЗИ у детей выявлялись увеличенные размеры ПЖ (преимущественно головки), мелкоточечные гиперэхо-генные включения по всему срезу органа, уплотнения по ходу вирзунгова протока и/или его расширение более 3 мм. Подобные изменения мы расценивали как ХП.
Таким образом, нами было выявлено, что в пункте А в 1,7 раза чаще, чем в пункте Б, регистрировался панкреатический тип дисфункции сфинктера Одди (пункт А — 16,6%, Б — 10%); в 1,6 раза чаще диагностировались ХП (пункт А — 10,4%, пункт Б — 6,6%) и состояния, свидетельствовавшие об угрозе его развития (пункт А — 31,3%; Б — 20%). Эти особенности панкреатической секреции у
детей Высокогорского района обусловлены, на наш взгляд, стимулирующим влиянием на ЖКТ сильноминерализованной питьевой воды с высоким содержанием в ней сульфатов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гончар Н.В., Корниенко Е.А., Ткаченко Е.Н. Спорные и нерешенные вопросы в практике педиатра и терапевта// Гастроэнтерол. Санкт-Петербурга. — 2005. — №3-4. — С. 29—32. .
2. Корниенко Е.А, Заичкина А.А., Фадина С.А. Трудности диагностики хронического панкреатита у детей// Рус. мед. жур. — 2006. — Том 14, № 6. — С.1—6.
3. Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. — М.: Триада-Х, 2002. — 224 с.
4. Красовский Г.Н., Надеенко В.Г., Кепесариев У.М. Токсичность металлов в питьевой воде. — Алма-Ата, 1992. — С.126.
5. Лутай Г.Ф. Химический состав питьевой воды и здоровье населения// Гиг. и сан. — 1992. — № 1. — С.13—15.
6. Пивоваров Ю.П., Конашинский А.В. Роль химического состава питьевой воды в прогнозировании распространенности эндемического уролитиаза// Гиг. и сан. — 1989. — № 6. — С.11.
7. Римарчук Г.В. Современные аспекты диагностики хронического панкреатита у детей// Рос. педиатр. журн. — 1998. — № 1. — С.43—49.
8. Хендерсон Д.М. Панкреатиты. Патофизиология органов пищеварения / Пер. с англ.—М.—СПб.: Бином — Невский Диалект, 1997. — С.197—225.
9. Coldman L.R. Children — unique and vulnerable and recommendations for response// Environ. Health Perspect. 1995. — Vol. 103, Suppl. 6. — P. 13—18.
Поступила 31.03.08.
DUODENO-BILIARY AND PANCREATIC DISEASES
IN CHILDREN LIVING IN THE KAZANKA RIVER BASIN
V.P. Bulatov, N.V. Rylova, Yu.V. Malinovskaya, P.A. Zavalin,
N.A. Solov'eva, L.N. Makhmutova, Z.G. Shavalieva, G.N. Khafizova
Summary
Carried out was an investigation of 98 school children living in Vysokogorsky (where drinking water with adverse mineral composition is used, characterized by strong mineralization with a high content of sulphates) and Chistopolsky regions of the Republic of Tatarstan. The identified features of pancreatic secretion in children of the Vysokogorsky region are due to the effect of strongly mineralized drinking water with high content of sulfates on the digestive organs.
Key words: drinking water, poor mineral composition, chronic pancreatitis.
